Cardiología Cardiología intervencionista resumen intervencionista resumen

20082008

Jose Manuel Vázquez Rodríguez

Indice 2008Indice 2008

Revascularización percutánea vs cirugía

Intervencionismo y estrategias en el IAM

Stents liberadores de fármacos

Indice 2008Indice 2008

Revascularización percutánea vs. cirugía

Intervencionismo y estrategias en el IAM

Stents liberadores de fármacos

Intervencionismo frente a Cirugía: resultados a largo plazo del estudio SOS

La comparación intervencionismo – cirugía…La comparación intervencionismo – cirugía…

Diseño:Diseño: Ensayo clínico Europeo-canadiense entre 1996-1999 Pacientes con enf. Multivaso válidos para cirugía (n: 500) o ICP (n: 488): 57 % 2 vasos, 24 % SCA Excluidos revascularización previa o necesidad de otra intervención: valvular, aorta... Objetivo primario: Incidencia de revascularización repetida.

0

10

20

30

40

50

60

Cardiovascular No CV Desconocida Total

Causa de Muerte (6 años)

I CP Cirugia

n

Booth. Circulation. 2008;118:381-388

Riesgo acumulado de muerte

Stent liberador de fármacos frente a cirugía Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad multivasoen enfermedad multivaso

… … un dilema antiguo con actores nuevos.un dilema antiguo con actores nuevos.Diseño:Diseño:

Registro Estado de Nueva York de octubre-2003 a diciembre-2004 Pacientes con enf. Multivaso tratados con SLF (9963) o CRC (7437) Excluidos IAM 24 hs, TCI, revascularización previa y no residentes en NY.

Hannan. N Engl J Med 2008;358:331-41

7.0 IPC en vaso tratado

• Elección del tratamiento depende del médico y pacienteElección del tratamiento depende del médico y paciente• Imposible ajustar por todas las variables de confusiónImposible ajustar por todas las variables de confusión

• Revascularización incompletaRevascularización incompleta• Patología asociadaPatología asociada• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

• Incidencia no ajustada fue similar en ambos gruposIncidencia no ajustada fue similar en ambos grupos

Stent en enfermedad de tronco común no Stent en enfermedad de tronco común no protegidoprotegido

¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía?¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía?

Registro de 7 hospitales europeos y americanos.Pacientes con enf. de TCI tratados con SLF (n=358)Stent Taxus (45 %) o Cypher (55 %).

6,2

21,4

8,3

10

6,6

2,8

16

7,1

0

5

10

15

20

Muerte CV IAM RLT RVT

Electivo Urgente

*

*

Seguimiento de 3 años.

Predictores de muerte cardiovascular: edad, shock, EuroSCORE y FE deprimida.

Meliga. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212–9

Registro de 5 hospitales americanos.Pacientes con enf. TCI tratados con SLF (n=731)Stent Taxus (27 %) o Cypher (73 %).

4,2

6,2

1,5

10,5

13

0

5

10

15

20

MuerteCV

Muerte IAM RLT RVT

Seguimiento de 29,5±13,7 meses.

Predictores de muerte cardiovascular: angina inestable, EuroSCORE y FE deprimida.

%%

7 trombosis del stent (0.95 %) definitivas o probables (1 después del año)

Chieffo. European Heart Journal (2008) 29: 2108–2115

ICP frente a cirugía en enfermedad de ICP frente a cirugía en enfermedad de tronco comúntronco común

Frente a Cirugía: algunas experiencias individualesFrente a Cirugía: algunas experiencias individuales

Brener. Am J Cardiol 2008;101:169 –172

97 pacientes tratados con ICP y 190 “parejas” tratados con CRCPráctica real: balón, stent, SLF, Rotablator…1997-2006

Predictores de mortalidad: EuroSCORE y diabetes mellitus

Dubois. Am J Cardiol 2008;101:75 – 81

11 % (CV: 6 %) n: 143

Mortalidad a un año: 22 % (CV: 14 %)

Stent liberador de fármacos frente a cirugía Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad de tronco comúnen enfermedad de tronco común

… … y colectivasy colectivasDiseño:Diseño:

Registro realizado en Corea entre 2000 y 2006 en pacientes con enf. de tronco tratados con stent (1102) o CRC (1138) Excluidos: cirugía coronaria, valvular aórtica o aórtica previa, IAMEST, Shock. En grupo de stent se realizó coronariografía a los 6-10 meses de modo rutinario. Se realizó emparejamiento de cada paciente tratado con stent y uno con CRC con similar propensity score (542 parejas).

Seung. N Engl J Med 2008;358:1781-92.

7,9 7,89,3 9,2

12,6

2,6

0

5

10

15

20

Muerte Muerte, IAM Q,ACV

RLT

Stent Cirugía

%

Tasa acumulada a 3 años

*

8,3 8,4 8,910,2

17,5

1,1

0

5

10

15

20

Muerte Muerte, IAM Q,ACV

RLT

Stent convencional Cirugía

96,9

11,5

810,3

1,6

0

5

10

15

20

Muerte Muerte, IAM Q,ACV

RLT

Stent LF Cirugía

*

*

*= p<0.001

n= 542 parejas

n= 207 parejas

n= 396 parejas

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Septiembre 2008. Munichhttp://www.syntaxtrial.comhttp://www.escardio.org/congresses/esc2008/congress-reports/Pages/1690-1693-mohr-serruys-hamm-jones.aspx

MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización

Nueva revascularización a los 12 mesesNueva revascularización a los 12 meses

Oclusión sintomática del injerto o Oclusión sintomática del injerto o trombosis del stenttrombosis del stent

Revascularización percutánea vs. cirugía

El ICP y la cirugía coronaria son complementarios en el tratamiento de la enfermedad coronaria.

Cuando es válida cualquier opción, en la enfermedad multivaso o de tronco común izquierdo, la cirugía reduce la incidencia de eventos clínicos subsiguientes.

Esta reducción se debe a la necesidad de nueva revascularización, incluso con los stents liberadores de fármacos, y no a mortalidad, infarto o ACV. Pero…

…¡LOS PACIENTES NO QUIEREN OPERARSE SI PUEDEN EVITARLO!

RESUMENRESUMEN

Indice 2008Indice 2008

Revascularización percutánea vs. cirugía

Intervencionismo y estrategias en el IAM

Stents liberadores de fármacos

Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.

9,5%

5,0%4,3%

3,3%

6,1%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

Mortalidad IH

No reperf. ICP FBL

FBL preHosp FBL IH

Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado?Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado?Diseño:Diseño:

Pacientes con IAMEST ingresados en UCC durante un mes en 223 hospitales franceses (n=1714). Excluídos los IAM iatrogénicos y si el ingreso en UCC se retrasaba más de 48 hs desde el inicio.

40% 33% 27%

NO ACTPp FBL 96 % coronariografía en el ingreso (75 % en 24 hs)

o 58 % sistematica (mediana FBL-ICP: 5 hs)o 37 % rescate o síntomas (mediana: 2 hs 50 min)

84 % ICP en el ingreso

0,0%

3,0%

6,0%

9,0%

12,0%N

o IC

P

ICP

< 1

29

min

ICP

129-

220 m

in

ICP

> 2

20

min

No reperf. ICP Todos

ICP sistemático ICP rescate o síntomas

Mortalidad a 30 días en pts tratados con FBL inicialmente

Danchin. Circulation. 2008;118:268-276

Supervivencia ajustada al año

Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.

CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis?CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis?Diseño:Diseño:

Pacientes con IAMEST de alto riesgo en las primeras 12 hs (n= 600). En hospitales sin intervencionismo (Spoke) con un centro de referencia (Hub)

AAS: 300-500 mg ivReteplase a ½ dosisHeparina NF 40 UI/Kg (máx 3000) y 7 UI/Kg/hAbciximab: bolo e infusión 12 hs.

Traslado para ACTP inmediatan= 299

Tto stándard ± ACTP de rescate n= 301 % 4,4

10,7

3,42,3

0

2

4

6

8

10

12

MACE Hemorragia mayor

ACTP inmediata Standard

p< 0.005

TIMI 3 inicial: 61,2 %TIMI 3 final: 89,8 %Stent: 96 %SLF: 23 %

ACTP rescate: 30.3 %Ingreso 9 dias (vs 7)ICP 1-30 dias: 30.7 %

Muerte, reinfarto, isquemia refractaria

Evolución a 30 días

Di Mario. Lancet 2008; 371: 559–68

Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.

FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa?FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa?

IAM < 6hsRetraso a puerta-balón: 2.2 hs (1.8-2.8)

½ Reteplase + Abciximab(n: 828)

Ellis. N Engl J Med 2008;358:2205-17.

Abciximab solo(n: 818)

Placebo(n: 806)

ICP ICP ICP + Abciximab

0,0%

3,0%

6,0%

9,0%

12,0%

Mu

ert

e

FV

po

st 4

8h

s

Sh

ock

card

iog

en

ico

Re

ing

reso

ou

rg p

or

ICC

reteplase+ Abciximab Abciximab solo

Placebo (Abcx en sala)

Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.

En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria

Diseño:Diseño:Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=3602)Heparina+Inhibidor IIb/IIIa frente a Bivalirudina durante la ACTP

Stone. N Engl J Med 2008;358:2218-30

3,1

2,1

1,8

1,8 1,9 2

,6

0,6

0,7

8,3

4,9

12,2

9,3

0

2

4

6

8

10

12

14

Muerte Reinfarto RVT ACV Hemorragia

mayor

Combinado

Heparina + I nh I I b/ I I I a Bivalirudina

Evolución a 30 días

%

*

*

*

*: p<0.05

La hemorragia mayor se asoció a mayor mortalidad (HR: 9,12), el reinfarto y la trombosis intrastent también (HR: 5.54)

HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI

Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.

Y el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trialY el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trial

Diseño:Diseño:• Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=1071). Sin criterios angiográficos.• ACTP convencional con balón inicial frente a Trombectomía inicial.

Svilaas. N Engl J Med 2008;358:557-67.

2,1

4

0,8

1,9

4,5

5,8

3,83,4

6,8

9,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Muerte Reinf arto RVT Hemorragia

mayor

Combinado

Trombectomía Convencional

Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.

Nuevas guías clínicas europeasNuevas guías clínicas europeas

European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.

Intervencionismo y estrategias en el IAM

Después de la fibrinolisis el paciente debería ser trasladado a un centro intervencionista para una eventual angioplastia de rescate o seguir una estrategia farmacoinvasiva.

Los avances en el conocimiento del papel de los fármacos antitrombóticos y fibrinolíticos antes y durante la angioplastia aún no permiten establecer una estrategia más segura y eficaz.

Por vez primera un dispositivo de trombectomía demuestra un efecto beneficioso.

El tiempo contacto-balón se ha incrementado a los 120 minutos como limite para recomendar angioplastia primaria en lugar de fibrinolisis.

RESUMENRESUMEN

Indice 2008Indice 2008

Revascularización percutánea vs. cirugía

Intervencionismo y estrategias en el IAM

Stents liberadores de fármacos

Stent convencional frente a liberador de fármacos

Retrospectivo. Pacientes >65 añosn: 71.965 en cada grupo (emparejados)Evolución a 1 año.

Groeneveld. J Am Coll Cardiol 2008;51:2017–24

p<0.05 en todas las comparaciones

Retrospectivo. Pacientes >65 añosn: 28.086 vs 38.917.Compara etapas: pre-SLF vs SLF (61 % SLF)Evolución a 1 año.

Malenka. JAMA. 2008;299(24):2868-2876

p<0.05

% %

Stent liberador de fármacos

Stent convencional

Registros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidadRegistros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidad

Stent convencional frente a liberador de fármacos

Resultados dispares también a largo plazoResultados dispares también a largo plazo

Shishehbor. J Am Coll Cardiol 2008;52:1041–8

Anstrom. Arch Intern Med. 2008;168(15):1647-1655

Evolución a 2 años

p<0.05

p<0.05

Stent convencional frente a liberador de fármacos

Situaciones especialesSituaciones especiales

Muerte

IAM recurrente

RVT

Mauri. N Engl J Med 2008;359:1330-42.

HR ajustado a 1 año de seguimiento

Marroquin. N Engl J Med 2008;358:342-52

Stents liberadores de fármacos

Los SLF disminuyen la necesidad de nueva revascularización con respecto a los stents convencionales.

Un posible beneficio sobre la mortalidad o la incidencia de IAM es controvertido.

En el IAM podemos esperar un resultado similar con el SLF. Es posible un beneficio en términos de mortalidad y, al menos, no parecen ser perjudiciales.

En las lesiones fuera de indicación (off-label) no aumentan los eventos clínicos con respecto a los convencionales y disminuyen la incidencia de revascularización repetida.

RESUMENRESUMEN

MUCHAS GRACIAS