cardiologie revista

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 5

“NOUTATEA MEDICALĂ” LA XV ANI

Editorial

Aşternerea acestor rânduri reprezintă materializarea unor gânduri, păreri, reflexii şi aprecieri acumulate de zece ani, de când cunosc revista “Noutatea Medicală”, pe fondatorul ei, Dr. Chira Constantin şi colectivul de redacţie.

Înainte de a deveni Şeful Secţiei de Urologie de la Spitalul “ Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, în iulie 1997, nu auzisem de ea, dar după aceea am fost unul din martorii evoluţiei pozitive a acestei publicaţii. Cincisprezece ani pentru o publicaţie medicală interdisciplinară nu sunt puţini, mai ales în condiţiile celor patru apariţii anuale, ritmice, ale suplimentelor Simpozionului Gerota ce se desfăşoară în fiecare an, ale greutăţilor inerente şi ale celor neprevăzute.

Cred că entuziastul ei fondator, Dr. Chira şi colectivul secţiei de gastroenterologie, care s-au ocupat de “bucătăria” apariţiilor, nu au crezut că vor ajunge la o asemenea performanţă. Munca lor susţinută a fost sprijinită în mod constant de colegi din spital, de Direcţia Generală Medicală MIRA, de conducerea MIRA, de Editura şi Tipografia Ministerului şi nu în ultimul rând, de Fundaţia “Prof. Dr. Dimitrie Gerota”.

De asemenea, un rol deosebit de important pentru asigurarea longevităţii acestei publicaţii, l-au avut contribuţiile profesional-ştiinţifice ale autorilor şi colectivelor care au trimis materiale spre publicare. Revista “ Noutatea Medicală” a conectat un sistem medical iniţial închis, cu lumea medicală naţională în general, cu lumea medicală universitară şi astfel, a fost şi este posibilă comunicarea, realizată şi amplificată prin Simpozioanele medicale “Prof. Dr. Dimitrie Gerota”. Atât revista, cât şi Simpozionul, ajuns şi el la o cifră aniversară – X, reprezintă acea cantitate de muncă la modul concret, ce creează tradiţie profesională şi respect.

Şi iată că pasiunea, strădania, orele de muncă ale tuturor celor ce au pus umărul, se încununează în XV ani / XV volume de revistă. Felicitări!

Spitalul “Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Direcţia Generală Medicală MIRA şi toţi cei care lucrează în domeniul medical din acest sistem, ar trebui să fie mândri de acest lucru.

Revista noastră, aflată acum la a XV-a aniversare, are de trecut prin câteva retuşuri tehnoredacţionale şi procedurale. Facelift-ul îl veţi vedea pe parcursul câtorva numere următoare şi este necesar, pentru a putea sedimenta şi păstra tot ceea ce s-a făcut în scopul continuării tradiţiei deja create. Schimbările nu vor fi dramatice sau vulcanice, sunt transparente şi menite să permită evoluţia acestei publicaţii medicale interdisciplinare, cu un titlu mereu actual şi generos, “ Noutatea Medicală”, element profesional necesar nouă tuturor. Revista are nevoie şi pe mai departe de sprijinul nostru, de devotament profesional, de părerile şi sugestiile constructive ale cititorilor şi prietenilor, de sprijinul Fundaţiei “Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, al Direcţiei Generale Medicale MIRA, al tuturor celor care cred în ea şi în evoluţia ei.

Multe publicaţii se sting la vârste mult mai mici, dar noi acum la XV ani, depăşind de mult meteorismul publicistic, trebuie să continuăm modernizându-ne şi luptând în continuare pentru fiecare număr, volum, an de apariţie.

Eu, fost secretar de redacţie al Revistei Române de Urologie timp de 7 ani (1994-2001), cred în revista noastră, în potenţialul ei, în evoluţia ei pozitivă.

La şi mai multi ani, şi mai multe apariţii, şi mai multi colaboratori, şi mai multe articole, şi mai multe credite EMC! Asta urez eu revistei noastre, iar în faţa fondatorilor, respect profund şi recunoştinţă profesională.

Dr. Nicolae CalomfirescuŞef Secţie Urologie

Spitalul de Urgenţă MIRA “ Prof. Dr. Dimitrie Gerota”Prof. Asoc. Dr. - Universitatea Titu Maiorescu

Noutatea Medicală 6

Editorial

ESSM 2007, LISABONA – JURNAL DE CONGRES

În perioada 25 – 28 noiembrie 2007, am participat la cel de-al X-lea Congres al Societăţii Europene pentru Medicina Sexualităţii (ESSM).

Congresul ESSM, ajuns anul acesta la ediţie aniversară, a fost găzduit de capitala Portugaliei, Lisabona. Locul de desfăşurare ales, Centrul de Congrese este situat într-un cartier istoric al oraşului, Belem/ Alcantara, pe malul râului Tagus, oferind delegaţilor o privelişte superbă a podului “25 Aprilie”, al doilea pod suspendat ca mărime, din Europa. Centrul a fost dat în folosinţă în 1989, iar recent a fost restilizat şi extins, în urma unui program de investiţii de 12,5 milioane de euro, putând găzdui manifestări cu până la 4000 de participanţi (Foto 1).

Congresul a avut 2122 de participanţi din întreaga lume (majoritatea europeni, dar au fost şi delegaţi din SUA, Canada, Brazilia, Coreea sau Africa de Sud). Ceremonia de deschidere s-a desfăşurat duminică, 25 noiembrie, începând cu ora 18 şi a cuprins mai multe discursuri de bun venit ale gazdelor şi reprezentanţilor ESSM, urmate de un mini-concert care a celebrat muzica fado – cel mai faimos stil muzical portughez, numit şi bluess-ul portughez.

Programul ştiintific al congresului a fost extrem de bogat, cuprinzând state of the art lectures, mese rotunde, sesiuni interactive, dezbateri, cursuri de instruire, sesiuni de prezentare a posterelor, cursuri video şi simpozioane-satelit ale companiilor farmaceutice.

Poate cele mai interesante, mai ales pentru medicii tineri, au fost cursurile de instruire. Programul congresului a cuprins şapte asemenea cursuri, cu tematici diferite şi extrem de atrăgătoare: noţiuni de bază referitoare la disfuncţia erectilă, sănătatea sexuală a femeii, terapia de substituţie cu testosteron, abordarea psihoterapeutică a ejaculării precoce, tratamentul disfuncţiei erectile la pacienţii activi sexual şi noţiuni chirurgicale referitoare la implantul de proteză peniană.

Sesiunile de postere au fost împărţite în 5 secţiuni: sănătatea sexuală a femeii, farmacologie şi hormoni, fiziologie şi fiziopatologie, chirurgie, boala Peyronie şi priapismul, precum şi aspecte generale în medicina sexualităţii, factori de risc şi epidemiologie.

Participarea românească la acest congres a fost mai importantă ca niciodată, fiind prezenţi nu mai puţin de 50 de medici şi psihologi din România, ceea ce dovedeşte deschiderea tot mai largă a lumii medicale româneşti către medicina sexualităţii. Şi poate mult mai importantă decât prezenţa fizică a medicilor români, a fost prezenţa lor ştiinţifică, nu mai puţin de 13 lucrări româneşti fiind acceptate de comitetul ştiinţific al congresului, ceea ce constituie cu sigurantă un record pentru noi. Lucrările aparţin unor colective cu preocupări constante în domeniu, din Bucureşti,

Foto 1. Centrul de Congrese, Lisabona Foto 2. Al X-lea Congres al Societăţii Europene pentru Medicina Sexualităţii (ESSM), Lisabona, 2007

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 7

Editorial

Timişoara, Cluj şi Iaşi, centre extrem de active şi în cadrul Asociaţiei pentru Medicina Sexualităţii din România (AMSR).

Colectivul Secţiei de Urologie a Spitalului de Urgenţă M.I.RA. ”Prof.Dr.Dimitrie Gerota” a fost prezent cu 2 lucrări ştiinţifice: Evaluarea vieţii sexuale la pacienţii urologici de sex masculin - C. Belinski, A. Manu Marin, M. Neamţu, C. Neicuţescu, Elena Vesa, N. Calomfirescu; Evaluarea vieţii sexuale folosind FSFI la pacientele cu pro-bleme ginecologice şi urologice - C. Belinski, E. Popa, N. Crişan, A. Manu Marin, Elena Vesa, N. Calomfirescu.

O componentă aparte în programul congresului, a fost Adunarea generală a ESSM, care a dezbătut activi-tatea ultimului an, a ales un nou comitet director şi cel mai important din punctul nostru de vedere, a ales locul de desfăşurare al Congresului European din 2010. Şi a fost cel mai important moment al Adunării generale, pentru că Bucureştiul a fost unul din oraşele care au candidat pentru organizarea acestui congres, alături de Milano, Moscova şi Malaga. Candidatura Bucureştiului a fost prezentată de Prof. Asoc. Dr. Nicolae Calomfirescu, preşedintele AMSR şi coordonatorul acestui proiect, care a reuşit să îmbine un dosar extrem de minuţios pregătit, cu talentul de orator.

În urma votului membrilor ESSM, AMSR, respectiv Bucureşti, au fost nominalizate ca organizatori. Am fost cu toţii bucuroşi, mândri, fericiţi, împliniţi, atât cei care au lucrat direct la realizarea acestui proiect, cât şi ceilalţi participanţi români. Şi asta nu doar pentru că este pentru prima dată când congresul se organizează într-o ţară din estul Europei, ci şi pentru că ESSM a considerat că AMSR are maturitatea şi capacitatea organizatorică necesară găzduirii unei asemenea manifestări, în anul în care AMSR aniversează 10 ani de activitate şi 5 ani de la afilierea la ESSM.

Aşadar, Congresul ESSM de la Lisabona a reprezentat un deosebit prilej de a ne îmbogăţi cunoştinţele pro-fesionale, de a cunoaşte oameni noi, de a încheia unele proiecte şi de a demara altele noi, extrem de importante pentru noi toţi.

Dr. Cătălin Belinski, Medic specialist Urologie,

Spitalul de Urgenţă M.I.R.A. “Prof.Dr.Dimitrie Gerota”


Adresa pentru corespondenţă:Prof. Dr. Dan Olteanu Spitalul Universitar de Urgenţă, BucureştiSplaiul Independenţei, nr. 169, sector 5, 0500988

Gastropatia portal hipertensivă (GPH) reprezintă o entitate morfofiziopatologică şi endoscopică, fiind una din complicaţiile sindro-mului de hipertensiune portală (HTP), indiferent de etiologia acestuia, dar mai ales celui asociat cirozei hepatice.

Pentru prima dată, în 1945, Wangen Steen,

Rezumat Gastropatia portal hipertensivă (GPH), definită ca o modificare congestivă a mucoasei gastrice, secundară creşterii presiunii portale, a fost descrisă primă dată acum 50 de ani. Cu toate că definiţia sa, ca şi aprecierea severităţii sale încă suferă modificări, este în general acceptat că GPH este o entitate clinică aparte, întâlnită în aproximativ 50-80% dintre cazurile de pacienţi cirotici.

Lucrarea de faţă îşi propune o trecere în revistă a celor mai noi aspecte morfo-fi-ziopatologice: alterarea barierei mucoasei gastrice, rolul NO ca mediator al vasodilataţiei splahnice, ET1, EGF. Se cunosc astăzi o serie de factori şi mecanisme care stau la baza acestor modificări structurale şi funcţionale, dar există de asemenea şi date experimentale ce pot susţine deocamdată doar ipoteze, cu privire la unele aspecte intime ale acestor alterări. Cunoaşterea detaliilor morfofiziologice va permite poate, în viitor, găsirea unor noi modalităţi terapeutice în scopul prevenirii sau tratamentu-lui hemoragiilor digestive, survenite ca o complicaţie a sindromului de hipertensiune portală (HTP), la pacienţii cu boală hepatică.

Abstract Portal hypertensive gastropathy (GPH) definited as a congestive change in gastic mucosa owing to increased portal pressure was first described about fifthy years ago.Whereas definition and grading of its severity are still under debate, there is general agreement that PHG is a new clinical entity. 50-80% of patients with liver cirrhosis presents PHG.

This essay is proposing to adjust the newest morphophysiopathological aspects: gastric mucosa barrier changes, the role of NO as mediative of splahnic vasodilatation, ET1, EGF. There are some well know of the mechanismand factors that determine the functional and structural changes, but there are some other experimental results that can only sustain hypotesis about these intricate mechanisms. New discoveries in the therapeutics field will probably help to understand the details of the morphysiologi-cal changes, helping to prevent or to treat one of the most important and frequent complications of the hepatic cirrhosis : digestive nonvariceal hemorrhage.

Amalia Călinoiu, Simona Brătănescu, Monica Giurgiu, D. Olteanu Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVĂ - IPOTEZE FIZIOPATOLOGICE

actualităţi

citat de Viggiano[1] a anunţat prezenţa a 4 cazuri de gastrită hemoragică asociată cu HTP, ridicând suspiciunea unei relaţii directe între acestea. Palmer descrie în 1957, după efectuarea unei ligaturi experimentale a venei porte la şobolani, prezenţa venelor mucosale şi submucosale gastrice dilatate, pentru ca apoi, 20 de ani mai târziu, în 1975, să fie raportate pentru prima dată modificări similare în mucoasa gastrică a pacienţilor cu HTP. Studiile endoscopice efectuate ulterior, au relevat semnificaţia clinică a dilataţiilor vascu-

9 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţiGastropatia portal hipertensivă

lare mucosale gastrice, prin incidenţa crescută a hemoragiei digestive, de 30-40% din pacienţii cu HTP şi gastrită. În anul 1981, Sarfeh raportează o rată înaltă a sângerării, resângerării şi decesului la pacienţii cu afecţiune hepatică, la care coexistă varice esofagiene şi gastrită hemoragică. Ulterior, acelaşi autor demonstrează că rezecţia gastrică se asociază cu o rată înaltă a recurenţei hemoragiei şi, totodată, că decompresia portală reduce riscul hemoragiei prin gastrită. Gastropatia portal hipertensivă este denumită din 1985 „gastropatie congestivă”, titulatură dată de McCormick, care subliniază absenţa infiltratului inflamator sem-nificativ, caracteristică ce o diferenţiază de altfel, de celelalte gastropatii, presupunând modificări morfofuncţionale la nivelul mucoasei şi submu-coasei, obligatoriu corelate cu prezenţa HTP.[2]

Modificările hemodinamice determinate de sindromul de HTP favorizează prin interme-diul statusului hemodinamic hiperkinetic şi prin inflamaţia determinată de eliberarea de citokine din endoteliul vascular, apariţia de alterări ale mu-coasei şi submucoasei tractului digestiv, cunoscute sub denumirea de vasculopatie gastrointestinală. Din această entitate fac parte: GPH, enteropatia portal hipertensivă, colopatia portal hipertensivă – prima fiind cea mai importantă, privită prin prisma frecvenţei şi a severităţii hemoragiei digestive determinate şi nu în ultimul rând, datorită relaţiei dintre nivelul HTP şi alterările morfologice ale mucoasei tractului digestiv. S-a evidenţiat prezenţa GPH la 50-80% dintre pacienţii cirotici, mai frecvent la cei cu varice largi, fiind mai curând cauză de hemoragie digestivă cronică, decât acută. GPH este răspunzătoare de 25-90% din hemoragiile digestive superioare, în funcţie de severitate, dar hemoragia severă cauzată de aceasta este rarisimă.

GPH este caracterizată de multiple leziuni gastrice la orice nivel: fornix, corp, antru sau chiar pangastric, dar cea mai frecventă localizare este reprezentată de fornixul gastric.

Clasificare

Clasificarea New Italian Endoscopic Club (NIEC) împarte GPH în patru forme:

forma mozaicată (mosaic-like pattern MLP)1. sau piele de şarpe, definită prin prezenţa

unor arii mici poligonale, înconjurate de mici zone albicioase-gălbui. Leziunile mozaicate sunt:uşoare, când aria este uniform de culoare •roz;moderate, în care centrul ariei este roşu;•severe, în care aria este roşie, uniformă •în totalitate;forma cu leziuni roşii (red-point lesions – 2. RPLs), care sunt: mici, netede, punctiforme < 1 mm în diametru;leziunile sub formă de pete roşii-cireşii 3. (cherry-red spots) sunt > 2 mm în diametru, superficiale, care protuzionează în lumenul stomacului;petele negre, maronii (black-brown spots) 4. caracterizate prin pete neregulate negre sau maronii prezente şi după spălare, fiind expresia hemoragiei submucoase.

Din punct de vedere clinic, GPH se împarte în două forme:

forma blândă („miled gastropathy”) 1. – care cuprinde aspectul mozaicat cu orice grad de prezenţă;forma severă („severe gastropathy”)2. - cu aspect de pete roşii-cireşii şi petele negre-maronii (RPLs, CRSs, BBSs).

Modificările morfologice ale GPH presu-pun în principal, prezenţa de alterări la nivelul microcirculaţiei, atât la nivelul mucoasei şi sub-mucoasei, cât şi la nivelul muscularei mucoasei, alterări reprezentate de ectazii venoase şi îngroşări capilare, cărora li se adaugă alterări ale celulelor epiteliale ale mucoasei şi posibil (nu totdeauna prezent), minim infiltrat inflamator în lamina propria.[2] Studiile morfometrice electromicro-scopice au evidenţiat numeroase ectazii vasculare, acestea definindu-se ca modificări structurale ale pereţilor vasculari, ce conduc la o creştere a diametrului lumenului vascular, mai mare decât cea obţinută printr-o dilataţie.[3] Viggiano şi Gostout au arătat că, pe fragmentele biopsice ectazia vasculară se recunoaşte printr-o creştere a diametrului vascular în compartimentul foveolar, la o valoare echivalentă cu diametrul criptelor gas-trice. Ectaziile se găsesc atât la nivelul mucoasei, cât şi la nivelul submucoasei, unde se însoţesc de


actualităţi amalia călinoiu et al.

focare de îngroşare a intimei şi posibil, minim infiltrat inflamator în lamina propria. Leziunile microvasculare sunt obligatoriu prezente la nivelul submucoasei şi pot fi sau nu, însoţite de leziuni asociate ale mucoasei.

La nivelul mucoasei se evidenţiază aspectul microangioarhitectonic special, reprezentat de as-pectul tortuous şi îngustat al capilarelor mucosale, fapt ce se datorează creşterii ariei citoplasmatice şi a veziculelor de pinocitoză. Venulele colectoare de la nivelul mucoasei au diametre crescute, datorită ectaziei vasculare. De asemenea, se mai descriu: denudarea endotelială, precum şi hiperplazia şi hipertrofia musculaturii netede vasculare. Studiile histopatologice au demonstrat de asemenea, că şi pereţii capilarelor din mucoasa gastrică sunt mai groşi la pacienţii cu HTP şi că îngroşarea acestora poate constitui un marker histopatologic pentru HTP, mai fidel decât dilatarea capilarelor mucoasei gastrice.[4]

GPH presupune pe lângă leziunile morfo-logice şi alterări funcţionale ale mucoasei, dar este încă neclar dacă acestea sunt secundare sau reprezintă chiar factorul primordial în dezvoltarea acestei situaţii patogenice. S-a dovedit astfel că, modificările vasculare la nivelul mucoasei gastrice, se însoţesc de un flux sanguin scăzut, dar şi de un răspuns vasomotor reflex atenuat la nivelul patului vascular. La pacienţii cu HTP, se întâlnesc tulburări de motilitate gastrică (în cazul asocierii cu prezenţa varicelor gastroesofagiene, se descrie chiar un reflux gastroesofagian), alterarea secreţiei de mucus (stratul de mucus este diminuat, iar rolul său protector este diminuat), de bicarbonat şi de acid clorhidric, inhibarea secreţiei totale de fluide, precum şi creşterea permeabilităţii mucoasei gastrice.[5,6]

Aşadar, sunt alterate toate cele trei componente ale barierei de la nivelul mucoasei gastrice[7]:

componenta preepitelială - alterată prin 1. diminuarea semnificativă a stratului de mucus;componenta epitelială - scăderea pH-ului 2. prin alterarea producerii de acid clorhi-dric;componenta postepitelială - distribuţia 3. fluxului sanguin alterată, însoţită de scăderea oxigenării stratului epitelial cu 42%.

Mecanismele fiziopatologice ale GPH

HTP predispune mucoasa gastrointestinală la o sensibilitate crescută, faţă de o varietate de factori nocivi, asociind un spectru larg de alterări ale acesteia, fapt sugestiv pentru compromiterea mecanismelor endogene de protecţie, dar şi a celor de reparare şi vindecare. Studiile clinice şi de laborator au evidenţiat vasodilataţia sistemică şi mai ales splahnică, ce caracterizează sindromul de HTP, observaţii ale căror explicaţii fiziopato-logice au fost detaliate în aşa numita „forward theory“.

Rolul central în patogeneza sindromului de HTP şi consecutiv, a manifestărilor acestuia la nivel gastrointestinal, îl deţine oxidul nitric (NO). Se ştie astăzi, fiind unanim acceptat, că NO este principalul mediator al vasodilataţiei splahnice din ciroza hepatică. NO obţinut din acţiunea oxid-nitric sintetazei asupra L-argininei, la nive-lul celulelor endoteliale, reprezintă mediatorul principal al vasodilataţiei periferice. Modificările structurale, tisulare şi vasculare par a fi substratul morfopatologic al acestei vasodilataţii.

Acţiunile oxidului nitric sunt numeroase şi complexe, dar în principal 3 dintre acestea susţin modificările morfofiziopatologice de la nivelul tractului gastrointestinal:

vasodilataţia sistemică prin relaxarea mus-•culaturii netede vasculare;hiporesponsivitatea vasculară la stimuli •presori;neoangiogeneza.•

Alături de acestea, trebuie amintite o serie de alte acţiuni ale NO, mai puţin detaliate în studii: modularea funcţiei plachetare, acţiunea antiproliferativă, acţiunea de neutralizare a radicalilor liberi ai oxigenului (atâta timp cât este el însuşi un radical liber), acţionează ca neurotransmiţător (inhibitor noncolinergic nona-drenergic al motilităţii intestinale şi biliare) şi totodată, ca agent de apărare. De o însemnătate deosebită este şi capacitatea NO de a modula acţiunea diferitele molecule vasoactive, precum şi aceea de a altera schimburile ionice de la nivelul mucoasei intestinale, reglator al permeabilităţii mucosale, favorizând apariţia leziunilor la nivelul acesteia.

11 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

Neoangiogeneza este un proces activ, declanşat şi susţinut în principal, de creşterea sintezei şi eliberării de NO, dar şi de interacţiunea acestuia cu moleculele angiogenetice: factorul de creştere endotelial vascular (VEGF), factorul de creştere fibroblastică (FGF), interleukina 8 (IL8), factorul de creştere epidermal (EGF).[8-11] S-a dovedit prin studii de laborator că, celulele endoteliale aflate sub stresul hipoxemiei, eliberează cantităţi crescute de VEGF (un potent factor angiogenic, întâlnit atât în angiogeneza fiziologică, cât şi în cea patologică), acesta prezentând proprietăţi mitogene, dar şi de stimulare a sintezei de colagenoză, enzimă aparţinând familiei metalo-proteinazelor, cu proprietăţi de degradare parţială a matricei extracelulare. Mai mult, modificările survenite la nivelul mucoasei gastrice, ca efect al HTP, se corelează cu nivelele locale înalte de VEGF şi hexozamină, fapt ce se constituie într-o posibilă explicaţie pentru congestia mucoasei gas-trice.[9] Recent, Fukuo şi colaboratorii au arătat că inducerea de NO în celulele endoteliale, dar şi în celulele musculare netede vasculare, determină inhibarea proliferării celulelor musculare netede, dar stimulează migrarea şi proliferarea celulelor endoteliale, conducând la îngroşare intimală. Efectul imediat al acestui proces complex este reprezentat de remodelarea vasculară după le-ziune.

Pe lângă neoangiogeneză, NO mai induce şi o alterare a răspunsului constrictor al vaselor la acţiunea stimulilor presori, consecinţa imediată a acestui fenomen fiind vasodilataţia sistemică şi în particular, splahnică. El are acţiune directă de relaxare a musculaturii netede, fie datorită acţionării alături de bradikinină, endotelina 1 şi calcitonină, asupra canalelor de K+, fie prin scăderea activării fosfokinazei (PKC), la nivel celulelor musculaturii netede vasculare, fapt ce are drept consecinţă acumularea de concentraţii cres-cute de mesageri secundari intracelulari (AMPc sau GMPc), aceştia având efect vasodilatator, prin relaxarea musculaturii netede vasculare, ca urmare a scăderii Ca2+ intracelular şi a reduceriii sensibilităţii la Ca2+ a proteinelor contractile.

Există însă o serie de alţi factori ce favorizează creşterea intracelulară a mesagerilor intracelulari, favorizând vasodilataţia. Astfel, prostaglandina E2

(PgE2), adrenomodulina şi iloprostul determină creşterea AMPc intracelular, în timp ce lipopoli-zaharidele, IFN, ILß şi NO cresc GMPc intracelular. Se ştie însă, că această hiporesponsivitate vasculară are şi o componentă independentă de acţiunea NO.[12]

Vasodilataţia este şi o consecinţă a acţiunii de neurotransmiţător a NO, acesta stimulând nervii periarteriali, după interacţiunea sa cu CGRP. Vasodilataţia însoţită de neoangiogeneză, justifică într-o mare măsură observaţiile clinice ce susţin că, fluxul sanguin de la nivelul mucoasei gastro-intestinale este crescut. S-a demonstrat că, fluxul sanguin din mucoasa gastrică este similar crescut, indiferent de gravitatea/severitatea acesteia sau a bolii hepatice ce a determinat-o (indiferent de clasificarea Child-Pugh). Totodată, fluxul san-guin din mucoasa gastrică şi indexul de perfuzie hepatică sunt invers proporţional corelate.[13] Există studii ce confirmă ipoteza că, severitatea GPH şi scorul Child-Pugh sunt corelate. Toate aceste corelaţii sunt însă contrazise de rezultatele studiilor pe această temă ale lui Viggiano, care a dovedit că:

prezenţa GPH nu se coreleză cu se-•veritatea HTP, evaluată prin gradingul varicelor esofagiene şi nici cu severitatea bolii hepatice (evaluată prin scorul Child-Pugh);GPH apare mai fecvent la cirotici decât •la noncirotici cu HTP, fapt ce presupune că sunt implicate şi alte mecanisme în fiziopatogenia acesteia decât HTP;potenţialul de sângerare al GPH nu se •corelează cu severitatea HTP şi nici cu cea a bolii hepatice, ci numai cu aspectul endoscopic de GPH severă.

Pe lângă NO, în fiziopatologia alterărilor morfopatologice ale tractului gastrointestinal, la pacienţii cu sindrom de HTP, sunt implicaţi o serie de alţi factori, pe care mecanismul diferit de acţiune îi separă în două categorii:

factori ce acţionează în strânsă legătură 1. cu NO, contribuind la dezvoltarea aşa-numitei „vasculopatii gastrointestinale“: en-dotelina 1 (ET1), eicosanoizii (PgE2, PgI2, TxA2), chaperonii moleculari, elemente ale sistemului imun (imunoglobuline şi factori

Gastropatia portal hipertensivă


actualităţi

ai sistemului complementului); factori ce alterează capacitatea de apărare 2. a mucoasei digestive, precum şi pe cea de reparare şi vindecare. În această categorie se înscriu: EGF, MAP-K (proteinkinaza activatoare a mitogenezei), radicalii liberi, enzimele lizozomale.

Endotelina 1 plasmatică este crescută în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică, aceasta fiind rezultatul creşterii sintezei, de către ficatul bolnav. Observaţiile clinice şi de laborator au demonstrat că ET1 acţionează prin stimularea creşterii activităţii NOs, secundar acţiunii sale asupra receptorului ETB de la nivelul celulelor endoteliale, sau prin modularea expresiei pep-tidelor vasoactive de la acest nivel. Totodată, se ştie că interacţiunile paracrine şi autocrine dintre ET1 şi NO sunt importante în medierea reglării tonusului vascular.[14] Dezechilibrul dintre aceşti 2 mediatori este considerat a sta la baza patogeniei manifestărilor vasculare, în cadrul bolii hepatice. ET1 s-a dovedit a accentua leziunile mucoasei gastrice într-un studiu experimental, testele cu imunofluorescenţă indicând o localizare predominantă a acesteia în endoteliul mucoasei gastrice şi în vasele submucoasei.[15]

Într-un studiu recent, Potenza şi colabora-torii au demonstrat că hiperemia este indusă şi de către o serie de eicosanoizi, a căror sinteză este favorizată de modularea activităţii COX1 (ciclooxigenaza -1) şi COX2 (ciclooxigenaza-2), de către endoteline şi NO.

Au existat voci care au emis ipoteza că vul-nerabilitatea crescută a mucoasei la pacienţii cu HTP ar fi cauzată de un deficit de PgE2, dar studiile experimentale nu au adus o confirmare în acest sens, rolul PgE2 rămânând în continuare controversat.

În patogenia GPH trebuiesc amintiţi şi chaperonii moleculari (printre care şi proteina de şoc termic sau Hsp90). Aceştia acţionează ca intermediari, la nivelul cascadei de activare a eNOs (nitric-oxid-sintetaza endotelială), inter-venind astfel în fenomenele vasodilatatorii NO dependente (alături de TNFa, stresul mecanic sau stresul endotoxinemic). Studiile pe animalele de laborator, au evidenţiat că la indivizii normali imunoprecipitarea eNOs de la nivelul vaselor

mezenterice asociază şi imunoprecipitarea Hsp90; totodată atât Hsp90 cât şi eNOs se localizează cu predilecţie în vasele mezenterice. În schimb, în cazul animalelor cu HTP, activarea catalitică a eNOs este marcat crescută în ţesutul mezenteric, iar Hsp90 se dovedeşte a fi un fin „mediator-semnal“ al răspunsului vascular NO-dependent, permiţând concluzionarea că supraproducţia de NO în HTP este mediată în parte, pe calea activată de Hsp90.[16]

Un alt mecanism de producere a leziunilor peretelui tubului digestiv, se presupune a fi depunerea de C3, C4, IgG şi IgE la nivelul microvascularizaţiei parietale. Utilizând tehnici imunohistochimice şi observaţii histologice, s-a evidenţiat în pereţii microvaselor din mucoasa gastrică, la pacienţii cu HTP, o puternică reacţie pozitivă faţă de factorii complementului şi imunoglobuline, fapt ce permite formularea ipotezei conform căreia, în gastropatia congestivă microvasele din mucoasă depozitează imunocomplexe.[16] Această observaţie deschide o nouă perspectivă în abordarea cercetărilor cu privire la mecanismele aparţiei GPH, dar şi a posibilelor abordări terapeutice.

Din a doua categorie de factori, ce participă la fiziopatogenia alterărilor tractului digestiv la pacienţii cu sindrom de HTP, face parte EGF, acesta participând la modularea procesului de proliferare epitelială de la nivelul mucoasei şi implicit, prin aceasta, la protecţia mucoasei îm-potriva agresiunii, dar şi la vindecarea leziunilor acesteia. Relaţia invers proporţională stabilită între nivelele EGF din mucoasă şi gradul HTP sau gradul leziunilor mucoasei, a fost dovedită de studii experimentale pe animale de laborator, confirmând astfel rolul EGF în acest proces. Corectarea circulaţiei hiperdinamice, prin ad-ministrarea de inhibitori ai NO, se asociază cu o normalizare a proliferării epiteliului mucoasei gastrice, dar şi cu creşterea nivelelor EGF.[17-19]

În producerea leziunilor din gastropatia congestivă, s-a presupus a avea un oarecare rol radicalii liberi şi enzimele lizozomale, datorită observaţiilor conform cărora, celulele epiteliale ale mucoasei gastrice au concentraţii crescute ale enzimelor lizozomale şi ale acidului tiobarbituric, dar şi concentraţii scăzute ale enzimelor protec-toare, cu rol antioxidant (superoxid-dismutaza,

amalia călinoiu et al.

13 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

glutation-peroxidaza şi catalaza).[18] Se dovedeşte astfel că, epiteliul mucoasei

digestive, la pacienţii cu HTP, prezintă atât modificări ale turn-over-ului celular, cât şi modificări metabolice, fapt ce favorizează o susceptibilitate crescută la lezare, sub acţiunea factorilor de agresiune, dar şi o încetinire/ ineficienţă a procesului de reparare/vindecare. Aceste modificări ale epiteliului digestiv, se însoţesc de o alterare a proprietăţilor sale elec-trofiziologice, prin scăderea diferenţei de potenţial membranar la nivelul mucoasei, cu consecinţă imediată, tulburarea permeabilităţii mucoasei şi alterarea activării mecanismelor membranare de protecţie. S-a evidenţiat chiar o corelaţie între scăderea diferenţelor de potenţial membranar, la nivelul mucoasei şi gradul alterărilor morfo-patologice ale acesteia, cuantificat prin aspectul său endoscopic.

Nu în ultimul rând, trebuie amintit că sclero-terapia varicelor esogastrice conduce la tulburări ale motilităţii gastrice (golirii), contribuind ca factor iatrogen la apariţia sau accentuarea GPH, dar observaţiile de până acum au exclus existenţa unei corelaţii între numărul de injectări sau volumul substanţei injectate şi apariţia sau severitatea GPH.[20]

Noi cercetări sunt necesare în viitor, pentru a elucida o serie de verigi lipsă ale mecanismelor astăzi doar schiţate, ori pentru a confirma sau nu, o serie de ipoteze formulate pe baza dovezilor existente. Cunoaşterea detaliilor morfofiziologice va permite poate, în viitor, găsirea unor noi modalităţi terapeutice în scopul prevenirii sau tratamentului hemoragiilor digestive survenite ca o complicaţie a sindromului de HTP, la pacienţii cu boala hepatică.

BIBLIOGRAFIE:

Viggiano TR, Gostout CJ. Portal hypertensive 1. intestinal vasculopathy:A review of the clinical, en-doscopic and histopatologic features. Am J Gastroen-terol 1992; 87:944-945;

Mc Cormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. 2. Gastric lesions in portal hypertension:inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut 1985; 26:1226-1232;

Misra V, Misra SP, Dwivedi M, et al. Histomor-3. phometric study of portal hypertensive enteropathy.Am J of Clin Pathol 1977; 108(6): 652-7;

Misra V, Misra SP, Dwivedi M. Thickened gastric 4. mucosal capillary wall:a histological marker for por-tal hypertension.Pathology 1998; 30(1):10-3;

Imanishi H, Harihara Y, Bandai Y, et al. Reduced 5. gastic surface mucus layer in experimental portal hypertension . Journal of Gastroenterology 1997; 32(6):720-5;

Galati JS, Holdeman KP, Bottjen PL, et al. Gas-6. tric emptying and orocecal transit in portal hyper-tension and end stage chronic liver disease;

Tomikawa M, Akiba J, Kaunitz JD,et al. New in-7. sights into impairment of mucosal defense in portal hypertensive gastric mucosa . J Gastrointest Surg 2000; 4(5): 458-63;

Guadalupe Garcia-Tsao. Portal hypertension 8. (review). Current opinion in gastroenterology 2001; 17(3);

Tsugawa K, Hashizume M, Migou S, et al. Role 9. of vascular endothelial growth factor in portal hyper-tensive gastropathy. Digest 2000; 61(2): 98-106;

Hsieh JS, Wang JY, Huang TY. The role of epi-10. dermal growth factor in gastric epithelial prolifera-tion in portal hypertensive rats exposed to stress. Hepato-Gastroenterol 1999; 46(29): 2807-11;

Baatar D, Ketano S, Yoshida T, et al. The role 11. of nitric oxide in the inhibition of gastric epithelial proliferation in portal hypertensive rats. J Hepatol 1999; 30(6): 1099-104;

Feron O, Sase K, Michel J,et al. The endotelial 12. nitric-oxide syntetase-caveolin regulatory cycle. J Biol Chem 2000; 275 :22268-72;

Shah V, Tourner M, Haddad FG, et. al. Impaired 13. endothelial nitric oxide synthase activity associated with enhanced caveolin binding in experimental cirrhosis in the rat. Gastroenterology 1999; 117:1222-1228;

Hou MC, Cahill PA, Zhang S, et al. Enhanced 14. cyclooxygenase – 1 expression within the superior mesenteric artery of portal hypertensive rats : role in the hyperdynamic circulation, Hepatol 1997; 27 (1):20-27;

Shah V, Wiest R, Garcia - Cardena G, et al. 15. Hsp90 regulation of endothelial nitric oxide synthase contributes to vascular control in portal hyperten-sion. Am J Physiol 1999; 277(2Pt 1): G463-8;

Mba Mba C, Yang Z. Role of injury of gastric 16. parietal vessels by immunocomplexes in the mecha-nism of gastric mucosal lesion in portal hypertension with cirrhosis. Journal of Tongji Medical University 1997; 17(1): 44-8;

Matsusaka T, Ichhikava I. Biological functions of 17. angiotensin and its receptors. Annual Rev Physion

Gastropatia portal hipertensivă


actualităţi

1997; 59: 395-412;Siringo S, Piscaglia F, Zironi G, et al. Postpran-18.

dial splanchnic hemodynamic changes in cirrhosis relation to variceal status. Am J Gastroenterol 1999; 96 (2): 550-6;

Ana Orban Schiopu, Simona Soare, Rodica Ro-19. taru, et al. Semnificatia parametrilor hemodinamici ai circulatiei portale in ciroza hepatica, Noutatea

amalia călinoiu et al.

Medicala 1999; 4 : 7-11;Guadalupe Garcia-Tsao. Current management of 20.

the complication of cirrhosis and portal hyperten-sion; variceal hemorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis, Gastroenterol 2001, 120(3): 726-48.

VIAŢA MEDICALĂ

Săptămânalul medicilor, farmaciştilor, biologilor şi chimiştilordin reţeaua de asistenţă sanitară oferă cititorilor săi în cele 12 sau 16 pagini,

articole şi studii de specialitate, interviuri cu personalităţi ale vieţii medicale, reportaje din instituţii sanitare, informaţii prompte despre examene şi concursuri

organizate de / şi prin Ministerul Sănătăţii. Garanţia primirii cu regularitate a publicaţiei

“VIAŢA MEDICALĂ” o reprezintă abonamentul.Oficiile poştale din ţară precum şi Departamentul de publicitate al redacţiei (ISSN: 1583-8862), Adresa: Bucureşti, Strada Brezoianu nr. 27, et. 2, ap. 3,

cod 010131 Telefoane: 315.61.09, Departament Publicitate: 315.60.60; Fax: 315.69.80

Adresa Internet: www.vmr.ro , E-mail: [email protected]) încheie abonamente la

“VIAŢA MEDICALĂ”.Publicaţia noastră figurează în catalogul presei la poziţia 2099.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 15

Adresa pentru corespondenţă:Dr. Teodor Bădescu Spitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, BucureştiBd. Ferdinand I, nr. 50, sector 2, 021392

T. Bădescu, Dana-Mirela LengyelSpitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti

Rezumat În ciuda impresionantului progres al ultimilor ani în tratamentul antiviral al HVC, aproximativ 40% din cei trataţi rămân în continuare pozitivi pentru VHC, majorita-tea fiind pacienţi infectaţi cu genotipul viral 1, care predomină în România. Întrucât costul tratamentului cu PegInterferon este ridicat, iar reacţiile adverse sunt frecvente şi uneori greu de managerizat, s-a recurs la utilizarea unor parametri de evaluare precoce a răspunsului viral la tratament, respectiv de predicţie a răspunsului viral susţinut (SVR). Acest tip de evaluare permite maximizarea numărului de pacienţi care vor atinge SVR şi prin urmare, minimizarea ratei de recădere.

Articolul prezintă ultimele achiziţii în sfera predictibilităţii cât mai rapid posibil, a răspunsului la terapia antivirală a HVC, direcţiile viitoare spre care se îndreaptă cercetarea în domeniu, precum şi modul în care utilizarea factorilor predictivi permite adaptarea strategiei terapeutice, în funcţie de datele precoce şi răspunsul individual al fiecărui pacient în parte. Importanţa cunoaşterii şi aplicării practice a acestor parametri, rezidă din faptul că predictibilitatea timpurie asigură o eficienţă ridicată, aceasta însemnând eficacitate şi siguranţă adecvate, efecte adverse acceptabile şi bine managerizate, iar pe termen lung, prelungirea supravieţuirii şi mai ales, creşterea calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu HVC, al căror număr se pare că este din ce în ce mai mare.

Abstract Despite the impressive progress of the last years in antiviral treatment of HCV, 40% of patients do not clear virus, most of them being infected with HCV genotype 1, which is predominant in Romania. Because the cost of PegInterferon treatment is high, and adverse events are frequently and difficult to control, they resorted to some precocious parameters of viral response assessment, respectively of SVR prediction. This type of estimate enables to maximize the number of patients who will reach SVR and as a result, to minimize the rate of relapse.

This article presents the newest data about the earliest possible time prediction of HCV antiviral therapy response, the future trends towards the research is going, also the manner in which the use of prediction factors enables the adjustment of treatment strategy, according to the precocious data and individual response of each patient.The importance of knowledge and application in practice of these parameters results from the fact that early prediction enables a high efficiency. This means adequate efficacy and safety, admissible, well controlled adverse events, and for long term, prolongation of survival, especially improvement of the quality of life for the HCV patients, whose number is apparently more and more.

DRUMUL SPRE O TERAPIE IDEALĂ ÎN HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C: UTILIZAREA FACTORILOR PREDICTIVI PENTRU MAXIMIZAREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC

actualităţi


actualităţi t. Bădescu et al.

Infecţia cu virusul hepatic C (VHC) reprezintă şi la ora actuală, o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume, fiind recunoscută drept una din principalele cauze implicate în etiolo-gia hepatitei cronice. În absenţa tratamentului antiviral, hepatita cronică cu virus C (HVC) se caracterizează prin dezvoltarea unor leziuni necroinflamatorii şi fibroză hepatică progresivă, cu evoluţie rapidă spre ciroză şi uneori, carcinom hepatocelular.

Principala modalitate de tratament a HVC este reprezentată de câţiva ani buni, de administrarea interferonului (IFN), în asociere cu ribavirina, obiectivele majore ale acestei terapii fiind eradica-rea infecţiei şi stoparea evoluţiei bolii, prevenirea progresiei spre ciroză şi complicaţiile asociate, reducerea incidenţei carcinomului hepatocelular, reducerea insuficienţei hepatice şi a nevoii de transplant hepatic datorat VHC, iar pe termen lung, prelungirea duratei şi creşterea calităţii vieţii pentru această categorie de pacienţi. Criteriul de bază în aprecierea eficacităţii unui astfel de tratament, îl constituie obţinerea răspunsului viral susţinut (SVR), definit prin scăderea încărcăturii virale ARN-VHC sub limita de detecţie (50 UI/ml, pentru tehnica calitativă), la 24 de săptămâni de la sfârşitul tratamentului. Introducerea Interferonului-α pegylat în schemele terapeutice a marcat marele progres al ultimilor ani în terapia HVC, deoarece a permis creşterea eficacităţii acesteia şi a complianţei terapeutice, permiţând astfel obţinerea unei rate crescute de SVR (de 54-61%, comparativ cu 5-10% obţinut în urma monoterapiei cu IFN standard). Cu toate acestea, un număr semnificativ de pacienţi (aproximativ 50% din pacienţii cu genotip 1) nu răspunde la tratamentul cu Interferon-α sau tratamentul discontinuu facilitează apariţia efectelor adverse asociate terapiei, fapt ce impune stabilirea unor noi strategii terapeutice.

Terapii disponibile la ora actuală pen-tru VHC

În prezent, schema terapeutică unanim acceptată pentru pacienţii cu HCC, este reprezentată de asocierea PegInterferon-α cu 800 sau 1000-1200 mg/zi de Ribavirină, dozele

medicamentului antiviral fiind individualizate în funcţie de genotip.

În cazul genotipului viral 2/3, mai sensibil la terapie, s-a constatat că nici încărcătura virală (înaltă sau joasă), nici durata tratamentului nu modifică semnificativ obţinerea SRV; prin ur-mare, Ribavirina este recomandată în doză de 800 mg/zi, iar durata optimă a terapiei este de 24 de săptămâni (6 luni). În cazul genotipului 1, care predomină în România şi care este mai rezistent la terapie, atât durata tratamentului (48 vs. 24 de săptămâni), cât şi încărcătura virală iniţială (înaltă vs. joasă) influenţează semnificativ obţinerea SRV; aşadar, pentru aceşti pacienţi, se recomandă doze de Ribavirină de 1000-1200 mg/zi, iar durata optimă a tratamentului este de 48 de săptămâni, dacă la finele primelor 12 săptămâni, se înregistrează scăderea ARN-VHC cu minimum 2 log faţă de valoarea iniţială.

Predictibilitatea răspunsului la terapia antivirală

Întrucât costul tratamentului cu PegInterferon este ridicat, iar reacţiile adverse sunt frecvente şi uneori greu de managerizat, s-au căutat parametrii de evaluare precoce a răspunsului viral la trata-ment, respectiv de predicţie a SVR, deoarece s-a demonstrat că predictibilitatea unui succes tera-peutic reprezintă un factor motivaţional energic pentru continuarea terapiei şi creşterea aderenţei, iar prezenţa factorilor predictivi negativi (NPV) elimină riscul prelungirii tratamentului la non-responderi, salvând costuri importante şi limitând reacţiile adverse.

Factorii predictivi preterapieÎn această direcţie, au fost identificaţi o serie de

factori demografici, virusologici şi histologici care pot fi consideraţi factori predictivi preterapie, ma-joritatea ţinând însă de pacient, iar posibilităţile de intervenţie asupra lor sunt minime, neinfluenţând semnificativ rata SVR.

Cei mai importanţi parametri din această categorie sunt genotipul virusului hepatic C şi nivelul viremiei ARN-VHC; genotipul 1 este considerat cel mai dificil de tratat, demonstrat fiind faptul că SVR indus de terapia cu PegIn-terferon şi Ribavirină este de 42-51%, în timp

17 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţirolul predictibilităţii precoce în HVc

ce pentru genotipul 2/3, SVR este de 76-82%. În acest sens, aşa cum am mai menţionat ante-rior, prezintă o importanţă deosebită şi nivelul încărcăturii virale pentru pacienţii cu genotip 1, o încărcătură virală redusă, sub 500 000 UI/ml fiind asociată cu o probabilitate semnificativ mai mare de a realiza un SVR. Toate aceste date argumentează rolul genotipului ca cel mai puternic factor predictiv preterapie al răspunsului viral susţinut.

Factorii predictivi după iniţierea terapieiÎn această categorie intră etapele răspunsului

viral, deoarece şansa de a indentifica un responder şi decizia de a continua terapia, precum şi şansa identificării în mod corect a nonresponderilor şi deci stoparea tratamentului (cu reducerea costurilor şi limitarea reacţiilor adverse), depind de identificarea cât mai rapidă a răspunsului virusologic. Pentru cuantificarea cât mai corectă a acestuia, au fost standardizaţi deja următorii parametri (figura 1):

Răspunsul Virusologic Precoce• (EVR) – definit ca o scădere de cel puţin 2 log a încărcăturii virale după săptămâna 12 de tratament;Răspunsul la sfârşitul tratamentului• (EOTR) – caracterizat prin negativitate

virală la sfârşitul terapiei; s-a utilizat în trialuri clinice pentru calcularea ratelor de recădere;Răspunsul Viral Susţinut (SVR)• - absenţa de virus detectabil la 24 de săptămâni după încheierea terapiei.Rata de recădere - • reprezintă numărul de pacienţi care obţin negativarea virusologică la sfârşitul tratamentului, dar devin pozitivi după terapie, în perioada de urmărire de 24 de săptămâni de la terminarea trata-mentului. Rata de recădere se calculează astfel: EOTR – SVR / EOTR.

Aşa cum am menţionat anterior, genotipul viral 1 este cel care ridică cele mai multe pro-bleme în eradicarea infecţiei şi aceşti pacienţi sunt consideraţi dificil de tratat. Din acest motiv, valoarea predictivă pozitivă (şansa de a identifica un responder) şi valoarea predictivă negativă (şansa de a identifica un nonresponder, în mod corect) capătă o importanţă deosebită pentru această categorie de bolnavi.

În astfel de situaţii, până la evaluarea Răspunsului Virusologic Precoce (EVR), deosebit de importantă s-a dovedit a fi cuantificarea Răspunsului Viral Rapid (RVR), definit prin negativarea ARN-VHC la 4 săptămâni (28 zile)

Figura 2. Hepatita Cronică cu virus C - etapele tratamentului pacienţilor cu Genotip 1.

EOTR SVR or Relapse Start EVR

0 12 24 or 48 48 or 72

Figura 1. Etapele răspunsului viral.


actualităţi

de la iniţierea tratamentului (figura 2), un rol major revenind în acest caz, cineticii virale.

Terapia cu IFN presupune două faze ale activităţii antivirale (figura 3):

Faza 1: • Acţiunea antivirală directă – are loc în primele 2-4 zile de la iniţierea tratamentului, când se produce o creştere a expresiei genelor responsabile de răspunsul la interferon (“upregulation”). Faza a 2-a: • Clearence-ul celulelor infec-tate – se desfăşoară până la 28 de zile de la administrarea primei doze de IFN, perioadă caracterizată prin distrugerea celulelor infectate viral.

Răspunsul la 4 săptămâni (RVR) – înalt predictiv pentru SVR

Gradul de intensitate al activităţii antivirale desfăşurate pe parcursul celor două faze descrise mai sus, se reflectă în nivelul viremiei determinate după primele 4 săptămâni de tratament antiviral, care s-a dovedit în numeroase studii clinice, a fi direct corelată cu rata SVR.

Martinez-Bauer E. et al. a publicat în 2006 rezultatele unor analize de cohortă, retrospec-tive, desfăşurate pe două cohorte de pacienţi diagnosticaţi cu HVC, în care s-a urmărit deter-minarea coeficientului de corelaţie între nivelul încărcăturii virale de la finele săptămânii a 4-a de terapie antivirală şi rata RVS. Cohorta de estimare

a fost structurată din 104 pacienţi din acelaşi centru, dintre care 52% aveau o încărcătură virală înaltă (> 500 000 UI/ml) în momentul iniţierii tratamentului. Cohorta de validare a cuprins 141 de pacienţi din patru centre diferite şi total independente, procentul celor cu o încărcătură virală > 500 000 UI/ml la startul terapiei fiind de 65%. Selectarea subiecţilor supuşi analizei s-a efectuat în baza unor criterii menite să asigure loturi omogene, cu carateristici similare înainte de efectuarea tratamentului antiviral. Toţi au urmat aceeaşi schemă terapeutică: PEG-IFN alfa-2b (1,5 µg/kg/săptămână) + Ribavirină (1-1,2 g/zi, în funcţie de greutatea corporală), administrată pe o perioadă de 24/48 de săptămâni, în funcţie de genotipul viral. Analiza calitativă a viremiei a fost efectuată la 4, 12, 24, 48 şi respectiv, 72 de săptămâni. Valoarea predictivă pozitivă (PPV) a fost semnificativă (figura 4) atât la cohorta de estimare, la care s-a înregistrat un PPV= 96% (din cei 28 de pacienţi care au avut un SVR, 27 au prezentat un răspuns viral rapid la finele primelor 4 săptămâni de tratament), cât şi la cohorta de validare, la care PPV= 88% (adică la 37 din cei 42 de pacienţi cu SVR, s-a pro-dus negativarea ARN-VHC la 28 de zile de la iniţierea terapiei).

Din cele prezentate până acum, rezultă importanţa tratamentului antiviral efectuat corect în primele 4 săptămâni, deoarece activarea pre-coce a genelor şi distrugerea celulelor infectate

t. Bădescu et al.

Figura 3. Declinul bifazic al ARN-VHC în cursul primelor 28 zile de terapie cu IFN. ARN-VHC la 4 săpt. înglobează ambele faze (după Herrmann E et al., 2006).

19 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

în primele 28 de zile, joacă un rol decisiv în clearance-ul viral, cu impact asupra întregului curs al terapiei. Cu cât mai rapid este declinul viral, cu atât mai mare este proporţia pacienţilor care vor obţine SVR. Determinarea viremiei după 4 săptămâni reprezintă şansa precoce de a evalua răspunsul virusologic, cu un important potenţial de adaptare a strategiei terapeutice. Astfel, încărcătura virală la 28 de zile poate conduce la oprirea precoce sau la extensia tratamentului. În acest mod, se previn efectele adverse şi se reduc costurile tratamentului sau se îmbunătăţesţe rata SVR.

Există studii clinice care adaptează durata tratamentului pentru pacienţii cu genotip 1, în funcţie de valoarea încărcăturii virale la 4 săptămâni. Rezultatele acestor studii explică cum o serie de factori influenţează deciziile de adaptare ale strategiei terapeutice. Aceştia sunt reprezentaţi de:

diferenţele în apariţia răspunsului viruso-•logic (slow vs. fast responders);timpul absolut de terapie după negativarea •virală;încărcătura virală din momentul iniţierii •

tratamentului;genotipul; •diferenţele în activitatea biologică a dife-•ritelor tipuri de interferon (PegIFN alfa-2a vs. alfa-2b);rezistenţa genetică la interferon, ce ţine •de gazdă (asiatici vs. caucazieni);alţi factori necunoscuţi sau combinaţii între •cele enumerate.

Studii recente cu Peg-IFN alfa-2b şi Peg-IFN alfa-2a au evidenţiat unele diferenţe la pacienţii cu viremie negativă după 4 săptămâni de terapie; acestea se datorează modului diferenţiat de acţiune al celor 2 tipuri de interferon, în privinţa activităţii genelor, cineticii virale şi clearance-ului viral. Variabilitatea răspunsului viral rapid are drept cauză diferenţele genetice care apar la pacienţii cu genotipuri similare, dar şi diferenţele între valorile încărcăturii virale din momentul instituirii tratamentului.

Rapiditatea răspunsului virusologic are un impact decisiv asupra proporţiei de pacienţi care vor prezenta recădere. De aceea, există în prezent tendinţa ca testarea ARN-VHC după 4 săptămâni de terapie, să devină o rutină în

rolul predictibilităţii precoce în HVc

Figura 4. Predictabilitatea SVR cu PEG-IFN alfa-2b + RBV la săpt. 4(după Martinez-Bauer E. et al., 2006).


actualităţi

practica medicală, putând astfel să utilizăm aceste rezultate pentru a adapta strategia terapeutică, bazându-ne pe datele precoce şi pe răspunsul individual al fiecărui pacient în parte.

De ce evaluăm răspunsul viral precoce (EVR)?

În ciuda impresionantului progres al ultimilor ani în tratamentul antiviral al HVC, aproximativ 40% din cei trataţi rămân în continuare pozitivi pentru VHC. Evaluarea precoce a răspunsului antiviral permite maximizarea numărului de pacienţi care vor atinge SVR şi prin urmare, minimizarea ratei de recădere, prin:

evitarea unei întreruperi precoce a terapiei •la pacienţii care vor răspunde (predicti-bilitatea succesului terapeutic reprezintă un factor motivaţional energic pentru continuarea terapiei şi creşterea aderenţei la tratament); identificarea pacienţilor care nu vor •răspunde, indiferent de durata terapiei;

evitarea costurilor inutile pentru acei •pacienţi care nu vor răspunde.

Ghidurile terapeutice în vigoare la ora actuală, recomandă adaptarea strategiei terapeutice în funcţie de răspunsul viral la 3 luni, considerând că lipsa EVR este un factor predictiv negativ ab-solut pentru SVR (practic, nu există nici o şansă pentru cei fără EVR să obţină SVR), în timp ce obţinerea EVR poate fi avea o semnificativă valoare predictivă pozitivă pentru SVR. Astfel, pacienţii la care nu se înregistrează o scădere de ≥2 log a încărcăturii virale, determinate calitativ prin RT-PCR, după săptămâna a 12-a de tratament, întrerup terapia, fiind consideraţi nonresponderi.

Principiile care au stat la baza formulării acestor ghiduri de management ale HVC, au fost definite de rezultatele trialului Manns, care a analizat un număr de 478 de pacienţi trataţi din care, la finele primelor 3 luni de terapie antivirală, 79% (380 din 478) au obţinut EVR, în timp ce 21% (98 din 478) au prezentat în continuare un

t. Bădescu et al.

Figura 5. PPV şi NPV pentru Peg-Interferon alfa-2b(după Davis G et al, 2003).

21 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

nivel crescut al încărcăturii virale. Toţi au con-tinuat tratamentul, iar după încheierea acestuia, 72% din cei care au avut EVR (273/380) au înregistrat SVR, iar 28% (107/380) nu au reuşit să obţină un răspuns viral susţinut. În rândurile pacienţilor fără EVR, nu s-a consemnat nici un SVR, în ciuda prelungirii terapiei. Deci, cei fără răspuns viral la 3 luni, sunt 100% nonresponderi (figura 5).

În urma acestui amplu studiu, s-a adoptat de-terminarea viremiei prin analiza calitativă specifică RT-PCR, după primele 3 luni de administrare a tratamentului antiviral, drept criteriu major pentru oprirea sau continuarea schemei terapeutice.

Deşi nu dispunem la ora actuală de metode cantitative reproductibile, de determinare cu acurateţe a ARN-VHC, există studii clinice care au demonstrat că se produc scăderi semnificative ale viremiei, începând chiar cu prima săptămână de administrare a IFN şi a Ribavirinei, su-gerând astfel că validarea unor metode de analiză cantitativă a ARN-ului viral, ar permite în viitor, predictibilitatea răspunsului terapeutic mult mai precoce decât permite în prezent tehnica PCR.

În concluzie, drumul spre o terapie ideală în hepatita cronică cu virus C presupune utilizarea factorilor predictivi pentru maximizarea răspun-sului virusologic. Evaluarea precoce a răspunsului viral permite maximizarea numărului de pacienţi care vor atinge un răspuns viral susţinut şi prin urmare, minimizarea ratei de recădere. Acest lucru va fi posibil prin utilizarea mai eficientă a fondurilor în cadrul aceluiaşi program şi anume: întrucât ultimele studii au demonstrat faptul că rata SVR nu este influenţată de durata terapiei la pacienţii cu genotip 1, la care încărcătura virală se negativează imediat, după primele 4 săptămâni de tratament, se are în vedere tratarea acestora pe o perioadă de numai 6 luni (ca şi în cazul genotipului 2/3) şi redistribuirea costurilor aferente următoarele 6 luni, în scopul prelungirii cu aceeaşi perioadă (până la 72 de săptămâni), a terapiei bolnavilor la care viremia scade, dar nu suficient, în primele 3 luni şi se negativează abia după 24 de săptămâni. Astfel, va creşte şi în rândul acestora rata SVR şi se va reduce considerabil numărul de recăderi.

În altă ordine de idei, predictibilitatea unui succes terapeutic reprezintă un factor motivaţional energic pentru continuarea terapiei şi creşterea aderenţei la tratament, în ciuda efectelor nedorite, iar prezenţa factorilor predictivi negativi elimină riscul prelungirii tratamentului la nonresponderi, salvând costuri importante şi limitând reacţiile adverse. Dar aceştia, în viitorul imediat apropiat, nu vor mai rămâne netrataţi ca şi până acum, întrucât se aşteaptă în curând, autorizarea de către EMEA a noii indicaţii de administrare a PegIFN alfa-2b în combinaţie cu Ribavirina sau în monoterapie, pentru categoria celor care nu obţin un răspuns viral susţinut după terapia standard sau prezintă recăderi, indicaţie care a primit deja avizul favorabil al CHMP (Comitetul pentru Produse Medicinale de Uz Uman). Acest fapt va reprezenta un imens câştig pentru ca-tegoria nonresponderilor şi a relapserilor, care până în momentul de faţă rămâneau doar sub supraveghere, amăgindu-se cu speranţa că boala lor nu va progresa fulminant, deoarece nu mai aveau alternative terapeutice.

Deci, putem spune că predictibilitatea precoce asigură o eficienţă ridicată, aceasta însemnând eficacitate şi siguranţă adecvate, efecte adverse acceptabile şi bine managerizate, iar pe ter-men lung, prelungirea supravieţuirii şi mai ales, creşterea calităţii vieţii pacienţilor diagnosticaţi cu HVC, al căror număr se pare că este din ce în ce mai mare. Din punct de vedere al raportului cost-eficienţă, posibilităţile de predicţie timpurie a răspunsului viral susţinut, contribuie la evitarea unor costuri inutile, iar pe de altă parte, oferă şansa de prevenire a recăderilor prin adaptarea strategiei terapeutice, în funcţie de datele pre-coce şi răspunsul individual al fiecărui pacient în parte.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:

Abadir N, Marotta P, Feinman SV, et al. Pegetron 1. prospective optimal weight-based dosing response program (POWeR): preliminary results. AASLD 2005;

Berg T, Weich V, Teuber G, et al. Evaluation of 2. the efficacy of an 18 week short treatment duration in HCV type 1 infected patients based upon early



actualităţi

viral kinetics: an approach to recognise “super-re-sponders”. Abstract #346. AASLD 2006;

Bronowicki JP, Ouzan D, Asselah T. Effect of 3. ribavirin in genotype 1 patients with hepatitis C responding to pegylated interferon alfa-2b plus riba-virin. Gastroenterol 2006; 131: 1040-1048;

Carrat F, Bani-Sadr F, Pol S, et al. Pegylated 4. interferon alfa-2b vs standard interferon alfa-2b, plus ribavirin, for chronic hepatitis C: a randomized con-trolled trial. JAMA 2004; 292: 2839-2848;

Davis GL, Esteban-Mur R, Rustgi V, et al. Inter-5. feron α-2b alone or in combination with ribavirin for the treatment of relapse of chronic hepatitis C. International Hepatitis Intervational Therapy Group. N Engl J Med, 1998; 39: 1493-9;

Di Bisceglie AM, Fan X, Chambers T, et al. 6. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and hepati-tis C viral kinetics during antiviral therapy: the null responder. J Med Virol 2006; 78: 446-451;

Fried M, Shiffman M, Reddy R, et al. Peginter-7. feron alfa-2b plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347: 975-982;

Herrmann E, Zeuzem S. The kinetics of hepatitis 8. C virus. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006; 18:339-342;

Jacobson IM, Gonzalez SA, Ahmed F, et al. A 9. randomized trial of pegylated interferon alpha-2b plus ribavirin in the retreatment of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2453-2462;

Jensen DM, Freilich B, Andreone P, et al. Pegy-10. lated interferon alfa-2a (40KD) plus ribavirin (RBV) in prior non-responders to pegylated interferon alfa-2b (12KD)/RBV: final efficacy and safety outcomes of the REPEAT Study. Abstract #LB4 AASLD 2007;

Krawitt EL, Ashikaga T, Gordon SR, et al. 11. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for treatment-refractory chronic hepatitis C. J Hepatol 2005; 43: 243-249;

Laguno M, Larrousse M, Murillas J, et al. Pre-12. dictive value of early virologic response in hepatitis C virus infected patients treated with an interfer-on-based regimen plus ribavirin. J Hepatol. 2007; 44:174-178;

Luxon BA, Grace M, Brassard D, et al. Pegylated 13. interferons for the treatment of chronic hepatitis C infection. Clin Ther, 2002; 24(9): 1363-83;

Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. 14. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet, 2001; 358: 958-965;

Marotta P, Feinman SV, Ghent C, et al. An 15. interim analysis of the Canadian POWeR program (Pegetron Prospective Optimal Weight-Based Dos-ing Response): consistent SVR rates across all weight categories. Abstract #358 AASLD 2006;

Martinez-Bauer, E. et al. A retrospective cohort 16. analysis of Interferon α-2b in combination with riba-virin in 24-48 weeks treatment of chronic hepatitis

C. Hepatol, 2006; 32: 248-63;Martinot-Peignoux M, Boyer N, Pouteau M, et 17.

al. Predictors of sustained response to alpha interfe-ron therapy in chronic hepatitis C. J Hepatol, 1998; 29: 214-23;

Mathew A, Peiffer LP, Rhoades K, et al. Sus-18. tained viral response to pegylated interferon alpha-2b and ribavirin in chronic hepatitis C refractory to prior treatment. Dig Dis Sci 2006; 51:1956-1961;

McHutchison JG, Manns M, Patel K, et al. Ad-19. herence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chron-ic hepatitis C. Gastroenterol 2002; 123: 1061-1069;

Moreno L, Quereda C, Moreno A, et al. Pegy-20. lated interferon α-2b plus ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected patients. J Hepatol 2004; 18: 67-73;

Muir AJ, Bornstein JD, Killenberg PG. Peginter-21. feron alfa-2b and ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in blacks and non-hispanic whites. N Engl J Med 2004; 350: 2265-2271;

Poynard T, Schiff E, Terg R, et al. HCV RNA 22. negativity after 12 weeks of therapy is the best predictor of sustained viral response (SVR) in the re-treatment of previous interferon alfa/ribavirin nonresponders (NR): results from the EPIC3 pro-gram. Abstract #1123 AASLD 2006;

Poynard T, Schiff E, Terg R, et al. Predictors of 23. sustained viral response in the retreatment of previ-ous interferon/ribavirin nonresponders: Results from the EPIC3 Program. Global Antiviral Journal 2007; 3(Suppl 2): Abstract 110;

Poynard T, Yuen M, Ratziu V, et al. Viral hepati-24. tis C. Lancet 2003; 362: 2095-2100;

National Institutes of Health. NIH Consensus 25. Development Conference Statement: Management of hepatitis C 2002. NIH Consens State Sci Statements, June, 10-12, 2002; 19(3):1-46;

Santin M, Shaw E, Garcia MJ, et al. Efficacy and 26. safety of pegylated interferon α-2b plus ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses 2006; 22:315-320;

Shiffman ML, Di Bisceglie AM, Lindsay KL, et 27. al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatitis C who have failed prior treat-ment. Gastroenterol 2004; 126: 1015-1023;

Shiratori Y, Kato N, Yokosuka O, et al. Predic-28. tors of the efficacy of interferon therapy in chronic hepatitis C virus infection. Gastroenterol, 1997; 113: 558-66;

Silva M, Poo J, Wagner F, et al. A randomised 29. trial to compare the pharmacokinetic, pharmacody-namic, and antiviral effects of peginterferon alfa-2b and peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C (COMPARE). J Hepatol 2006; 45:204-213;

Sobesky R, Mathurin P, Charlotte F, et al. Model-30. ing the impact of interferon alfa treatment on liver fibrosis progression in chronic hepatitis C: a dynamic

t. Bădescu et al.

23 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

view. Gastroenterol 1999; 116: 378-386;Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al.31. AASLD

Practice Guidelines: Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatol, 2004; 39(4): 1147-71;

Taliani G, Gemignani G, Ferrari C, et al. Pegy-32. lated interferon alfa-2b plus ribavirin in the retreat-ment of interferon-ribavirin nonresponder patients. Gastroenterol 2006; 130: 1098-1106.



Adresa pentru corespondenţă:Dr. Dinu DragomirSpitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Profesor Dr. Dimitrie Gerota”, Bd. Ferdinand I, nr. 50, sector 2, 021392 Bucureşti

Rezumat Evaluarea pacienţilor cu boală coronariană ischemică prin rezonanţă magnetică cardiovasculară poate aduce informaţii cu privire la structura şi funcţia cordului şi poate oferi date referitoare la viabilitatea miocardului postinfarct. IRM poate iden-tifica rapid modificările produse în infarctul miocardic acut şi datorită rezoluţiei spaţiale deosebite, CMRI este singura metodă care poate face diagnosticul diferenţial între infarctul subendocardic şi cel transmural; poate diferenţia miocardul necrozat de miocardul disfuncţional, dar viabil, cu importanţă crucială în stabilirea atitudinii terapeutice.

De asemenea, IRM poate fi folosită pentru evaluarea funcţiei cardiace, fiind considerată „standardul de aur” pentru determinarea volumelor ventriculare şi fiind utilă în evaluarea cineticii ventriculare şi a viabilităţii, atât în condiţii bazale, cât şi în condiţii de stres farmacologic, urmărind în timpul examinării, răspunsul contractil la stimularea cu Dobutamină.

Abstract Cardiac MRI can bring new information about the structure and functionality of the heart and can show valuable details about the viability of the myocardium post acute myocardial infarct in patients with ischemic heart disease and can offer the opportunity of a better evaluation of this group of patients. Cardiac MRI can detect the acute changes after MI in an early stage due to increased spatial resolution and can differentiate between area of necrosis and dysfunctional but still viable myo-cardium with extremely important repercussion on choosing the right therapeutic management.

Cardiac MRI can also differentiate between transmural and subendocardic infarction and can be used as a method of cardiac function evaluation being at the moment the ‘’golden standard’’ method for assessing the ventricular volumetry and kinetics.

D. Dragomir*, Geana-Alina Caloianu*, Daniela Pătraşcu**

* Spitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Profesor Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti**Broomfield Hospital , Chelmsford , ESSEX UK

IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ ÎN DIAGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC

actualităţi

Definiţia actuală a infarctului miocardic păstrează din criteriile anterioare de infarct miocardic acut, pe cele legate de dinamica mar-kerilor biologici specifici (preferabil troponine), de modificările electrocardiografice şi acordă o atenţie deosebită modificărilor imagistice, unul din elementele de noutate aduse de această nouă „definiţie universală a infarctului miocardic”, publicată în septembrie 2007 de societăţile de

cardiologie europeană şi americană, fiind repre-zentat de includerea dovezilor imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau apariţia de noi anomalii de cinetică parietală regională, în criteriile de diagnostic. [1]

În ultimii ani, suntem martorii introducerii unor noi tehnici imagistice în evaluarea bolnavilor cu infarct miocardic, precum echocardiografia, scintigrafia miocardică de perfuzie, tomografia cu emisie de pozitroni, imagistica prin rezonanţă magnetică şi tomografia computerizată cu multidetecţie. Din acest spectru de explorări imagistice, am ales pentru prezentarea de faţă imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM),

25 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

tehnică ce a avut o evoluţie rapidă în ultimii 10 ani, cu aplicaţii multiple, datorită achiziţiei de imagini dinamice de înaltă rezoluţie spaţială şi temporală, fiind validată ca metodă de explorare atât a structurilor cardiovasculare, cât şi în evalu-area funcţiei miocardice. [2,3]

Tehnica IRM

Comparativ cu echocardiografia, care răspunde multor cerinţe ale cardiologilor în evalu-area pacienţilor, IRM este o metodă mai puţin operator-dependentă, având avantajul de a nu fi influenţată de atât de mulţi factori (diferenţe intra- şi interobservator, ecogenitatea structurilor ce se interpun între sondă şi cord, artefacte datorită intervenţiilor chirurgicale); pe de altă parte, este o metodă de investigare relativ scumpă, ce necesită personal specializat şi are o serie de contraindicaţii. IRM este o metodă imagistică pe cale de a fi implementată în practica clinică, întrucât nu foloseşte radiaţii ionizante, are o capacitate neegalată de a discrimina şi de a ca-racteriza - fără iradiere - diferite ţesuturi; reacţiile adverse la substanţele de contrast sunt minore şi foarte rare, neexistând până în prezent date care să arate eventuale efecte biologice adverse ale expunerii la câmpurile magnetice puternice sau la pulsurile de radiofrecvenţă folosite. [2,3]

Contraindicaţiile clasice ale examinării prin IRM sunt:

prezenţa de pacemakere (PM), cardiode-•fibrilatoare implantabile (ICD);clipsuri feromagnetice pentru anevrisme •cerebrale;neurostimulatoare;•pompe implantate, pentru insulină sau alte •medicamente;stimulatoare de creştere osoasă;•implante cohleare;•corpi străini metalici la nivelul orbitei.•

Alte contraindicaţii medicale se referă la:pacienţi instabili hemodinamic;•persoane care suferă de claustrofobie şi la •care sedarea este contraindicată;examinare cu precauţie la pacienţii cu •istoric de convulsii.

În fine, există categorii de pacienţi care au contraindicaţii pentru administrarea substanţei

de contrast: hemoglobinopatii, insuficienţa renală cronică (clearance al creatininei < 20ml/min). În ultimii ani, la pacienţii cu insuficienţă renală avansată, la care s-a injectat substanţa de contrast pe bază de gadoliniu, au fost descrise mai multe cazuri de fibroză sistemică nefrogenă, ceea ce a dus la atenţionări din partea FDA privind uti-lizarea substanţei de contrast la aceste categorii de pacienţi. [4]

Nu reprezintă o contraindicaţie pentru ex-plorarea prin IRM, următoarele situaţii: pacientele însărcinate, tatuajele şi machiajul permanent, prezenţa de clipsuri chirurgicale, materiale de osteosinteză, suturi folosite pentru sternotomie, stenturi şi filtre intravasculare, proteze valvulare (se va acorda o atenţie specială la tipurile foarte vechi de proteze – Starr-Edwards, protezele cu semne de dezinserţie parţială şi celor foarte recent implantate); catetere intravasculare, dispozitive de acces vascular, fire şi electrozi ai stimula-toarelor externe (epicardice) temporare, pacienţi postchirurgie cardiacă, obturaţii dentare, aparate ortodontice şi dispozitive contraceptive (excepţie, dispozitivele intrauterine din oţel inoxidabil, care nu au fost testate). [2,4]

Analiza morfologică a cordului şi marilor vase se poate face folosind imagistica rapidă steady state free precession (ce utilizează gradienţi echo în care se menţine o stare de echilibru prin păstrarea semnalului de la diferite excitaţii succe-sive, rezultând un contrast crescut sânge-miocard - sângele ca semnal strălucitor - foarte util când se face analiza structurilor şi pentru imagistica angiografică fără contrast). Aceste imagini pot fi obţinute fie prin umplere graduală a spaţiului k, când se achiziţionează imagini în timpul mai multor cicluri cardiace, fie prin umplere single shot, care necesită o singură bătaie cardiacă pentru obţinerea unei imagini, dar acestea din urmă pot fi neclare, datorită intervalului mai lung necesar pentru preluarea imaginilor (artefacte date de mişcarea cordului). [5,6] Beneficiile tehnicii prin umplere graduală sunt reprezentate de o mai bună rezoluţie temporală şi spaţială, dar această tehnică este sensibilă la aritmii, mişcările respira-torii şi necesită un timp prelungit de examinare; în contrast, umplerea single shot implică un timp scurt de examinare, cu sensibilitate scăzută la

irM în infarctului miocardic


actualităţi

tulburările de ritm, sau mişcările respiratorii, dar cu rezoluţie temporospaţială mai scăzută, astfel că metoda de examinare va fi aleasă în funcţie de caracteristicile fiecărui caz.

Tehnicile moderne fac achiziţii de imagini în apnee postexpiratorie, folosesc gating-ul EKG pentru a elimina artefactele date de mişcarea cardiacă şi pulsurile de preexcitaţie, ce elimină semnalul sângelui, făcând astfel mai uşoară diferenţierea între sânge şi miocard sau peretele vascular. Tehnica IRM dark blood („sânge ne-gru”) foloseşte un puls de inversie, în funcţie de trigger-ul EKG, într-un anumit moment al ciclului cardiac, urmând imediat un puls selectiv de reinversie. La următoarea contracţie sistolică, sângele din imagine este înlocuit de sânge di-nafara ei, care nu a fost supus acestui proces de inversie-reinversie. Dacă se controlează corect, momentul achiziţiei să coincidă cu momentul în care sângele trece prin punctul zero, acesta apare negru pe imaginile obţinute. O mică modificare adusă acestei tehnici, cunoscută ca dark blood STIR (secvenţa cu triplă inversie-recuperare), anulează simultan semnalul produs atât de sânge, cât şi de grăsime. Dacă momentul achiziţiei este atent controlat, pentru ca atât sângele, cât şi grăsimea să treacă prin punctul zero, în timp ce se preia imaginea, ambele vor apărea negre pe imaginea obţinută.

Se folosesc de asemenea, în explorarea prin IRM şi diverşi agenţi de contrast, pentru a creşte sensibilitatea şi specificitatea metodei. Aceşti agenţi de contrast paramagnetici (cel mai folosit

fiind gadoliniul), au proprietatea de a difuza foarte rapid în spaţiul extracelular şi de a se redistribui. Este foarte importantă în acest sens, obţinerea rapidă a imaginilor la primul pasaj al substanţei de contrast, ce poate fi realizată prin tehnicile noi, care permit achiziţia a 3-4 imagini într-un singur interval R-R. De asemenea, se fac şi achiziţii tardive, la 10-25 de minute de la

administrarea substanţei de contrast, evidenţierea ariilor cu hiperaccentuare tardivă fiind importantă pentru diferenţierea multiplelor tipuri de leziuni, dar analiza modelelor de distribuţie fiind un fac-tor de prognostic important şi independent, la pacienţii cu infarct miocardic acut.

Angiografia RM necesită achiziţii de imagini 3D în timp foarte scurt (8 imagini în 70 msec), fiind folosit gatingul EKG pentru obţinerea lor în timpul diastolei medii (perioadă a revoluţiei cardiace în care mişcarea cordului este minimă), evitând astfel artefactele, apoi se fac reconstrucţii multiplanare şi de suprafaţă, rezoluţia ajungând până la 1 mm.[5-7]

Indicaţiile explorării cardiovasculare prin rezonanţă magnetică

În general, IRM este folosită în cardiologie ca o metodă complementară echocardiografiei, care poate aduce informaţii suplimentare, fiind elaborate ghiduri şi documente de consens ale experţilor, validate prin studii clinice, în privinţa indicaţiilor de efectuare. Prezentăm în tabelul I indicaţiile de efectuare a rezonanţei magnetice

Figura 1. IRM - Imagine dublu IR în care s-a anulat semnalul sângelui.

Figura 2. IRM - Imagine cu triplă inversie (STIR) în care atât semnalul produs de sânge, cât şi cel produs de grăsime sunt anulate.

dinu dragomir et al.

27 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

Indicaţii Criterii (Scor median)

Detectarea BCI Simptomatice—Evaluarea durerii cardiace (Foloseşte CardioRM cu perfuzie vasodilatatoare sau CRM funcţional în condiţii de stress cu Dobutamină )

1. Probabilitate intermediară de BCI înainte de testareECG neinterpretabil sau nu poate efectua testul de efort A (7)

Detectarea BCI Simptomatic—Evaluarea structurilor intracardiace (Angiografie coronariană prin RM)2. Evaluarea anomaliilor coronariene A (8)

Evaluarea riscului cu rezultate anterioare (Foloseşte CardioRM cu perfuzie vasodilatatoare sau CRM funcţional în condiţii de sress cu Dobutamină)

3. Angiografie coronariană (cateterizare sau CT) Stenozele cu semnificaţie neclară A (7)

Structura şi Funcţia—Evaluarea funcţiei ventriculare şi valvulare ( Evaluarea volumelor şi maselor VS/VD, AngioRM, cuantificarea bolii valvulare şi accentuarea tardivă

postcontrast)

4.

Evaluarea bolilor congenitale complexe incluzând anomalii în circulaţia coronariană, a marilor vase, a camerelor cardiace şi a valvelor cardiace Volumetrie şi mase VS/VD, AngioRM, cuantificarea bolii valvulare şi captare de contrast

A (9)

5. Evaluarea funcţiei VS la pacienţii post IMA sau în insuficienţa cardiacăPacienţii cu imagini neconcludente ultrasonografice A (8)

6. Evaluarea funcţiei VS Informaţii discordante clinic semnificative la teste anterioare A (8)

7. Evaluarea cardiomiopatiilor specifice ( infiltrative [amiloidoza, sarcoidoza], hipertrofice sau postterapie cardiotoxică)Utilizează captarea tardivă a contrastului

A (8)

8. Evaluarea valvelor cardiace native sau prostetice —inclusiv planimetria bolii stenozante şi cuantificarea insuficienţei valvularePacienţii cu imagini necorespunzătoare ecografice sau TEE

A (8)

9. Evaluarea displaziei aritmogene de ventricul dreptPacienţii care prezintă sincope sau aritmie ventriculară A (9)

10. Evaluarea miocarditelor sau infarctului miocardic cu artere coronare normale.Enzime cardiace pozitive fără ateroscleroză obstructivă la angiografie A (8)

Structura şi Funcţia—Evaluarea structurilor extra- şi intracardiace

11.Evaluarea masei cardiace (suspiciune de tumoră sau tromb intramural)Foloseşte contrastul pentru evaluarea perfuziei şi captării A (9)

12. Evaluarea patologiei pericardice (mase pericardice, pericardite constructive) A (8) 13. Evaluarea disecţiei de aortă A (8)

14. Evaluarea venelor pulmonare preablaţie cu radiofrecvenţă în fibrilaţia atrială Cartografierea anatomică a venelor pulmonare şi atriului stâng, inclusiv măsurarea lor A (8)

Detectarea miocardului cicatriceal şi aprecierea viabilităţii acestuia (Captare tardivă a gadoliniului)

15. Localizarea precisă şi aprecierea întinderii necrozei miocardice, inclusiv regiunile no-reflow post IMA A (7)

16. Determinarea viabilităţii pre-revascularizareAprecierea probabilităţii recuperării funcţionale a zonei prin PCI , CABG sau terapie medicamentoasă

A (9)

17. Determinarea viabilităţii pre-revascularizarePacienţi la care SPECT sau ecocardiografia cu Dobutamină au prezentat dovezi echivoce sau nesatisfăcătoare

A (9)

Tabelul I. Indicaţiile explorării prin imagistică prin rezonanţă magnetică în cardiologie (scoruri între 7 şi 9 corespund situaţiilor în care explorarea este acceptată şi rezonabil de efectuat, între 1 şi 3 pentru situaţii în care explorarea prin această metodă nu este în general acceptată şi 4-6 pentru situaţii în care indicaţia nu este certă).



actualităţi

cardiovasculare conform Fundaţiei Colegiului American de Cardiologie.[8]

Boala coronariană ischemică reprezintă o problemă importantă de sănătate publică şi orice metodă de investigaţie ce poate aduce informaţii suplimentare în acest domeniu, este benefică. Evaluarea pacienţilor cu boală coronariană ischemică prin rezonanţă magnetică cardiovasculară, poate aduce informaţii cu privire la structura şi funcţia cordului şi poate oferi date referitoare la viabilitatea miocardului postinfarct, astfel:

morfologie: •- arterele coronare (origine, traiect, stenoze);- miocard:

localizarea exactă a zonei de infarct;1. dimensiunea infarctului şi apariţia 2. remodelării;transmuralitatea necrozei miocardice;3. volumele cavităţilor cardiace;4. prezenţa complicaţiilor infarctului mio-5. cardic.

funcţia miocardului:•perfuzia miocardică (atât în repaus, cât 1.

şi la Dobutamină);cinetica ventriculară (de asemenea, 2. în condiţii de repaus şi de stres cu Dobutamină);viabilitatea miocardului. 3.

De asemenea, IRM poate furniza informaţii utile ce pot fi folosite în evaluarea pacienţilor cu infarct miocardic, în algoritmul de diagnostic, în evaluarea prognosticului şi stratificarea riscului.[9]

Rolul IRM în managementul pacientu-lui cu infarct miocardic

Noile tehnici IRM cu achiziţie rapidă, per-mit vizualizarea arterelor coronare, în special în primii centimetri de la origine; în acest scop, se foloseşte angiografia RM cu rezoluţie foarte bună (1mm). Pe imaginile astfel achiziţionate, pot fi decelate anomalii de origine sau ale traiectului proximal ale arterelor coronare, eventuala im-plicare a acestora într-o disecţie de aortă cu apariţia infarctului miocardic; de asemenea, se pot cuantifica stenozele şi se poate evalua fluxul la nivelul acestora.[2,10]

Figura 3. Imagini angio-IRM selectivă la nivelul arterelor coronare, în care se observă originea lor, traiectul şi stenoze seriate la nivelul acestora (săgeţi).


29 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

Tehnicile imagistice au căpătat un loc impor-tant în evaluarea pacientului cu infarct miocardic acut, aşa cum a fost menţionat anterior; în acest sens, conform noii definiţii a infarctului mio-cardic, evidenţierea unei noi pierderi de miocard viabil sau anomaliile noi de cinetică parietală reprezintă criterii care, asociate modificărilor markerilor biologici sau tabloului clinic sugestiv pentru ischemie, conduc la stabilirea diagnosticu-lui pozitiv. IRM poate identifica rapid (~1 oră) modificările produse în infarctul miocardic acut. În primele ore de la apariţia ocluziei corona-riene, la nivelul zonei infarctate apare o arie de hipersemnal pe secvenţele STIR cu ponderaţie T2, ce corespunde la nivel anatomopatologic, zonelor cu edem interstiţial important din aria la risc, atât din regiunea cu necroză, cât şi din aşa- numita „zonă de penumbră” (zona de miocard potenţial recuperabilă în cazul reperfuziei). Pentru diferenţierea lor, se utilizează CMRI cu substanţă

de contrast, pe imaginile achiziţionate rapid, la primul pasaj al substanţei de contrast, putându-se studia preluarea acesteia la nivelul miocardului. Zona de hipoperfuzie corespunde foarte exact cu aria de necroză decelată la examenul anato-mopatologic, fapt confirmat de numeroase studii (Pâslaru et al; Kim et al; etc.) şi care poate fi observat în imaginile de mai jos.[1,11-14]

Folosind imaginile achiziţionate tardiv, la 10-25 de minute de la administrarea contrastului, prin evidenţierea hiperaccentuării tardive, se poate pune în evidenţă mai bine aria de necroză. Aceasta se datorează proprietăţilor substanţei de contrast, care pătrunde lent în zona aferentă arterei ocluzate şi care persistă pentru mai mult timp la acest nivel, în spaţiul interstiţial („spălare” întârziată). Zona de „penumbră” nu are acest aspect pe imaginile tardive cu ponderaţie T2. Deşi există numeroase ipoteze, mecanismul apariţiei hipersemnalului tardiv nu este complet elucidat.[13,15,16]

Figura 4. Secţiune la nivelul ventriculului stâng, în care se observă o corespondenţă bună între imaginea anatomopatologică şi modificările apărute la explorarea prin IRM (A: IRM cu ponderaţie T1 in vivo; B: Piesa anatomopatologică coloraţie TTC; C: IRM ponderat T1 postmortem; D: IRM ponderat T2 postmortem).



actualităţi

Datorită rezoluţiei spaţiale deosebite, CMRI este singura metodă care poate face diagnos-ticul diferenţial între infarctul subendocardic şi cel transmural. Ross et al. au descris mai multe modele de hiperaccentuare tardivă la pacienţii

cu infarct miocardic acut, acestea în funcţie de mărimea zonei de necroză, de gradul de transmuralitate şi de patternul de distribuţie al substanţei de contrast, pot fi folosite pentru evaluarea prognosticului pacientului, în ceea ce priveşte evoluţia postrevascularizare şi apariţia remodelării ventriculare.[17-19]

Uneori, când pacientul se prezintă în urgenţă, cu tablou clinic sugestiv de IMA şi se decelează ecocardiografic modificări ale cineticii parietale, fără a avea date anterioare despre pacient, este foarte greu de precizat dacă respectiva arie reprezintă o cicatrice sau este o nouă pierdere de miocard. IRM poate aduce precizări importante pentru diagnosticul diferenţial al IMA de IM vechi. În ambele situaţii, zona în care se observă

hiperaccentuare tardivă, reprezintă zona infarctată şi în consecinţă, miocard neviabil, dar pentru diferenţiere, se poate măsura grosimea peretelui ventricular. În infarctul miocardic vechi, grosimea peretelui la nivelul cicatricei nu depăşeşte 6 mm şi adesea, se poate evidenţia şi formarea ane-vrismului, în timp ce în faza acută a infarctului, grosimea este normală sau chiar uşor crescută, datorită edemului interstiţial. De asemenea, con-form studiului lui Kim Kyoung et al., în infarctul miocardic vechi se observă o arie de hiposemnal la examinarea cineMRI cu contrast, pe imaginile precoce. Aceste constatări pot avea mai multe explicaţii: după faza acută, remodelarea zonei şi depunerea de colagen este un proces dinamic, care poate continua multă vreme (ani), o altă posi-

bilitate fiind reprezentată de transformarea ariei infarctate în ţesut adipos, ambele modificări fiind evidenţiate pe imaginile STIR ponderate T2 ca zone de hiposemnal. Al treilea posibil mecanism este efectul de „wash-in” şi „wash-out” întârziat la nivelul zonei de fibroză, evidenţiat ca hiperac-centuare tardivă şi persistentă. Această observaţie este de asemenea, confirmată de Schelbert et al., aducând argumente importante pentru validarea tehnicii IRM în evaluarea fibrozei, cu o rezoluţie fără precedent (s-a reuşit evidenţierea grupurilor de 2-4 cardiomiocite viabile, care separă benzile de ţesut fibrotic).[13,14,18, 20-22]

O altă utilitate a imagisticii prin rezonanţă magnetică, se regăseşte în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de infarct miocardic periprocedural,

Figura 5. Infarct miocardic acut subendocardic - în prima imagine se observă hiposemnal datorită edemului interstiţial, iar a doua imagine prezintă hiperaccentuare tardivă cu distribuţie subendocardică.

Figura 6. Infarct miocardic transmural acut. Pe imaginile achiziţionate precoce, cât şi pe cele tardive se observă o arie de hipersemnal la nivelul peretelui inferior şi inferoseptal cu distribuţie transmurală.


31 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

unde datorită rezoluţiei spaţiale deosebite, se pot evidenţia şi localiza arii mici de necroză.[12,19]

Aportul IRM în detectarea complicaţiilor infarctului miocardic

IRM poate decela de asemenea şi complicaţiile din infarctul miocardic.

Anevrismul ventricular poate fi uşor pus în evidenţă pe imaginile cineSSFP, volumul ventricu-lului stâng putând fi măsurat atât în sistolă, cât şi în diastolă, în timp ce prin analiza imaginilor în ecou de gradient, se poate vizualiza zona de diskinezie.[2,3,12]

Tromboza intracavitară poate fi uşor diagnosticată pe imaginile cineSSFP, unde se vizualizează ca o formaţiune înlocuitoare de

spaţiu sau precoce, după administrarea substanţei de contrast, datorită realizării unui bun contrast între sânge (hipersemnal) şi tromb (hiposemnal). Probleme de diagnostic apar la trombii murali, când este necesar diagnosticul diferenţial imagistic de zonele de no-reflow, deoarece ambele apar ca hiposemnal, dar localizarea acestei arii de hiposemnal aduce lămuriri importante, astfel că în timp ce trombul este situat intracavitar, zona de no-reflow se vizualizează în grosimea peretelui miocardic. Comparativ cu ecocardiografia, IRM poate avea o acurateţe mai mare în evidenţierea trombilor mai mici, murali, localizaţi apical, în timp ce la cei nonapicali nu au fost semnalate diferenţe semnificative.[2,3, 5, 23]

Regurgitările valvulare pot fi puse în evidenţă pe imaginile cine- în ecou de gradient, unde sunt

Figura 7. Infarct miocardic vechi. Arie de hiposemnal la nivel subendocardic, în regiunea septului interventricular, pe imaginile cineIRM, cu arie de hipersemnal cu distribuţie similară pe imaginile captate tardiv.

Figura 8. Infarct subendocardic acut inferior şi infarct subendocardic vechi, la nivelul septului interventricular. Pe imaginile cu contrast ponderate T2 se vizualizează arie de hipersemnal la nivelul peretelui inferior şi arie de hiposemnal la nivelul septului IV subendocardic. Pe a doua imagine, prin analiza hiperaccentuării tardive, ambele leziuni apar ca zone de hipersemnal cu distribuţie subendocardică.



actualităţi

vizualizate ca arii în care semnalul este absent. Combinând hărţile de velocitate cu rezultatele obţinute prin măsurarea volumelor ventriculare, se pot calcula la nivelul fiecărei valve, volumele regurgitante. O altă metodă de calculare a volumelor regurgitante este prin diferenţa între volumele-bătaie drept şi stâng, volume obţinute prin planimetrie.[5,7, 24]

Utilizând IRM la pacienţii cu infarct mio-cardic acut, s-a constatat o incidenţă mai mare a pericarditei (40%) şi a efuziei pericardice sub-clinice (66%), comparativ cu celelalte tehnici de diagnostic folosite anterior, fără însă ca aceasta să aibă o influenţă semnificativă asupra evoluţiei pacientului.[7, 25]

Se poate face de asemenea, o evaluare a obstrucţiei microvasculare persistente (OMP) la pacienţii revascularizaţi, aceasta fiind definită ca o zonă de hiposemnal persistent în interiorul unei arii de hipersemnal, dar cu flux sanguin minim rezidual, cu încărcare tardivă prin colaterale. S-a constatat că există o relaţie de proporţionalitate în-tre extinderea OMP şi mărimea zonei de necroză, astfel că remodelarea marcată la aceşti pacienţi cu OMP, poate fi explicată printr-o arie de necroză mai întinsă, cu cicatrice mai subţire, având un impact negativ în evoluţia bolii. S-au făcut apre-cieri şi asupra prognosticului la această categorie

de pacienţi, şi s-a constatat că OMP s-a asociat cu evenimente cardiovasculare majore şi statusul microvascular prezice apariţia complicaţiilor, fiind considerat un factor independent de prognostic negativ. Remodelarea miocardică postinfarct este de asemenea un factor de prognostic, ultimele studii (Stein et al.) arătând că aceasta depinde de dimensiunea infarctului şi nu atât de localizarea sau transmuralitatea sa.[26,27,28]

Diagnosticul diferenţial al infarctului miocardic prin IRM

Tehnicile imagistice pot aduce informaţii im-portante în stabilirea unui diagnostic pozitiv, aşa cum am arătat în cele de mai sus, dar aportul lor este semnificativ şi atunci când facem diagnosticul diferenţial pentru excluderea altei patologii cu tablou clinic asemănător. IRM aduce elemente importante în realizarea diagnosticului diferenţial al infarctului miocardic cu miocardita, astfel că explorarea cu substanţă de contrast poate pune în evidenţă inflamaţia miocardică (localizare, întindere, activitate). În etapa de debut a mio-carditei, edemul interstiţial poate fi evidenţiat ca hipersemnal pe secvenţe ponderate T2 cu supresia grăsimii, iar zonele cicatriceale sunt vizualizate prin hiperaccentuarea tardivă după administrarea de gadoliniu, distribuţia acestora fiind în general difuză, multifocală la nivelul peretelui ventricular, în timp ce în infarct, zona subendocardică este întotdeauna interesată, iar miocardul afectat co-respunde teritoriului de distribuţie a unei artere coronare.[5,7,11,19,20,29]

Referitor la cardiomiopatii, IRM aduce ele-mente importante, în cardiomiopatia hipertrofică modificările fiind reprezentate de hiperaccentuare tardivă de tip medioparietal, cu focare multiple, cel mai frecvent localizate în treimea medie a sep-tului interventricular, ca urmare a dezorganizării ţesutului miocardic, cu apariţia zonelor de fibroză interstiţială, degenerare şi necroză. Dificultăţi în diferenţiere pot fi întâlnite în infarctele mici sep-tale, dar în această situaţie, zona subendocardică este întotdeauna afectată. Pe de altă parte, se poate măsura grosimea pereţilor ventriculari, care în cardiomiopatia hipertrofică este mult crescută (peste 14 mm), volumele ventriculare fiind re-

Figura 9. Infarct miocardic acut complicat: Se observă pe imaginile achiziţionate tardiv în secţiune de 2 camere ax lung, arie de hipersemnal la nivelul peretelui anterior (corespunzătoare zonei de infarct - săgeata neagră); de asemenea, o arie de hipersemnal cu localizare la nivelul pericardului (aspect de pericardită lichidiană) şi un tromb la nivelul VS (asterix).


33 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

duse, cu colabarea ventriculului stâng în sistolă. Pe secvenţele cineIRM cu hartă de velocitate se poate face diferenţierea între formele obstructive şi cele neobstructive.

În cardiomiopatia dilatativă (CMD) com-parativ cu infarctul miocardic vechi, de regulă nu apare contrast tardiv sau dacă apare, distribuţia sa este sub formă de striuri longitudinale de hipersemnal în grosimea peretelui ventricular. De asemenea, se observă dilatarea progresivă a cavităţilor cardiace şi disfuncţie contractilă – segmentară, corespunzător arterei coronare afectate în CMD ischemică şi difuză în CMD de alte etiologii.[5,7,11,30]

Un diagnostic diferenţial între infarctul miocardic acut şi disecţia de aortă, în momentul prezentării pacientului cu durere retrosternală la camera de gardă, este foarte important, datorită atitudinii terapeutice diferite; în acest sens, IRM poate evidenţia pe imaginile spin echo- atât exten-sia disecţiei, cât şi implicarea ramurilor aortei în acest proces. Pentru delimitarea exactă a lumenu-lui, se foloseşte angiografia RM cu achiziţie 3D şi reconstrucţii multiplanare şi de suprafaţă. Când faldul de disecţie este mic, dificil de evidenţiat, se pot folosi imaginile în ecou de gradient cu hartă de velocitate, ce fac diferenţa între fluxul sanguin din falsul lumen cu velocitate scăzută, faţă de cel din lumenul adevărat.[5,7,12,19]

Evaluarea funcţiei şi viabilităţii mio-cardice prin IRM

Imagistica prin rezonanţă magnetică poate fi de asemenea folosită pentru evaluarea funcţiei cardiace, fiind considerată „standardul de aur” pentru determinarea volumelor ventriculare, pentru aceste determinări fiind folosite imaginile cineIRM. Pentru aprecierea cineticii cardiace, se fac achiziţii cineSSFP la un anumit nivel, în mai multe faze ale ciclului cardiac, în apnee postexpiratorie. Se analizează imaginile astfel obţinute, se fac măsurători ale scurtării miocar-dice şi ale contractilităţii. Se pot face aprecieri şi cu privire la viabilitatea miocardului, folosind imagini achiziţionate în axul scurt la 3 nivele: porţiunea bazală, cavitatea medie şi apex, eva-luând fiecare din cele 17 segmente convenţionale ale cordului, cinetica fiind apreciată gradat de la normal, uşor hipokinetic, sever hipokinetic şi akinetic. Se cuantifică de asemenea şi distribuţia hiperaccentuării tardive pe imaginile achiziţionate astfel: 0-25% infarct subendocardic; 25-50% ca infarct intermediar şi peste 50% ca infarct aproape transmural. Ţinând cont de rezultatele obţinute, se pot face aprecieri cu privire la viabilitatea miocardică:

kinetică normală sau uşor hipokinetic – •miocard viabil;sever hipokinetic/akinetic cu contrast •tardiv între 0 şi 50% - miocard viabil şi hibernant;sever hipokinetic/akinetic şi contrast tardiv •peste 50% - miocard nonviabil;

Revascularizarea este considerată oportună dacă cel puţin 5 segmente îndeplinesc criteriile pentru miocard viabil şi hibernant.[15,20,21,27,31,32]

Se poate face evaluarea cineticii ventriculare şi a viabilităţii prin IRM şi în condiţii de stres farmacologic, urmărind în timpul examinării, răspunsul contractil la stimularea cu Dobutamină prin metode de tagging; s-a demonstrat că există o bună corelaţie între modificările cineticii parietale la infuzia substanţei inotrop pozitive (creşte alura ventriculară, tensiunea arterială sistolică şi debitul cardiac) şi boala coronariană, cu o sensibilitate a metodei între 88-100%. În ceea ce priveşte prognosticul, s-a demonstrat prin studii clinice, că o creştere normală a scurtării la nivelul peretelui

Figura 10. Disecţie de aortă: la nivelul lumenului aortic se observă faldul de disecţie (pe imaginea cineSSFP).



actualităţi

mediu, la stimularea cu Dobutamină, poate pre-zice foarte bine recuperarea miocardică.[15,31,32]

Deoarece deficitul de perfuzie miocardică apare foarte devreme în cascada ischemică, o aplicaţie majoră a tehnicilor imagistice ce vizualizează perfuzia miocardică, ar putea fi detecţia aces-tei ischemii înainte de apariţia tulburărilor funcţionale. IRM oferă perspective interesante din acest punct de vedere în cuantificarea per-fuziei miocardice. Evaluarea se poate face prin tehnici ce utilizează agenţii de contrast. Studiile efectuate până în prezent, arată că în teritoriile miocardice aferente unei artere coronare cu stenoză de 70-80%, apare reducerea semnalului precoce, comparativ cu zonele irigate de vase fără stenoze semnificative, fapt explicabil prin pătrunderea întârziată a substanţei de contrast în aceste teritorii, cu realizarea unei concentraţii mai mici la nivel interstiţial, sensibilitatea me-todei fiind de ~65%, cu o specificitate de 76%. Evaluarea perfuziei miocardice poate fi făcută şi în condiţii de stres cu Dobutamină.[11,15]

Identificarea ariilor de miocard disfuncţional, dar viabil după infarctul miocardic acut, are o importanţă majoră în stabilirea atitudinii terapeutice, pentru că intervenţiile de revascu-larizare sunt indicate doar dacă există criterii de viabilitate (aşa cum am arătat anterior), ce indică posibilitatea recuperării funcţionale după intervenţie.[31,33,34] Studii mai vechi, care au urmărit pacienţii postinfarct miocardic, au arătat că există o corelaţie bună între gradul de transmuralitate

al infarctului şi recuperarea funcţiei contractile, cu rol important în prognosticul pe termen scurt şi lung al pacienţilor (Kim et al). Un studiu mai recent (Stein et al), susţine că remodelarea postinfarct depinde de dimensiunea acestuia şi nu de localizare sau de gradul de transmuralitate. Un alt factor de prognostic important este aria de no-reflow, predictor important al remodelării, după unele studii, cu influenţă mai mare chiar decât mărimea cicatricei.[20,26,27,35]

Concluzii

Imagistica prin rezonanţă magnetică poate evalua cascada de evenimente ischemice, determi-nate de ocluzia unei artere coronare, fiind capabilă să identifice schimbările intensităţii semnalului în zona infarctată, în prima oră de la producerea ocluziei arteriale, în timp ce schimbările de semnal în zona periinfarct numită „miocard la risc” apar mai târziu. Diferenţierea miocardului necrozat de miocardul disfuncţional, dar viabil după un ac-cident coronarian acut, are o importanţă crucială în stabilirea atitudinii terapeutice.

IRM îşi caută locul în algoritmul de ex-plorare al bolnavului coronarian. Este de dorit să răspundem la mai multe întrebări: cât de exactă este metoda; poate identifica cu acurateţe exact regiunea de necroză, permiţând diagnosticul diferenţial între infarctul transmural şi cel sub-endocardic; permite diferenţierea între infarctul vechi şi infarctizarea acută; care sunt datele spe-

Figura 11. Infarct miocardic transmural cu arie de no-reflow. Pe prima imagine cineIRM cu substanţă de con-trast, se observă la nivelul peretelui anterior şi anteroseptal, o zonă de hipersemnal, având în interior o arie de hiposemnal. Analiza hiperaccentuării tardive confirmă diagnosticul de infarct miocardic cu zonă de no-reflow la nivel subendocardic.


35 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţi

ciale pe care le oferă IRM în diagnosticul şi prog-nosticul pacienţilor cu infarct? În acest moment, IRM este o metodă imagistică cu valoare certă, prin informaţiile complexe aduse de o singură examinare neinvazivă, în legătură cu cinetica, perfuzia şi viabilitatea miocardică. Va fi oare un chirurg mulţumit de rezultatul IRM pentru a face o intervenţie de revascularizare miocardică; poate metoda înlocui celelalte teste imagistice privind perfuzia şi viabilitatea miocardică (în condiţii de repaus sau la stres); care este secvenţa testelor imagistice; care sunt indicaţiile IRM la bolnavul coronarian?

La unele dintre aceste întrebări s-a dat un răspuns total sau parţial, dar încă se mai aşteaptă date de la studiile clinice aflate în desfăşurare.

BIBLIOGRAFIE:

Kristian T, Joseph SA, Harvey D. White on be-1. half of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction – Uni-versal definition of myocardial infarction. EHJ 2007;

Bogaer J, Dymarkowski S, Taylor AM. Clinical 2. Cardiac IRM, Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2005;

Lombardi M, Bartolozzi C. IRM of the heart and 3. vessels. Spinger Verlag Italia, 2005;

Kastler B, Vetter D, Patay Z, et al. Comprendre 4. l’IRM: Manuel d’auto-aprentissage, 2006 ;

Carr JC, Simonetti O, Bundy J, et al. CineMR 5. angiography I of the heart with segmented true fast imaging with steady-state free precession. Radiol 2001; 219: 828-834;

Van Geuns RJ, Wielopolski PA, Bruin HG et al. 6. Basic principles of magnetic resonance imaging. Prog Cardiovasc Dis 1999; 42:149-156;

Duerk JL. Principles of MR image formation and 7. reconstruction. Magn Reson Imaging Clin North Am 1999; 7:629-659;

ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/8. SIR 2006 Appropriateness Criteria for Cardiac Com-puted Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging* A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardio-vascular Computed Tomography, Society for Car-diovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiog-raphy and Interventions, and Society of Interven-

tional Radiology; JACC 2006; 7;Lipton MJ, Bogaert J, Boxt LM, et al. Imaging of 9.

Ischemic Heart Disease. Eur Radiol. 2002; 12:1061-1080;

Post JC, van Rossum AC, Bronzwaer JG et al. 10. Magnetic resonance angiography of anomalous co-ronary arteries. A new gold standard for delineating the proximal course? Circulation 1995; 92: 3163-3186;

Croisille P. Cardiopathies ischemiques (perfusion 11. myocardique et viabilite): techniques et resultats. J Radiol 2004 ;

Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al. De-12. tecting Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department With Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation 2003;107:531-537;

Wilke N, Simm C, Zhang J et al. Contrast-13. enhanced first pass myocardial perfusion imaging: correlation between myo cardial blood flow in dogs at rest and during hyperemia. Magn Reson Med 1993; 29:485-493;

Kim RJ, Wu E, Rafael A, et al. The use of con-14. trast-enhanced magnetic resonance imaging to iden-tify reversible myocardial disfunction, NEngl J Med 2000; 343:1445-1453;

Markl M, Schneider B, Hennig J. Fast Phase 15. Contrast Cardiac Magnetic Resonance Imaging: Im-proved Assessment and Analysis of Left Ventricular Wall Motion. J Magn Reson Imaging. 2002; 15:642-653;

Pislaru SV, Yicheng Ni, Pislaru C, et al. Nonin-16. vasive Measurements of Infarct Size After Throm-bolysis With a Necrosis-Avid MRI Contrast Agent. Circulation 1999; 99:690-696;

Aletras AH, Tilak GS, Natanzon A, et al. Retros-17. pective determination of area at risk-for reperfused acute myocardial infarction with T2-weighted car-diac magnetic resonance imaging: histopathological and displacement encoding with stimulated echoes (DENSE) functional validation. Circulation 2006; 113:1865-70;

Carlsson M, Hedstrom E, Heiberg E, et al. Myo-18. cardium at Risk of Infarction during Acute Ischemia is Accurately Measured after Revascularization by MRI in Humans. Circulation 2007;

Schulz-Menger J, Gross M, Messroghli D, et al. 19. Cardiovascular magnetic resonance of acute myo-cardial infarction at a very early stage. J Am Coli Cardiol 2003; 42:513-518;

Li-Yueh Hsu, Syed MK, Anthony H. Visualisation 20. of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction. Lan-cet 2001; 357(9249):21-8;

Andrew E, Glenn A. Hirsch, Q-wave and non-q-21. wave myocardial infarctions through the eyes of car-



actualităţi

diac magnetic resonance imaging. J Am Coli Cardiol 2004; 44:561-563;

Sechtem U, Mahrholdt H. Can delayed enhance-22. ment and T2-weighted imaging distinguish acute from chronic myocardial infarction? Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2004; 1:22-23;

Baroldi G, Silver MD, De Maria R, et al. Li-23. pomatous metaplasia in left ventricular scar. Can J Cardiol 1997; 13:65-71;

Schelbert EB, Mohanty BD, Anderson SA, et al. 24. Delayed Enhancement Identifies Cardiac Fibrosis after Myocardial Infarction at the Cellular Level in ex vivo Rat Heart. Circulation 2007;

Krauser DG, Ross M, James KM. Incremental 25. Diagnostic Utility of Contrast-Enhanced MRI (CE-MRI) vs Contrast Echocardiography for Detection of Left Ventricular Thrombus: Morphologic Predictors of Improved Thrombus Detection by CE-MRI in Pa-tients with Systolic Dysfunction. Circulation, 2007;

Vinzenz H, Grebe O, Merkle N, et al. Sequelae 26. of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic signifi-cance as assessed by magnetic resonance imaging. EHJ 2005; 26: 549-557;

Gerber BL, Rochitte CE, Melin JA, et al. Micro-27. vascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute myocardial infarction. Circulation 2000; 101(23):2734-41;

Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM, et al. 28. Magnetic Resonance Imaging Determination of Car-diac Prognosis. Circulation 2002; 106:2328-2333;

Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A. Cardio-29. vascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecu-lar pathology. Circulation 2004; 109(10):1250-8;

Jackson E, Bellenger N, Seddon M, et al. Ischae-30. mic and non-ischaemic cardiomyopathies-cardiac IRM appearances with delayed enhancement. Clin Radiol 2007; 62(5):395-403;

Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, et al. Accuracy 31. of contrast-enhanced magnetic resonance imaging in predicting improvement of regional myocardial function in patients after acute myocardial infarction. Circulation 2002; 106(9):1083-9;

Mahrholdt H, Clem I. Sechtem U Cardio vascular 32. MRI for detection of myocardial viability and ische-mia. Heart 2007; 93:122-129;

Raymond J, Fieno DS, Parrish TB, et al. Relation-33. ship of MRI Delayed Contrast Enhancement to Irre-versible Injury, Infarct Age, and Contractile Function. Circulation 1999; 100:1992-2002;

Wagner A, Mahrholdt H, Kim RJ, et al. Use of 34. cardiac magnetic resonance to assess viability. Curr Cardiol Rep 2005; 7(l):59-64;

Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et al. De-35. layed enhancement cardio vascular magnetic reso-nance assessment of non-ischaemic cardiomyopa-thies. E HJ 2005; 26(15):1461-74;

Strach K, Hackenbroch M, Meyer C, et al. 36. Delayed Contrast Enhanced MRI in Patients with Acute Myocardial Infarction and Coronary Interven-tion: Sensitivity and Correlation between MRI Infarct Size, Biochemical Markers and Time to Intervention Radiology. University of Bonn, Bonn, Nordrhein-Westfalen, Germany;

Sandstede JW. Assessment of Myocardial Viabil-37. ity by MR Imaging. Eur Radiol 2003; 13:52-61.


Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 37

Adresa pentru corespondenţă:Conf. Dr. L. BeluşicăSpitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Profesor Dr. Dimitrie Gerota”,Bd. Ferdinand I, nr. 50, sector 2, 021392 BucureştiE-mail: [email protected]

cistectomie laparoscopică”,[2] ,,chirurgia cu incizii mici” a cunoscut o adevărată explozie tehnică şi informaţională (numai pe site-ul Institutului European de Telechirurgie – IRCAD - sunt menţionate peste 1500 de articole originale publi-cate în ultimii zece ani), astfel încât s-a continuat cu chirurgia herniei inghinale, a herniei hiatale, chirurgia splinei. Un loc aparte ocupă chirurgia obezităţii morbide care, deşi nu este practicată în multe centre medicale din ţară, reprezintă totuşi şi în România o preocupare constantă a mai multor chirurgi. De asemenea, mai sunt de subliniat chirurgia unor urgenţe abdominale (apanajul constant al chirurgilor din spitalele de urgenţă), apoi apendicectomia, suprarenalectomia, chirurgia recto-colonului, o serie de intervenţii ginecologice (diagnosticul sterilităţii, anexectomia, excizia chisturilor ovariene, chiar histerectomie). Urologii au iniţiat şi ei o serie de intervenţii: ne-frectomii, ureterolitotomii. După ce laparoscopia a căpătat o experienţă notabilă, chirurgii toracici au început şi abordul miniminvaziv toracic, efec-tuându-se azi cu succes timectomii toracoscopice şi rezecţii pulmonare. Tehnicile miniminvazive

Tehnicile de chirurgie minim invazivă au fost iniţiate în 1901, de către chirurgul german Georg Kelling, care a realizat prima peritoneoscopie cu pneumoperitoneu, folosind un cistoscop.[1]

Dezvoltarea tehnicilor de iluminare, instrumentar operator şi insuflaţie, permit ca în anul 1930 să fie puse deja bazele diagnosticului şi terapeu-ticii minim invazive în practica ginecologică. În 1985, Erich Muhe descrie prima colecistecto-mie laparoscopică, procedură criticată la vremea respectivă de chirurgii germani (German Surgical Society). Doi ani mai târziu, Mouret realizează prima colecistectomie laparoscopică prin patru trocare. Ulterior, tehnica s-a dezvoltat timid, la început sub frâna conservatoriştilor şi a celor care nu îi vedeau utilitatea în viitor, chiar şi în România anilor ’90, considerată la vremea respectivă, o ţară mult prea săracă pentru o aparatură atât de scumpă.

După ce a debutat cu clasica de acum ,,cole-

Rezumat În articolul de faţă, după o prezentare succintă a apariţiei şi dezvoltării tehnicilor de chirurgie minim invazivă, este descris stadiul actual al chirurgiei transorificiale (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - NOTES). Se fac referiri la indicaţiile metodei şi la caracteristicile aparaturii. Sunt stabilite indicaţiile actuale, făcându-se în acelaşi timp şi o comparaţie cu laparoscopia clasică.

Abstract After a brief presentation about history of the release and development of the miniminvasive surgery techniques, we described some ideas about the actualy stage of the Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). It’s about some indications and characteristics of the N.O.T.E.S. surgery gear, as well as about actualy indications of this kind of surgery relative with classical laparoscopy.

L. Beluşică*, C. Copăescu**, M. Ardelean***, V. Calu****Spitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti

**Spitalul Judeţean de Urgenţă Sf. Ioan, Bucureşti***Spitalul de Urgenţă Elias, Bucureşti

TEHNICA N.O.T.E.S. – UN POSIBIL VIITOR SUCCES AL CHIRURGIEI ŞI GASTROENTEROLOGIEI?

actualităţi


actualităţi

de abord abdominal şi toracic sunt bine standar-dizate astăzi, fiind în uz curent: pentru chirurgia abdominală - colecistectomia, chirugia obezităţii morbide, herniei hiatale, chirurgia colorectală, splenectomia, apendicectomia, chirurgia genito-urinară, iar pentru cea pulmonară - timectomii şi lobectomii. Instrumentarul pentru laparoscopie s-a dezvoltat şi s-a diversificat, ajungând azi la performanţe tehnice uimitoare, concomitent cu scăderea preţurilor acestora considerabil. Rata conversiilor către chirurgia deschisă a coborât în ultimii 10-15 ani la 3, chiar 1,5%, iar acest tip de operaţii miniminvazive au redus foarte mult perioada de internare, ca şi complicaţiile postoperatorii posibile şi au eliminat sursa majoră de durere (marea incizie parietală).

În aceste condiţii, de ,,maturitate şi excelenţă laparoscopică” a apărut de câţiva ani, în cercurile de cercetare chirurgicală, o tehnică operatorie, tot miniminvazivă (ca şi laparoscopia) ce foloseşte similar pneumoperitoneul, în care abordul vis-cerelor abdominale sau toracice este realizat nu prin incizii tegumentare de mici dimensiuni, ci prin orificiile naturale ale orga-nismului. Teh-nica, în prezent nu are un nume românesc consacrat, acesta fiind acronimul de la Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, adică N.O.T.E.S. Prima apendicectomie transgastrică la om, a fost realizată în anul 2005, iar prima colecistectomie transvaginală în 2006, de către Prof. Marescaux.

Aparatură şi instrumentar

Tehnica N.O.T.E.S. foloseşte ca instrumen-tar o linie de endoscopie (ce cuprinde sursa de lumină, camera video, monitor, bisturiu electric, insuflator, circuit de lavaj şi aspiraţie), la care se racordează un instrument flexibil tradiţional (foarte asemănător cu gastroscopul flexibil), având în plus două canale de lucru de câte 1,9 mm fiecare. Prin aceste canale de lucru, pot fi ma-nevrate pense de prehensiune, biopsie şi disecţie, electrod coagulator şi foarfecă.

Echipa operatorie este formată din doi chirurgi (care realizează abordul chirurgical uniorificial, manevrând instrumentarul de disecţie şi electro-coagulare), un gastroenterolog (care manevrează

comenzile gastroscopului) şi un ajutor care manevrează depărtătorul intra-abdominal mag-netic.

Tehnica operatorie

În prezent, abordul chirurgical se realizează prin cavitatea bucală, orificiul anal, meatul urinar, orificiul vaginal. Abordul oral al cavităţii perito-neale, presupune introducerea fibroscopului până în stomac, unde se execută o breşă în peretele anterior gastric, prin care se ajunge în zona operatorie, se efectuează operaţia – de exemplu, colecistectomia – şi se extrage piesa operatorie prin acelaşi orificiu. Apoi se închide stomacul. Operaţia se termină fără drenaj peritoneal. Se prodecedează la fel şi când se pătrunde prin uretră (se practică cistotomie şi apoi cistorafie), prin rect (sigmoidotomie şi apoi colorafie) şi prin vagin, unde se practică culdotomie posterioară urmată de culdorafie la sfârşitul operaţiei. Stomacul, colonul şi vezica urinară se închid în prezent folosind dispozitive complexe, încă experimentale, relativ scumpe.

Calea de acces prin vagin este la ora actuală cea mai facilă, deschiderea şi închiderea vaginului fiind o tehnică relativ simplă şi care nu implică riscuri postoperatorii.

Tipuri de intervenţii operatoriiPe modelele animale, tehnica N.O.T.E.S. a

fost folosită pentru: Peritoneoscopie;•Biopsie hepatică;•Colecistectomie;•Apendicectomie;•Anexectomie;•Ligatură tubară;•Ooforectomie.•

Contraindicaţiile tehnicii N.O.T.E.S.:Sarcina;•Endometrioza;•Indice de masa corporală (IMC) peste 35;•Tratament imunosupresor.•

Aşa cum ştim, chirugia induce modificări postoperato-rii complexe, printre care şi imunosupresie, particularităţile acesteia după chirurgie N.O.T.E.S. făcând obiectul unui amplu proiect de cercetare şi în România.[3]

l. Beluşică et al.

39 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

actualităţitehnica N.o.t.E.S.

Avantajele tehnicii N.O.T.E.S. În comparaţie cu tehnicile clasice laparo-

scopice, această tehnică prezintă câteva avantaje notabile:

scăderea până la dispariţie a durerii ab-•dominale;absenţa cicatricilor abdominale;•scăderea riscului infecţios;•eliminarea patologiei postoperatorii de •perete abdominal.[4,5]

Dezavantajele tehnicii N.O.T.E.S. Până în prezent, au fost identificate •câteva inconveniente legate de abordul transorificial:orientare tridimensională mai dificilă;•risc de peritonită postoperatorie mai •mare; durată mai lungă a operaţiei.• [6]

În acest moment, ne punem cel puţin două întrebări: este reducerea durerii prin N.O.T.E.S. un beneficiu faţă de chirurgia minim invazivă clasică şi cât de sigur închidem stomacul şi alte organe cavitare după N.O.T.E.S.?

De curând, a fost imaginat şi realizat un studiu ipotetic. Astfel, au fost întrebaţi 200 de pacienţi cum ar prefera să fie operaţi pentru litiază biliară. Dintre aceştia, 56% au răspuns prin N.O.T.E.S. Iar pe de altă parte, 356 de chirurgi au fost întrebaţi cum ar prefera să efectueze co-lecistectomia minim invazivă. Doar 25% au fost favorabili ideii de a opera prin N.O.T.E.S., iar un renumit chirurg, Dr. Soper a răspuns sec la întrebare: ,,N.O.T.E.S., NO WAY !”

La Spitalul de Urgenţă M.I.R.A. “Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, a fost achiziţionată o linie completă pentru operaţii N.O.T.E.S. (fabricaţie Storz); echipe operatorii multidisciplinare vor

începe curând acest tip de operaţii. Având în ve-dere că dorim introducerea unei tehnici operatorii noi (bazându-ne însă pe cursuri de pregătire pe animal şi mii de operaţii laparoscopice), condiţiile obligatorii pe care trebuie să le îndeplinească pacienţii, pentru acest început, sunt:

pacienţi numai de sex feminin (abord •numai pe cale vaginală);vârsta cuprinsă între 18-50 de ani;•paciente normoponderale;•fără intervenţii abdominale în antece-•dente;risc operator anestezic clasa ASA I; •boală necomplicată şi fără episoade acute •în antecedente.[7]

De ce începem şi noi chirurgie N.O.T.E.S. în condiţiile în care avantajele acestei tehnici opera-torii la om abia se întrezăresc, faţă de tehnicile miniminvazive clasice? Răspundem parafrazând un mare explorator: ”Pentru că există!”

BIBLIOGRAFIE:

Litynski GS. Endoscopic surgery: the history, the 1. pioneers. World J Surg 1999; 23: 745-753;

Dragomirescu C, Ginghină O. Chirurgia 2. endoscopică transluminală prin orificiile naturale. Medicina Modernă 2007; Vol. XIV, Nr. 8;

http://www.cnmp.ro:8083/pncdi2/program4/3. documente/rez_final/D4-final.pdf;

http://www.euro-notes.eu;4. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, et al. NOTES 5.

transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical ap-plication. Surg Endosc. 2007;

Hazey JW, Narula VK, Renton DB, et al. Na-6. tural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. Surg Endosc. 2008; 22(1):16-20;

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00552162?r7. ecr=open&cond=%22Cholecystectomy%22.


Adresa pentru corespondenţă:Dr. Alida MoiseSpitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Profesor Dr. Dimitrie Gerota”, Bd. Ferdinand I, nr. 50, sector 2, 021392 Bucureşti

Alida MoiseSpitalul de Urgenţă M.I.R.A. ,,Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti

Rezumat Anestezia bazată pe Propofol, conform literaturii de specialitate, se însoţeşte de vise (cele mai multe cu conţinut plăcut), în proporţie de 20-60%. Visele cu conţinut explicit erotic sunt citate în proporţie de 3-5%.

Material şi metodă: s-a imaginat un studiu prospectiv, descriptiv, pe număr fix de cazuri (100), care şi-a propus să urmărească incidenţa viselor (incidenţă globală, incidenţa viselor cu încărcătură emoţională pozitivă, precum şi a celor cu tentă sexuală), la paciente programate pentru o intervenţie ginecologică de mică amploare, sub AG-TIVA cu Propofol-Fentanyl. Pentru a interpreta semnificaţia statistică a diferenţelor observate în evoluţia temporală a variabilelor, s-a utilizat testul t Student cu p sem-nificativ < 0,05 pentru parametrii cantitativi: tendinţa centrală (medie) şi indexurile de dispersie (deviaţia standard, coeficient de dispersie).

Rezultate şi discuţii: imediat după trezire, la chestionarea directă, au afirmat vise 39 de paciente (39%), structurate astfel: vise cu conţinut emoţional plăcut, 29 de paciente, dintre care cu conţinut sexual mai mult sau mai puţin explicit 7; vise cu conţinut emoţional neutru, 8 paciente; vise cu conţinut dezagreabil, 2 paciente. De menţionat că, la externare majoritatea pacientelor (24/39) au uitat conţinutul viselor, raportând doar senzaţia de bine. Din cele 61 de paciente care nu au visat, 27 au pre-zentat intraoperator expresie liniştită a feţei, toate menţionând postoperator senzaţia de bine (“linişte”).

Concluzii: TIVA cu Propofol-Fentanyl la paciente supuse unor intervenţii gineco-logice, a indus o incidenţă a viselor, comparabilă cu seriile de cazuri din literatură, senzaţie de bine, amnezie anterogradă, sedare reziduală de foarte scurtă durată şi diminuă anxietatea de o manieră semnificativă. Conţinutul emoţional al viselor are probabil explicaţii multifactoriale care depăşesc scopul acestui studiu (mecanism de acţiune, tip de intervenţie chirurgicală, consiliere psihologică, sector privat de activi-tate medicală etc.).

Abstract The overall incidence in Propofol based anesthesia varies from 20 to 60%, most of these having a pleasant content. The explicit sex-related dreams have a reported incidence of 3 to 5%.

Materials and Methods: We desingned of prospective, randomised and double blind study that evalueted the incidence of dreams and their emotional content at 100 patients, psychollogically counseled, receied Propofol-Fentanyl TIVA for brief gynecological surgery. To test the statistic significance of differances observed in the time-related evolution of there variables, we used the t Student test for central ten-dency (average) and dispersion indices (standard deviation, dispersion quotient).

STUDIU PROSPECTIV PRIVIND INCIDENŢA VISELOR CU ÎNCĂRCĂTURĂ EMOŢIONALĂ POZITIVĂ, INDUSE DE ANESTEZIA GENERALĂ - TIVA CU PROPOFOL-FENTANYL

Studii cliNicE

41 Anul XV, Vol.15, Nr.4/2007

Studii cliNicE

Results and Discussions: Imediately after the emergence, 39 out of 100 patients reported dreams, structured as it follows: 29 pleasant (of which 7 explicit erotic), neutral 8 and 2 unpleasant. 15 minutes after and at discharge, most of the patients has forgotten the dreams, but described a well-being sensation. The unpleasant dreams have been forgotton.

Conclusions: TIVA with Propofol-Fentanyl for short gynecological procedures induced an overall incidence of positive content dreams comparable with case series in literature, with anterograde amnesia, a sensation of well being and the diminuation of anxiety. The slight degree of sedation was of very short duration. y. The emotional content of dreams may be multifactorial for this type of interventions.

Anestezia este percepută fie ca un act medi-cal complicat, greu de înţeles, chiar primejdios, fie invers, un act simplist, apendice al actului chirurgical (anestezie = adormire). De câte ori nu aţi auzit celebrele întrebări: „Voi adormi?“,“ Mă voi mai trezi?“. Aceste întrebări sunt uşor de înţeles şi, alături de alte motive medicale solide, explică continua încercare de a găsi un agent anestezic care să permită „scufundarea în somn“ (inducţie anestezică) şi trezirea, în mod blând şi plăcut. Doamna Dr. Daniela Ionescu, în cartea „Anestezia totală intravenoasă“, sublinia că nu s-a descoperit încă agentul de inducţie ideal. Debutul anesteziei, ruperea de realitate sunt percepute de multe ori, ca o senzaţie neplăcută, chiar dramatică cu o revenire identică.

Propofolul este un agent de inducţie nonbar-bituric, folosit pentru inducţia anestezică, TIVA sau sedare, care determină inducţie anestezică plăcută, cu trezire din anestezie asociată cu o stare de bine. Mai mult, este renumit pentru visele induse intraanestezic. Incidenţa totală a viselor este variabil raportată în literatura de specialitate (20 - 60%). Frecvent, acestea sunt apreciate ca fiind plăcute, uneori cu tentă erotică (3 - 5%). Mecanismul de acţiune presupune o interrelaţie cu receptorii GABA, cu receptorii pentru glicină, cu canalele de Na+, K+ sau Ca2+ şi nu în ultimul rând, creşte concentraţia de dopamină la nivelul sistemului limbic, mai ales la nivelul nucleului accumbens (aceasta ar fi explicaţia pentru starea de bine, frecvent asociată cu propofolul).

Scopul studiului

S-a imaginat un studiu prospectiv, descriptiv, pe număr fix de cazuri (100), care şi-a propus să

urmărească: incidenţa viselor (incidenţă globală, incidenţa viselor cu încărcătură emoţională pozitivă, precum şi a viselor cu tentă sexuală), dar şi alţi parametri (memoria anterogradă, anxi-etatea şi influenţarea ei, nivelul sedării intra- şi postoperatorii), la paciente programate pentru intervenţii ginecologice de mică amploare, care s-au desfăşurat sub AG-TIVA cu Propofol-Fentanyl.

Material şi metodă

După obţinerea acceptului Comisiei de Etică şi a consimţământului informat al pacientelor, acestea au fost consiliate psihologic standard şi în vederea inducerii unei stări de relaxare. În interiorul clinicii, s-a folosit continuu un fundal sonor relaxant, liniştitor.

Caracteristici demografice ale pacientelor:vârsta medie de 27,7 ± 4,1 ani;•au avut prima până la a 5-a sarcină;•vârsta sarcinii: 6-11 săptămâni. •

Pacientele au primit AG-TIVA (inducţie cu Midazolam, 0,01-0,02 µg/kg, Propofol, 2 mg/kg, Fentanyl, 1-3 µg/kg, reinjectări cu Propofol, bolus 20 - 30 mg).

Durata intervenţiilor: 10 - 45 minute. Parametri urmăriţi:

Preoperator: anxietatea (scala Hamilton •modificată - HAM-A), sedarea (scala Ramsay), TA, AV, eventual ECG, FR, SpO2;Intraoperator: stabilitatea hemodinamică, •stabilitatea respiratorie, nivelul sedării, expresia feţei;Postoperator: calitatea trezirii, nivelul •sedării, nivelul anxietăţii, incidenţa viselor,

anestezia – un vis frumos?


Studii cliNicE

încărcătura emoţională a viselor, memoria anterogradă.

Imediat după trezire, pacientele au fost ches-tionate direct, verbal, de către echipa anestezico-ginecologică, în legătură cu prezenţa viselor şi conţinutul lor, precum şi despre încărcătura emoţională a viselor prezentate. Chestionarea a fost reluată la 20-30 min.(verbal) şi la externare (în scris).

Anxietatea a fost urmărită cu ajutorul Scalei de anxietate Hamilton modificată (după DSM IV):

Tulburări motorii:Tremor;•Contractură;•Secuse musculare.•

Tulburări de vigilenţă:Nelinişte;•Iritabilitate;•Vid mintal.•

Tulburări vegetative:Nod în gât;•Palpitaţii;•Transpiraţii;•Gură uscată; •Greţuri / vărsături;•Congestie facială;•Frison.•

Prezenţa fiecărei manifestări s-a notat cu 1 punct. Sedarea a fost urmărită cu scala Ramsay (Tabelul I). Pentru a interpreta semnificaţia statistică a diferenţelor observate în evoluţia

temporală a variabilelor, s-a utilizat testul t Stu-dent cu p semnificativ < 0,05 pentru parametrii cantitativi: tendinţa centrală (medie) şi indexurile de dispersie (deviaţia standard, coeficient de dispersie).

Rezultate şi discuţii

La chestionarea directă, au afirmat vise 39 de paciente (39%), structurate astfel:

Vise cu conţinut emoţional plăcut: 29 de •paciente (29%), dintre care, cu conţinut erotic mai mult sau mai puţin explicit, 7 (7%);Vise cu conţinut emoţional neutru: 8 •paciente;Vise cu conţinut dezagreabil: 2 paciente. •

La externare, majoritatea pacientelor (24/39), au uitat conţinutul viselor, raportând doar senzaţia de bine. Visele cu conţinut dezagreabil au fost uitate în totalitate.

Din cele 61 de paciente care nu au visat, 27 au prezentat intraoperator expresie liniştită a feţei, toate menţionând postoperator, senzaţie de bine (“linişte”).

Deci, incidenţa globală este situată spre limita inferioară comunicată în literatură (20-60%) şi se însoţeşte de amnezie, probabil explicate de asocierea Propofolului cu Midazolam şi Fentanyl. Independent de prezenţa sau absenţa viselor, anestezia cu Propofol se însoţeşte de o senzaţie de bine, descrisă în literatura de specialitate şi explicată de mecanismul de acţiune.

Conţinutul emoţional al viselor şi tenta erotică are probabil explicaţii multifactoriale, care depăşesc scopul acestui studiu (mecanism de acţiune, tip de intervenţie chirurgicală, consiliere psihologică, sector privat de activitate etc.).

Scorul de anxietate HAM-A a variat astfel: Preoperator : 3,42 ± 0,67;•La 15 minute după intervenţie : 0,58 •± 0,42 (p<0.05), sugerând o reducere semnificativă a anxietăţii (Figura 1 şi 2).

S-a identificat sedare reziduală de scurtă

Scor Nivel de sedare1 Anxios, agitat psihomotor.2 Cooperant, orientat, liniştit.3 Sedat, dar răspunde la stimularea verbală.4 Adormit, dar răspunde rapid la stimulare tactilă.5 Adormit, răspunde cu greu la stimulare tactilă şi dureroasă.6 Aresponsiv.

Tabelul I. Scala Ramsay

alida Moise

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 43

anestezia – un vis frumos? Studii cliNicE

durată, astfel (Figura 3): Preoperator : 1,4 ± 0,21; •La 5 minute după procedură : 2,4 ± 0,29 •(p<0.05); La 15 minute după intervenţie : 1,82 ± •0,23 (p<0.05).

Concluzii

TIVA Propofol – Fentanyl: Induce o incidenţă a viselor (globală, •cu conţinut pozitiv, inclusiv erotic) comparabilă cu seriile de cazuri din

0123456789

101112131415

0 10 20 30 40 50 60 70 80Preoperator 15 min.

0102030405060708090

Tremor

Contra

ctura

Secuse

muscular

e

Neliniste

Iritabilit

ate

Vid mental

Nod in

gat

Palpita

tii

Transpiratii

Gura usca

ta

Greturi /

varsa

turi

Conges

tie fa

ciala

Frison

Preoperator 15 min.

Figura 1. Variaţia HAM-A.

Figura 2. Variaţia HAM-A.

literatură;Se însoţeşte de amnezie anterogradă;•Determină sedare reziduală de foarte •scurtă durată;Diminuă anxietatea de o manieră •semnificativă.


Studii cliNicE

0

1

2

3

4

5

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Preoperator 5 min. 15 min.

Figura 3. Variaţia scorului Ramsay.


Glen JB. The development of diprifusor: a TCI 1. system for propofol. Anaesth 1998; 53: 4-12;

Ionescu D. Anestezia totală intravenoasă, Cluj-2. Napoca, 2003; 7488;

Naguib M, Hammond DL, Schmird PG, et al. 3. Pharmacological effects of intravenous melatonin: comparative studies with thiopental and propofol. Br J Anaesth 2003; 90:504-507;

Stoelting RK. Pharmacokinetics and pharmaco-4. dynamics in anesthetic practice (3rd), Lippicott-Raven, Philadelphia, 1999; 3-36.

alida Moise

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 45

PrEzENtarE dE caz

DEFECT SEPTAL ATRIAL ASOCIAT CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ

Viorela Pîrvu, D. Dragomir, M. F. IonSpitalul de Urgenţă MIRA „Prof. Dr. Dimitrie Gerota” Bucureşti

Rezumat Articolul prezintă cazul unui pacient cu defect septal atrial, care s-a prezentat în serviciul medical pentru alte simptome decât cele cardiace; decizia de examinare ecocardiografică s-a luat după examenul clinic şi ECG. Ecocardiograma transtoracică identifică şuntul interatrial, dilatarea cavităţilor drepte şi regurgitarea mitrală, dar pentru stabilirea etiologiei şi cuantificare, s-a impus examinarea transesofagiană. Surpriza la examenul transesofagian a fost decelarea prolapsului de valvă mitrală cu insuficienţă mitrală, mai severă decât se putea aprecia transtoracic. În familia pacientului sunt prezente câteva cazuri de malformaţii congenitale cardiace, unele complexe, ce au necesitat intervenţia chirurgicală la vârste mici.

Defectul septal atrial poate fi asimptomatic mult timp şi se descoperă întâmplător, dar în asociere cu prolapsul de valvă mitrală şi cu insuficienţa mitrală, poate avea consecinţe hemodinamice cu expresie clinică semnificativă.

Abstract The article presents a pacient of 49 years, wich was admitted in hospital for mul-tiple simptoms in the gastroenterology service. The decision for ecocardiography was made after the clinical examination and the ECG. Transtoracic examination showed dilatation of the right heart and mitral regurgitation, but at the transesophageal eco-cardiography we have seen mitral prolaps and mitral regurgitation more severe than we believed. The pacient’s relatives have a lot of congenital cardiac diseases, some of them were operated in infancy.

The septal atrial defect can be asimptomatic for a long period, but in association with mitral prolaps and mitral regurgitation, it have hemodinamical consequences and become clinical evident.

Adresa pentru corespondenţă:Dr. Viorela PîrvuSpitalul de Urgenţă MIRA „Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti Bd. Ferdinand I, nr. 50, sector 2, 021392

Defectul septal atrial este una din anomaliile congenitale cele mai frecvente, cu descoperire deseori mai târziu în cursul vieţii, în funcţie de dimensiuni, amplitudinea şuntului şi răsunetul hemodinamic. Examenul clinic furnizează une-ori semne reduse, prezenţa dilatării cardiace şi a fenomenelor de insuficienţă cardiacă dreaptă apărând după ani de evoluţie. Însă, examinarea atentă pacientului poate aduce informaţii im-portante, care ghidează explorarea ulterioară; ecocardiografia poate identifica anomalii cardiace congenitale, chiar la vârste mai înaintate.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul pacientului N.C., în vârstă de 49 de ani, care este internat în secţia de gastroenterologie pentru fatigabilitate şi astenie fizică. În plus, pacientul acuză dureri toracice cu caracter variabil, atât la efort, cât şi în repaus.

Dintre antecedentele personale patologice reţinem: hepatită cronică cu virus B (2005), gastrită cronică erozivă antrală HP+; HTA formă medie.

Antecedente familiale: fratele pacientului – prolaps de valvă mitrală, peste care a suferit şi un episod de endocardită infecţioasă bacteriană; fiul mai mare al fratelui – defect septal atrial (închis prin sutură); fiul mai mic al fratelui –


PrEzENtarE dE caz

dublu defect septal atrial tip ostium secundum şi tip sinus venos, cu drenaj venos pulmonar aberant al venei pulmonare superioare drepte (închis cu fragment de pericard autolog), stenoză medie a valvei pulmonare (plastie valvă pulmonară).

Examenul clinic relevă: pacient obez (IMC 32), cu stare generală bună, fără modificări obiec-tive pulmonare, tolerează decubitul; zgomote car-diace ritmice, bine bătute, suflu holosistolic apical gr. III, cu iradiere în axilă, TA=100/70mmHg, AV=64 bpm, puls periferic palpabil, fără semne de stază sistemică, splina nepalpabilă. Pacientul este în tratament cu betaxolol (Lokren), 10 mg/zi şi indapamid (Tertensif SR), 1 cp/zi.

ECG de repaus: ritm sinusal, 55 bpm, ax electric +75 grd, fără modificări de fază terminală. Radiografia toracică: cord, aortă în limitele vârstei; fără modificări evolutive pleuropulmonare. Probe biologice: trigliceride serice uşor crescute (167 mg/dl), fără alte modificări.

Având în vedere examenul clinic şi as-pectul ECG, se efectuează ecografie cardiacă transtoracică; se evidenţiază următoarele:

A o. i n e l = 2 3 m m , A o. a s c = 3 5 m m , •A o. c r o s a = 2 6 m m , V S t d = 5 4 m m , VSts=33mm, SIV=11mm, PP=11mm, AS=42mm, AD=54mm, VD=35mm, VCI=21mm cu colaps normal;Valva mitrală: regurgitare gr. II, de-a lun-•gul cuspei mitrale anterioare, spre peretele posterior al aortei;Valva aortică: tricuspă, mobilitate normală, •regurgitare aortică uşoară;Valva tricuspidă: normală;•Valva pulmonară: suplă, normală;•Funcţia sistolică a VS: FE= 60%, cinetica •VS normală;Funcţia diastolică a VS normală: E=1,2m/s, •A=0,5m/s, TDE=200ms;Pericard liber;•

Concluzii:Insuficienţă mitrală probabil medie spre •peretele posterior al aortei prin meca-nism incert;Dilatare de cavităţi drepte, VCI şi vene •suprahepatice;Funcţie VS (sistolică şi diastolică) •normală.

Având în vedere aspectul ecografic transto-racic (care relevă flux stânga – dreapta la nivelul SIA), s-a recomandat ecografie transesofagiană pentru: evaluarea mecanismului şi cuantificarea regurgitării mitrale, identificarea cauzei dilatării de cavităţi drepte şi vizualizarea septului inter-

atrial. Aceasta a evidenţiat următoarele aspecte: cavităţi stângi normale, cavităţi drepte dilatate; la nivelul valvei mitrale – cuspa posterioară la nivelul scalopului P2 are prolaps mezotelesis-tolic în AS – 5mm, cu regurgitare medie spre peretele posterior al aortei; defect septal atrial tip ostium secundum cu şunt stânga-dreapta (figura 2); dimensiunea defectului 12mm, reţea Chiari vizibilă la nivelul AD; valva tricuspidă pare normală, regurgitare minimă, nesemnificativă, fără hipertensiune pulmonară.

Ulterior, reluând anamneza pacientului, am depistat că doi dintre nepoţii săi (fiii fratelui) au

Figura 1. Aspect ecografic transtoracic Dopler color: la nivelul SIA relevă flux stânga – dreapta.

Figura 2. Aspect ecografic transesofagian Doppler pulsat la nivelul defectului septal atrial.

Viorela Pîrvu et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 47

defect septal atrial PrEzENtarE dE caz

suferit intervenţii chirurgicale pentru malformaţii congenitale complexe, inclusiv defect septal atrial şi prolaps de valvă mitrală, cu corecţie chirurgicală: un copil operat la vârsta de 6 ani pentru defect septal atrial tip ostium secundum cu hipertensiune pulmonară medie; un alt copil operat la vârsta de 2 ani pentru dublu defect septal atrial tip ostium secundum şi tip sinus venos cu drenaj venos aberant al venei pulmonare superioare drepte, asociat cu stenoză valvulară pulmonară medie. Un frate a fost diagnosticat la vârsta de 53 de ani cu endocardită infecţioasă pe fondul unei insuficienţe mitrale moderate, cu prolaps de valvă mitrală. Fiica pacientului a fost şi ea diagnosticată la vârsta de 29 de ani cu prolaps al capătului liber al cuspei mitrale anterioare, fără insuficienţă mitrală şi fără defect septal atrial.

Figura 3. Aspect ecocardiografic transesofagian Dop-pler color la nivelul defectului septal atrial.

Figura 4. Aspect ecografic transesofagian – prolaps de valvă mitrală posterioară.

Discuţii

Defectul septal atrial este cea mai comună leziune congenitală cu şunt la adulţi. Poate fi decelat şi la pacienţi în jur de 70 de ani sau chiar peste 80 de ani. De regulă, pacienţii în vârstă de peste 60 de ani sunt simptomatici. Evoluţia este spre deteriorarea progresivă a funcţiei cardiace, cu instalarea insuficienţei cardiace. La progresia acesteia, contribuie cu vârsta şi hipertensiunea arterială sau boala ischemică asociată, prin ac-centuarea şuntului stânga-dreapta. De obicei, hipertensiunea pulmonară este uşoară-medie, chiar dacă şuntul este semnificativ. Dilatarea cavităţilor drepte modifică cinetica şi geometria VS şi a valvei mitrale, cu apariţia în evoluţie a unei insuficienţe mitrale în grade diferite. Ecocardiografia bidimensională nu decelează întotdeauna defectul septal. Ecocardiografia transesofagiană este necesară pentru identificarea şi cuantificarea şuntului, aspectul septului inter-atrial, prezenţa altor aspecte patologice eventuale, inclusiv valva mitrală.

Este citată asocierea defectului septal atrial cu prolapsul de valvă mitrală. Ecocardiografia este esenţială în diagnosticul prolapsului de valvă mitrală. Eco- bidimensional vizualizează una sau ambele foiţe proeminând spre astriul stâng în timpul sistolei. Fluxul Doppler continuu şi color identifică, localizează şi cuantifică insuficienţa mitrală asociată, chiar atunci când este discretă şi nu se percepe la examenul fizic, la pacienţi care nu prezintă clic sau suflu stetacustic. Modificări ecocardiografice de tip prolaps de valvă mitrală apar la un număr semnificativ de rude de gradul I ale pacienţilor cu diagnostic stabilit de boală.

Particularitatea cazului

În cazul prezentat, descoperirea suferinţei s-a făcut la vârsta de 49 de ani, în condiţiile unui examen clinic atent, urmat de explorări ţintite. În antecedentele familiale ale pacientului identificăm prezenţa de boli cardiace congenitale operate sau de modificări ecocardiografice ale valvei mitrale fără răsunet hemodinamic. Pacientul nu prezintă fenomene de insuficienţă cardiacă şi nici arit-mii. În prezenţa insuficienţei mitrale medii şi a


PrEzENtarE dE caz

dilatării de cavităţi drepte, am decis urmărirea ecocardiografică anuală şi profilaxia endocarditei infecţioase în caz de manevre cu risc.

Cazul este particular prin asocierea celor două anomalii congenitale cu regurgitare mitrală şi şunt stânga-dreapta semnificativ, bine tolerate hemo-dinamic, fără insuficienţă cardiacă sau aritmii, la un bărbat în vârstă de 49 de ani.

Concluzii

Examenul clinic atent poate oferi indicii importante asupra unor modificări cu potenţial evolutiv semnificativ pe termen scurt; ecocar-diografia este metoda de bază pentru identificarea şi cuantificarea unor afecţiuni, chiar discrete din punct de vedere clinic şi, când la examenul trans-

toracic nu sunt aspecte certe, dar sunt semne indirecte ce sugerează supraîncărcare de volum a cavităţilor drepte, examenul transesofagian tranşează diagnosticul.


Braunwald E. et al. Heart Disease – A Textbook 1. of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition 2000, vol 2;

Feigenbaum’s Ecocardiography, Sixth Edition, 2. Lippincott Williams &Wilkins, 2005;

Gherasim L.sub red. Medicina Internă, Ed.Med., 3. Bucureşti, 1996, vol. 2;

Guidelines on the management of valvular heart 4. diseases; The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. EHJ 2007; 28: 230-268.

Viorela Pîrvu et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 49

Adresa pentru corespondenţă:Dr. Dinu Dragomir Spitalul de Urgenţă MIRA „Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti Bd. Ferdinand I, nr. 50, sector 2, 021392

Geana-Alina Caloianu, D. DragomirSpitalul de Urgenţă MIRA „Prof. Dr. Dimitrie Gerota” Bucureşti

ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ – O COMPLICAŢIE RARĂ ÎN CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ OBSTRUCTIVĂ

Rezumat Cardiomiopatia hipertrofică este o boală cardiacă complexă, relativ frecventă, diagnosticată în general prin recunoaşterea ecocardiografică a fenotipului caracteristic. Cazul pe care îl prezentăm, este cel al unui pacient în vârstă de 62 de ani, cunoscut cu istoric de hipertensiune arterială uşoară, neglijat terapeutic, care se prezintă pentru stare generală alterată, fenomene de insuficienţă cardiacă stângă şi sindrom infecţios, debutate cu aproximativ 4 săptămâni anterior internării. Examenul clinic şi paraclinic au condus la stabilirea diagnosticului de Endocardită infecţioasă pe valva mitrală anterioară. Cardiomiopatie hipertrofică asimetrică obstructivă. Hipertensiune arterială esenţială gr I.

Abstract Hypertrofic cardiomiopathy is a relative frequent cardiac disease, in general recog-nised by the typical echocardiographic aspect. We present the case of a 62 years old man known whit personal history of arterial hypertension which was therapeutically neglected. Patient came for alterated general status, elements of left ventricular failure and infectious symptoms that started 4 weeks before. Clinical exam and paraclinical investigations established the diagnostic: Infectious endocarditis of anterior mitral valve. Asymmetric hypertrophic cardiomiopathy with obstruction. Arterial hyperten-sion I-st grade.

Cardiomiopatia hipertrofică este o boală cardiacă genetică complexă, relativ frecventă, cu o prevalenţă în populaţia generală de 1:500, bazată pe recunoaşterea ecocardiografică a fenotipului caracteristic, dar care poate fi subestimată datorită expresiei incomplete, variabile şi independente de timp, precum şi heterogenităţii clinice şi genetice (1,2). Evoluţia bolii este foarte variabilă, hipertro-fia putând să apară în orice stadiu al vieţii, de obicei fiind favorabilă, cu longevitate normală la majoritatea (25%), doar 5-10% din pacienţi dezvoltând insuficienţă cardiacă rapid progresivă, iar o altă parte din pacienţi pot avea ca primă manifestare o complicaţie a bolii: AVC embolic, moarte subită cardiacă, endocardită infecţioasă etc (1,3).

Cardiomiopatia hipertrofică este o afecţiune cu risc mic de apariţie a endocarditei

infecţioase, care pare să fie limitată la pacienţii cu obstrucţie în tractul de ejecţie al VS în re-paus sau cu alterări structurale intrinseci ale valvei mitrale. Apariţia endocarditei infecţioase a fost semnalată la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, în special după proceduri cu risc înalt de bacteriemie (1,4).

Prezentarea cazului

Cazul pe care îl prezentăm este cel al unui pacient, C. F., în vârstă de 62 de ani, din me-diul urban, cunoscut cu istoric de hipertensiune arterială uşoară, de aproximativ 3 ani, neglijat terapeutic şi care se prezintă pentru stare generală alterată, croşete febrile recurente, transpiraţii nocturne profuze, scădere ponderală, poliartralgii, episoade de palpitaţii cu ritm rapid şi feno-mene de insuficienţă cardiacă stângă, debutate cu aproximativ 4 săptămâni anterior internării, agravate progresiv. Pentru simptomatologia mai sus menţionată, pacientul s-a adresat medicului

PrEzENtarE dE caz


PrEzENtarE dE caz

de familie anterior internării, când s-a recomandat un antibiotic pe cale orală, timp de 7 zile, interval în care manifestările s-au ameliorat uşor, dar s-au accentuat la oprirea tratamentului, motiv pentru care s-a prezentat în serviciul de urgenţă.

Examenul clinic la internare a relevat: pacient cu stare generală alterată, facies pletoric, zgomote cardiace regulate, zgomotul 1 diminuat la apex, galop protodiastolic de VS, suflu sistolic apexi-an gr. III/VI, cu iradiere la nivelul axilei stângi, suflu diastolic spaţiul III-IV intercostal stâng, AV=78b/m, TA=150/90mmHg, pulmonar - MV prezent bilateral, înăsprit, raluri bronşice disemi-nate în jumătatea superioară a ambelor câmpuri pulmonare, în rest în limite normale. Precizăm că pacientul nu avea documente medicale şi nici nu a putut aduce lămuriri în ceea ce priveşte suflurile cardiace decelate la auscultaţie; în acest caz nu se poate aprecia dacă acestea erau sau nu sufluri nou apărute.

Electrocardiograma la internare: ritm sinusal, 84/min, AQRS la +60grd, elemente de hipertrofie ventriculară stângă (figura 1).

Biologic, reţinem sindrom inflamator impor-tant, cu VSH = 77mm/h, fibrinogen = 865mg/dl, leucocite la limita superioară, cu neutrofilie 78,8%. Rezultatele analizelor şi tabloul clinic prezent la internare sugerează o afecţiune pulmonară sau cardiovasculară şi pentru precizarea diagnosticului, am recomandat efectuarea unei radiografii pul-monare, mai ales că pacientul provenea dintr-o regiune cunoscută cu o incidenţă mare a tuber-culozei pulmonare, de asemenea am solicitat un

examen ecocardiografic.Radiografia cord-pulmon a evidenţiat: cord cu

rectitudinea arcului inferior mijlociu, ateroame calcificate la nivelul butonului aortic, opacităţi micronodulare de intensitate medie, relativ net conturate, proiectate peri- şi mai ales infrahilar

bilateral, micronodul sechelar proiectat inter-cleidohilar drept (figura 2).

Examenul ecocardiografic a evidenţiat: cord mărit prin AS, VD, AD şi hipertrofie ventriculară stângă importantă, predominant septală (SIV=19 mm; PP=14,5 mm), gradient aortic subvalvular maxim 40mmHg - obstrucţie dinamică; regurgi-tare mitrală gr. II/III, cu formaţiune hiperecogenă de 3,5/4mm, cu mobilitate proprie, situată la nive-lul feţei ventriculare a valvei mitrale anterioare,

Figura 2.

Figura 1.

Geana-alina caloianu et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 51

Endocardita infecţioasă PrEzENtarE dE caz

în tractul de ejecţie al VS, regurgitare aortică gr I/II, disfuncţie diastolică de VS, de tip relaxare întârziată, funcţie sistolică păstrată, FE globală =50% (figura 3, 4). Examenul fundului de ochi a pus în evidenţă angiopatie hipertensivă gr I. În acest context, hipertrofia ventriculară stângă decelată la examenul ecocardiografic, nu este justificată de boala hipertensivă.

În urma analizelor de laborator şi a ecocar-diografiei, s-a stabilit diagnosticul de Endocardită infecţioasă pe valva mitrală anterioară. Cardiomio-patie hipertrofică asimetrică obstructivă. Hiperten-siune arterială esenţială gr I grup de risc moderat. Hemoculturile recoltate au fost negative, fapt explicabil prin efectul tratamentului antibiotic administrat anterior internării

Discuţii:

Detaliind anamneza, ne-am îndreptat atenţia către problemele stomatologice pe care le prezenta pacientul şi am recomandat consult de specialitate, ocazie cu care s-au realizat 4

Figura 3.

Figura 4.

extracţii dentare. Printre condiţiile ce favorizează apariţia endocarditei infecţioase remarcăm vârsta înaintată, imunodepresia, prezenţa vegetaţiilor trombotice abacteriene (cum se întâlnesc în leu-cemii, ciroză hepatică, endocardita marantică din carcinomatoze, endocardita din lupusul sistemic), hemodializa cronică [5, 6]. Dintre intervenţiile în scop diagnostic, cu risc de bacteriemie, amintim intervenţiile în sfera stomatologică şi ORL ca având cel mai înalt risc, pe cele din sfera tractului genitourinar cu risc intermediar şi mic pentru procedurile gastrointestinale [7]. Este menţionat în literatură faptul că, la pacienţii cu o igienă dentară deficitară, chiar periajul de rutină sau mestecatul pot conduce la bacteriemie semnificativă, iar în ceea ce priveşte intervenţiile stomatologice, cum ar fi extracţiile dentare, intervenţiile periodontale sau detartarea se recomandă profilaxie antimicrobiană la cei cu risc de apariţie a endocarditei [5, 8].

Evoluţia pacientului a fost lent favorabilă sub tratament conservator (antibioterapie, IECA, betablocant, diuretic, antiagregant), cu remisiunea simptomatologiei de tip infecţios şi ameliorarea fenomenelor de insuficienţă cardiacă.

BIBLIOGRAFIE:

Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guide-1. lines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, EHJ, 2004;

Durack DT. Prevention of infective endocarditis, 2. N Engl J Med, 1995;

Lacassin F, Hoen B, Leport C, et al. Procedures 3. associated with infective endocarditis in adults, EHJ, 1995;

Gunterroth WG. How important are dental 4. procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol, 1984;

Maron B, McKenna W, Danielson G, et al. 5. Document de consens clinic al experţilor Colegiului American de Cardiologie/ Societaţii Europene de cardiologie asupra cardiomiopatiei hipertrofice, EHJ, 2003;

Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. A 6. sistematic review, JAMA, 2002;

Shah PM, Adelman AG, Wigle ED, et al. The 7. natural (and unnatural) history of hypertrophic car-diomyopathy, N Engl J Med, 1997;

Elliot PM, Gimeno B, Mahon NG, et al. Relation 8. between severity of left ventricular hypertrophy and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyo-pathy, Lancet, 2001.


PrEzENtarE dE caz

BISALBUMINEMIA CONGENITALĂ – CAUZĂ RARĂ DE CITOLIZĂ HEPATICĂ, HIPOTIROIDIE ŞI ICTER PRELUNGIT

Ştefana Maria Moisă*, Ş. Rusu**, Adriana Rusu*, Evelina Moraru* *Spitalul Clinic de Copii „Sf. Maria” Iaşi

** Centrul Medical Judeţean al MIRA Iaşi

Adresa pentru corespondenţă:Dr. Moisă Ştefana Maria Str. Străpungere Silvestru Nr. 3, Bl. L7, Et. 6, Ap. 23, Iaşie-mail: [email protected]

Există numeroase cazuri în pediatrie, în care citoliza hepatică rămâne neexplicată. Algoritmul decizional al investigaţiei pentru diagnosticul pozitiv este cunoscut: diferenţierea citolizei he-patice de cea extrahepatică, eliminarea hepatitei acute infecţioase (din raţiuni epidemiologice în special), diagnosticul diferenţial etiologic al hepa-titelor cronice (metabolice, genetice, autoimune, toxice, postnecrotice, virale).

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul pacientului C.C.A, în vârstă de 19 zile, de sex masculin, din Ipoteşti, judeţul Suceava (mediu rural), care se internează în Cli-

nica II Pediatrie, din cadrul Spitalului Clinic de Copii “Sf. Maria” din Iaşi, în iunie 2006, pentru icter sclerotegumentar prelungit.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem: mama în vârstă de 30 de ani, aparent sănătoasă (III gesta, II para); tatăl, în vârstă de 31 de ani, suspectat de hepatită toxică; o soră în vârstă de 7 ani, aparent sănătoasă.

Antecedente personale fiziologice: al doilea copil, născut la 33 de săptămâni, mama pre-zentând o iminenţă de avort în primul trimestru de sarcină, a urmat tratament pentru menţinerea sarcinii cu Gravibinon şi Utrogestan; naştere pe cale naturală, greutatea la naştere 2520 g, scor APGAR 8; alimentat natural, însă nu a crescut satisfăcător în greutate.

Din istoricul bolii reiese prezenţa icterului sclerotegumentar din a doua zi de viaţă, care

Rezumat Există numeroase cazuri în pediatrie, în care citoliza hepatică rămâne neexplicată. Algoritmul decizional al investigaţiei pentru diagnosticul pozitiv este cunoscut: diferenţierea citolizei hepatice de cea extrahepatică, eliminarea hepatitei acute infecţioase (din raţiuni epidemiologice în special), diagnosticul diferenţial etiologic al hepatitelor cronice (metabolice, genetice, autoimune, toxice, postnecrotice, virale).

Prezentăm cazul unui nou-născut de sex masculin, care se internează pentru icter prelungit, diagnosticat ulterior cu bisalbuminemie congenitală. Lucrarea discută prin-cipalele caracteristici ale cazului şi posibilitatea de diagnosticare a acestei rare boli genetice, în ciuda simptomelor comune la prezentare.

Abstract There are numerous cases in pediatric pathology in which hepatic cytolysis often remains unexplained. The diagnostic algorythm includes differentiation between hepatic and extrahepatic cytolysis, possibility of acute viral hepatitis (based on epidemiologi-cal reasons), differential etiological diagnosis of chronic hepatitis (metabolic, genetic, autoimmune, toxic, postnecrotic, viral).

Authors report the case of a premature neonate checking in for prolonged jaundice, further diagnosed with congenital bisalbuminemia, after complex differential diagnosis procedures. The paper discusses the main characteristics of this case and points out the possibility of revealing a rare congenital disorder under common presenting signs.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 53

PrEzENtarE dE caz

nu s-a remis după şedinţe de fototerapie pe durata a 5 zile, motiv pentru care în mater-nitate s-a emis diagnosticul de icter neonatal prelungit. A urmat tratament cu Augmentin, Dexametazonă, Fenobarbital şi vitamina C, cu evoluţie nesatisfăcătoare.

Diagnostic de etapă: icter neonatal prelungit.Examenul fizic efectuat în momentul internării

evidenţiază următoarele aspecte (Figura 1 şi 2):stare generală: satisfăcătoare, apatie;•talia: 46 cm;•greutatea: 2400 g (IP= 0,64);•stare de nutriţie: satisfăcătoare;•facies: fante palpebrale antimongoloide, •micrognaţie;tegumente: icterice, uşor marmorate, uşor •infiltrate;mucoase: normal colorate;•fanere: normal implantate;•ţesut conjunctiv adipos: slab reprezentat, •pliu cutanat toracic 0,5 cm, pliu cutanat abdominal 1 cm;musculatura: hipertonă, normotrofă, •normokinetică;sistem osteoarticular: aparent integru, fon-•tanela anterioară 4/3 cm, normotensivă, fontanela posterioară închisă, mobilitate articulară normală;aparat respirator: torace normal conformat, •excursii costale simetrice bilateral, vibraţii sonore transmise simetric bilateral, sonoritate toracică normală, murmur vezicular fiziologic, fără raluri supraadăugate;aparat cardiovascular: arie precordială de •aspect normal, şoc apexian în spaţiul IV intercostal stâng pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, su-flu sistolic grad II/VI în spaţiul II şi IV parasternal stâng, artere periferice pulsatile, vene periferice de aspect normal, extremităţi calde;aparat digestiv: cavitate bucală normal •conformată, faringe normal colorat, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respira-torii, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic, apetit prezent;ficat, căi biliare, splină: ficat la 3 cm sub re-•bordul costal, de consistenţă moale, marginea

anterioară rotunjită; palpabil polul inferior al splinei (splenomegalie gradul I);aparat genito-urinar: loje renale libere, •nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili,

micţiuni fiziologice, urini normocrome, or-gane genitale externe de aspect normal;SNC: fără semne de iritaţie meningeană, •reflexe arhaice prezente.

Diagnostic de etapă: Icter neonatal prelungit. Hipotiroidie. Hepatită neonatală.

Examene biochimice şi paraclinice:Hemoleucogramă: leucocitoză (12.500 GA,

Figura 1. C.C.A, 1 lună.

Figura 2. C.C.A, 1 lună.

Bisalbuminemia congenitală


PrEzENtarE dE caz

PN-38%, L-60%, Meta-2%);Teste inflamatorii negative: VSH-2mm/1h,

explicabil în condiţiile unui număr crescut de globule roşii, cu Hb=16,4 mg/dl;

Teste funcţionale hepatice: a. sindrom de citoliză hepatică (TGP-108 UI,

TGP-116 UI);b. hiperbilirubinemie neconjugată (bilirubina

totală: 2.09, bilirubina directă: 0.19, bilirubina indirectă: 1.90); deci ne aflăm în faţa unui icter hepatocelular, probabil prin deficit de conjugare, în condiţiile în care investigaţiile efectuate an-terior la un laborator din Suceava arătau hiper-bilirubinemie marcată, mixtă;

c. GGT-454 UI/l - mult crescut - atestă colestaza; crescută şi în buletinul de investigaţii din Suceava;

d. FA-331 UI/l - în limite normale;e. LDH 1469 UI/l (V.N.<975 UI/l) – Su-

ceava;f. sindrom hepatopriv - absent (albumină, PT

în limite normale);g. sindrom de inflamaţie mezenchimală - ab-

sent (gamaglobuline în limite normale).Bilanţ imunologic:

Ag HBs negativ, anticorpi anti-Toxoplas-•ma tip IgG pozitivi: 47 UI/ml, (V.N.<6 UI/ml);Test Coombs negativ;•

G6PDH – în limite normale;•Electroforeza proteinelor plasmatice (Fi-•gura 3, 4, 5, 6, 7): PT = 51,4 g/l; albumină 71,6% (V.N. 59,4-73,9%); 1 32,6%; α2 8,1%; β1 6,9%; β2 5,2%; γ 5,6%;Sumar urină: albumină - absent, sediment •- rare leucocite;Urocultură: 0 leucocite/mm3, > 105 bac-•

N

MM

Figura 3. Aspect normal al plăcuţei de electroforeză – primele 6 poziţii; poziţia 7 – mielom multiplu.

Figura 4. Plăcuţă de electroforeză: a patra determinare – bisalbuminemie; a şaptea determinare – bisalbumi-nemie în cazul mamei pacientului.

Figura 5. Acelaşi aspect electroforetic la a doua spi-talizare a copilului.

Ştefana Maria Moisă et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 55

PrEzENtarE dE cazBisalbuminemia congenitală

terii Klebsiella pneumoniae;Examen sumar de urină: densitate = 1010 •(V.N. 1015 – 1025); Ph = 6,5; Nitriţi – negativ; Proteine < 10 mg/dl; Glucoză – absent; Corpi cetonici – absent.

Prin urmare, toţi parametrii acestui buletin de analiză (efectuat la Suceava) se încadrează în limite normale, cu excepţia unei densităţi urinare uşor scăzute.

Ecografie abdominală: ficat cu ecostructură •omogenă, difuz hiperreflectogenă. Cole-cist contractat postprandial. CBIH ne-dilatate. Pancreas, splină, rinichi normale ecografic;ECG: RS, 148/min, ax QRS + 100 •grade, PQ=0,08 sec; BRD minor; dis-crete modificări difuze de repolarizare ventriculară;Endocrinologic: TSH 2,50 µUI/ml (V.N. •0,4 - 3,45); T3 0,20 µg/ml (V.N. 0,6 – 1,85); T4 3 µg/ml (V.N. 4,8 – 12);Examen genetic: morfometrie în limite •normale, dismorfie facială cu micrognatism şi fante palpebrale antimongoloide.

Diagnostic diferenţial: Hepatită autoimună. Ciroză hepatică. Hepatită virală C. Afectarea hepatică produsă de Toxoplasmă, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr.

Diagnostic final: Hepatită neonatală. Bisal-buminemie. Hipotiroidie. Infecţie tract urinar cu Klebsiella pneumoniae - decapitată. BRD minor. Distrofie grad II. Hipogamaglobulinemie.

A primit tratament cu Ursofalk, Rocephine, perfuzii intravenoase (glucoză + vitamine), arginină iv, albumină iv, cu evoluţie favorabilă, astfel încât greutatea la externare crescuse la 2700 g. La următoarea internare, parametrii clinico-biologici erau amelioraţi: G = 3900 g; e-xamen clinic fără modificări patologice; paraclinic: leucocitoză cu limfocitoză, uşoară eozinofilie, anemie hipocromă microcitară, teste inflamatorii pozitive, absenţa sindromului de hepatocitoliză, absenţă hiperbilirubinemiei; se menţine totuşi o valoare uşor crescută a GGT (404 UI/l); FA, PT, uree, glicemie, lipide totale, colesterol total – în limite normale. Aspectul electroforetic se menţine acelaşi, atât la mamă, cât şi la copil.

Figura 6. Electroforeza proteinelor în cazul C.C.A. Figura 7. Electroforeza proteinelor în cazul mamei pacientului.


PrEzENtarE dE caz

Discuţii:

Se pot discuta următoarele aspecte legate de particularitatea cazului:

Bisalbuminemia reprezintă o anomalie caracterizată prin observarea pe electroforeză a două fracţiuni albuminice[1] şi există sub una din următoarele 3 forme, având natură permanentă sau tranzitorie:

mutaţie ereditară1. : dubla bandă este în acest caz semnul permanent al unei variante genetice, fără vreun efect patologic observat în general (Figura 8).bisalbuminemie tranzitorie dobândită,2. care poate să apară:

fie în timpul tratamentului cu antibi-•otice betalactamice în doze înalte la un pacient cu insuficienţă renală, prin fixarea antibioticului pe albumină;fie în prezenţa unei fistule pancreatice, •prin liza intracavitară a albuminei de către enzimele pancreatice; demon-strarea bisalbuminemiei la pacienţi cu pancreatită şi/sau ascită semnalează necesitatea unei proceduri de screen-ing pentru prezenţa unui fals chist de pancreas fistulizat. Este un argument semnificativ în favoarea intervenţiei chirurgicale.

Fracţiunea albuminică anormală diferă de cea normală, printr-o alterare minoră a secvenţei de aminoacizi, responsabilă de apariţia unei “forme rapide” şi a unei “forme lente” de albumină, din punct de vedere al mobilităţii electroforetice.[2] Anomalia este genetică şi este transmisă auto-somal codominant.[3] Această boală este relativ

rară, dar a fost identificată în multe regiuni ale lumii, având o incidenţă mai mare la unele triburi amerindiene.

În forma tranzitorie dobândită de bisalbu-minemie, componenta anormală este întotdeauna de tip “rapid” şi apare la pacienţi care au primit doze mari de antibiotice betalactamice sau care suferă de boli pancreatice.[4]

Din punct de vedere clinic, bisalbuminemia nu produce modificări importante per se. Descoperi-rea afecţiunii este însă importantă, deoarece unele substanţe fiziologice sau farmacologice este posibil să nu se poată lega de varianta anormală, la fel de stabil ca de albumina normală.[5] Nu există diferenţe imunologice între varianta normală şi cea anormală de albumină,[3] deşi în hipotiroidie, alături de un deficit imunologic complex, există şi o legare diferenţiată a hormonilor tiroidieni de variantele de albumină, probabil în relaţie directă cu încărcarea electrică a secvenţei de aminoacizi.

Frecvenţa cumulativă a acestei afecţiuni este de 1:10.000 – 1:1000.

Gena albuminei umane conţine 16.961 nucle-otide, fiind împărţită în 15 exoni plasaţi simetric în 3 domenii, ce par a fi produse prin triplicarea unui singur domeniu primordial. Albumina este sintetizată în ficat ca preproalbumină, care are un capăt peptidic N-terminal ce este înlăturat înainte ca proteina nativă să fie eliberată din reticulul endotelial. Proteina rezultată, proalbumina, este la rândul ei clivată în veziculele Golgi, pentru a se produce albumină.[2]

Unii cercetători afirmă că există o lipsă relativă de legare a tiroxinei în zona A a benzii elec-troforetice. Nu există diferenţe între greutăţile moleculare ale celor două fracţiuni albuminice sau între acestea şi albumina normală. Albumina A este similară cu cea din serul normal, în timp ce fracţiunea B este constituită dintr-o proteină anormală. Lipsa de legare a tiroxinei de fracţiunea A poate fi datorată unor modificari în secvenţa de aminoacizi, modificări ce pot reflecta maniera de pliere a lanturilor polipeptidice. [5]

Au fost raportate cazuri de asociere a aces-tei patologii cu gamapatii monoclonale,[2] cu boala Hartnup şi cu boli renale cronice.[6] Unii cercetători afirmă faptul că electroforeza capilară

Figura 8. Aspect din literatură: dublă bandă albuminică electroforetică.

Ştefana Maria Moisă et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 57

PrEzENtarE dE caz

poate avea rezultate mai bune în detectarea acestei anomalii decât electroforeza în gel de agaroză.[7]

Este demonstrat că ficatul posedă un complex deiodazic, legat de generarea NADPH, care transformă tiroxina în triiodotironină activă (T3) sau în forma ei inactivă. Matricea hepatocitară conţine zone capabile să lege T3, de aceea respectivul hormon induce creşterea activităţii metabolice a acestei structuri celulare. Triiodo-tironina suprimă sinteza proteinelor interne ale membranei hepatocitare inducând depresia genei, destabilizarea şi lezarea membranei hepatocitare. Este cunoscut faptul că, în ficat are loc sinteza proteinelor transportoare ale hormonilor tiroidi-eni, proteinele ce leagă tiroxina şi globulinele α1 şi α2, prealbuminele şi albumina. Un nivel ina-decvat al hormonilor tiroidieni induce modificări severe hepatice, necroză focală şi centrolobulară, colestază, stază venoasă. Hormonii tiroidieni pot influenţa şi activitatea Ca-ATP-azei, şi fluxul transcelular al cationilor la nivelul membranei plasmatice şi reticulului endotelial. Concentraţia inadecvată de T3 inhibă sinteza proteinelor membranare, biosinteza fosfolipidelor nucleului hepatocitelor, creşterea degradării peptidelor specifice sau depresia genei corespunzătoare, ulterior survenind destabilizarea membranei he-patocitare cu leziuni hepatice grave. Concentraţia inadecvată de T3 şi T4 favorizează schimbări morfologice în parenchimul hepatic, influenţând procesele oxidative şi destabilizând ulterior mem-brana hepatocitară. Astfel, dereglările interacţiunii dintre hormonii tiroidieni şi proteinele plasmatice,

în condiţiile în care axa hipofizo-tiroidiană este normală intrinsec, iar controlul homeostatic al secreţiei hormonilor tiroidieni este intact, provin din alterarea proteinelor transportoare ale hor-monilor tiroidieni, din dereglarea proceselor de deiodare, a gradului de includere în circuitul enterohepatic.

BIBLIOGRAFIE:

Sarcione EJ, Aungst W. Studies in Bisalbumin-1. emia: Binding Properties of the Two Albumins Blood 1962, 20 (2): 156-164;

Kalambokis G, Kitsanou M, Kalogera C et al. 2. Inherited Bisalbuminemia with Benign Monoclonal Gammopathy Detected by Capillary but not Agarose Gel Electrophoresis Clinical Chemistry 2002; 48: 2076-2077;

Gimenez Fernandez J, Arderiu Freixa A, Bada 3. Ainsa JL. Bisalbuminemia, Med Clin (Barc). 1979; 73 (10): 451-5;

Le Treut A, Catheline M, Cloarec L. Inherited 4. and familial bisalbuminemia. Acquired transient bisalbuminemia Pathol Biol 1977; 25(1): 45-55;

Knobel M, Medeiros-Neto G. An Outline of 5. Inherited Disorders of the Thyroid Hormone Gener-ating System. Thyroid 2003; 13(8): 771-801;

Jaeggi-Groisman SE, Byland C, Gerber H. Im-6. proved Sensitivity of Capillary Electrophoresis for Detection of Bisalbuminemia. Clinical Chemistry 2000; 46: 882-883;

Ejaz AA, Krishna M, Wasiluk A,et al. Bisalbu-7. minemia in chronic kidney disease. Clin Exp Neph-rol. 2004; 8(3): 270-3.

Bisalbuminemia congenitală


PENtru MEdicul PracticiaN

tranzitul alimentelor din esofag în intestin şi prevenirea refluxului alcalin în esofag. De aseme-nea, această tehnică chirurgicală deţine şi o rată de mortalitate mult mai scazută postchirurgical. Deşi în prezent este rară, această complicaţie a gastrectomiei totale este de multe ori refractară la orice tratament.[3]

Fiziopatologie

Mecanismul esofagitei alcaline este şi în pre-zent controversat. Esofagita alcalină rezultă în urma leziunilor produse de bilă sau de secreţiile pancreatice (acizi biliari, tripsină, lizolecitină).[4] În studiile efectuate pe animale de experienţă, dar şi la oameni, s-a pus în evidenţă faptul că acidul clorhidric şi mai ales, acidul clorhidric amestecat cu sărurile biliare creşte permeabilitatea mucoasei

Esofagita alcalină de reflux este o complicaţie a gastrectomiei totale, iar incidenţa ei postope-rator, depinde de tipul de reconstrucţie efectuat. Reconstrucţia pe ansă în „Y” a la Roux este de preferat, deoarece s-a observat că este urmată de un procent foarte mic de esofagite alcaline, mai puţin de 3% dintre pacienţi.[1] În acelaşi timp, alte metode de reconstrucţie a tractului digestiv sunt complicate cu esofagită într-un procent de 100%.[2] Lungimea ansei jejunale este cea care are un rol determinant în prevenirea refluxului. Există studii care arată că lungimea ansei trebuie să fie de cel puţin 35-40 cm, preferabil mai mult de 50 de cm. Acest tip de reconstrucţie asigură două beneficii esenţiale după gastrectomia totală:

Rezumat Esofagita alcalină de reflux este o complicaţie ce poate să apară după gastrectomia totală. Reconstrucţia după operaţie pe ansă în „Y” a la Roux a scăzut semnificativ incidenţa acestei complicaţii. S-a demonstrat în mai multe studii, că sărurile biliare şi sucul pancreatic pot produce leziuni al esofagului, ceea ce explică faptul că unii dintre aceşti pacienţi dezvoltă simptome clinice de esofagită de reflux. Pentru diagnosticarea acestei complicaţii, investigaţia de elecţie este esofagoscopia cu prelevare de biopsii şi examen histopatologic. Atunci când apare această complicaţie, ea este de cele mai multe ori refractară la tratament, fapt pentru care s-au încercat mai multe căi de abordare terapeutică. Evoluţia bolii nu este complet cunoscută, dar în studiile făcute pe animale s-a dovedit apariţia esofagului Barrett şi a cancerului esofagian.

Abstract Alkaline reflux esophagitis is a potential devastating complication after total gas-trectomy. Roux-en-Y reconstruction has significantly decreased the incidence of this complication after the operation. It was demonstrated in several studies that bile and pancreatic juice could harm the esophageal mucosa which explains the fact that some patients have simptoms of reflux. For diagnostic purpose the esophagoscopy and biopsy is the gold standard procedure. when this complication is present it is devastating and most of the times it is refractary to the treatment. The evaluation of this desease is not well known yet but in those animals who developed reflux after a longer period of time they developed esophageal cancer.

Adresa pentru corespondenţă:Prof. Dr. Vasile AndreicaUMF Cluj Napoca, Str. Emil Isac, Nr. 13, 400023 tel. 0264.597256

V. Andreica, N. Constantea, R. Dadu, Ioana Danci, Dana Paşca, Raluca PosteiUMF Cluj Napoca

ESOFAGITA DE REFLUX LA PACIENŢII CU GASTRECTOMIE TOTALĂ

59 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007


esofagiene pentru ionii de hidrogen, fenomen cunoscut sub numele de sinergism toxic.[5] Alte studii au demonstrat că anumiţi compuşi ai bilei şi ai sucului pancreatic precum acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic şi tripsina produc leziuni esofagiene în absenţa mediului acid produs de sucul gastric, ceea ce incriminează aceste substan-ţe în apariţia esofagitei alcaline de reflux după gastrectomia totală.[4] Aceste substanţe produc leziuni, în special atunci când pH-ul esofagian creşte peste 7.

Morfopatologie Mai multe studii au investigat modificările

histopatologice produse de refluxul alcalin în esofag, atât la animale, cât şi la oameni.[6] La şobolani, s-a observat că după câteva săptămâni de la gastrectomie, mucoasa esofagului era nere-gulată, cu aspect granular, iar după 3 luni, aspectul neregulat s-a păstrat şi gura de anastomoză era indurată şi hipertrofiată. Microscopic, după 8 săptămâni, s-au observat eroziuni şi abcese în porţiunea inferioară a esofagului, ceea ce semnifică o esofagită severă. Epiteliul scuamos era neregulat şi cu hipercheratoză, semnificând hiperplazia. La 3 luni de la gastrectomie, s-a observat apariţia carcinomului scuamos bine diferenţiat.[7] Foca-rele de malignitate erau intercalate cu zone de esofagită, hiperplazie şi displazie.

Studiile in vivo pe pacienţi cu esofag Barrett arată o creştere a proliferării şi a exprimării ciclo-oxigenazei 2, care este prezentă după o expunere prelungită la acizi biliari conjugaţi.[8]

Tablou clinic Tabloul clinic referează prezenţa esofagitei

de reflux. Pirozisul constituie simptomul cel mai caracteristic şi este produs prin contactul sărurilor biliare refluate cu mucoasa esofagiană. Durerea retrosternală cu caracter anginos sau atipic poate apărea la anumiţi pacienţi şi constituie un simp-tom nespecific, punând probleme de diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni, printre care şi cele cardiace. Durerile retrosternale sunt determinate de schimbările de pH şi de presiune din esofag.[9] Disfagia sugerează dezvoltarea unei stenoze, pre-cedată de pirozis. Totuşi la unii pacienţi, disfagia

poate fi simptomul de debut. Disfagia însoţită de odinofagie este semnul unei esofagite severe.

Scăderea ponderală rapid progresivă poate să indice dezvoltarea unui adenocarcinom pe esofag Barrett. Hemoragia apare secundar erozi-unilor mucoase sau ulcerului esofagului Barrett. În absenţa esofagitei, refluxul este de regulă asimptomatic. Refluxul sever poate ajunge la nivelul faringelui şi cavităţii bucale determinând faringita, răguşeala matinală şi aspiraţia pulmo-nară. Regurgitarea posturală este des întâlnită la aceşti pacienţi.[10] Unii pacienţi reclamă prezenţa gustului amar.[11]

Explorări diagnostice

Examenul radiologic baritat. Acesta este cea mai veche metodă de investigaţie, dar are sensi-bilitate redusă pentru detectarea inflamaţiei eso-fagiene şi valoare diagnostică nesemnificativă.[12] Avantajele acestei investigaţii: se efectuează uşor, poate evidenţia existenţa unor tulburări motorii esofagiene, metoda devine însă de elecţie atunci când bolnavul prezintă disfagie.[13]

În trecut, evaluarea refluxului alcalin se făcea prin metode invazive ca şi aspiraţia conţinutului esofagian sau semicantitative, cum ar fi scintigrafia cu HIDA. În prezent, evaluarea refluxului alcalin se face prin bilimetrie, care măsoară concentraţia de bilirubină intraesofagian, cu ajutorul unei sonde fibrooptice miniaturizate, conectată la un spectrofotometru.[14] PH-metria (tip Holter) pe 24 ore confirmă pH-ul alcalin din esofag.

Esofagoscopia cu prelevarea de biopsii este considerată ca fiind “standardul de aur” pentru diagnosticul esofagitei. Această metodă are multe avantaje faţă de celelalte investigaţii.[15] Esofago-scopia oferă posibilitatea de stabilire a gradului esofagitei şi a prelevării de biopsii.[16] Tot prin această metodă se pot evalua complicaţiile bolii de reflux şi se permite diferenţierea între boala de reflux cu esofagită, faţă de cea fără esofagită.[17]

Tratament Prima linie de tratament este cel medica-

mentos, dar de multe ori acesta se dovedeşte a fi ineficient în ameliorarea simptomelor.[18] Tratamentul medicamentos care poate fi luat în

Esofagita de reflux



considerare, este constituit din agenţi citopro-tectivi, chelatori de acizi biliari, prochinetice.[19] După gastrectomie totală, blocanţii de H2 sau inhibitorii pompei de protoni nu sunt indicaţi în tratamentul esofagitei alcaline de reflux.[20] Au fost încercaţi anumiţi acizi, datorită capacităţii lor de legare a sărurilor biliare, dar deşi teoretic păreau promiţători, efectele lor asupra esofagitei alcaline au fost minime, posibil datorită faptului că la baza esofagitei alcaline de reflux stau mai multe mecanisme.[21] Sucralfatul are atât funcţie citoprotectivă, cât şi de legare a sărurilor biliare şi pare un tratament promiţător, dar încă nu s-a dovedit că un medicament ar fi superior celorlalte.[22] Prochineticele (metoclopramid, domperidonă) sunt recomandate în tratamentul esofagitei de reflux.

Unele studii au demonstrat eficacitatea unor metode alternative de tratament, cum ar fi pla-sarea unui tub de jejunostomă percutanat pentru decomprimarea segmentului de intestin care drenează bila proximal de jejunostomă.[23]

Evoluţia pacienţilor cu reflux alcalin se urmă-reşte prin endoscopii periodice. Două dintre cele mai frecvente complicaţii care pot apărea sunt esofagul Barrett şi stricturile esofagiene. Unele studii au arătat că esofagul Barrett este o condiţie care rezultă în urma unui reflux alcalin esofagian de durată.[24] Refluxul acid este considerat a fi principala cauză de esofag Barrett, dar în studii recente, s-a arătat că refluxul alcalin ar putea avea un rol important în dezvoltarea acestei leziuni.[25] Esofagul Barrett poate fi privit ca şi un stadiu final al esofagitei de reflux, deşi nici gradul şi nici timpul de reflux nu influenţează apariţia lui.[26] Esofagul Barrett este considerat a fi o leziune premalignă, iar în momentul diagnosticului, frec-venţa adenocarcinomului este de la 0 la 46%.[27] Nu este încă foarte clar, care din componentele refluatului este cauza certă a esofagului Barrett, dar este cert că acizii biliari au un rol în acest sens.[28] Studii cu metode combinate de măsu-rare a pH-ului şi BILITEC 2000 au arătat că acizii biliari conjugaţi cu taurina produc leziuni esofagiene. În studii pe animale, s-a demonstrat de asemenea, că sucul pancreatic este capabil să producă esofag Barrett şi cancer esofagian.[29]

În concluzie, trebuie subliniat că refluxul jejuno-esofagian este o realitate la bolnavii cu gastrectomie totală şi trebuie diagnosticat şi tratat pentru a preveni apariţia complicaţiilor enunţate anterior.

BIBLIOGRAFIE:

Hubens a, Van Hee R, Van wooren W, et al. Re-1. construction of the digestive tract after total gastrec-tomy. Hepatogastroenterol 1989; 36:18-22;

Donovan IA, Fielding JWL, Bradby H. Bile diver-2. sion after total gastrectomy. Br J Surg 1982; 69:389-90;

Yoo Hy, Venbrux A, Heitmiller R. Control of 3. alkaline reflux esophagitis after total gastrectomy by a percutaneus jejunostomy tube. J Clin Gastroenterol 2002; 35:46-9;

Salo JA, Kivilaako E. Role of bile salts and 4. trypsin in the pathogenesis of experimental alkaline esophagitis. Surgery 1983; 93:525-32;

Stoker DL, Wiliams JG. Alkaline reflux esophagi-5. tis. Gut 1991; 32:1090-1;

Maeta M, Koga S, Andachi H et al. Esophageal 6. cancer developed after gastrectomy. Surgery 1986; 99:87-91;

Aoyagi K, Kohfuji K, Yano S et al. Histopatho-7. logical findings of the lower esophagus after total gastrectomy in rat. Kur Med J 1999; 46:167-170;

Sital RR, Kuster JG, De rooij FW, et al. Bile acids 8. and Barrett’s oesophagus: a sine qu non or coinci-dence? Scand J Gastroenterol Supp 2006; 243:11-7;

Lawrence W Jr. Reservoir reconstruction after 9. total gastrectomy, an instructuve case. Ann Surg 1962; 155:191;

Scott Howard Jr, Gobbel WG Jr, Law DH IV. 10. Clinical experience with a jejunal poauch (Hunt-Lawrence) as a substitute stomach after total gastrec-tomy. Surg Gynecol Obstetr 1965; 121:191;

Pearse HE, Radakovich M, Coghi CL. An expe-11. rimental study of antiperistaltic jejunal loops. Ann Surg 1949; 129;

Ott DJ. Radiology of esophageal function and 12. gastro-esophageal reflux disease. In: Scarpignato C, Galmiche JP eds functional evaluation in esophageal disease. Front Gastrointest Res. Basel: Karger 1994; 22: 27-70;

Colin R. Strategie diagnostique du reflux gastro-13. oesophagien et test terapeutique. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:S37-S44;

Bruley des Varannes S, Scarpignato C. Modalites 14. et criteres diagnostiques de la pH metrie oesophagi-

V. andreica et al.

61 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007

PENtru MEdicul PracticiaNEsofagita de reflux

enne. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23: s 21-s30;Miller G, Monnier M. Salivary pH. Notwendige 15.

diagnostika : endoskopie. In : Blum Al, Siewert JR eds. Relux terapie. Berlin: Springer 1981: 336-342;

Hatlebackk JG, Berstad A. Endoscopic grading of 16. relux esophagitis : what observations correlate with gastro-esophageal reflux? Scand J Gastroenterol 1997; 32: 760-765;

El-Serag HB, Sonnerberg A. Associations betwe-17. en different forms of gastro-esophageal reflux disea-se. Gut 1997; 41: 594-9;

Nath BJ, Warshaw AL. Alkaline reflux gastritis 18. and esophagitis. Ann Rev Med 1984; 35 : 383-96;

Stahlberg M, Jalovaara P, Litinen S et al. Adsorb-19. tion of bile acids by sucralfate, antacids and choles-tyramine in vitro. Clint Her 1987; 9: 615-21;

Reichle RL. Venbrux AC, Heitmiller RF et al. 20. Percutaneus jejunostomy replacement in patients who have undergone esophagectomy. J Vascular Interv Radiol 1995; 6 : 939-42;

Tomoda M : Techniques of substitute stomach 21. formation after total gastrectomy. Med Sci 1951; 2: 159-163;

Pellegrini CA, Demeester TR, Wernly JA, et al. 22. Alkaline gastroesophageal reflux. Am J Surg 1978; 135:177-184;

Nunode Y. Clinical study on the etiology of 23. malabsorption after total gastrectomy with double tract reconstruction and Roux-en-Y reconstruction. J Osaka Med Coll 1983; 42:119-128;

Stein HJ, Feussner H, Kauer W et al. Alkaline 24. Gastroesophageal reflux: assessment by amulatory esophageal aspiration and pH monitoring. Am J Surg 1994; 167:163-168;

Attwood SEA, Ball CS, Barlow AP, et al. Role of 25. intragastric and intraesophageal alkalinisation in the genesis of complication in Barrett’s columnar lined lower oesophagus. Gut 1993; 34:11-15;

Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, et al. Com-26. plications of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1992; 216:35-43;

Vezi MF, Swing S, Richter JE. Role of acid and 27. duodenogastric reflux in esophageal mucosal injury: a review of animal and human studies. Gastroenterol 1995; 108:1897-1907;

Champion G, Richter Je, Vaezi MF, et al. Du-28. odenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett esophagus. Gastroenterol 1994;107:747-754;

Johnsson F, Joelsson B, Floren CH,et al. Bile salts 29. in the esophagus of patients with esophagitis. Scan-dd Jj Gastroenterol 1988;23:712-716.



asupra tipului germenului nu se poate acţiona pentru prevenirea recidivei infecţiei, asupra condiţiei gazdei există metode de acţiune. Stu-diile clinice au demonstrat că principala cauză locală ce favorizează infecţia urinară este timpul îndelungat de stază al urinei în vezica urinară, care favorizează înmulţirea bacteriană şi degra-darea mucusului protector al vezicii urinare.[1] Întotdeauna, înainte de tratarea cistitelor re-cidivante, trebuie căutat în istoria şi obiceiurile pacientului, cauze locale favorizante ale recidivei (excludem din această prezentare bolile generale

Infecţia tractului urinar inferior, denumită şi cistită, este definită clinic de triada: urinare frecventă, usturime la urinat şi urină tulbure, certi-tudinea diagnostică fiind obţinută prin urocultură, prin care se pune în evidenţă prezenţa a mai mult de o sută de mii de germeni pe mililitru.

În patogenia oricărei infecţii, contează atât agentul infectant, cât şi răspunsul gazdei. Dacă

Rezumat Introducere: Infecţia tractului urinar inferior, denumită şi cistită, este definită clinic de triada: urinare frecventă, usturime la urinat şi urină tulbure. Studiile clinice au demonstrat că principala cauză locală ce favorizează infecţia urinară este timpul îndelungat de stază al urinei în vezică, care favorizează înmulţirea bacteriană şi degra-darea mucusului protector al vezicii urinare.

Material şi metodă: Un număr de 19 pacienţi (12 femei şi 7 bărbaţi) cu vârste peste 80 de ani, care s-au prezentat la consultaţii, cu infecţii urinare recidivate şi reziduu postmicţional > 50 ml au fost incluşi în studiu. Toţi aveau mai mult de 6 infecţii în ultimul an, dovedite bacteriologic şi tratate conform antibiogramei, pe perioade de 7-10 zile. Pacienţii au început tratamentul conform antibiogramei, în asociere cu tamsulosin (Omnic Tocas) 1 tb/zi, permanent. Antibioticul a fost administrat 7 zile. Reziduul postmicţional a fost urmărit la 3, 7, 14, 21, 30 zile şi apoi la fiecare 14 zile, în următoarea lună. Urocultura a fost efectuată lunar. După 2 luni, reziduul a fost măsurat lunar.

Rezultate şi concluzii: La 6 luni, doar 16 pacienţi au încheiat protocolul, restul fiind pierduţi din evidenţă. Trei pacienţi au avut recidive ale cistitei, ceilalţi 13 (68,4% din lotul iniţial de 19 pacienţi) au rămas sterili pe perioada celor 6 luni.

Abstract Introduction: Lower urinary tract infection (UTI) is diagnosed by the presence of frequency, pain when passing urine, cloudy urine and confirmed by bacteriology. The longest the interval the urine remains in the bladder the higher the incidence of UTI; postvoid residual (PVR) is an example for this.

Material and method: A group of 19 eldery patients (> 80 of age) with recurent UTI (more than 6 in the last year) and with PVR larger than 50 ml where selected for treatment with antibiotic associated with tamsulosin and with behavioral therapy.

Results and conclusions: A number of 13 patients where followed at 6 months with urine cultures and PVR. 13 (68,4%) remained sterile. PVR diminished from a median of 180 ml to 110 ml.

Adresa pentru corespondenţă:Dr. Cristina Calomfirescu Şos. Mihai Bravu, nr.281, sector 3, Bucureşti

Cristina Calomfirescu *, A.V. Manu-Marin**, N. Calomfirescu**, C. Belinski** *Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale ”V. Babeş”, Bucureşti

**Spitalul de urgenţă MIRA „Prof. Dr. Dimitrie Gerota”, Bucureşti

CISTITA VÂRSTNICULUI – ABORDARE TERAPEUTICĂ

63 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007


imunodeprimante). Cele mai frecvente cauze locale de favorizare a apariţiei cistitei sunt: constipaţia cronică, probleme ano-hemoroidale, litiaza urinară, malformaţii ale aparatului urinar. Toate acestea împietează în diverse grade, evacu-area facilă a urinei şi favorizează staza urinei în vezică. Obiceiul de a bea puţine lichide, cât şi cel de a urina rar, favorizează de asemnea staza vezicală.

Staza vezicală este reprezentată şi de reziduul vezical postmicţional, care apare în mod constant la pacienţii cu probleme ale fazei de golire vezicală. Aparatul vezicosfincterian are două funcţii: cea de umplere şi cea de golire.[1] În funcţie de acestea, simptomele şi patologia aparatului vezicosfincte-rian se împart în: probleme ale fazei de umplere şi probleme ale fazei de golire. Acestea sunt gru-pate în Simptome ale Aparatului Urinar Inferior (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms). Re-ziduul postmicţional reprezintă urmarea afectării fazei de golire vezicală. Aceasta se desfăşoară incomplet, în vezică rămânând o cantitate de urină care poate fi măsurată ecografic. Volume mai mari de 50 ml ale reziduului vezical postmicţional sunt considerate patologice la un pacient cu cistite recidivate.[1,2] Golirea incompletă a vezicii urinare poate fi urmarea unui obstacol în calea urinei (pe uretră), cele mai frecvente obstacole fiind hipertrofia prostatică şi strictura uretrală, sau poate fi urmarea forţei de contracţie diminuate a detrusorului, cum se întâmplă la pacienţii cu afectare neurologică centrală (AVC, hernie de disc intervertebral) sau periferică (diabet zaharat, chirurgie pelvină), dar şi la vârstnici.

Tratamentul infecţiei urinare în aceste cazuri, trebuie să includă pe lângă antibiotic şi metode de facilitare a golirii vezicale, cu reducerea reziduului postmicţional. În funcţie de cauza golirii incom-plete a vezicii, tratarea reziduului postmicţional necesită fie tratament pentru reducerea obstrucţiei subvezicale, fie metode de înlocuire a contracţiei deficitare a detrusorului.

Ameliorarea obstrucţiei subvezicale se realizează eficient în cazul hipertrofiei pros-tatice, cu medicamente alfa-blocante (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin). Acestea relaxează muscu-latura periuretrală, facilitând golirea mai rapidă şi mai uşoară a vezicii.[3] Ele sunt însă folosite cu

succes şi la femei care au receptori alfa atât în colul vezical, cât şi în centrii sacraţi.[4]

Ameliorarea golirii vezicale în caz de contrac-tilitate deficitară a detrusorului, nu se poate face medicamentos. În aceste cazuri, cea mai folosită metodă este cateterizarea intermitentă curată CIC (clean intermitent catheterization). Aceasta asigură rărirea episoadelor de cistită, cu riscul meţinerii unei bacteriurii ce nu trebuie tratată. Ritmul cateterizărilor poate fi de la 4-6 ori pe zi (ritmate de volumul golit, care trebuie să fie sub 350 ml/golire), în cazul pacienţilor cu reziduu mereu mai mare de 150-200 ml, până la o dată pe zi, în cazul pacienţilor cu reziduu mic posmicţional, dar care are tendinţa de a creşte în decurs de zile. Aceşti pacienţi cu reziduu postmicţional, sunt pacienţi ce trebuie urmăriţi frecvent prin analiza urinei, determinarea reziduului posmicţional, calendar micţional şi care au indicaţie de a efectua şi probe complexe urodinamice, în cazul în care metodele neivazive nu dau date suficiente şi tratamentul nu oferă rezultatele dorite.[1]

Obiectivele studiului

Pacienţii vârstnici pot asocia frecvent atât obstrucţia subvezicală, cât şi scăderea contractilităţii detrusorului, urmarea fiind reziduul postmicţional semnificativ. La cei cu cistite repetate, probele urodinamice nu pot fi efectuate (decât după sterilizarea urinei). Facilitarea golirii vezicale cu ajutorul unui medicament alfa-blocant, care relaxează musculatura colului vezical, ar trebui să amelioreze reziduul postmicţional şi să asigu-re succesul tratamentului antibiotic al cistitelor repetate.[1]

Am optat pentru tamsulosin (Omnic Tocas), deoarece este un alfa-blocant selectiv, cu risc mai mic de a produce hipotensiune ortostatică, ele-ment important la pacientul vârstnic.[2]

Nu am avut un lot martor, din considerente etice.

A fost urmărit doar intevalul dintre 2 infecţii urinare, în cazul în care pacienţii luau Omic To-cas şi antibiotic, comparativ cu intervalul dintre infecţii în perioada în care luau doar antibiotic.

cistita vârstnicului




Un număr de 19 pacienţi (12 femei şi 7 bărbaţi) cu vârste peste 80 de ani, care s-au pre-zentat la consultaţii, cu infecţii urinare recidivate şi reziduu postmicţional > 50 ml, au fost incluşi în studiu. Toţi au relatat mai mult de 6 infecţii în ultimul an, dovedite bacteriologic şi tratate con-form antibiogramei, pe perioade de 7-10 zile, în general cu chinolone administrate oral. Pacienţii luaţi în studiu nu aveau boli metabolice asociate (diabet), neurologice sau alte boli infecţioase în tratament.

Protocolul a constat în urocultură, determi-narea reziduului postmicţional (două determinări), a debitului urinar (debitmetrie) şi din completarea unui calendar micţional pe două zile, în care pacientul menţiona cantităţile urinate şi orele la care a urinat, precum şi lichidele consumate. Intervalul liber cel mai mare dintre două infecţii a fost de 13 săptămâni (media 5 săptămâni). Reziduul postmicţional era cuprins între 80 şi 210 ml (media 180 ml).

Pacienţii au început tratamentul conform antibiogramei, plus tratament cu Omnic Tocas 1 tb/zi, permanent. Antibioticul a fost admi-nistrat timp de 7 zile. Reziduul postmicţional a fost urmărit la 3, 7, 14, 21, 30 zile şi apoi la fiecare 14 zile, în următoarea lună. Urocultura a fost efectuată lunar. După 2 luni, reziduul a fost măsurat lunar. Toţi pacienţii au primit la început indicaţii să consume lichide regulat, să urineze regulat stând pe toaletă şi aşteptând să se golească cât mai complet posibil vezica, să aibe scaun zilnic.

Rezultate

Toţi pacienţii au încheiat studiul la 3 luni. Doar unul a avut cistită la 30 de zile, restul au rămas cu urocultura sterilă. Reziduul maxim a scăzut la < 140 ml (media 110 ml). Pacientul care a prezentat recidiva a fost retratat şi a rămas steril pînă la 6 luni.

La 6 luni doar 16 pacienţi au încheiat proto-colul, restul fiind pierduţi din evidenţă. Alţi doi pacienţi au avut recidive ale cistitei în această perioadă (unul dintre ei a prezentat două recidive); aceştia au fost retrataţi cu antibiotic. Ceilalţi 13 (68,4% din lotul iniţial de 19 pacienţi), au rămas sterili pe perioada celor 6 luni.

Concluzii

Asocierea tamsulosinului şi a metodelor com-portamentale la tratamentul antibiotic, a redus marcat rata recidivelor infecţiei urinare joase, fără a fi necesare investigaţii sau intevenţii agresive/invazive. Reacţiile adverse ale tamsulosinului (Omnic Tocas) au fost nesemnificative.

Reducerea stazei vezicale prin hidratare ritmată şi evacuarea regulată a vezicii urinare, cât şi mărirea eficienţei evacuării vezicale (prin scăderea reziduului postmicţional) folosind tamsulosin, asigură eliminarea stazei, un factor favorizant important al recidivei infecţiei urinare la pacienţii vârstnici.

BIBLIOGRAFIE:

Abrams P, Griffiths DJ. The assessment of pro-1. static obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129-134;

Narayan P, Evans CP, Moon T. Long-term safety 2. and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign pros-tatic hyperplasia. J Urol 2003; 170(2 Pt 1):498-502;

Michel MC, Chapple CR. Comparison of the 3. cardiovascular effects of tamsulosin oral controlled absorption system (OCAS) and alfuzosin prolonged release (XL). Eur Urol 2006; 49(3):501-8; discussion 508-9;

Reitz A, Haferkamp A, Kyburz T, et al. The 4. effect of tamsulosin on the resting tone and the con-tractile behaviour of the female urethra: a functional urodynamic study in healthy women. Eur Urol 2004; 46(2):235-40.

cristina calomfirescu et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 65


Rezumat Hiponatremia postoperatorie la femei este asociată cu apariţia perturbării severe a funcţiei neurologice şi chiar deces, cu predispoziţie la femeile active hormonal. La femei în stare de menopauză, se consemnează o serie de factori etiologici ce dezvol-tă hiponatremie cu simptomatologie clinică, incluzând polidipsia, administrarea de diuretice (tiazide) ca şi lipsa factorilor evidenţi în stare postoperatorie. La categoria de femei nonmenopauză, starea de hiponatremie apare evident în cazul intervenţiilor chirurgicale pelvine. Prin urmare, concentraţia sodiului plasmatic trebuie monitorizată în special în perioada postoperatorie, la femeile care au avut intervenţii chirurgicale pelvine.

Abstract Postoperative hyponatremia in women has been associated with the development of serious neurological disorders and even death, with a predisposition for menstrual women. Reported observation on postmenopausal women have revealed a variety of etiologic factors resulting in symptomatic hyponatremia which have included poly-dipsia, the use of thiazide diuretics, as well as no factor other than the postoperative state. The reports on menstruant women have described previously healthy women who developed serious hyponatremia following pelvic surgery. Therefore, serum so-dium concentration should be carefully monitored during the postoperative period in women undergoing pelvic surgery.

Adresa pentru corespondenţă:Conf.Dr.L.Hecser540074 Tg.Mureş, str.Vulcan nr.10, jud.Mureştel./fax. 0265/215-240

L.HecserInstitutul de Medicina Legală, Târgu Mureş

HIPONATREMIA ÎN STĂRILE POSTOPERATORII LA FEMEI : CONSECINŢE DE EVOLUŢIE

Hiponatremia postoperatorie la femei este asociată cu apariţia perturbării severe a funcţiei neurologice şi chiar deces, cu predispoziţie la femeile hormonal active (nonmenopauză);[1] în această privinţă, există studii extinse.[2-7] Deşi starea postoperatorie este asociată cu reacţie hormonală multiplă la ambele sexe, care in-clude secreţia crescută de vasopresină şi retenţia consecutivă de apă,[8] relevarea hiponatremiei la femei, dezvăluie detalii în stările clinice extreme, care evoluează cu perturbare gravă neurologică şi în unele cazuri chiar cu deces. Aceste sindroame, care pot avea influenţe vitale, au fost descrise atât la paciente în stare nonmenopauză, cât şi la cele în

menopauză, deşi incidenţa este mai semnificativă la femeile în stare nonmenopauză.[2,3]

La femei în menopauză, se consemnează o serie de factori etiologici ce dezvoltă hipona-tremie cu simptomatologie clinică, incluzând polidipsia, administrarea de diuretice (tiazide), ca şi lipsa factorilor evidenţi în stare postopera-torie.[7] La categoria de femei nonmenopauză, starea de hiponatremie apare evident în cazul intervenţiilor pelvine (micul bazin). În unele studii, se consemnează fiziopatologia procesului asociată cu dezvoltarea hiponatremiei severe şi patologia sistemului nervos central. Incidenţa procesului pare a fi absentă la adolescente, fără antecedente patologice semnificative.[2,3,6]

În unele abordări, se consemnează tendinţa spre retenţie extensivă de apă, ce apare în cazul scăderii concentraţiei de sodiu.[2,5,6] Se semnalează


efectul fiziologic al estrogenului, care interferează cu adaptarea celulelor din SNC la hiponatremie prin limitarea schimbului de sodiu (Na+) şi potasiu (K+) la nivelul celulelor.[4,9,10] Trebuie precizat însă, că etiologia hiponatremiei postoperatorii la femei nu este clarificată şi consecinţele grave ale acestei stări necesită o abordare specială.

Etiopatogenie

Amede şi colab.[1] au analizat 25 de cazuri în care s-au determinat în stare pre- şi postoperatorie concentraţia hormonală, componentele hidroelec-trolitice pentru intervenţie chirurgicală pelvină la femei, în stare nonmenopauză (20 de persoane), cât şi în menopauză (5 cazuri); vârsta medie a seriei a fost de 45.5±1.6 ani. Determinările privind activitatea reninei plasmatice, hormonu-lui de stimulare foliculară şi a hormonului de luteină, nu au consemnat modificări semnificative în starea postoperatorie. Se consemnează însă, scăderea semnificativă a estrogenilor (97.4±20.3 vs 36.3±7.5 pg/ml – p<0.05) în starea postoperatorie, de asemenea, scăderea aldosteronului (8.4±1.4 vs 4.4±0.6 ng% - p<0.01), a progesteronului plasmatic (3.6±1.4 vs 0.7±0.2 Pg/ml – p<0.05); datele sunt similare la femeile din cele două categorii (nonmenopauză, menopauză). Natremia s-a redus semnificativ (141.5±0.5 vs 137.2±0.5 mEq/L – p<0.01). În cursul celor 24 de ore după intervenţia chirurgicală pelvină, valoarea medie a aportului de Na+ a fost 122 mEq şi a apei 1108 ml; s-a administrat sol. Ringer-lactat sau sol. 9%o NaCl. După prima zi a stării postoperatorii, nivelul arginin-vasopresină a fost crescut (4.0±0.8 pg/ml) cu osmolaritatea urinară medie (504±29 mOsm/kg H2O). Datele susţin că starea postoperatorie pelvină la femei induce hiponatremie în perioada postoperatorie imediată. Deşi există un raport pozitiv privind balanţa de sodiu şi de apă, aceasta este o tendinţă evidentă de a reţine apa în organism. Scăderea nivelului de estrogen este confirmată şi această stare poate facilita adaptarea celulelor din SNC la starea de hipotonie plasmatică. Pentru că administrarea de soluţie izotonică (sol.9%o NaCl) nu protejează privind starea de hiponatremie, monitorizarea natremiei în perioada postoperatorie este evident necesară.

Hiponatremia semnificativă cu consecinţe neurologice reale s-a confirmat la femeile operate încă în 1986.[4] Consecinţele ireversibile sau chiar fatale, s-au confirmat în unele studii privind starea posthisteroscopie[3] şi chirurgie electivă.[4] Cu privire la analiza cauzelor fiziopatologice pentru apariţia şi dezvoltarea unei hiponatremii posto-peratorii la femei, există variante de mecanisme şi teorii propuse.

Diferenţele în legătură cu tratamentul, care se referă la administrarea apei la femeia operată, ca şi efectele estrogenului şi progesteronului asupra reacţiei celulare, fac parte din unele mecanisme propuse.[5] În unele studii,[9,10] s-a sugerat că atât estrogenul, cât şi progesteronul pot afecta astro-citele prin influenţa lor asupra Na-K-ATP-azei, într-o măsură care poate interfera cu reducerea compensatorie de osmolaritate în celulele SNC, prin dinamica de sodiu şi de potasiu în reacţia de modificare a tonicităţii extracelulare. În plus, studiile care au aplicat modelul experimental pe animale, au sugerat că hipoxia combinată cu hiponatremie, poate interfera cu mecanismele compensatoare de a elibera sodiul din celulele SNC, în stările de hiponatremie.[13] S-a discu-tat totuşi, importanţa hipoxiei ca factor primar pentru dezvoltarea leziunilor cerebrale la pacienţi cu hiponatremie.[14]

Deşi unele observaţii au fost publicate, des-criind sindromul clinic manifestat la aceste pa-ciente, modificările fiziologice în plasmă şi admi-nistrarea de apă la femei în stare postoperatorie,[2,6]

rămân de cercetat. În studiul efectuat de Amede şi colab., s-au precizat modificările hormonale ce au apărut. Dacă volumul intravascular creşte, se reduce nivelul adosteronului în urma creşterii perfuziei renale. În plus, creşterea lichidului intra-vascular stimulează secreţia peptidului natriuretic atrial care este de asemenea, cunoscut că suprimă secreţia de renină şi de aldosteron.[15,16]

Scăderea nivelului plasmatic al creatininei sugerează că starea de hidratare este un factor ce ţine de operaţie. De asemenea, potasemia scade semnificativ şi poate contribui la modi-ficarea nivelului de aldosteron plasmatic. Există o strânsă corelaţie privind reacţia de vasopresie în cadrul intervenţiei chirurgicale, care apare la femei şi tendinţa la hiponatremie poate rezulta,

PENtru MEdicul PracticiaN l.Hecser

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 67

Hiponatremia postoperatorie la femei

în ciuda aplicării lichidului izotonic intravenos (perfuzie).

Tratament

Există opinia că hiponatremia este moderată şi nu are o importanţă clinică semnificativă;[17]

tratamentul special se referă la cazurile de hipona-tremie severă.[18] Terapia în cazul hiponatremiei severe la paciente, poate include administrarea de lichid salin hipertonic, lichid izotonic cu furosemid sau este posibilă administrarea di-ureticelor osmotice, susţinută de Gowrishankar şi colab.[15] Hiponatremia trebuie corectată;[14,17] hiponatremia nu se consideră însă, a fi o stare patologică benignă, cum s-a propus iniţial[19] şi s-a sugerat o terapie agresivă, având în vedere consecinţele nefavorabile ale acestei stări.[14,20]

În această patologie, se poate stabili că intervenţia chirurgicală pelvină la femei are tedinţa de a reduce valoarea natremiei şi a nu dilua urina în perioada imediat postoperatorie. Atât bilanţul de sodiu, cât şi cel de apă a fost pozitiv într-o cazuistică[1] în stare postoperato-rie şi tendinţa de a conserva apa, în asociaţie cu tendinţa oarecum mai puţin importantă, de a conserva sodiul, poate determina scăderea natremiei. Scăderea nivelului de estrogen şi de progesteron în perioada postoperatorie, poate facilita adaptarea celulelor SNC la hipotonicitatea plasmatică. Există discuţii dacă la femeile tinere, la care aceşti hormoni în perioada postoperatorie au valori ridicate, există un risc crescut pentru SNC, după intervenţie chirurgicală pelvină. Aceste date sugerează că, limitarea în ceea ce priveşte extracţia apei libere, trebuie să excludă administrarea de lichide hipotone, la femei care au suferit intervenţie chirurgicală pelvină. În plus, aplicarea lichidului izotonic nu protejează scăderea natremiei. Până la urmă, concentraţia sodiului plasmatic trebuie monitorizată, mai ales în perioada postoperatorie la femei care au suferit intervenţie chirurgicală pelvină.

BIBLIOGRAFIE:

Amede FJ, James KA, Michelis MF, et al. Chang-1. es in serum sodium, sodium balance, water balance, and plasma hormone levels as the result of pelvic

surgery in women. Int Urol Nephrol 2002; 34: 545-550;

Ayus JC, Arieff AI. Brain damage and postopera-2. tive hyponatremia. The role of gender. Neurology 1996; 46:323-328;

Agraharkar M, Agraharkar A. Posthysteroscopic 3. hyponatremia: evidence for a multifactorial cause. Am J Kid Dis 1997; 30(5): 717-719;

Arieff AI. Hyponatremia, convulsions, respiratory 4. arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986; 314: 1529-1535;

Ayus C, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative 5. hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Int Med 1992; 117(11): 891-897;

Wijdicks EFM, Larson TS. Absence of postop-6. erative hyponatremia syndrome in young, helath females. Ann Neurol 1994; 35: 626-628;

Fraser CL, Swanson RA. Female sex hormones 7. inhibit volume regulation in rat brain astrocyte cul-ture. Am J Physiol 1994; 267: C909-C914;

Gowrishankar M, Chen CB, Cheema-Dhadli S, et 8. al. Prevention of acute hyponatremia by manitol: and unanticipated mechanism. Clin Nephrol 1998; 50(6): 352-360;

Ayus JC, Arieff AI. Morbidity and mortality from 9. chronic symptomatic hyponatremia in elderly wom-en. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 104;

Flear CTG, Gill GV. Hyponatremia: mechanisms 10. and management. Lancet 1981; 1: 26-31;

Laragh JH, Atlas SA. Atrial natriuretic hormone: 11. a regulator of blood pressure and volume homeosta-sis. Kidney Int 1988; 25(suppl.): S64-S71;

Olson BR, Gumowski J, Rubino D, et al. 12. Pathophysiology of hyponatremia after transsphenoi-dal pituitary surgery. J Neurosurg 1997; 87: 499-507;

Soupart A, Penninckx R, Stenuit A, et al. Lack of 13. major hypoxia and significant brain damage in rats despite dramatic hyponatremic encephalopathy. J Lab Clin Med 1997; 130: 226-231;

Fraser CL, Sarnacki P. Na+-ATP-ase pump func-14. tion in rat brain synaptosomes is different in males and females. Am J Physiol 1989; 257: E284-E289;

Gowrishankar M, Lin SH, Mallie JP, et al. Acute 15. hyponatremia in the perioperative period: insights into its pathophysiology and recommendations for management. Clin Nephrol 1998; 50(6): 352-360;

Moran WH, Miltenberger FW, Shuayb WA, et al. 16. The relationship of antidiuretic hormone secretion to surgical stress. Surgery 1964; 56(1): 99-108;

Ayus JC, Arieff AI. Glycine-induced hypo-osmo-17. lar hyponatremia. Arch Int Med 1997; 157: 223-226;

Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, et 18. al. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997; 126: 20-25;

Metzler CH, Ramsay DJ. Atrial peptide potenti-19. ates renal responses to volume expansion in con-scious dogs. Am J Physiol 1989; 256: R284-R289;

Arieff AI, Kozniewska E, Roberts TPL, et al. Age, 20. gender, and vasopressin affect survival and brain ad-aptation in rats with metabolic encephalopathy. Am J Physiol 1995; 268: R1143-R1152.



Adresa pentru corespondenţă:Dr. G. BerbecarC. M. D. T. A. „Nicolae Kretzulescu“, BucureştiStr. Mihai Vodă, Nr. 17, sect.5

M. Ştefan,* G. Berbecar,** Ramona Rotaru,*** Oana Tabarcea,* Mihaela Cocoşilă**Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central, Bucureşti

**C. M. D. T. A. „Nicolae Kretzulescu“ , Bucureşti***Spitalul „Pantelimon“, Bucureşti

RECIDIVELE LOCOREGIONALE ALE CANCERULUI DE SÂN


Recidiva locoregională (RL) este definită ca o reapariţie a procesului neoplazic malign, după tratament specific complex (Tabelul I). Locali-zarea recidivei poate fi situată pe peretele toracic de-a lungul cicatricei, lateral de aceasta sau în legătură cu teritoriul limfatic, în axilă, supra- sau subclavicular, precum şi la nivelul ganglionilor mamari interni.

Rezumat Cancerul de sân reprezintă o problemă de sănătate publică în întreaga lume, fiind cel mai frecvent din cadrul neoplaziilor maligne ale sistemului sexual feminin şi a doua cauză de mortalitate, după bolile cardiovasculare. Riscul de apariţie, aşa cum rezultă din studii, este de 1 din 8 femei în SUA, 1 din 15 femei în Europa şi de 1 din 10 femei în România. Ultimele observaţii statistice arată o creştere a frecvenţei, o scădere a mortalităţii (datorită diagnos ticului precoce şi tratamentelor complexe, eficiente), apariţia la vârste din ce în ce mai tinere, polimor fismul formelor anatomo-clinice.

Studiul prezentat în cele ce urmează, este realizat la Clinica de Ginecologie din Spitalul de Urgenţă Militar Central, unde putem vorbi de o tradiţie în ceea ce priveşte abordarea cancerelor sânului, ţinând cont că prima operaţie Halsted a fost efectuată în anul 1929, iar urmărirea cazurilor în timp (longitudinală), a fost împletită cu analiza la un moment dat (transversală). Numărul de cazuri depăşeşte cu mult ultimul grad de încredere statistic, iar analiza se referă la un lot neselecţionat.

Abstract Breast cancers represent a worldwide health problem being most frequently encoun-tered in neoplasm’s of the feminine sexual system. They are also the second cause of mortality, right after cardio-vascular diseases. Statistics show that the risk of getting cancer is 1 out of 8 in the US, 1 out of 15 in Europe and 1 out of 10 in Romania. Latest research shows a rise in frequency, a decrease in mortality (due to the early diagnosis and the complex and efficient treatments) and a diagnosis at an early age.

The survey is conducted in the Gynecological Clinical inside the Emergency Central Military Hospital which has a well known tradition regarding the approach in breast cancer (the first Halsted operation was performed in 1929) and the long-term moni-toring of the cases were combined with transversal analysis. The number of clinical cases by far exceeds the statistics and the analysis refers to an unselected lot.

Local recurrences are most frequently unpredictable and the therapeutic conduit requires an extreme individualization of the cases.

Într-un studiu anterior, realizat pe o perioadă de 10 ani (1991-2000), în Clinica de Ginecologie din SCUMC, s-au analizat 2 723 de cazuri de tumori ale sânului operate, dintre care 766 au fost maligne, înregistrându-se un număr de 16 cazuri cu recidive locoregionale. Între timp, la situaţii atent selecţionate, s-a abordat curajos şi chirurgia conservatoare a sânului (considerăm mai corectă denumirea de „chirurgie limitată“), urmată de radioterapie în doză crescută (> 60 Gy).

Vom prezenta în continuare, experienţa clinicii noastre în privinţa depistării precoce a recidivelor

69 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007


locoregionale şi a tratamentului acestora. Menţio-năm că fiecare caz este urmărit având la bază un protocol de investigaţie pe care îl aplicăm anual sau semestrial, în funcţie de anumiţi parametri legaţi de gravitatea cazului (Tabelul II).

Incidenţa recidivelor locoregionale este strict legată de gravitatea bolii, dar şi de protocolul te-rapeutic aplicat („de primul gest terapeutic depinde soarta pacientei“ - A. Trestioreanu). În ceea ce ne priveşte, optăm pentru individualizarea extremă a cazurilor şi urmărirea acestora pe o perioadă cât mai lungă posibil. În legătură cu gravitatea bolii, amintim importanţa următorilor factori: mărimea

tumorii, gradul histologic de dife renţiere, extensia locală spre tegument sau peretele toracic, pre-zenţa edemului sau ulceraţiei, status-ul patologic

al limfaticelor (numărul şi poziţia ganglionilor axilari), hormonodependenţa tumorii. Prezenţa receptorilor hormonali trebuie investigată, deoa-rece are un rol deosebit în planul terapeutic, dar şi în ceea ce priveşte prognosticul. Astăzi nu mai este posibil un tratament eficient, fără a efectua examenul imunohistologic al tumorii.

Ca mecanism de apariţie a procesului neoplazic recurent în teritoriul limfatic (axilar, supra- şi subclavicular, mamar intern), este incriminată existenţa de celule canceroase reziduale în lim-foganglionii neextirpaţi (Figura 1).

În ceea ce priveşte recidiva locală toracică, este

posibilă restanţa celulelor tumorale la suprafaţa lambourilor tegumentare sau existenţa embolilor tumorali (operaţii inadecvate în cazul formelor

Tabelul I. Scheme terapeutice în cancerul de sân.

Tabelul II. Protocol de investigaţie postterapeutic.

recidivele cancerului de sân



inflamatorii). De asemenea, este posibilă prezenţa celulelor tumorale în limfoganglionii intercostali sau în musculatură (Figurile 2-6).

Recidiva locoregională solitară se întâlneşte de cele mai multe ori, dar prezenţa concomi tentă a metastazelor la distanţă este posibilă, motiv

pentru care investigaţia este obligatorie. Am încercat o clasificare a recidivelor locoregionale, având drept criterii momentul apariţiei şi tipul de chirurgie (Tabelul III).

Figura 1. Recidivă axilară postchirurgicală după 3 ani.

Figura 2. Recidivă locală în treimea cicatricei după 5 ani.

Figura 3. Recidivă locală cu limfedem de braţ după 3 ani (tratament radiochirurgical).

M. Ştefan et al.

71 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007


Recidive locoregionale după tratament chirurgical conservator („chirurgie limitată“)

Factorii favorizanţi ai apariţiei recidivelor locoregionale sunt, în ordinea importanţei, ur-mătorii:

Prezenţa de ţesut neoplazic în marginile •rezecţiei (riscul scade cu cât zona de se-curitate oncologică este mai mare);Componenta intraductală invazivă;•Invazia intravasculară;•Invazia intralimfatică;•Gradul de diferenţiere;•Vârsta tânără a pacientei (< 35 de ani).•

Diagnosticul clinic trebuie completat cu examenele paraclinice specifice: mamografie, ecografie, RMN, dar şi protocolul de investigaţie

amintit anterior, pentru a exclude metastazele la distanţă. Apariţia recidivei locale la mai puţin de 5 ani, este considerată eşec al chirurgiei con-servatoare.

Tratamentul recidivei locale solitare

În stabilirea tratamentului, se va avea în vedere aspectul sânului, mărimea recidivei, starea paci-entei şi opţiunea acesteia. Tratamentul chirurgical „limitat“ în cazul recidivei locale, este o opţiune mai rară, strict legată de dorinţa pacientei. Regula este mastectomie simplă sau radicală, în funcţie de dimen siunile tumorii şi profunzimea invazi-ei. Suplimentarea radioterapiei până la doze de 60-70 Gy este de cele mai multe ori necesară, alături de chimioterapie adjuvantă.

Figura 4. Recidivă paracicatriceală după 6 ani de la tratament chirurgical şi radioterapeutic.

Figura 5. Recidivă cicatriceală după 2 ani de la tratamentul radiochirugical.

recidivele cancerului de sân



Recidiva locoregională după mastecto-mie radicală, modificată

De obicei sunt forme grave de recidivă, dacă acestea apar la mai puţin de 2-3 ani şi dacă, iniţial au fost forme avansate care au necesitat radio- şi chimioterapie preoperatorie.

Metastazele la distanţă sunt mai frecvente şi uneori, se constată o sarcomatizare postra-dică a ţesuturilor din apropierea cicatricei, ceea ce presupune recidive iterative (din experienţa personală amintim un caz, care a necesitat 26 de excizii). Radioterapia suplimentară, chimioterapia şi hormonoterapia, de la caz la caz, vor completa tratamentul chirurgical.

O situaţie specială şi foarte gravă pe care am întâlnit-o rar (5 cazuri în ultimii 27 de ani), o reprezintă cancerul „în cuirasă“ care presupune infiltrarea tegumentelor şi a ţesutului celular subcutanat al peretelui toracic, ce capătă o con-sistenţă dură, „lemnoasă“ (Velpeau, 1838), cu noduli de formaţie limfatică şi ulceraţii, cu edem

al membrului sau membrelor superioare. Evoluţia este trenantă, iar posibilităţile terapeutice limitate (rezistenţă la tratament local sau sistemic).

Concluzii

RL reprezintă o realitate în evoluţia •potterapeutică a cancerului mamar.După chirurgia conservatoare, RL sunt •mai frecvente, dar, de obicei, de gravitate mai mică şi prognostic mai bun.După mastectomie, RL sunt mai rare, dar •uneori mai precoce, iar prognosticul poate fi rezervat.Frecvent, se însoţesc de metastaze la •

distanţă, ele fiind numai un marker al acestora şi nu cauza lor.Diagnosticul presupune uneori investigaţii •complexe, iar tratamentul diferă după tipul de chirurgie folosit anterior şi se poate tinde de la simplu până la foarte complex.

Sursele bibliografice se găsesc la autori.

Figura 6. Recidivă locală paracicatriceală cu noduli de permeaţie limfatică la 2 ani după tratament radiochirurgical.

Tabelul III. Clasificarea recidivelor locoregionale.

M. Ştefan et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 73


Adresa pentru corespondenţă: Dr. Mihaela DragomirClinica de Oftalmologie OFTAPRO, BucureştiBd. Pache Protopopescu, nr. 56, sect.2, 021392E-mail: [email protected]

deviaţia torsională disociată (DTD), •deviaţia orizontală disociată (DHD), •deviaţia verticală disociată (DVD),•nistagmusul manifest latent (NML).•

Etiopatogenie

DVD este considerată o anomalie la nivelul centrilor supranucleari ai vergenţelor primitive verticale şi orizontale (Bielschowsky şi Helves-ton). [2]. Spielmann consideră că este un fenomen inervaţional declanşat de asimetria stimulilor retinieni.[3]

Deviaţia verticală disociată (DVD) este o deviaţie cicloverticală unică particulară şi destul de puţin înţeleasă. În 1895, Stevens a publicat primul caz de strabism dublu vertical. Câteva de-cenii mai târziu, mai mulţi oftalmologi au descris DVD-ul sub variate denumiri. Aceste denumiri diferite reflectă confuzia din jurul DVD-ului.

Actualmente, s-a introdus noţiunea de complex al strabismului disociat, [1] acesta incluzând :

Rezumat Deviaţia verticală disociată (DVD) este o entitate clinică, ce face parte din com-plexul sindromului disociat, alături de deviaţia orizontală disociată, deviaţia torsională disociată şi nistagmusul manifest-latent sau latent.

Scopul lucrării: Aprecierea rezultatelor postchirurgicale la un lot de 19 pacienţi cu deviaţii orizontale +/- verticale, care asociază şi DVD. Tratamentul a constat în chirurgie pe muşchii drepţi orizontali pentru eso- sau exotropie, recesie de muşchi drept superior uni- sau bilaterală pentru DVD şi anterotranspoziţie bilaterală de muşchi oblic inferior pentru DVD asociat cu hiperfuncţie de oblic inferior. DVD-ul a fost ameliorat în toate cazurile din punct de vedere estetic, dar la cover test persista o deviaţie verticală latentă de amplitudine variabilă, nederanjantă pentru pacient.

Concluzii: Complexul sindromului disociat este o provocare pentru oftalmolog, atât clinic cât şi terapeutic. Chirurgia în DVD a demonstrat că, deşi recurenţele sunt frecvente, în majoritatea cazurilor se poate obţine o aliniere a ochilor, satisfăcătoare pentru pacient.

Abstract Dissociated vertical deviation (DVD) is a clinical entity which belongs to dissoci-ated strabismus complex together with dissociated horizontal deviation, dissociated torsional deviation and manifest-latent or latent nystagmus.

Purpose: To evaluate the postoperatory results in 19 patients with horizontal, +/- vertical deviation, which also have DVD. Treatment was surgery on horizontal rectus for eso or exotropia, uni or bilateral recession of superior rectus for DVD and bilat-eral anterotransposition of inferior oblique for DVD associated with inferior oblique overaction. DVD was decrease esthetical in all cases but at cover test persists a latent vertical deviation with variable magnitude, undisturbing for patient.

Conclusions: The dissociated strabismus complex is a challenge to ophthalmologist clinic and therapeutic. Surgery in DVD proves that in most cases could be obtain a good alignment of the eye for the patient even if the recurrence are frequently.

Mihaela Dragomir, Daniela Cioplean, Luminiţa TeodorescuClinica de Oftalmologie OFTAPRO, Bucureşti

DEVIAŢIA VERTICALĂ DISOCIATĂ: ASPECTE CLINICE ŞI REZULTATE CHIRURGICALE



Caracteristici clinice

DVD se caracterizează prin deviaţia •ochiului nefixator în sus, înafară şi în excicloducţie, fără a respecta legea lui Hering.Elevaţia ochiului este urmată de o mişcare •de coborâre lentă şi de incicloducţie.Poate să fie manifestă, spontană (faza •de tropie) sau latentă (forie), observabilă doar la oboseală, neatenţie sau sub ocluzor translucid.Debutul afecţiunii este de obicei după •vârsta de 18 luni şi poate apărea tardiv, după debutul deviaţiei orizontale sau după rezolvarea chirurgicală a acesteia.De obicei, este bilaterală, simetrică sau •asimetrică, mai accentuată în ochiul ne-fixator. DVD unilaterală se poate observa în ochi •cu ambliopie profundă. Se asociază foarte frecvent cu nistagmus •manifest/ latent.DVD apare în circa 50-80% din esotro-•piile congenitale, dar poate fi întâlnită şi în ortotropii, exotropii sau sindroame alfabetice.[4]

Măsurarea DVD

Este dificil de obţinut o măsurătoare exactă, chiar şi pentru un oftalmolog cu experienţă. Este cunoscută variabilitatea mare a deviaţiei, în funcţie de gradul de concentrare, oboseală sau atenţie a pacientului.

La copii, poate fi utilizat testul reflexelor luminoase corneene (testul Hirschberg), care estimează mărimea deviaţiei.

La pacienţii cooperanţi, se folosesc prisme cu baza în jos sub ocluzor translucid şi cover test. Se utilizează prisme progresiv crescânde, până la neutralizarea mişcării de coborâre.

Diagnostic diferenţial

Este foarte important de diferenţiat DVD de alte strabisme verticale şi de asemenea, este importantă identificarea asociaţiilor posibile dintre DVD şi alte deviaţii:

Hiperfuncţia de oblic inferior (HFOI) 1. primitivă sau secundară; Paralizia de drept superior; 2. Sindrom Duane cu elevaţie în adducţie3. [5î

Figura 1. Strabism divergent şi DVD.

Figura 2. Strabism convergent. DVD. Hiperfuncţie de oblic inferior.

Mihaela dragomir et al.

75 Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007



În perioada 2004-2007, au fost operaţi pen-tru strabism care asocia şi DVD, 19 pacienţi cu vârsta între 1,2 ani – 36 de ani. Perioada medie de urmărire postoperatorie, a fost de 1 an şi 6 luni.

Din punct de vedere al deviaţiei strabice, lotul de pacienţi trataţi a fost format din:

15 strabisme convergente congenitale, din •care 7 au asociat şi hiperfuncţie de oblic inferior bilaterală;3 strabisme divergente;•1 caz cu deviaţie verticală disociată şi •ortotropie.

Din punct de vedere senzorial:11 copii cu ambliopie reeducată sau în •curs de reeducare;2 adulţi cu ambliopie medie;•1 adult cu ambliopie forte exanopsia (afakie •operatorie pentru. cataractă congenitală).

Mărimea DVD a fost:mică (< 10 DP) la 3 cazuri;•moderată (10-20 DP) la 11 cazuri;•mare (> 20 DP) la 5 cazuri.•

Tratament:

Corecţie optică, corespunzător viciului de •refracţie;Ocluzia ochiului dominant, pentru trata-•mentul ambliopiei;

Figura 3. Strabism convergent congenital. DVD. NML.Operaţia: AO Recesie MDI 7 mm. AO Recesie MDS 7.5 mm.

Chirurgical• :Corectarea eso/exotropiei, prin chirurgie pe muşchii drepţi orizontali;Corectarea DVD prin:

recesie largă a muşchiului drept su-1. perior 7-10 mm, bilaterală, simetrică sau asimetrică, la 8 pacienţi, cu DVD concomitent şi deviaţie egală în poziţie primară, adducţie şi abducţie;anterotranspoziţie de oblic inferior 2. bilaterală, la 5 pacienţi şi recesie de oblic inferior bilaterală, la 2 pacienţi cu DVD asociat cu hiperfuncţie mare de oblic inferior.

Rezultate:

În plan orizontal:15 cazuri - paralelism ocular bun: orto/•deviaţie restantă mică (4-6 DP);3 cazuri - esotropie reziduală (25-30 •DP);1 caz - exotropie consecutivă (20 •DP).

În plan vertical:La cei 3 pacienţi cu DVD mică, aceasta a

devenit neglijabilă după corectarea deviaţiei ori-zontale, iar la ceilalţi 16 pacienţi DVD a devenit latentă, vizibilă doar sub ocluzor translucid, cu mărimea deviaţiei restante între 8-12 DP.

Figura 4. 8 luni postoperator. 8 DP eso; DVD latent OD 8 DP; OS 12 DP.

deviaţia verticală disociată


Concluzii:

Deviaţia verticală disociată (DVD) este o en-titate aparte, unică prin caracteristicile ei. DVD asociază o mişcare de hipertropie şi exciclotropie a ochiului nefixator care nu respectă legea lui Hering.

Opţiunile terapeutice sunt încă controversate, variind între evitarea unei intervenţii chirur-gicale şi chirurgie mai agresivă. Totuşi, astăzi schemele de tratament sunt standardizate şi s-a demonstrat că recesiile mari de muşchi drept superior sunt eficace pentru tratamentul DVD,

iar anterotranspoziţia oblicului inferior poate să corecteze atât hiperfuncţia de oblic inferior, cât şi DVD, dacă ele sunt asociate.[6,7]

Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune în majoritatea cazurilor, chiar dacă deviaţia nu dispare în totalitate, aceasta devine mai puţin

Figura 5. Strabism convergent congenital 35 DP; DVD > 20 DP; HFOI +3.Operaţia: AO Recesie MDI 5 mm; Anterotranspoziţie bilaterală oblic inferior.

8 luni postoperator: 15 DP exotropie consecutivă; DVD mic, latent.

vizibilă, intermitentă şi nederanjantă pentru pacient.[8]

BIBLIOGRAFIE:

Guyton DL. Costenbander Lecture. Dissociated 1. vertical deviation: Etiology, mechanism, and associ-ated phenomena. Presented at the 24 Annual Meet-ing of the American Association for Pediatric Oph-thalmology and Strabismus, Palm Springs, CA, 1998, J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus;

von Noorden GK, Helveston ME. Strabismus a 2. decision making approach, Mosby, 1994;

Spielmann A. Les Strabismes: De L”analyse cli-3. nique a la syntese chirurgicale, Paris, Masson et cie 1991;

Vlăduţiu C. Strabismul, ghid practic, Cluj Na-4. poca 1999;

Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation: 5.

Figura 6. Exotropie congenitală 40 DP. DVD mic.Operaţia: AO Recesie MDE OD 8 mm; OS 9 mm.

1 an postoperator: CT 4 DP esotropie, DVD absent.

PENtru MEdicul PracticiaN Mihaela dragomir et al.

Anul XV, Vol.15, Nr. 4/2007 77

deviaţia verticală disociată

Diagnosis and management. In Current Concepts in Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 1993;

Bacal DA, Nelson LB. Anterior transposition 6. of the inferior oblique muscle foe both dissociated vertical deviation and/or inferior oblique overaction: results of 94 procedures in 55 patients. Binocular vi-sion Eye Muscle Surgery Q 1992;

Plager DA. Strabismus surgery: Basic and ad-7. vanced strategies, 2004;

Noel LP, Parks MM. Dissociated vertical devia-8. tion: Associated findings and results of surgical treat-ment. Can J Ophthalmology 1982



ÎN ATENŢIA AUTORILOR !!!

Revista „Noutatea Medicală” apare trimestrial şi este o publicaţie de informare medicală cu caracter multidisciplinar, care publică editoriale, referate generale de sinteză privind subiecte de actualitate cu impact în practica medicală, articole referitoare la cercetări originale şi studii clinice, prezentări de caz sau diverse materiale trimise de către autori, considerate interesante şi care corespund profilului revistei. Materialele trimise redacţiei şi care sunt redactate conform instrucţiunilor de mai jos, vor fi supuse aprobării Consiliului Ştiinţific Editorial pentru a fi publicate.

Textele lucrărilor se vor încadra în maximum 8 pagini (pentru referatele generale sau articolele originale) şi 3 pagini (pentru prezentări de cazuri); vor fi redactate în limba română, Microsoft Word, font Times New Roman, corp 12, la un rând, format A4 şi vor fi trimise redacţiei în format electronic (pe CD sau e-mail).

Obligatoriu, textele vor fi redactate cu diacritice!

PAGINA DE TITLU: Pe prima pagină vor fi incluse în mod obligatoriu: titlul articolului (în limba română, cu majuscule), secţiunea la care se doreşte apariţia lui (Actualităţi, Studii clinice, Prezentare de caz, Pentru medicul practician), numele şi prenumele autorilor (fără titulatură sau grad profesional), adresa completă a unităţii medicale, precizându-se numele, gradul didactic sau profesional, precum şi adresa completă a autorului căruia i se va adresa corespondenţa referitoare la articol.

REZUMATUL: O pagină redactată separat, va conţine rezumatul lucrării în limba română, titlul şi rezumatul lucrării în limba engleză (minim 150 – maxim 200 de cuvinte, plus 5 cuvinte cheie, pentru fiecare din cele două variante - română şi engleză). Rezumatul lucrării va fi structurat astfel: obiectivele lucrării, materialul clinic sau experimental şi metodele folosite, rezultatele cele mai importante (în cifre, plus semnificaţia statistică), precum şi principalele concluzii desprinse.

BIBLIOGRAFIE: Titlurile bibliografice, limitate la autorii citaţi, vor fi numerotate în ordinea apariţiei în text. Numerele de ordine ale titlurilor bibliografice vor fi menţionate în text exponenţial, în paranteze drepte, separate prin linie, dacă referenţii sunt consecutivi, de exemplu [1-5] şi prin virgule, când ordinea referenţilor nu este consecutivă, de exemplu [7,9,12]. Pentru titlurile cu 4 sau mai mulţi autori, se vor menţiona doar primii 3 autori, urmaţi de notificarea et al.

Model: T.Bădescu, M. Zota, Dana-Mirela Lengyel, et al. Screeningul neoplaziilor esofagiene şi gastrice în practica medicală. Noutatea Medicală 2007, 3: 21-26.

TABELE ŞI GRAFICE: Lucrarea poate fi însoţită de tabele şi grafice color executate în Excel sau alb negru în Word, numerotate cu cifre romane (Tabelul I), în ordinea apariţiei în text. Se vor trimite redacţiei, pe pagini separate, ataşate la sfârşitul lucrării, după bibliografie, iar în text, va fi menţionată pozitionarea lor printr-un chenar ce va conţine numărul.

FIGURILE: Prezentarea lor se va face sub formă desene sau fotografii, cu o dimensiune acceptabilă în vederea reproducerii (de max. 8 cm lăţime), numerotarea făcându-se cu cifre arabe. Ele vor fi trimise în fişier separat ca imagini cu extensia tiff sau jpg., cu o rezoluţie de minim 300 dpi. În text, se va menţiona poziţia acestora printr-un chenar ce va conţine numărul.

Întrucât revista „Noutatea Medicală” este inseratã în cadrul publicaţiilor medicale din ţară şi străinătate, acceptarea lucrărilor pentru a fi publicate, impune respectarea tuturor condiţiilor de editare detaliate mai sus !

Documents

cardiologie revista