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Cardiopatías y Embarazo
IntroducciónCardiopatía:
I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica
Cardiopatías más frecuentes:o reumática o congénitao HTAo isquémicao arritmias
La mayoría tienen embarazos sin complicaciones Cambios fisiológicos de la gestación: complicaciones maternofetales. Es importante
conocerlos porque puede ser que algunos de los cambios sean normales, es el caso de la taquicardia, mientras que otros ya sugerirían un problema cardiaco.
Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia
Incidencia 1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo Enfermedad reumática cardíaca
o Mayor prevalencia en los países en vías de desarrolloo Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo
Países en vías de desarrollo: o índice de fiebre reumática
5.9% cardiopatías en el embarazo
Cambios fisiológicos en el embarazo
Sgs y Sxs del embarazo normal vrs. Falla cardiaca
Estas son las 2 más frecuentes en el
Para diferenciar entre normal y patológico tener presentes los antecedentes, en especial para valorar el
Sgs de congestión yugular
Siempre valorar el estado hemodinámico
De aquí hasta la parte de
Cardiopatías es muy
importante dominarlo
bien
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Cardiopatías y Embarazo
Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo
Desviación del eje a la izquierda por el crecimiento de cámaras. Que los hallazgos del ECG estén presentes durante el embarazo no son indicativos de cardiopatía, podrían ser normales. Lo mismo sucede en el caso del Eco.
Clasificación Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association) Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark
NYHAEs una clasificación de riesgo según la sintomatología de la paciente.
Mortalidad de ClarkLa clasificación en este caso se hace según el tipo de cardiopatía que tenga la paciente. Las del grupo III son pacientes cardiópatas que en la buena teoría deberían estar siendo controladas por el cardiólogo y a las que los médicos del área Materno-Fetal les dicen que no pueden embarazarse nunca por su alto riesgo de muerte. De todos modos siempre llegan y se les debe decir que tienen 50% de probabilidades de no salir adelante con el embarazo. El manejo se les hace en conjunto con intensivistas, cardiólogos, se acelera el proceso de maduración fetal para inducir el parto un poco antes para tratar de minimizar el riesgo.
Evaluación PreconcepcionalDebe considerarse a la paciente con una cardiopatía como una de alto riesgo. La meta de la evaluación preconcepcional (consejos que se le dan a las pacientes antes del embarazo) es:
identificar los factores de riesgo confirmar el diagnóstico: saber exactamente qué tiene la paciente, porque
dependiendo de la patología así va a ser su riesgo de muerte durante el embarazo. iniciar el tratamiento médico
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Cardiopatías y Embarazo
intervención quirúrgica: por ejemplo, en el caso de una valvulopatía
Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética (muchas patologías cardiacas son
congénitas).
Estratificación del riesgoSe basa en 3 factores principales:
1. La lesión cardíaca 2. El compromiso funcional de base 3. La posibilidad y probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación
El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo: como se mencionó, dependiendo del riesgo de muerte que tenga la paciente de acuerdo a su patología.
Factores pronósticos de eventos cardiacos durante el embarazo
Indicaciones para la terminación del embarazo
Cardiopatías Adquiridas Congénitas Arritmias
Miocardiopatía periparto Infarto de miocardio
Cardiopatías AdquiridasLo que esté en esta letra es porque no lo dijo pero lo dejó para que lo leyéramos en la casa.
Causas más comunes de valvulopatía: congénito, reumático o secundaria a endocarditis previa
Enfermedad cardíaca reumática:o Estenosis mitral 90%o Insuficiencia mitral 7%o Insuficiencia aórtica 2%o Estenosis aórtica 1%
Estenosis mayor riesgo de descompensación hemodinámica
En otros países se indicaría un aborto
terapéutico en cualquiera de estos
casos
Revisar las características de cada
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Cardiopatías y Embarazo
o Estenosis mitralo Estenosis aórtica de grado severo
Las insuficiencias toleran bien los embarazos
Causa más común de lesión valvular en el embarazo
Mortalidad sx mínimos < 1% NYHA IV mortalidad fetal 30%
Signos I ruido alto en el ápex Chasquido de apertura Soplo diastólico
Síntomasdisnea - fatiga - edema
EKG Agrandamiento VI Hipertrofia VD Agrandamiento AD HTP
Manejo Betabloqueadores Sobrecarga
o Diuréticoso Restricción de sal
Fibrilación atrial: o Betabloqueadores o Digoxina o Cardioversión o Anticoagulación
Terapia antiarrítmica supresorao procainamida y quinidina
Tocolíticos están contraindicados
Tratamiento Quirúrgico Refractariedad al tratamiento médico Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de
gestación Reemplazo de la válvula mitral:
o estenosis mitral severao pronóstico materno es semejante
al de las pacientes no embarazadas
o 10-30% pérdida fetal
Parto Vaginal Anestesia epidural: control adecuado del
dolor Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de
labor de parto (para eliminar la necesidad de pujo)
Cesárea: indicación obstétrica
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Cardiopatías y Embarazo
Causa más frecuente: prolapso de la válvula mitral. Es bien tolerada en el embarazo
Tratamiento Asintomáticos: no requiere ICC: digitálicos, diuréticos y
vasodilatadores Fibrilación atrial: anticoagulación
Prolapso de la válvula mitral Causa común de CC en adultos
o 4% de la población generalo 2-4% presentan insuficiencia
mitral Bien tolerado en embarazo a menos que
asocie:o Insuficiencia mitral severao Agrandamiento AIo Disfunción VIo Fibrilación atrial
Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo
Profilaxis antibiótica: soplos
Causa más común:
Válvula aórtica bicúspide Enf. cardíaca reumática El embarazo está contraindicado:
o Estenosis aórtica severa sin síntomas
o Historia de estenosis aórtica con síntomas:
Falla cardíaca Síncope Arresto cardíaco
Síntomas Dolor torácico ICC
Signos ↓
pulso carotideo
VI con impulso apical desplazado Soplo sistólico en foco aórtico
EKG Hipertrofia VI Agrandamiento AI
Tratamiento Leve a moderada - asx:
o restringir actividad física o manejo es expectante
Severa: reemplazo mecánicoo Valvuloplastía percutánea con
balón: previo al embarazo o > 20 sem
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o Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna
Terminación del embarazo: o sintomática antes de finalizar el I
trimestre Preocupaciones:
o Anestesia epidural: contraindicada
o Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal
Evitar: o Hipotensión o Pérdida sanguínea excesiva
durante el parto
Es secundario a:
Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán)
Válvula aórtica bicúspide Endocarditis previa
Bien tolerada durante el embarazo
Tratamiento Asintomáticas: no tratamiento ICC:
o Digoxina, diuréticos y/o hidralazina
La clave está en evitar la sobrecarga de volumen.
Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide
Causas Anormalidad de Ebstein Reparación de CC
Lesiones del lado derecho Mayoría endocarditis bacteriana: drogas
IV Toleran bien el embarazo Riesgo de presentar:
o Falla VD o Arritmias
Hipertensión PulmonarMortalidad materna: 50%, 2-9 días postparto
HTP primaria no etiología obvia
HTP secundaria secundaria a enfermedades congénitas o
adquiridas
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Cardiopatías y Embarazo
HTP severa Embarazo está contraindicado Ecocardiograma sobreestima la presión
de A. Pulmonar:o 30% presión normalo Cateterización del corazón
derecho: duda de la presión de A. Pulmonar
Causas de HTP secundaria
Signos Levantamiento VD 2ºR cardiaco compuesto ↑ presión venosa yugular con una onda A
prominente
EKG Hipertrofia VD Agrandamiento AD
PreocupacionesEvitar la hipotensión
Tratamiento Bloqueadores de los canales de calcio Vasodilatadores parenterales Se ha reportado el uso de: ON inhalado:
¯ presión A. Pulmonar Prostaciclinas IV e inhaladas:
¯ presión A. Pulmonar ¯ resistencia vascular - GC
Cardiopatías CongénitasSe clasifican como cianóticas o acianóticas.
Lesión cardíaca congénita acianótica: o Más común: válvula aórtica bicúspide o Falla cardíaca: 13%
Lesión cardíaca congénita cianótica:o No es una contraindicación absoluta de embarazo o ↑ riesgo de pérdida fetalo Mortalidad materna: 4-16%o Falla cardíaca: 47%
Coartación de la aortaSitio más común de coartación: distal a A. Subclavia izquierda
En embarazo > están operadas Bien tolerada por la madre Alteración del desarrollo fetal: ¯ riego uteroplacentario Mortalidad 3% Gradiente <20 mmHg en el sitio de coartación:
o Buen pronóstico materno y fetal
Preocupaciones aneurisma de la aorta disección ruptura ICC AVC endocarditis
bacteriana Ocurren antes del parto: se recomienda la cesárea Corrección quirúrgica durante el embarazo:
o PA sistólica es muy elevada, no controlable
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o Insuficiencia cardíaca rebeldeEvitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en
el parto
Defecto del septo atrial 3ª causa de cardiopatía congénita en el adulto
o 70% ostium secumdum: principal en el embarazoo 15% ostium primum o 15% seno venoso
Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida
Riesgo de presentar: o HTP o Arritmias
SíntomasFatiga, palpitaciones y disnea
Signos Soplo sistólico Desdoblamiento del 2º R
EKG Bloqueo de rama derecha Desviación del eje a la derecha:
hipertrofia VD Desviación del eje a la izquierda: ostium
primum
Preocupaciones ICC Fibrilación atrial Embolismo paradójico Anticoagulación: grandes defectos del
septo atrial No profilaxis contra la endocarditis
bacteriana HTA:
o ↑ paso de sangre de izquierda a derecha
o Sobrecarga del volumen pulmonar e ICC
Evitar la sobrecarga de volumen
Defecto del septo ventricular La mayoría han sido corregidos o son
muy pequeños para ocasionar HTP Bien tolerados durante el embarazo Grandes defectos: ICC, arritmias e HTP HTA:
o ↑ paso de sangre de izquierda a derecha
o sobrecarga del volumen pulmonar
o ICC Evitar la sobrecarga de volumen
Persistencia del ductus arterioso La mayoría son corregidos en la infancia Lesiones pequeñas toleran bien el
embarazo
Síntomas Fatiga y disnea
Signos Presión de pulso amplia Soplo persistente en el foco pulmonar
EKG Normal Hipertrofia VI
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Preocupaciones Lesiones moderadas: Agrandamiento del AI y VI Sobrecarga del volumen en el VI y falla
cardíaca HTP
Inversión del flujo del shunt (derecha a izquierda)
HTAo ↑shunt de izquierda a derechao Sobrecarga de volumen pulmonar
e ICCEvitar la sobrecarga de volumen
Síndrome de EisenmengerEs la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva
Causas
Defecto del septo atrial y ventricular Persistencia del ductus arterioso Shunt de derecha a izquierda:
o Desaturación de O2 arterialo Cianosis central
Mortalidad materna: 30-50%
Pérdida fetal: 75%
↑ riesgo:o Prematuridad, RCIU y muerte perinatal
El embarazo está contraindicado
Preocupaciones Una mínima ¯ PA: masiva desviación de
flujo de derecha a izquierda
Manejo Oximetría de pulso Administrar O2: sat O2 > 90% Narcóticos epidurales o la anestesia
endotraqueal o Evitar hipotensión sistémica
Anticoagulación: o 7 a 10 días postparto
Pueden presentar serias complicaciones postparto:
o Hospitalización prolongada Parto vaginal asistido: estables Cesárea:
o Indicación obstétricao Pacientes inestables
Tetralogía de FallotCardiopatía congénita cianótica más frecuente en adultos: ↑ en la prevalencia de
deleción 22q11.2.
Comprende:
1. Defecto del septo ventricular 2. Encabalgamiento de la aorta3. Hipertrofia VD4. Estenosis pulmonar Tetralogía de Fallot No operada:
o Infrecuenteo ↓ resistencia vascular sistémica→ flujo de
derecha a izquierda → cianosis y síncope Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico
materno: o hematocrito >60%
o síncope
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o ICCo cardiomegaliao hipertrofia VDo presión sistólica del VD >50% de la sistémicao Sat de O2 <80%
Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural Riesgo de endocarditis
Síndrome de Marfan Def autosómica dominante:
o Sistema ocularo Musculoesquelético o Cardiovascular
Mutación cromosoma 15q21:o AHF (+) 85% o 15% mutaciones de novo
Prevalencia: 4-6/10 000 Manifestaciones:
o Prolapso mitral o tricúspideo Aortopatía: aneurisma
disecante Diámetro base aorta >4 cm:
o ↑ riesgo: ruptura, disección y complicaciones cardiovasculareso Contraindicado el embarazo
Manejo ECO seriados HTA: tx agresivo Beta bloqueadores Valoración genética Parto vaginal asistido: evitar las
maniobras de Valsalva
Preocupaciones Prevenir: taquicardia - HTA Complicaciones obstétricas:
o inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal
Cardiomiopatía Hipertrófica
Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un gradiente de presión VI
Causas HTA de larga data Forma familiar:
o Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática
50% autosómica dominante Síncope, arritmias atriales o
ventriculares y episodios de falla cardíaca
Se asocia a: o Feocromocitoma o Ataxia de Friedreich
o Sínd. Turnero Neurofibromatosis
La hemodinámica mejora en el embarazo por el volemia
Clínica Hipertrofia VI 4ºR cardíaco Frémito sistólico Soplo intenso en posición de pie
Dx ECO Embarazo bien tolerado
o ICC 20% si presenta: Disfunción sistólica severa
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Tratamiento Sintomática: prevenir hipovolemia betabloqueadores, diuréticos,
bloqueadores de los canales de calcio
Parto vaginal Sintomática: fórceps profilácticos
Tocólisis: contraindicada Anestesia epidural: con precaución
Profilaxis antibiótica
Arritmias
Taquicardia Supraventricular Más frecuente durante la gestación Sin cardiopatía de base
Fibrilación Atrial Cardiopatía de base
Anticoagulación
Taquicardia Ventricular Sin cardiopatía de base
Mecanismos implicados en la arritmogenicidad durante el embarazo
Miocardiopatía periparto
Criterios diagnósticos1. Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses
postparto2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardíaca3. Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de gestación4. Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía
Incidencia: 1:1 500 a 1:15 000 embarazos
Este sí lo leyó
Este no
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Sobrevida a los 5a: 94%
Factores de riesgo1. Raza negra2. Multiparidad 3. Embarazos gemelares 4. Edad > 30a
Evolución clínica 50% recuperación completa (6 meses postparto) 50% deterioro clínico continuo que conduce a muerte temprana o a disfunción VI persistente
Antecedentes familiares Preeclampsia/eclampsia Hipertensión gestacional
Pronóstico Relacionado a la recuperación de la fracción de eyección VI
o Recuperación de la fracción de eyección: 20% ICCo Disfunción persistente del VI:
30% ICC 17% riesgo de mortalidad
Ecocardiograma del VI: o ↓ fracción de eyección de <20%
diámetro de fin de diástole < 6 cm
Etiología1. Inadecuada adaptación del corazón al estrés hemodinámico del embarazo2. Factores nutricionales3. Factores endocrinos4. Miocarditis infecciosa o autoinmune
↑ FNTa, IL-1 e IL-6 1. sus valores plasmáticos se correlacionan con la severidad de los síntomas (pueden ser
utilizados como indicador pronóstico)
Tratamiento
Infarto de Miocardio Incidencia: 1:10 000-1:36 000 embarazo Mortalidad materna: 7-50%
o Puede aparecer a cualquier edad y período del embarazo: 3ª década y último trimestre
Criterios diagnósticos:
3 veces el riesgo disfunción del VI
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o Anginao Cambios en el EKG
enzimas cardíacas IAM previo:
o No es una contraindicación absoluta de embarazoo Se aconseja que transcurra al menos 2a entre el IAM y un embarazo
Etiología Ateroesclerótica 40%
o Pacientes de > edad: o HTA, DM, enfermedad vascular e
hiperlipidemia No ateroescleróticas:
o Coronarias normales 30%o Trombosis 15% o Espasmo o disección de la arteria
coronaria 10%o Inducida por fármacos:
Ergotamina y nifedipino Otras:
o Anomalías coronarias congénitas, enfermedad de Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína y feocromocitoma
Tratamiento Trombolítico Angioplastía coronaria percutánea Stent intracoronario
Bypass coronario Dispositivos de asistencia ventricular Aspirina, heparina y beta bloqueadores Complicaciones hemorrágicas:
hematoma subcoriónico masivo HTA y taquicardia: tx agresivo
PreocupacionesPosponer parto 2-3 sem posterior a un IAM
Parto 32-34 sem gestación: ¯ estrés riesgo de mortalidad materna:
o III trimestre gestación
Anticoagulación
Warfarina 6-9 semanas de gestación: teratogénico
o 4-10% de recién nacidoso Condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal
II y III trimestreo Anomalías SNC: atrofia del nervio óptico, microcefalia, retraso mental,
espasticidad e hipotoníao Aborto espontáneo
Dosis <5mg/día: muy poco riesgo fetal Puede causar anticoagulación fetal: hemorragia intracraneana Cambiar a heparina a las 36 semanas es lo más recomendable por lo mencionado
anteriormente.Heparina no fraccionada
No cruza la placenta y no tienen efecto teratogénico en el feto Madre:
o osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estériles y elevación del riesgo de trombosis protésicas
Heparina de bajo peso molecular Es una alternativa a la heparina no fraccionada Menos riesgo de trombocitopenia Riesgo de osteoporosis es desconocido
El Clexane es una heparina de bajo peso molecular que
se utiliza a veces en inducción del parto
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Cardiopatías y Embarazo
AnticoagulaciónExisten tres regímenes:
1. Heparina durante todo el embarazo2. Warfarina durante toda la gestación 3. Combinación de ambas
Régimen recomendado:
I trimestre: Heparina no fraccionada o HBPM II trimestre: Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina III trimestre: Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina cambiando a heparina a las 36
semanas.
Anestesia y Analgesia Evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto en la anestesia
regional Anestesia epidural con narcóticos:
o Mínimo efecto en la PA maternao Beneficio en las pacientes con:
HTP primaria o secundaria Sínd. de Eisenmenger Enfermedad cardíaca cianótica
MedicamentosNo muy utilizados en embarazo. Casos como edema agudo de pulmón
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Profilaxis de Endocarditis
Pacientes de alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana Válvulas cardíacas protésicas Endocarditis previa Cardiopatías congénitas cianóticas Ductus arterioso permeable Comunicación interventricular
Coartación de aorta Valvulopatía aórtica Valvulopatía mitral Lesiones intracardíacas corregidas
quirúrgicamente
Pacientes de riesgo moderado Miocardioptía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral con
insuficiencia
Control en la gestación1. Reevaluación de la cardiopatía2. Visitas: a. c/3 semanas hasta semana 23b. c/2 semanas hasta semana 33c. c/semana hasta ingresod. Ingreso:
i. NYHA I y II: días antes de la FPP
ii. NYHA III y IV: 36 semanas
3. Evitar aumento peso: aproximandamente 7-9 kg
4. Restricción de la actividad física
5. Prevenir y tratar la anemia6. Prevención y tratamiento de
las infecciones7. Sustituir warfarina por
heparina antes de la inducción del parto
Control Intraparto Inducción programada: ojalá que no llegue de sorpresa cuando ya tiene
contracciones y 8cm de dilatación.
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Cardiopatías y Embarazo
Estabilidad hemodinámica Parto vaginal: importantísimo! No por ser cardiópata tiene que tener cesárea. Minimizar dolor y la ansiedad: para que no se produzcan arritmias. Abreviar período expulsivo: fórceps Oxitocina, no ergotamina: la ergotamina sube la presión. Monitorización cardíaca: evitar taquicardia Oxigenación adecuada Profilaxis antibiótica: podría desconocerse una cardiopatía que tenga potencial para
desarrollar endocarditis bacteriana. Usar filtros de aire en las vías IV: shunts de derecha-izquierda Hemostasia adecuada: evitar pérdidas sanguíneas puesto que la bomba ocupa mucha
oxigenación. Monitorizar postparto inmediato: antes del parto, al útero circulan alrededor de 500
cc/minuto de sangre y de un momento a otro ya no está embarazada. Entonces ese flujo ·”extra” se va al torrente sanguíneo y tenemos una sobrecarga de volumen intravascular. Si la paciente es cardiópata y se refuerza la volemia de esta manera es muy fácil que haga descompensaciones en el postparto. Cuando la paciente sana tiene esta sobrecarga intravascular hace edema, el flujo se va al espacio extravascular y permite crear una “reserva” mientras se empieza nuevamente a filtrar y a orinar un montón.
Deambulación temprana Cita 1-2 semanas postparto: control obstétrico, reevaluar la cardiopatía e iniciar
anticoncepción
Lo importante de esta clase es el manejo, conocer cuáles enfermedades tienen más riesgo de mortalidad, no tanto las características de cada enfermedad.
Gaby
