CARDIOPATA ISQUMICACARDIOPATA ISQUMICA (CI): Designacin que incluye a un grupo de sndromes relacionados por su fisiopatologa y asociados a la isquemia miocrdica: un desequilibrio entre la llegada de sangre (perfusin) y las necesidades del corazn.Angina de pechoInfarto de Miocardio (IM)CI crnica con insuficiencia cardacaMuerte sbita cardacaPatogenia: En en 90% de los casos de CI, la causa es una perfusin coronaria insuficiente con respecto a las necesidades miocrdicas, debido a un estrechamiento ateroesclertico progresivo y mantenido de las arterias coronarias epicrdicas, y cambios repentinos superpuestos en las placas, trombosis y vasoespasmos.En el 10 % restante, la causa de la isquemia puede ser: mbolos coronarios, cierre de los pequeos vasos sanguneos miocrdicos y un descenso de la presin sangunea sistmica (por ej. shock). En algunas situaciones, la isquemia puede agravarse si adems de la obstruccin de un vaso, aumentan las demandas energticas por parte del miocardio, como ocurre por ejemplo en la hipertrofia miocrdica, en la taquicardia (aumenta la demanda de oxgeno y disminuye el tiempo de distole) y en el ejercicio.Repaso de Ateroesclerosis"Hiptiesis de respuesta a la lesin": La ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesin del endotelio. La progresin de la lesin se deba a la interaccin de las lipoprotenas modificadas, los macrfagos y los constituyentes normales de la pared arterial. Lesin endotelial principalmente por fuerzas hemodinmicas (en zonas de flujo turbulento como ramificaciones de las arterias y pared posterior de la aorta abdominal). Se produce un aumento de la permeabilidad vascular, adhesin de leucocitos y formacin de trombos.Acumulacin de lipoprotenas en la pared del vaso (aumenta la formacin de placas de ateromas en pacientes con dislipoproteinemias: valores de LDL y lipoprotena (a) anmala aumentados y HDL disminudos)Adhesin de monocitos al endotelio y migracin hacia la ntima, que se convierten en macrfagos. stos pueden fagocitar las LDL oxidadas (las reconocen por receptores barredores), con la consecuente activacin del macrfago que libera TNF (que aumenta la migracin de otros leucocitos hacia el sitio de la lesin, como LT que dan lugar a una inflamacin crnica. Los LT liberan IFN-gamma que activa ms macrfagos, clulas endoteliales y musculares lisas) y ROS, que oxidan mas LDL.Adhesin y activacin de las plaquetas: por exposicin del subendotelioLiberacin de factores de las plaquetas activadas, los macrfagos, LT y las clulas de la pared. Estos mediadores: PDGF, FGF, y TGF- alfa, provocan la captacin de clulas musculares lisas hacia la ntima, que provienen de la media o de precursores circulantes.Proliferacin de clulas musculares lisas y produccin de MECAcumulacin de lpidos. Dentro de las clulas (macrfacos y clulas musculares lisas) y extracelular.Morfologa de la placa:Las placas de ateroesclerosis est en constante remodelacin: hay un equilibrio entre MMP (metaloproteinasas de la matriz) y TIMP (inhibidores de las MMP). Cuanto ms colgeno tiene su estructura, ms estable es la palca. Esto se explica por su composicin:Cubierta fibrosa superficial: Clulas musculares lisas y colgenoDebajo y a los lados: macrfagos, LT, y clulas musculares lisasCapa profunda: Ncleo necrtico (con lpidos, residuos de clulas muertas, clulas espumosas, fibrina, trombos y protenas plasmticas.)Arterias ms afectadas:Grandes: Aorta, cartidas, ilacasMedianas: Coronarias, poplteasCambios sbitos en la placa:Erosin y rotura de la placa: trombosis vascular parcial o completa, que desemboca en un infarto tisular agudo.Hemorragia en la placa de ateroma: incrementa su volumenLas placas ms vulnerables son las que tienen ms contenido lipdico y celular.Retomando las CI, se describirn a continuacin los 4 sndromes antes mencionados: angina de pecho, infarto de miocardio, cardiopata isqumica crnica y muerte sbita cardaca.ANGINA DE PECHOIsquemia transitoria (5 - 15 minutos) que no llega a provocar necrosis de los miocitos, que se traduce como dolor torcico subesternal o precordial, constrictivo, opresivo o en forma de pualada, aunque a veces puede ser asintomtico.La isquemia se produce por distintas combinaciones entre el aumento de las necesidades miocrdicas y el descenso de su perfusin y afectacin de las arterias coronarias.Si se obstruye el 75 % del vaso, se traduce en una angina de pecho de esfuerzo (es decir ante un aumento de las demandas de sangre) donde la autorregulacin del corazn no llega a compensar el dficit de perfusin. Si se obstruye el 90% o ms, el flujo es insuficiente incluso en reposo. Si sta obstruccin es pasajera se traducir como angina, y si se prolonga en el tiempo provocar necrosis de miocitos, es decir, infarto. La angina de pecho presenta tres modalidades:Angina estable o tpica: Es la ms frecuente. La perfusin se encuentra comprometida por una ateroesclerosis coronaria estenosante duradera (PLACA ESTABLE). Cuando aumentan las necesidades miocrdicas, por ejemplo en la actividad fsica o excitacin emocional, se producira la angina. Suele calmarse con el reposo (disminuyendo el trabajo y por lo tanto las necesidades del corazn) o con la administracin de nitroglicerina (potente vasodilatador, aumenta la perfusin).Angina variante de Prizmetal: Es infrecuente. Se produce por un espasmo de las arterias coronarias. Las crisis anginosas no tienen relacin con el ejercicio, la frecuencia cardaca o la presin sangunea. Suele responder bien a los vasodilatadores como nitroglicerina o antagonistas del calcio.Angina inestable o progresiva (angina preinfarto): Patrn de dolor de frecuencia creciente, duracin creciente y ante aumentos cada vez menores del esfuerzo, hasta aparecer en reposo. La principal causa es la rotura de placa aterosclertica con trombosis parcial (parietal) * superpuesta, a veces con embolia y vasoespasmo. Puede ser aviso de un IM prximo.Obstruccin coronaria fija + aumento de la demanda = Angina tpicaRotura de placa con trombo parietal con obstruccin variable = Angina inestable (preinfarto) 2. INFARTO DE MIOCARDIO O ATAQUE CARDACONecrosis del msculo cardaco causada por una isquemia grave y prolongada.A) Oclusin de las arterias coronariasLa secuencia de acontecimientos que lleva a la oclusin de las arterias coronarias es la siguiente:Cambio brusco de la placa ateromatosa (hemorragia en su interior, erosin, ulceracin, rotura, fisura)Agregacin y activacin plaquetaria (por contacto con el subendotelio), formacin de microtrombosVasoespasmo por mediadores liberados por las plaquetasActivacin de la va de coagulacin: aumento del tamao de los microtrombosEl trombo evoluciona y ocluye la luz del vasoOtros mecanismos por los que se pueden ocluir las arterias coronarias:- Cocainomana: produce vasoespasmos, con ateroesclerosis o sin ella- mbolos: provenientes de la AI o del VI, vegetaciones de endocarditis infecciosa o prtesis intracardacas.- mbolos paradgicos: originados del lado derecho del corazn o en venas perifricas, que pasan al lado izquierdo por comunicacin interauricular o interventricular. Son paradgicos porque sin estas comunicaciones el destino mas probable de los mbolos es una TEP.- Trastornos de los pequeos vasos intraparietales, como vasculitis, alteraciones hematolgicas, depsito de amiloide en las paredes vasculares, diseccin de los vasos, shock.B) Respuesta del miocardio. Los cambios ocurren de endocardio a epicardio.- Se suspende el metabolismo aerobio: Disminuye el ATP y la creatina fosfato. Aumenta el cido lctico y otros metabolitos txicos- A los 60 segs de la isquemia grave cesa la contraccin (antes de la muerte de los miocitos ya hay insuficiencia cardaca aguda), el corazn deja de bombear sangre a los tejidos.-Transformaciones ultraestructurales:Cambios reversibles: Relajacin miofibrilar, agotamiento del glucgeno, tumefaccin celular y mitocondrial. (Angina)Cambios irreversibles y necrosis (Infarto): en isquemia intensa (slo llega el 10% del flujo sanguneo) durante 20-40 mins.: destruccin del sarcolema (perdida de integridad de la membrana plasmtica) con filtracin de macromolculas al espacio intersticial, que va a los linfticos y luego a la sangre. Esto es improtante para el diagnstico precoz por medicin de enzimas cardacas en sangre (ver ms adelante).Evolucin de los cambios morfolgicos en el IMLa muerte celular se caracteriza por coagulacin y bandas de contraccin de necrosis con un cierto componente de apoptosis. Una vez que se interrumpe el flujo sanguneo, la clula tarda aproximadamente unos 20 minutos en morir, pero la deteccin a nivel micro o macroscpico se logra despus de varias horas. La magnitud del rea de necrosis vara segn el grado de circulacin colateral, del precondicionamiento y de la interrupcin absoluta, intermitente o parcial del flujo sanguneo. El IAM segn el tamao se clasifica en:Microscpico, o necrosis focal.Pequeo: < 10% de la masa del ventrculo izquierdo.Moderado: 10-30% de la masa del ventrculo izquierdo.Grande: > 30% de la masa del ventrculo izquierdo.Desde el punto de vista patolgico el IAM se clasifica en:Agudo: existe un infiltrado de clulas inflamatorias a menos que el intervalo entre la isquemia y la muerte celular sea muy breve.En etapa de cicatrizacin: predomina el infiltrado de clulas mononucleares y de fibroblastos y no hay polimorfonucleares.Cicatrizado: tejido fibroso sin ningn tipo de clulas.Todo este proceso dura entre 5 y 6 semanas. Es importante destacar que los tiempos clnicos y del ECG no se corresponden con los tiempos de la patologa, ya que pueden observarse cambios en la evolucin del ST-T y de los biomarcadores cuando la lesin anatmica ya est cicatrizada. En los pacientes que sufren muerte sbita, no hay cambios anatmicos ni biomarcadores que permitan hacer el diagnstico de IAM y este se puede sospechar sobre la base de los antecedentes del paciente.Clasificacin clnica del IAMLa Tabla 1 resume la clasificacin clnica del IAMTipo 1: IAM espontneo o secundario a isquemia por oclusin coronaria (ruptura de placa, fisura, o diseccin)Tipo 2: IAM secundario a un aumento o a una disminucin de la demanda de oxgeno (espasmo coronario, embolia, anemia, arritmias, hipertensin, o hipotensin.)Tipo 3: Muerte sbita a menudo acompaada de sntomas sugestivos de isquemia miocrdica. Si se logr tomar un ECG se observarn los cambios tpicos o se detectar por angiografa la presencia de un trombo. Generalmente los biomarcadores no se pudieron obtener.Tipo 4a: IAM asociado con angioplasta intralumnial coronariaTipo 4b: IAM asociado con trombosis del stent documentado por angiografa o autopsiaTipo 5: IAM asociado con ciruga de revascularizacin coronariaInjuria isquemia reperfusin:Cuando se produce la isquemia, disminuye el pH por acumulacin de cido lctico (por la detencin de la respiracin aerbica), lo que activa al intercambiador Na+/H+ en su modo reverso, es decir, en las nuevas condiciones va a sacar H+ y a meter Na+. La sobrecarga de sodio invierte el sentido del intercambiador Na+/Ca++, que ahora va a sacar Na+ y a meter Ca++, produciendo una sobrecarga de Ca++. Durante la reperfusin, el oxgeno que llega al miocito se une a productos intermedios de la cadena transportadora de electrones (que estaba parada por no haber un aceptro final de O2), y forma radicales libres del O2. Aparte del estrs oxidativo, se produce un estado de hipercontraccin (se retoma la actividad contractil, pero como hay una sobrecarga de Ca++, sta es exagerada) que produce dao microvascular.La reperfusin provoca la muerte de miocardiocitos que al comienzo eran viables. Pero este dao es menor que la necrosis que se provocara la isquemia prolongada.Para proteger al miocardio se toman algunas medidas:-Aplicacin de varios ciclos breves de isquemia-reperfusin previa a una isquemia prolongada reduce la injuria miocrdica.-Aplicacin de varios ciclos brevees de isquemia-reperfusin al comienzo de la reperfusin disminuye la injuria miocrdica.Diagnstico: Sntomas clnicos: Pulso rpido y debil, sudoracin abundante (diaforesis)Anlisis de sangre: determinar la presencia de enzimas en sangreECG10% presentan infartos silenciosos: asintomticos, hasta que se descubre por ECG (generalmente en ancianos con diabetes miellitus)Anlisis de sangre: Debido a la prdida de integridad del sarcolema durante el IM, las enzimas del miocardio salen al intersticio, son drenadas por linfa y llegan a la sangre. Se busca la presencia de:MioglobinaTroponinas cardacas T e I: La ms sensible y especfica. Pico mx: 48 hs. Se normalizan los valores a los 7-10 das.Creatinina kinasa MB (CK-MB): Sensible pero no especfica. Puede aparecer elevada en lesiones del msculo estriado. Pico mx: 24 hs. Se normaliza a las 72 hsLactato deshidrogenasaLas muestras de sangre para la determinacin de troponina se tomarn a las pocas horas del inicio de los sntomas y se repetirn a las 6-9 horas. Si los valores no estn elevados, pero existe una alta sospecha de IAM se repetirn las determinaciones a las 12-24 horas. Los valores de troponina pueden permanecer elevados hasta dos semanas aproximadamente. Si los valores de troponinas y de CK-MB no estan alterados dentro de los 2 das, prcticamente se descarta el diagnstico de IM.ECG. Los cambios en el ST-T y en la onda Q le permiten al mdico tener informacin sobre la arteria ocluida y el territorio infartado y la magnitud de miocardio en riesgo. De todas maneras el ECG por si solo es insuficiente porque las desviaciones del ST se pueden observar en otras situaciones como pericarditis aguda, sndrome de Brugada, bloqueo de rama izquierda, e hipertrofia ventricular.La primeras manifestaciones de isquemia miocrdica son ondas T tpicas con cambios del ST. El aumento hiperagudo de la amplitud de la onda T de aspecto simtrico y prominente en al menos dos derivaciones consecutivas suele anticiparse al supradesnivel ST. El aumento del ancho y de la amplitud de la onda R (onda R gigante con disminucin de la onda S) se observa en las derivaciones que presentan supradesnivel del ST, con ondas T altas que reflejan la lentitud de la conduccin en la zona comprometida. Se pueden observar ondas Q durante un episodio de isquemia aguda y ocasionalmente durante un episodio de IAM con reperfusin exitosa. La Tabla 2 muestra los criterios de IAM segn el ECG.Segn la distribucin de la necrosis, los infartos pueden ser:1- Transparietales (generalmente con elevacin del segmento ST): Ocupan todo el espesor de la pared, en el rea correspondiente al territorio de la arteria ocluda.2- Subendocrdico (generalmente sin elevacin del segmento ST): La irrigacin del corazn est dada por arterias que se distribuyen por el EPICARDIO, y mandar ramas intraparietales hacia el endocardio. Cuando hay una obstruccin o el flujo es insuficiente, la zona ms afectada es la distal, es decir el subendocardio. Las causas pueden ser:- Obstruccin transitoria de una arteria coronaria: la obstruccin va a producir un infarto que avanza de subendocardio a epicardio, si en el medio del proceso se recobra la perfusin, el epicardio se salva y la zona de endocardio irrigada por esa arteria se necrosa, es decir, se produce un infarto subendocrdico regional- Hipotensin global: llega poca sangre, que alcanza a la zona proximal (epicardio), pero la zona distal carece de flujo; este infarto va a ser circunferencial- Oclusin de los pequeos vasos intraparietales: se van a producir microinfartosConsecuencias y complicaciones del IM: dependen del tamao de la lesin, su localizacin y su espesor.Segn la duracin de la oclusin habr distintas consecuencias: - Menor a 5 minutos: Sin alteraciones- Entre 5 y 15 minutos: "Atontamiento" del miocardio: Alteraciones reversibles. Se recupera en horas/ das. Se produce por sobrecarga de Ca++ y radicales libres.- Mayor a 20 minutos: Dao permanente, lesiones irreversibles, necrosis. A su vez, interesa la magnitud, es decir, cunto miocardio afecta. Por ejemplo, si se produjo un infarto que abarc ms del 40% del ventrculo izquierdo, hay grandes posibilidades de una muerte sbita. Si la superficie fue menor, tal vez haya una insuficienca cardaca progresiva. (Ambas posibilidades se tratan con mayor detalle en los tems 3 y 4).Otras complicaciones pueden ser:-Disfuncin contrctil: puede dar insufuciencia ventricular izquierda con hipotensin, congestin vascular pulmonar y trasudados pulmonares intersticiales, que pueden evolucionar a edema pulmonar con insuficiencia respiratoria.Despus de un IM agudo la mayora de los pacientes presenta un fallo de bomba (shock cardiognico), que dependiendo de la gravedad del infarto puede llevar a la muerte.- Arritmias: por irritabilidad miocrdoca o por afectar al sistema de conduccin-Rotura miocrdica: Por la fragilidad del miocardio necrtico e inflamado- Pericarditis: Por la inflamacin y fibrosis subyacente- Infarto ventricular derecho: Insuficiencia cardaca aguda derecha con acumulacin de sangre en la circulacin venosa e hipotensin sistmica- Extensin del infarto: Puede producirse una nueva necrosis alrededor de la zona infartada- Expansin del infarto: Se estira y adelgaza el miocardio despus de su reparacin-Trombo parietal: Por stasis y dao subendocrdico, condiciones protrombticas.-Aneurisma ventricular-Disfuncin de los msculos papilaresIAM complicado, alertas prcticas:http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=56594 3. CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA o miocardiopata isqumicaSe llama CI crnica a la insuficiencia cardaca progresiva aparecida a raz de una lesin miocrdica isqumica.El tejido infartado, luego de que se repara por fibrosis, es un tejido no funcional, dado que no tiene la capacidad de contraccin. Por lo tanto, el miocardio restante debe adaptarse para poder bombear la misma cantidad de sangre con un tejido funcional menor. Lo hace mediante remodelacin e hipertrofia muscular por sobrecarga de volumen. Cuando se supera la capacidad de adaptacin, el resultado es un corazn dilatado, hipertrofiado y con insuficiencia. 4. MUERTE SBITA CARDACA (MSC)Fallecimiento imprevisto por causas cardacas en individuos sin ninguna cardiopata sintomtica o de manera inmediata tras su comienzo (en el plazo de 1 h).La isquemia miocrdica es el desencadenate ms habitual de una arritmia mortal (por ej. asistolia o fibrilacin ventricular)