Cardiopathie rythmiqueévolutive :

à la recherche d’uneétiologie inflammatoire … étiologie inflammatoire …

Dr. G. Buss, service IAL

FC auto-immunité et pathologies inflammatoires

10 avril 2014

M. F.P,1952

• Antécédents:–– Syndrome métabolique:Syndrome métabolique:

• Hypercholestérolémie• diabète de type 2 non insulino-requérant• Hypertension artérielle

–– Reflux Reflux gastrogastro--oesophagienoesophagien avec avec endobrachyoesophageendobrachyoesophage–– Reflux Reflux gastrogastro--oesophagienoesophagien avec avec endobrachyoesophageendobrachyoesophage

• Traitement:– Pravalotin 40 mg 1x/j– Metfin 500mg 1x/j– Zestril 5 mg 1x/j – Pantoprazole 40 mg 1x/j

M. F.P,1952

• En 2009:– EEP: thermoablation de la voie lente d'une dualité nodale– Coronarographie dans la norme– IRM cardiaque:

• FEVG conservée, fibrose septale basale et transmurale• FEVG conservée, fibrose septale basale et transmuraleinféro-latérale basale, petit réhaussement tardif au niveau du septum ventriculaire basal et de la paroi latérale

Petit

axe

basal

Petit

axe

IRM cardiaque du 27.10.2009

Petit

axe

médio-

ventr.3-Cavités

M. F.P,1952

• En 2010:– Tachycardies ventriculaires non soutenues récidivantes– Nouvelle EEP : échec de thermoablation d'une hyperexcitabilité

ventriculaire septale– Majoration du traitement béta-bloqueur

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• En 2011:– TV non soutenues récidivantes malgré le traitement béta-

bloqueur– Nouvelle IRM cardiaque:

• hypokinésie segmentaire latérale basale avec fonction globale légèrement diminuée (FEVG 41%)diminuée (FEVG 41%)

• fibrose septale basale et transmurale inféro-latérale basale en légère progression par rapport au comparatif de 2009.

Petit

axe

basal

Petit

axe

Petit

axe

médio-

ventr.

3-Cavités

M. F.P,1952

• En 2013:– recrudescence de palpitations depuis 2 semaines, courts

malaises (vertiges), pas de perte de connaissance, pas de DRS– US cardiaque : FEVG discrètement abaissée (45-50%)– Holter : extrasystolie ventriculaire polymorphe (maximum 180

QRS), non soutenue, fréquence maximale 196 bpm.– IRM cardiaque : VG non dilaté (FE 44%), hypokinésie

inférolatérale basale stable, fibroses murale septale et inférolatérale basale superposables.

Petit

axe

basal

Petit

axeaxe

médio-

ventr.

3-Cavités

Suspicion de maladie myocardique

inflammatoire évolutive

ad consultation immunoad consultation immuno

M. F.P,1952

• Anamnèse systématique:– absence d’élément en faveur d’une pathologie auto-immune– absence d’antécédent thromboembolique – anamnèse familiale immunologique négative– Pas de voyage récent, mais long voyage en Amérique Latine il y a

près de 35 ansprès de 35 ans– Anamnèse environnementale: contact professionnel avec des

aérosols de liquide d’usinage de métaux, se chauffe au bois, possède un Hammam

• Status complet :– dans la norme

• DD ? Complément de bilan ?

M. F.P,1952 Diagnostique différentiel

M. F.P,1952 Diagnostique différentiel

• Inflammatoire:– Sarcoïdose – LES– Dermatomyosite, polymyosite– Vasculite:

• Artérite gigantocellulaire• Polyangéite granulomateuse (Wegener) / polyangéite microscopique• Polyangéite granulomateuse (Wegener) / polyangéite microscopique• Artérite de Takayasu

– Maladie coeliaque– Myocardite idiopathique à cellules géantes

• Infectieux / Inflammatoire post-infectieux – Maladie de Chagas (trypanosoma cruzi)– Coxsackie B/ HIV / HCV/ Adenovirus

• Dysplasie arythmogène du VD • Paranéoplasique

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• Complément de bilan (1):– Absence d’élévation des paramètres inflammatoires– Troponines, CK: dans la norme– Fonction rénale normale, sédiment urinaire inactif– Tests hépatiques alignés– Tests hépatiques alignés– Fonction thyroïdienne: dans la norme – Calcémie corrigée dans la norme– Dosage de l’ECA: dans la norme– ANA 1/80, fluorescence homogène, sans spécificité – FR, ANCAs négatifs– AC anti-TTG négatifs

M. F.P,1952

• Complément de bilan (2):– Sérologies HIV, HAV, HBV et HCV négatives– Sérologie CMV: infection ancienne – Sérologies adénovirus, coxsackie virus B: négatives – Sérologie Lyme et syphilis (TPHA): négatives– Sérologie trypanosoma cruzi : négative– Sérologie trypanosoma cruzi : négative– Elispot TB: négatif– Examen ophtalmologique: dans la norme

– Coronarographie avec biopsies endomyocardiques:• Coronaires saines • Absence d’infiltrat inflammatoire, absence de fibrose • Absence d’argument immunohistochimique en faveur d’une dysplasie

arythmogène

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• Complément de bilan (3):

– PET- CT corps entier :� hypercaptation métabolique cardiaque au niveau duseptum et de la paroi inféro-latérale, correspondante aux lésionsvisualisées à l’IRM, évoquant une pathologie inflammatoirevisualisées à l’IRM, évoquant une pathologie inflammatoire

– CT thoracique :� dans la norme, à l’exception de quelques micronodulesmillimétriques bilatéraux le long des scissures

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• Complément de bilan (4):

– Fonctions pulmonaires complètes:� syndrome restrictif de degré léger (CPT 75% de la VP)� trouble de la capacité de diffusion de degré léger (DLCO 69% de laVP)VP)

– Bronchoscopie avec LBA :� lymphocytose alvéolaire (510’000 cell/ml, N: 150-200’000;

dont 72% lympho, N: < 12%)� rapport CD4+/CD8+ à 0.3% (N: 1.3 – 2.4)� % CD103+ parmi les CD4+ à 18% (N: > 31%)� biopsies bronchiques et trans-bronchiques: sp, pas d’inflammation

granulomateuse

DIAGNOSTICS

1) Extrasystolie ventriculaire de haute incidence et épisodes de

tachycardie ventriculaire non soutenue, dans le cadre d'une activité

inflammatoire myocardique d’origine incertaine

- implantation d’un défibrillateur double chambre le 20.02.2013

2) Syndrome restrictif léger et alvéolite lymphocytaire2) Syndrome restrictif léger et alvéolite lymphocytaire

- DD: sarcoïdose pulmonaire pauci-symptomatique versus

pneumopathie d'hypersensibilité sur un antigène indéterminé

Haute suspicion de sarcoïdose Haute suspicion de sarcoïdose multisystémiquemultisystémique avecavec

atteinte cardiaque et pulmonaire atteinte cardiaque et pulmonaire

Sarcoïdose cardiaque isolée: un diagnostic difficile…

155 patients

with proven

extra-cardiac

sarcoidosis

included

Median Follow-up:

2.6y

Patient P. F.

2.6y

Greulich et al.

JACC-CVI: 6,4, 2013

Guidelines « Heart Failure » – ESC 2012

JJV. McMurray et al. EHJ, 2012

EMB

In-vivo Detection of Macrophages in

Experimental Autoimmune Myocarditis by 19F-MRI

R. Van Heeswijk et al. Circulation-CVI, 2013. Pfizer Price 2014

A collaboration with CRMC, J. Schwitter/C.Gonzales, CHUV, CIBM-CHUV: M. Stuber/R. van Heeswijk, Lausanne

and the Physiology Institute, Zurich, Pr. U. Eriksson/G. Kania.

RV

Wall

• Sensitivity of 89% and specificity of 78 % (comparing to JMHWG criteria for diagnosis of CS)

J Nucl med 2012; 53:241 (Meta-analysis of 7 studies, 164 patients)

• Several reports demonstrated a significant reduction of FDG uptake after the initiation or

modification of treatment in sarcoidosis patient.

Keijsers RG et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2008; 25: 143-149

Yamagishi H et al. J Nucl Med 2003;44:1030-1036

M. F.P,1952 Evolution

M. F.P,1952 Evolution

• Corticothérapie d’épreuve:� Prednisone 1mg/kg/jour, soit 80mg/j pendant 1 mois, puis sevrage progressif � Traitement mal toléré: insomnies, irritabilité

• Nouveau PET-CT après 2 mois de traitement:� Sous prednisone 40 mg 1x/jour � Sous prednisone 40 mg 1x/jour � Persistance (voire même augmentation) d'une activité inflammatoire myocardique au niveau de la paroi inféro-latérale et dans la partie basale et moyenne du septum

• Evolution cardiologique:� tachycardies ventriculaires non soutenues, rares tachycardies ventriculaires soutenues traitées par le défibrillateur, fibrillation auriculaire paroxystique

Un autre patient…

M. F.P,1952 Evolution

M. F.P,1952 Evolution

• Biopsie du muscle gastrocnémien (09.07.2013):– histologie non contributive, avec un aspect musculaire dans la

norme, sans trace d'inflammation granulomateuse

Andonopoulos AP et al, Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 569-572.

• Biopsie du ventricule gauche par voie chirurgicale (15.11.2013): – thoracotomie gauche par le 5ème espace intercostal– histologie: fragment de musculature cardiaque sans infiltrat

inflammatoire notable, sans granulome, sans fibrose

M. F.P,1952

Cardiopathie rythmique sévère avec:

– activité inflammatoire myocardique lentement évolutive documentée à l’IRM cardiaque et au PET-CT

– Syndrome restrictif léger et alvéolite lymphocytaire

Sarcoïdose multi-systémique avec atteinte cardiaque prédominante� Sarcoïdose multi-systémique avec atteinte cardiaque prédominante

• Absence de confirmation histologique

- critères cliniques JMHWG remplis

• Charge rythmique croissante affectant les étages auriculaire et ventriculaire (interrogation du défibrillateur: épisodes de TV NS, FA)

M. F.P,1952 Traitement

M. F.P,1952 Traitement

• Introduction méthotrexate (Metoject) 10 � 20mg/semaine

• PET-CT de contrôle à 6 mois (juillet 2014)

• Anti-TNFα (infliximab) selon évolution

Merci !

Sarcoïdose cardiaque isolée: un diagnostic difficile…