Upload
trinhdiep
View
245
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Care sunt bolilechirurgicale ale esofagului?
• Cancerul esofagian• Hernia hiatala si boala de reflux GE• Diverticulii esofagieni• Stenozele esofagiene benigne• Perforatiile esofagiene
Cancerul esofagianCum apreciez rezecabilitatea?
T3 – T4
Computer-tomografie
Cancerul esofagianConteaza localizarea tumorii?
Cc. al esofagului inferior si/sau cardiei=> rezectie esofagiana inferioara cu
gastrectomie (polara superioara) Cc. al esofagului mijlociu (mediotoracic)
=> esofagetomie subtotalaCc. al esofagului superior (cervical)
=> esofagetomie totala
Cancerul esofagianCalea de abord?
• Laparotomie + toracotomie
• Laparotomie– si esofagectomie transhiatala– anastomoza la nivel cervical
• abord abdominal• anastomoza cervicala• evita toracotomia
Cancerul esofagianCalea de abord?
• Abdominala + toracica
• Abdominala + cervicala– laparotomie– esofagectomie transhiatala– anastomoza la nivel cervical
Cancerul esofagiandupa rezectie urmeaza reconstructia!
… cu ce?
• Stomac
• Colon
• Intestin
Vascularizatia!
Exemple
Cc. al esofagului inferior
ExempleCc. al esofagului inferior
Exemple
Cc. al esofagului inferior
Cancer al esofagului inferiorCc. al esofagului inferior
Cancer al esofagului inferior
Exemple
Piloroplastie
Exemple
Cc. al esofagului inferior
Exemple
Esofagectomie-abdominala si toracica
sau-transhiatala
Cc. al esofagului medio-toracic
Exemple
Esofagectomie abdominala si toracicaCc. al esofagului inferior
Exemple
Esofagectomie transhiatala
Cc. al esofagului medio-toracic
Esofagectomie transhiatala
Exemple Cc. al esofagului medio-toracic
ExempleEsofagectomie transhiatala
Cc. al esofagului medio-toracic
ExempleEsofagectomie transhiatala
Cc. al esofagului medio-toracic
ExempleReconstructia cu stomac
ExempleReconstructia cu stomac
ExempleReconstructia cu stomac
ExempleReconstructia cu stomac
ExempleReconstructia cu stomacProcedeul Gavriliu
ExempleReconstructia cu intestin
ExempleReconstructia cu intestin
ExempleReconstructia cu intestin
ExempleReconstructia cu colon
ExempleReconstructia cu colon
ExempleReconstructia cu colon
ExempleReconstructia cu colon
Stenozele esofagiene benigneCe vizeaza tratamentul chirurgical?
-reconstructia esofagiana
H. hiatalasi B. de reflux gastro-esofagian
Ce vizeaza tratamentul chirurgical?
-recalibrarea hiatusului esofagian
-refacerea unghiului His
-intarirea sfincterului esofagian inferior
H. hiatalasi B. de reflux gastro-esofagian
H. hiatalasi B. de reflux gastro-esofagian
180� 270�
360�
Hemivalva posterioara
Diverticulii esofagieniCe vizeaza tratamentul chirurgical?
diverticulectomia
ExempluDiverticul Zenker
ExempluDiverticul Zenker
AchalaziaCe vizeaza tratamentul chirurgical?
“slabirea” sfincterului esofagian inferior
AchalaziaCardiomiotomia extramucoasa Heller
AchalaziaCardiomiotomia extramucoasa Heller
StomaculCe ar trebui sa-mi amintesc?
-elemente de anatomie-elemente de fiziologie
StomaculElemente de anatomie
StomaculElemente de anatomie
Ggl. limfatici -nivelul 1
StomaculElemente de anatomie
Ggl. limfatici -nivelul 2
StomaculElemente de fiziologie
Reglarea secretiei gastrice
N. vag
Care sunt afectiunilechirurgicale ale stomacului?
-ulcerul GD necomplicat-ulcerul GD complicat
• HDS• UD penetrant• UD stenozant => insuf. evac. gastrica•UD perforat => peritonita / abces•UG cu susp. de malignitate
-cancerul gastric
Ulcerul duodenalPoate fi redusa secretia acia prin mijloace
chirurgicale?
N. vag
vagotomie
rezectie gastrica
Ulcerul duodenalVagotomia
Vagotomietronculara
Vagotomieselectiva
Vagotomiesupraselectiva
piloroplastie
Ulcerul duodenalRezectia gastrica
Indepartarea portiuniiorizontale a stomacului
=> scaderea secretiei de gastrina
Ulcerul duodenal
-ridicat impreuna cu bulbul duod.
-ramane pe duoden
(rezectie cu excluderea ulcerului= excluziorezectie)
-se vindeca in urma scaderii
secretiei acide
dupa rezectia gastricaCare sunt modalitatile de reconstructie?
bont gastric
bont duodenal
dupa rezectia gastricaAnastomoza gastroduodenala
Billroth I
(Pean)
dupa rezectia gastricaAnastomoza gastrojejunala
Billroth II
dupa rezectia gastricaAnastomoza gastro-digestiva
Billroth II
Rezectiegastrica
Billroth I (Pean)-anastomoza gastro-duodenala
-anastomoza gastro-jejunala
De fapt termenii …rezectie Billroth I / Billroth II
… se refera la modalitatea de reconstructie,
nu la intinderea rezectiei
Anastomoza gastrojejunala(Billroth II)
Anastomoza Reichel-Polya
golirea brutala a stomacului in intestin
dumping sindrom ?
Finsterer:
Anastomoza gastrojejunala (Billroth II)
Anastomoza Hofmeister - Finsterer
Anastomoza gastrojejunala (Billroth II)
R-P H-F
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal hemoragic
Fistula vasculara
Hemoragiaulceroasa
Capilarele din zona de edemsi din crater
uneori nu poate fi opritaendoscopic
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal hemoragic
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal hemoragic
Gastroduodenotomia
Piloroplastie+ Vagotomie tronculara
sau
Rezectie gastrica
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal penetrant
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal penetrant
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal perforat
Peritonita generalizata
Abces peritoneal
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal perforat
-evacuarea puroiului-lavaj si drenaj peritoneal-tratament patogenetic pentru ulcer
+ trat. antisecretor siantiHp postoperator
sau
+vagotomie cu piloroplastie
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal stenozant
Insuficienta evacuatorie gastrica-varsaturi acide supravateriene
Alcaloza metabolica cu hipopotasemie
(sindrom Darrow)
Stomacul = mult dilatat-faza stenica (stomac sistolic)-faza astenica (stomac asistolic)
SindromulDarrow
varsaturi acide
deshidratare alcaloza metabolicahipocloremie
Rinichi:elimina bicarbonat
Na+ si K+
hiposodemie
aldosteron
pierdere de Na+
pierdere de apaextracelulara
acidurieparadoxala
hipopotasemie
Membrana celulara:K+ iese din celuleNa+ intra in celuleH+ intra in celule
apa urmeaza Na+
hiperhidratare celulara
acidoza intracelulara
Rinichi:elimina bicarbonat
cu H+ si K+
Complicatiile ulcerului duodenalUlcerul duodenal stenozant
Vagotomia ? = NU
Gastro-jejuno-stomia ? = NU
Rezectia gastrica ? = DA, dar …
… nu rezectia 2/3 (obisnuita in ulcer), ci ...… rezectia 3/4
(stomacul este mult dilatat)
Obiectivele tratamentului in cancerul gastric?
Tratamentul radicalrezectiile gastrice radicale
Tratamentul paliativ• rezectia gastrica paliativa• gastro-jejuno-stomia
Ce implica rezectia gastricaradicala?
Distanta fata de marginea aparenta a tumorii-de obicei tumora “respecta pilorul”
=> sectiunea distala la nivelul bulbului duodenal
-sectiunea proximala – 6 cm de margineaaparenta a tumorii
Ce implica rezectia gastricaradicala?
Limfadenectomia-indepartarea omentului mare = obilgatorie-limfadenectomia D1
=indepartarea ganglionilor nivel 1
-limfadenectomia D2=indepartarea ganglionilor nivel 2
Ce implica rezectia gastricaradicala?
Ce implica rezectia gastricaradicala?
D1
Ce implica rezectia gastricaradicala?
Rezectie subtotalacu
limfadenectomie D1
Ce implica rezectia gastricaradicala?
D2
Trat radical al Cc. gastricConteaza localizarea tumorii?
Gastrectomie totala Gastrectomie subtotala
Trat radical al Cc. gastricReconstructia dupa rezectie?
Gastrectomie totala
-esojejunostomie
-pe ansa in omega
-pe ansa in Y
-jejunostomia de alimentatie
= utila (7-10 zile)
Gastrectomie subtotala
-de obicei o varianta de Billroth II
Trat radical al Cc. gastricReconstructia dupa rezectie?
Exemplu: esojejunostomie pe ansa in Y transmezocolicadupa gastrectomie totala
Trat radical al Cc. gastric
Rezervorgastric (Longmire II)
Trat radical al Cc. gastricReconstructia rezervorului gastric?
Rezervor gastric (Longmire II)
Trat radical al Cc. gastric
Interpozitia de jejun (Longmire II)