CARDIOPATIA ISCHEMICĂ word

8/2/2019 CARDIOPATIA ISCHEMIC word

1/15

CARDIOPATIA ISCHEMICCardiopatia ischemic sau boala aterosclerotic coronarian este dat de o

obstruc ie a arterelor coronare prin pl ci de aterom rezultate din proliferarea intimal a celulelor musculare netede din media vaselor i de acumularea de frac iuni lipidice n aceste celule. Factorul ini iator al ntregului proces ar putea fi dat de modificarea propriet ilor endoteliului vascular secundar unei leziuni endoteliale. n afectarea

endoteliului arterial un rol esen ial l au factorii de risc cardiovasculari.Cardiopatia ischemic reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate prin

boli cardiovasculare att n Europa ct i n Statele Unite. Boala este mult mai frecvent la b rba i pn la vrsta de 70 ani ( cnd inciden a devine egal pentru sexe), frecven a maxim a acuzelor clinice fiind la vrste ntre 50 i 70 de ani.

FACTORI DE RISC

Sunt numi i factori de risc pentru boala coronarian deoarece sunt : implica i n producerea boliifrecven i n popula ia general pot fi preveni i sau chiar controla i

Factorii de risc sunt:dislipidemiafumatulhipertensiunea arterialdiabetul zaharat , insulino- rezisten aobezitateasedentarismulpredispozi ia genetic ( aglomerarea familial ), vrsta stress-ul

nivelele sc zute ale estrogenilor plasmatici ( sexul masculin este predispus pentru boal coronarian )Al i factori de risc au fost mai recent individualiza i :

nivelele plasmatice crescute ale homocisteineifibrinogenul seric crescutlipoproteina (a) plasmatic crescut alterarea sistemului fibrinoliticprezen a indicilor inflamatori ( proteina C-reactiv , moleculele de adeziune ICAM- 1, interleukina 6, factorul de necroz tumoral )

Morfopatologie

modificarea ini ial este reprezentat de depozitarea frac iunilor lipidice n monocite n regiunea subendotelial , aa numitele striuri lipoidice. Stadiul urm tor este reprezentat de ngroarea intimal difuz . Ambele stadii sunt par ial reversibile. Urmeaz stadiul de pl ci ateromatoase, eventual calcare, stadiu ireversibil. Dac unele pl ci de aterom r mn stabile, altele se rup cu eliberare de factori tisulari i lipide, cu tromboz consecutiv . Pl cile cu o cantitate redus de esut fibros, un con inut crescut de lipide i mai multe macrofage sunt mai predispuse la ruptur .Recent unii agen i infec ioi sunt implica i n etiopatogeneza cardiopatiei ischemice: chlamydia pneumoniae, campylobacter pylori, virus citomegalic, ricketsii, etc.

1


2/15

ANGINA PECTORAL DE EFORT

Majoritatea cazurilor de angin pectoral se datoresc ateromatozei coronariene. Alte cauze sunt relativ rare : vasospasmul coronarian, malforma ii congenitale ale coronarelor, disec ie de coronare, arterite, embolii coronariene. Angina pectoral poate surveni i pe coronare normale ( sindromul X), datorit incapacit ii de dilatare a vaselor coronariene mici, dup cum durerea anginoas poate fi prezent la pacien i cu coronare normale dar cu necesit i crescute de oxigen ( tahiaritmii, anemii, hipertrofie ventricular ) sau cu valvulopatii aortice ( stenoz aortic strns ). Din punct de vedere fiziopatologic se descrie o angin secundar nevoilor miocardice crescute n oxigen, respectiv o angin secundar unei oferte sc zute n oxigen.

SIMPTOMATOLOGIE I EXAMEN OBIECTIVCaracteristicile durerii anginoase sunt:

localizarea durerii este n general retrosternal , pe linia median sau parasternal stnga, cu iradiere n um rul stng i pe traiectul cubital

durerea poate fi perceput ca ap sare, strnsoare, arsur , durerea anginoas este provocat de efort i cedeaz la repaus sau nitroglicerin

sublingual. durata crizei anginoase variaz ntre 3 20 de minute ( o durat peste 30 de minute

caracterizeaz mai degrab angina instabil ). Examenul obiectiv poate eviden ia o insuficien mitral func ional , ritm de galop,

tulbur ri de ritm. De asemenea pot fi decelate semne ale unor boli asociate (xantelasme, hipertensiune, arteriopatie periferic , neuropatie diabetic , valvulopati aortice, prolaps de valv mitral , etc.)

Conform NYHA, i asocia iei Canadiene, exist o stadializare n 4 clase a anginei pectorale, n func ie de efortul la care apar simptomele:

clasa I - pacien i asimptomatici n cursul activit ilor fizice uzuale clasa II - pacien i simptomatici n cursul activit ilor fizice uzuale clasa III - pacien i incapabili de activitate fizic obinuit ,

simptomatici chiar la eforturi minime, de autongrijire clasa IV pacien i simptomatici i n repaus

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL boli esofagiene ( spasm, reflux gastro esofagian) ulcer gastric, colecistit cronic afec iuni musculare, articulare ( sindrom Tietze, periartrit scapulo- humeral ,

sindrom scalen) pneumotorax i alte afec iuni pleurale embolie pulmonar hipertensiune arterial pulmonar disec ie de aort pericardit

EXAMENUL DE LABORATORSe vor determina obligatoriu valorile lipidelor serice, glicemiei, gradul de anemie, etc.

ELECTROCARDIOGRAMA

2


3/15

Poate fi normal sau pot fi prezente modific ri de segment ST i und T, tulbur ri de ritm sau conducere. n cursul crizei anginoase sunt specifice subdenivelarea de segment ST ( >1 mm in derivatiile standard, > 2mm n precordiale), cu caracter orizontal sau descendent,i modific rile de und T ( inversare, aplatizare).

ELECTROCARDIOGRAMA DE EFORT

Testul de efort are indica ii multiple : n diagnosticul pozitiv al anginei pectorale n diagnosticul ischemiei silen ioase n stabilirea capacit ii de efort a pacientului cu cardiopatie ischemic i

implicit a prognosticului acestuia ( inclusiv postinfarct miocardic) n urm rirea terapiei antiischemice coronariene

Testul de efort este contraindicat la pacien i cu dureri anginoase, la cei instabili hemodinamic sau cei cu stenoz aortic strns .

Testul de efort va fi oprit fie la atingerea alurii ventriculare maximale, fie maidevreme dac survin complica ii : angor, tulbur ri de ritm sau de conducere severe, hipotensiune, subdenivelare marcat de segment ST ( sau supradenivelare

corespunznd unei leziuni miocardice). Un test este considerat pozitiv dac survine o subdenivelare a segmentului ST de ce

pu in 1 mm n deriva iile standard , respectiv 2 mm n precordiale, subdenivelare cu o durat de cel pu in 0,08 sec. ( de la punctul J), n cel pu in 3 complexe consecutive.

EXAMIN RI RADIO IZOTOPICEScintigrafia miocardic cu thaliu 201 sau tehne iu 99m sestamibi indic zone de hipoperfuzie n teritoriile afectate. Scintigrafia miocardic de stress ( de efort sau cu agen vasodilatatori) prezint un grad crescut de sensibilitate n diagnosticarea ischemiei miocardice. Scintigrafia miocardic este extrem de util cnd testul de efort este

neconcludent, pentru localizarea teritoriului ischemic miocardic, pentru diferen ierea zonelor ischemo lezionale de cele de necroz , n scop prognostic, i pentru aprecierea revasculariz rii miocardice.Angiografia nuclear permite vizualizarea cineticii ventriculului stng cu cuantificarea performan ei sistolice.Tomografia cu emisie de pozitroni evaluez metabolismul miocardic i poate diferen ia miocardul hibernant de cel necrozat

ECOCARDIOGRAFIAPoate pune n eviden anomalii de cinetic miocardic segmentar corespunz toare miocardului ischemic. Permite vizualizarea cavit ilor ventriculare cu calcularea frac iei de

ejec ie. Ecocardiografia Doppler eviden iaz o eventual insuficien mitral . Ecocardiografia de stress cu vasodilatatoare sau simpatomimetice ( adenozin , dobutamin ) este i mai util n eviden ierea unor teritorii patologice, a c ror cinetic este normal n condi ii de repaus. Actualmente se pun la punct substan e de contrast pentru ecocardiografia miocardic de perfuzie

ALTE METODE IMAGISTICE-Tomografia computerizat ultrarapid i mai ales rezonan a magnetic nuclear ctig teren n evaluarea pacien ilor cu angin pectoral . Rezonan a magnetic nuclear permite

3


4/15

vizualizarea unei mari por iuni din arterele coronare, i, n curnd, prin introducerea unor agen i paramagnetici de contrast, va permite aprecierea ntregii vasculariza ii miocardice.

EXAMENUL HOLTER - Este extrem de util n eviden ierea perioadelor de ischemie ( simptomatic sau silen ioas ) pe parcursul a 24h.

CORONAROGRAFIA I ANGIOGRAFIA VENTRICULAR STNG Coronarografia este examinarea care d rezultatele cele mai precise privind starea coronarelor. O stenoz de peste 50% din lumenul coronarian este considerat semnificativ , punnd problema necesit ii interven iei de revascularizare. Coronarografia

este indicat la : pacien i anginoi f r r spuns la tratament medicamentos, la care este

indicat revascularizarea coronarian pacien i cu forme agravate de angin pectoral pacien i care au fost revasculariza i, cu reapari ia angorului pacien i cu valvulopatii ( n special aortice), trimii pentru interven ie, la care

este important de cunoscut starea coronarelor. pacien i cu insuficien cardiac la care o revascularizare ar putea rezolva

ischemia miocardic i ar ameliora performan a ventricular . pacien i cu aritmii ventriculare cu poten ial letal, la care revascularizarea ar

putea preveni tulbur rile de ritm.

Angiografia d indica ii asupra m rimii ventriculului stng ct i asupra cineticii acestuia, i implicit asupra prognosticului.

TRATAMENTTratamentul complex include tratamentul afec iunilor care favorizeaz crizele anginoase, combaterea factorilor de risc, terapia medicamentoas , revascularizarea percutan sau prin bypass aorto-coronarian.

COMBATEREA FACTORILOR DE RISC

4


5/15

Va fi controlat hipertensiunea arterial , va fi tratat dislipidemia, va fi comb tut fumatul, modificat stilul de via . Unele medicamente ar avea un efect benefic n privin a evolu iei i mai ales n prevenirea altor evenimente ischemice : aspirina, betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie.

Nitra iiEfectul lor vasodilatator este cunoscut de peste 100 de ani. Sunt vasodilatatoare

predominant venoase dar i arteriale, dilatarea venelor avnd ca efect sc derea presarcinicu sc derea presiunii diastolice miocardice i implicit a necesit ilor de oxigen.

Formele de nitra i mai frecvent utilizate sunt :-preparatele de nitroglicerin cu ac iune rapid ( sublingual, spray, petec transdermic,

unguent)-tablete de isosorbid dinitrat, cu ac iune rapid ( de 10 40 mg) sau retard (de 40 120

mg)-tablete de isosorbid 5- mononitrat cu ac iune rapid ( de 20 mg) sau retard( de 30

240 mg )Efectul preparatelor de nitroglicerin este limitat de tahifilaxie. Toleran a la

nitra i s-ar produce prin mai multe mecanisme ( deple ia grup rilor sulfhidril, activarea neuroumoral , dereglarea receptorilor pentru nitra i, generarea de radicali liberi).

Dintre efectele secundare ale nitra ilor men ion m cefaleea, hipotensiunea arterial , roea a fe ei, methemoglobinemia.

Medica ia betablocant Mecanismul de ac iune const n blocarea receptorilor beta adrenergici, cu

reducerea alurii ventriculare i a necesarului de oxigen miocardic. Contribuie la omai bun adaptare a organismului la efort, prevenind tahicardia excesiv i

creterea n contractilitate i implicit necesarul crescut n oxigen. Actualmente suntutilizate mai pu in betablocantele neselective ( propranolol, nadolol, pindolol, sotalol), cu ac iune att pe receptorii beta1 cardiaci, ct i p e cei beta2 bronici ivasculari, i mai mult cele selective cu ac iune numai pe receptorii beta1 ( metoprolol, atenolol, carvedilol, acebutol, bisoprolol, esmolol). Alte propriet i ale betablocantelor sunt :

ac iune vasodilatatoare prezent la unele betablocante de tipul carvedilolului sau bucindololului.

prezen a i a ac iunii alfa- blocante la unele preparate ( labetalolul) , le fac

utile n tratamentul hipertensiunii arteriale asociate anginei propriet i antiaritmice ( mai accentuate pentru sotalol) activitatea simpatomimetic intrisec prezent la unele betablocante de tipul

pindololului, acebutololului, celiprololului liposolubilitatea unor betablocante ( metoprololul, pindololul) le confer

acestora o absorb ie i metabolizare hepatic mai rapid , spre deosebire de cele hidrosolubile ( atenololul, sotalolul)

Betablocantele sunt de maxim utilitate la pacien ii anginoi cu hipertensiune sau tulbur ri de ritm asociate, la cei cu toleran sc zut la efort datorit angorului, la

5


6/15

cei cu angor pe fond de stress psihic. Sunt contraindicate la pacien ii cu insuficien cardiac congestiv sever , n clasa NYHA IV, la cei cu astm bronic, la cei cu arteriopatii periferice, la pacien ii cu bradiaritmii severe. Dozele de ntre inere sunt de 80 300 mg/zi pentru propranolol, 50 100 mg/zi pentru atenolol, 50 - 400mg/zi pentru metoprolol, 3,125 50 mg X 2/zi pentru carvedilol.

Inhibitorii canalelor de Ca

Principalele clase sunt reprezentate de dihidropiridine ( nifedipina i deriva ii s i), fenilalkilamine ( verapamilul i deriva ii) i benzotiazepine ( diltiazemul i deriva ii). Mecanismul de ac iune al acestor medicamente este creterea aportului miocardic noxigen ( vasodilatatoare arteriale i coronariene), i sc derea necesit lor miocardice de oxigen.

n continuare vom prezenta cteva date despre prima genera ie de inhibitori : nifedipina, verapamilul i diltiazemul. Nifedipina retard n doze de 30 90mg/zi este foarte eficient att n angina pectoral cronic stabil , ct i n cea

vasospastic , sau n angina asociat hipertensiunii arteriale. Dintre efectele secundare men ion m vasodilata ia excesiv ( cefalee, hipotensiune), edemele gambiere, efectele secundare digestive. Verapamilul ac ioneaz prin dilatarea arterelor coronare, dar i prin reducerea alurii ventriculare, reducnd num rul de episoade anginoase i crescnd toleran a la efort. Poate agrava o insuficien cardiac sau o bradiaritmie sever . Dozele variaz ntre 40 160 mg X 3 /zi , respectiv 60 180 mg X 2/ zi pentru preparatele retard. Diltiazemul are o ac iune vasodilatatoare inferioar nifedipinei i o ac iune bradicardizant inferioar verapamilului. Este un medicament antianginos extrem de eficient, dozele variindntre 120 360 mg/zi, preparatele retard fiind superioare.

Genera ia a doua de inhibitori ai canalelor de Ca este reprezentat de amlodipin , felodipin , isradipin , nicardipin , nisoldipin , bepridil.

6


7/15

Bypass ul aorto- coronarianMortalitatea operatorie este ntre 1- 8% n func ie de vrsta pacientului , starea miocardului, num rul de coronare pe care se intervine etc. Cele mai bune rezultate se ob in prin utilizarea arterelor mamare interne ( sau a ramurilor acestora). Mai recent au fost puse la punct tehnici chirurgicale cu abord minimal ( prin toracoscopie, sau tehnicif r utilizarea cardioplegiei i bypass- ului cardio- pulmonar).

7


8/15

Angioplastia percutan coronar Acesta tehnic de dilatare coronarian cu balona ( sau rotabla ie, abla ie cu laser, sau amplasare de stent, etc.) poate fi eficient nu numai n stenoze unice, proximale, dar i n stenoze multiple, pe mai multe coronare. Complica iile majore sunt imediate ( disec ia coronarian ) i tardive ( restenozarea). Utilizarea inhibitorilor plachetari, de tip IIb/ IIIa de tipul abciximab, tirofiban a redus substan ial rata trombozelor acute. Actualmente, num rul de angioplastii percutane, pe plan mondial, dep ete substan ial num rul de bypass- uri , dar problema care se ridic este dac toate acestea sunt bine justificate. Se pare c dilaterea cu balona este superioar terapiei medicale n ameliorarea simptomatologiei , dar nu i n prevenirea infarctelor sau ameliorarea supravie uirii. Dilatarea cu balona se caracterizeaz printr- o rat de mortalitate i infarctizare asem n toare bypass-ului, dar cu o propor ie mult mai mare de restenozare.

8


9/159


10/1510


11/1511


12/15

ANGINA PECTORAL INSTABIL SI IMA FARA SUPRADENIVELARE DE ST

Reprezint al turi de infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST , un sindrom coronarian acut. Din punct de vedere morfopatologic, n angina instabil i infarctul miocardic f r supradenivelare de ST este prezent o destabilizare a pl cii de

aterom, cu tromboz secundar , f r obstruc ie coronarian complet ns . Reunete o serie de subentit i:

angina pectoral recent instalat (de novo), prezent de mai pu in de 1 lun angina pectoral de repaus ( de decubit) angina pectoral de efort, agravat angina pectoral postinfarct miocardic

ClasificareConform clasific rii lui Braunwald, angina instabil este submp r it n func ie de severitate, condi iile clinice de apari ie i r spunsul la tratament, n urm toarele clase:

n func ie de severitate : Clasa I : angin de novo, sau de efort agravat Clasa II : angin pectoral de repaus ( n ultima lun ) Clasa III : angin pectoral de repaus ( prezent i n ultimele 48h )

n func ie de condi iile clinice de apari ie : A : angin secundar B : angin primar C : angin postinfarct

n func ie de r spunsul la tratament : 1 : prezent n absen a terapiei 2 : prezent n cursul terapiei pentru angin pectoral de efort

12


13/15

3 : prezent n pofida terapiei antiischemice maximale ( n tripl asociere)

DIAGNOSTIC n afara simptomatologiei clinice n diagnosticul pozitiv un rol important l au: electrocardiograma relev la 50% dintre pacien i modific ri de segment ST i unde

T. Dac modific rile undelor T sunt sensibile dar nespecifice, subdenivelarea ( sau

supradenivelarea tranzitorie) de segment ST este foarte specific . monitorizarea Holter indic la o mare propor ie de pacien i tulbur ri de ritm

sau conducere i subdenivel ri de segment ST markerii enzimatici chiar dac uor crescu i n angina instabil , fac

diferen ierea ntre aceasta i infarctul miocardic f r supradenivelare de ST, n care CK- MB, troponinele I sau T, sunt crescute semnificativ.

coronarografia eviden iaz la peste 80% dintre pacien i stenoze semnificative uni-, bi-, sau tritroculare.

examinarea radio- izotopic cu Tc- sestamibi poate fi util n diferen ierea durerii

anginoase de alte dureri toracice, necoronariene.

M SURI GENERALE - Spitalizarea, repausul la pat cu monitorizare ecg sunt obligatorii.

Anticoagulantele, antiagragantele plachetare

Sunt utilizate antiagragante plachetare de tipul aspirinei , dar i antiglicoproteine IIb/ IIIa( abciximab, tirofiban, eptifibatid), mai ales dac se are n vedere reperfuzia coronarian percutan . Asocierea heparinei cu greutate molecular mic ( enoxaparin ), ar fi superioar heparinei nefrac ionate n prevenirea recuren elor. Nitra ii - Sunt utilizate fie preparate orale, sau n lipsa r spunsului, nitroglicerin i.v, 10

200 g/ min.Betablocantele - Dac nu exist contraindica ii, sunt preferate betablocantele cardioselective, f r ASI, de tipul metoprololului, ini ial i.v., ulterior per os. Inhibitorii canalelor de Ca - Nu reprezint medicamente de prim elec ie. n lipsa r spunsului la nitra i, se poate asocia verapamil sau dilzem pentru stabilizare. Se va evita asocierea betablocant inhibitor al canalelor de Ca. Se va evita nifedipina ( datorittahicardiei i hipotensiunii pe care o produce).

TERAPIA DE REVASCULARIZARE MIOCARDIC - pacien ii care nu r spund la terapia

medicamentoas vor fi investiga i prin coronarografie, n vederea revasculariz rii. Pacien i stabiliza i medicamentos vor fi evalua i fie prin test de efort sau test farmacologic (ecocardiografic) de stress, fie prin coronarografie.

13


14/15

Angina vasospastica

Angina atipica , Prinzmetal. Survine mai frecvent intre 0 8 am Spasm pe coronare normale sau in 2/3 dintre cazuri pe placa de aterom. Daca

spasmul este prelungit poate surveni un IMA Spasmul poate surveni in urma consumului de cocaina, emotii, frig, alcool, fumat,

mai ales la femei Unele persoane sunt mai expuse: cu b coronariana, valvulopatii, CMH, HTA .

Simptomatologie Durere anginoasa Greturi Transpiratii Ameteli, vertij Dispnee Palpitatii

Diagnostic ECG Holter Coronarografie

14


15/15

Test la ergonovina

Tratament Blocante ale canalelor de Ca Angioplastie Evitare unor medicamente vasospastice Combaterea factorilor de risc, oprirea fumatului

Documents

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ word