Carta del PresidentelaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 1

Mejor curada está la herida que no se dio, que la que bien se curó”. Estebreve consejo del refranero español condensa de manera nuclear el prin-cipio básico que inspira a la Fundación EspreV: la prevención.

El obstáculo mayor que impide prevenir a tiempo, radica en la tendenciageneralizada a dar prioridad a lo inmediato y volver la espalda al futuro, como silo tuviésemos detrás en lugar de ante nosotros. La patología vascular en general,y la venosa en particular, es un buen ejemplo de la falta de previsión de que ado-lece nuestro sistema sanitario.

En España, la vena –y sus circunstancias- sigue siendo una perfecta descono-cida, no sólo en el contexto de la gran masa social sino incluso en amplios sec-tores de la propia medicina. Por eso no debe extrañar que cada día aumenten losproblemas relacionados con ella, especialmente en los grupos amenazados porfactores de mayor riesgo, como son genética, obesidad, ortostatismo (muchashoras de pie en el puesto de trabajo) o, al contrario, sedentarismo excesivo,influencias hormonales, calor en extremidades...

Dado que la desinformación es terreno abonado para los estereotipos, hoytodavía persiste entre nosotros la idea de que la variz es de género femenino. Yasí vemos, de acuerdo con la estadística, que sólo un varón por cada cinco muje-res consulta al médico general sobre trastornos de la circulación; y si nos referi-mos a la consulta del especialista, la proporción es de uno a nueve. Esta desin-formación determina que, por regla general, el paciente varón acuda a exponersu problema tardíamente, cuando ya padece patología severa, como dermopatíacrónica, tromboflebitis, úlcera venosa o secuela postflebítica.

El desconocimiento general en torno a la vena, instalado en la propiaAdministración sanitaria, conduce a la ausencia de campañas de prevención, cre-ándose un círculo vicioso de difícil ruptura. Las iniciativas que promueve laFundación para el Estudio y Prevención de Enfermedades de las Venas pretenden uncambio radical de la tendencia. Pero no sólo en el terreno venoso, sino en el másamplio contexto de la patología cardiovascular, dado que la propia naturaleza haestablecido que el binomio arteria/vena constituya un conjunto inseparable paralo bueno y para lo malo. Claro ejemplo es el hecho de que una patología tan fre-cuente como la flebitis puede complicarse hasta dar lugar a un desenlace fatal anivel cardiaco a través de la arteria pulmonar.

Miguel A. Santos GastónCirujano cardiovascular

Presidente de FespreV

Lo primero, prevenir

Instituciones y entidades quehan colaborado con FespreV en

este número:

◗Autoergon◗Bayer Healthcare◗CINFA (Farmalastic)◗Diputación de Huesca◗Farmavari◗Hotel Hospital de Benasque◗Hotel Turpí◗Ibáñez & Plaza Asociados◗MAZ◗Medilast◗SSL Healthcare Brands ◗Tedec-Meiji Farma

Publicación Oficial de la Fundaciónpara el Estudio y Prevención deEnfermedades de las Venas

Objetivo FespreV: Prevenir la patología cardiovascular

Comité de RedacciónMiguel A. Santos GastónGabriel Plaza MolinaJesús Ibáñez MontoyaCarmen Salvador LópezPilar López García-Franco

Director: Gabriel Plaza MolinaSecretaría de Redacción: Concepción García GarcíaDirector de Arte: GPGPublicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Patronato FespreVPresidente: Miguel A. Santos GastónVicepresidente: Gabriel Plaza MolinaSecretario: Jesús Ibáñez MontoyaVocal: Mónica Santos Orus

Bravo Murillo, 81, 4º C28003 MadridTelf. 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62E-mail: lavena@fundacionesprev.comWeb: www.fundacionesprev.com

ImpresiónNeografis, S.L.Políg. Ind. San José de Valderas ICalle del Vidrio, 12 y 1428918 Leganés (Mdrid)

Soporte Válido: SolicitadoDepósito legal: xxxxxxxxxxxx

laVena

1 · Editorial

Lo primero, prevenir· · · · · · · · · · · · · · · · · ·5 · PresentaciónNace FespreVObjetivo: prevenir la patologíacardiovascular

· · · · · · · · · · · · · · · · · ·6 · Entrevista

Dr. Santos Gastón:En España la vena es“una desconocida”· · · · · · · · · · · · · · · · · ·

14 · Documento

Accidentes vascularesdel tiempo librePautas de prevención

23 · Prevención

10 Reflexiones parauna buena prevención· · · · · · · · · · · · · · · · · ·26 · Tratamiento

Nuevas técnicas:para todos los gustosy necesidades

· · · · · · · · · · · · · · · · · ·29 · Una alternativaestética

Microcirugía de varices

EN PORTADA

Prevención es el primer man-damiento de FespreV y porello inaugura, como motivoestelar, la primera portada de“La Vena”. Creemos que lametáfora gráfica escogidapara ilustrarlo es clara y elo-cuente. En particular llama-mos la atención sobre elhecho de que la parte poste-rior de la pierna es el lugarhabitual de formación de latrombosis venosa, que conexcesiva frecuencia da lugara desenlaces fatales cuandoun segmento de trombo des-prendido asciende, se intro-duce por la arteria pulmonary provoca una embolia. Estaíntima relación entre vena yarteria apoya la extensión delos objetivos de Fesprev a lapatología cardiovascular ensu dimensión más amplia.La portada incluye asimismocuatro temas de importanciay amplio desarrollo en larevista.

SumariolaVena

enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1

2

C i e n c i a

36 · EntrevistaMari Ángeles Andrés Alegre:operada hace cuatro años

“Mi vida ha cambiado,soy otra persona”· · · · · · · · · · · · · · · · · ·40 · Libro

Varices en el HombreSólo un hombre por nueve muje-res consulta al especialista

· · · · · · · · · · · · · · · · · ·50 · Internet

Patología cardiovascular en la Red:Asoc. Española de Hematología yHematoterapia · Asoc. Española deCirugía Vascular · CardiothoracicSurgery Network · Banco deImágenes Sobre PatologíasCardiológicas Y Hematológicas

51 · Viajes

Yucatán, no sólo playas

· · · · · · · · · · · · · · · · · ·55 · Gastronomía

Paletilla de cordero alhorno· · · · · · · · · · · · · · · · · ·58 · Motor

Lancia Thesis,una tentación irresistible

60 · Área de descanso

Libros Recuerdos de una testigo de dos siglos “Guau”, “miau” (“gracias”, “muy amable”)

MúsicaDiana Krall "Live in Paris"

Cine El crimen del Padre Amaro

Arte Museo Sorolla

Exposiciones El país de la Reina de Saba.Tesoros del antiguo Yemen

· · · · · · · · · · · · · · · · · ·63 · Firma Invitada

Omar GoncebatPuede ser, puede ser...

H u m a n i d a d e s

Con este fin nace y pretende orientar sus accciones la Fundación para el Estudio yPrevención de Enfermedades de las Venas (Nº 712 del Registro de Fundaciones),

que se presentó ante los medios de comunicación en junio de 2002 en el marco delColegio de Médicos de Madrid.

En el coloquio con losmedios de comunica-ción, el presidente deFespreV hizo hincapié

reiteradamente en la necesidadde la prevención de la patolo-gía vascular y muy concreta-mente de la venosa, que es sis-temáticamente olvidada ominusvalorada tanto por laAdministración como por lospropios profesionales sanita-rios. Ello determina que el 25%de la población sufra de varicesen uno u otro grado y que con-

cretas profesiones de riesgo(cocineros, camareros, conduc-tores, pilotos, profesores...)desconozcan dicho riesgo y nohagan nada por evitarlo. “Si uncamarero se pone habitualmen-te un calcetín (hasta la rodilla)de compresión, nunca desarro-llará varices”, subrayó el Dr.Santos, enfatizando la impor-tancia de medidas sencillas deprevención. En el aspecto die-tético, el especialista resaltó asi-mismo el papel preventivo dela vitamina E. “Según numero-

sos estudios al respecto, la ali-mentación rica en vitamina E,al actuar sobre la pared venosa,ejerce una importante protec-ción. En las poblaciones delSudeste Asiático se ha compro-bado la inexistencia de varicesy de afecciones venosas, debi-do a su dieta rica en arroz inte-gral no descascarillado, ger-men de soja, aceite no refinadoy legumbres secas.”El denominado “síndrome de laclase turista” fue objeto asimis-mo de animado coloquio. El pre-

[Fundación EspreV] PresentaciónlaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 5

NaceFespreV

Objetivo: prevenir la patología cardiovascular

En la presentación se destacó la importancia demedidas preventivas tan sencillas como unasmedias de compresión o el consumo de vitamina E

sidente de FespreV relató diver-sos casos de su propia experien-cia, en que tuvo que asistir apasajeros, e incluso ser testigode la muerte de un piloto enpleno vuelo, debido a una trom-bosis venosa profunda compli-cada con embolia pulmonar.“Uno de los objetivos de laFundación para el Estudio yPrevención de Enfermedad esde las Venas es precisamente eldesarrollo de protocolos de pre-vención y actuación para evitareste tipo de complicaciones enlos viajes.”

Objetivos de laFundación EspreV

El proyecto de una Fundaciónpara el Estudio y Prevención deEnfermedades de las Venassurgió como necesidad deriva-da de una realidad social alar-mante: en torno al 20-25% de lapoblación de los países occi-dentales, incluida España,

padece trastornos y enferme-dades varicosas. La úlcera estápresente en el 1% y la trombo-sis aparece en el 2%.“Es evidente – insiste el espe-cialista Santos Gastón- que laAdministración no está todavíasensibilizada por este proble-ma. Si los responsables sanita-rios analizaran los graves tras-tornos que ocasionan las enfer-medades venosas y lo quepodrían ahorrar de gasto públi-co con buenas campañas deprevención, seguramente lasituación sería radicalmentedistinta. Entretanto, por des-gracia, la patología venosa “ofi-cialmente” no existe, no esimportante, es una enfermedadde segundo orden. Ante estaactitud miope, nadie debe sor-prenderse de las elevadas cifrasde mortalidad y de las escanda-losas deficiencias en este capí-tulo de la medicina.” Consciente de esta realidad, laFundación ESPREV estableció

como norte de su trabajo lossiguientes objetivos, dentro delpropósito global de prevenir lapatología cardiovascular: emprender cuantas iniciativasestén a su alcance para frenar laevolución de las enfermedadesvenosas, reducir su prevalenciay mejorar la calidad de vida delos pacientes, mediante activi-dades de información y educa-

Presentación [Fundación Esprev]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 16

En España, la vena –y sus circuns-tancias- sigue siendo una perfectadesconocida, no sólo en el contex-to de la gran masa social sinoincluso en amplios sectores de lapropia medicina. Por eso no debeextrañar que cada día aumenten losproblemas relacionados con ella, especialmente en losgrupos amenazados por factores de mayor riesgo, comoherencia familiar, obesidad, ortostatismo (muchas horasde pie en el puesto de trabajo), influencias hormonales,vasodilatación.Dado que la desinformación es terreno abonado para losestereotipos, hoy todavía persiste entre nosotros el lugarcomún de que la variz es de género femenino. Y así vemos,de acuerdo con la estadística, que sólo un varón por cada

cinco mujeres consulta al médicogeneral sobre trastornos de la cir-culación; y si nos referimos a laconsulta del especialista, la pro-porción es de uno a nueve. Estadesinformación determina que, porregla general, el paciente varón

acuda a exponer su problema tardíamente, cuando ya pade-ce patología severa, como dermopatía crónica, trombofle-bitis, úlcera venosa o secuela postflebítica.El desconocimiento general en torno a la vena, instaladoen la propia Administración sanitaria, conduce a la ausen-cia de campañas de prevención, creándose un círculo vicio-so de difícil ruptura. Las iniciativas que promueve laFundación para el Estudio y Prevención de Enfermedadesde las Venas pretenden un cambio radical de la tendencia.

La vena, esa desconocida

ción sanitaria, dirigidas tanto ala población general como a losgestores públicos y privados, loque permitirá disminuir los cos-tes sociales y humanos deriva-dos de estas patologías.

Actividades de laFundación EspreV

Con la mira puesta en los objeti-vos descritos, la Fundación parael Estudio y Prevención deEnfermedades de las Venas haprogramado un calendario deactividades de formación einformación, que se materializa-rá en las siguientes iniciativas:➡ Conferencias de prevenciónpara personal sanitario y públi-co en general.➡ Campañas de prevención

para la opinión pública, condifusión periódica e intensivade programas de divulgaciónsobre patología venosa desti-nados a prevenir las complica-ciones de las varices.➡ Encuentros con profesiona-les de la comunicación sanita-ria con objeto de informarampliamente sobre todos losaspectos de la patología venosay difundir los avances en el tra-tamiento de varices.➡ Planificación y desarrollo decampañas preventivas del ries-go cardiovascular en los trans-portes, especialmente en vue-los de larga duración.➡ Publicación de libros sobrelos temas específicos de laFundación.➡ Publicación de la revista “La

Vena”, con periodicidad tri-mestral.➡ Desarrollo de una páginaweb, que sirva de plataformadigital para las campañasdivulgativas de la Fundaciónacerca de la prevención de lapatología varicosa.

PresentaciónlaVenae-m 2003 · Vol 1 · nº 1 7

La muerte por embolia pulmonar derivada detrombosis venosa en vuelos largos es un riesgocon numerosa casuística no sólo entre los viaje-ros sino entre el propio personal aéreo

Se calcula queentre el 20 y el25% de la pobla-ción de los paísesoccidentales,incluida España,padece trastornosy enfermedadesvaricosas

De izquierda a derecha, Gabriel Plaza Molina, Jesús Ibáñez Montoya, la Dra. Mónica Santos y el Dr. Miguel Ángel Santos Gastón

Entrevista [Dr. Santos Gastón]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 18

“La prevención es un gran adelanto, un hito en el terreno cardiovascular”

En España la vena es“una desconocida”

La idea de crear unaFundación especialmenteorientada a la prevención

y estudio de la patología vascu-lar/venosa surgió en mi ánimotras contemplar reiteradamente

las numerosas lagunas que exis-ten en el terreno de la vena, nosólo en el plano asistencial porparte de la administraciónpública, sino también en cues-tiones de prevención y de inte-rés de la sociedad y los propiosmédicos. Sentía que era necesa-rio hacer algo para que la gentedisfrutara de una mejor calidadde vida y posibilitar el sacar ade-lante enfermos muy margina-dos como los que soportan úlce-ras, los que han sufrido unatrombosis, una secuela posflebí-

tica, etc.; gente que de por vidase ve forzada a arrastrar unaincapacidad permanente. Hemos batallado mucho hastaconseguir crear esta fundación,y pienso que con objetivos tanclaros, podremos hacer unabuena obra social."

Fundación EspreV:objetivos y proyectos-¿Podría definir, de forma conci-sa, esos objetivos y proyectos dela Fundación?-Queremos que la sociedad estébien informada. Por ello nos vol-caremos en organizar conferen-cias, seminarios, publicación delibros y revistas, artículos enperiódicos, intervenciones enradio y televisión para que todoel mundo se entere de algo tanobvio como que la vena existe, yque si no hay prevención y untratamiento adecuado, puedenaparecer complicaciones muyseveras e incluso mortales. Unamayor sensibilización social eneste sentido significaría un granavance tanto en el plano huma-no como en el económico, si seconsidera el enorme gasto públi-

[Dr. Santos Gastón] EntrevistalaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 9

co que estas patologías llega acausar. No me cansaré de repetirque la clave está en la preven-ción, un gran adelanto, un hitoen el terreno cardiovascular.

La vena,"esa desconocida"-Algunas veces ha aludidousted a la vena con el adjetivo“esa desconocida”. ¿Por qué loes tanto?-Es lamentable que hayamosllegado al tercer milenio y aúnexista tan escaso rigor científicoen el tratamiento de enfermeda-des vasculares como las trom-bosis o las úlceras de varices. Unerror tremendo que se cometeen nuestro país es considerar ala enfermedad venosa comouna enfermedad “light”, sintener en cuenta la seria facturaque pasa a los pacientes que lapadecen. La raíz de este aban-dono parece estar en el hecho deque las complicaciones muyseveras suceden a largo plazo.No son problemas que surgenrepentinamente y piden solu-

ción al momento. Como suexpresión más grave aparecepasados 20, 30 o 40 años, nadieles da importancia. La propiaadministración sanitaria llega acontagiarse por el hecho de queel tema suele tratarse sólo comoproblema menor y en el marcode las revistas del corazón y debelleza, reduciéndolo mera-mente a una cuestión de estéti-ca. Además, como la relacióncausa-efecto aparece muy leja-na, ninguna administraciónpolítica o sanitaria dedica susesfuerzos a algo que puedesuceder dentro de 30 años. "Elque venga detrás, que arree",parece ser el lema que rige laactuación política también aquí. -¿Un actitud exclusivamenteespañola?-Supongo que no, pero por loque yo conozco nuestro paísestá en este tema muy retrasa-do en comparación con otros,sobre todo si nos referimos alNorte y Centro de Europa,donde existe una sensibilidadmás marcada en el tema de la

patología venosa. No se la con-sidera una enfermedad menory se le confiere un gran interéssocial, primando cuestionescomo las incapacidades labora-les por secuelas posflebíticas yúlceras, o el absentismo laboralpor problemas de pesadez,dolor, etc. Realmente resultauna paradoja que la vena seauna "desconocida" precisamen-te en un país puntero en el ran-king mundial de transplantes.Y además, dentro de las enfer-medades venosas está aún más

·Termina medicina en 1965. Cincoaños practicando cirugía diges-tiva y general.

· En 1969 se traslada a Suiza.Gana una plaza de cirujano deurgencias en el Hospital deNeuchatel, ilustrando al tri-bunal acerca de las nuevastécnicas de piloroplastia yvagotomía, que evitaban laresección del estómago, y queya se practicaban en España,mientras en Suiza eran toda-vía desconocidas.

· Pero su verdadera vocaciónestaba en la cirugía vascular,por lo que se traslada aBarcelona en 1970 y el presti-

gioso Dr. Salas Planell (supaciente más ilustre de vari-ces ha sido el propio Rey JuanCarlos I) lo recibe en su equi-po en el Hospital de SanPablo. De 1970 a 1972 tieneoportunidad de conocer a losmejores cirujanos vascularesdel mundo y realizar la tesisdoctoral.Realiza numerosos viajes aAmérica, invitado por laInternational Cardiovascular

Association, unas veces paraoperar, otras para dar confe-rencias en universidades yhospitales.

· Posteriormente, tras rechazaruna oferta de jefe de servicioen el Hospital La Paz de Madrid,se traslada a Huesca, su ciudadnatal, y trabaja allí hasta 1985.

· La continua exposición radio-lógica desde los comienzos desu práctica clínica (antes nohabía protección) le provoca

un tumor, del que es operadocon éxito, pero que le obligaa alejarse de la cirugía cardio-vascular. Este accidente, dealgún modo providencial, leempuja a centrarse en la ciru-gía de la vena. Su experienciadesde entonces le ha enseña-do que si se desciende de unplano global a otro más espe-cializado, se puede avanzarmás deprisa. "Mi especializa-ción en el campo de la vena yuna gran ilusión me han per-mitido sacar adelante proyec-tos impensables en otrosambientes", comenta en estesentido.

Apunte biográfico profesionaldel Dr. Santos Gastón

He llegado aencontrarme

con el bochornosoespectáculo de un“aprendiz debrujo” operandoen una mesa decocina

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Entrevista [Dr. Santos Gastón]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 110

olvidado el tema de la variz,sobre todo la del hombre.

Uno de cada cuatro, con varices-¿Cómo es ahora mismo la epi-demiología en cifras?-El 25% de la población tienevarices. El dato posee suficien-te elocuencia por sí mismo. Porotra parte, en los países occi-dentales la proporción deenfermos de varices está en dosmujeres por cada hombre, loque significa que en Españahay como mínimo tres millonesde hombres con varices. Si lasvarices en la mujer recibenescasa atención, en lo que res-pecta a los hombres esta des-idia es todavía más acentuaday ello da como resultado unpanorama global muy alar-mante.

Escasa y deficiente atención-¿Qué se hace, que no se hace yque se hace mal hoy día en eltratamiento y prevención de lasvarices?-No se presta una atenciónnecesaria porque, como hemosdicho, a la patología venosa sela considera una enfermedadmenor. Además hay a mi juicioerrores de práctica que luego sepagan. A nivel quirúrgico siguepracticándose con preferenciauna cirugía que se ideó hacemas de cien años en la ClínicaMayo, el "striping", siendo asíque las técnicas han avanzadomuchísimo y hoy se dispone decirugías alternativas que real-mente dan una satisfacción

plena al paciente, como la fle-bectomía, la microcirugía, lavalvuloplastia, la cirugía en-doscópica (para úlceras enpiernas esclerosadas, fibrosa-das, ennegrecidas, hinchadas,posflebíticas); y técnicas noquirúrgicas como la espuma,láser por fibra óptica, crioescle-rosis, etc. Son técnicas que tene-mos a nuestra disposición, ycon una experiencia de muchosaños, no de dos días. No obs-tante, a nivel oficial no existen,y es una verdadera lástima. Porotra parte, en muchos sitios sepractican cirugías de la venasin ninguna preparación y sinningún tipo de cuidado.Personalmente he llegado a

encontrarme con el bochornosoespectáculo de un "aprendiz debrujo" operando varices en unamesa de cocina. Y las autorida-des sanitarias no hacen prácti-camente nada para cambiarestas cosas. Realmente ocurrenpocos sucesos mortales debidoa estas negligencias para losque se podrían producir. Hoydía se va a embaucar y a hacernegocio sin preparación ade-cuada y por el camino más sim-ple que no conlleve práctica niexperiencia. Hay una tenden-cia, por ejemplo, a presentar elláser como una panacea, cuan-do no lo es, ni mucho menos.

Factores y prácticas de riesgo-Abordemos el tema de preven-ción y riesgos. ¿Hay grupos deriesgo, prácticas de riesgo oambas cosas?-Hay que pensar que la genéti-ca es muy importante. Genteque tiene antecedentes en lafamilia, carga con un riesgonatural. Pero, además, hoy noexiste interés en el marco labo-ral por implantar medidas deprevención para estas personasgenéticamente predispuestas.Si a ello se añade que esa perso-na, en su centro de trabajo uotro lugar donde pase muchashoras al día, se ve sometida alos consabidos factores de ries-

Dentro de lasenfermedades

venosas está olvi-dado el tema de lavariz, sobre todo ladel hombre, mien-tras en España haycomo mínimo tresmillones de hom-bres con varices

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Las modas (prendas estrechas, zapatos de tacón...) han potenciadoel problema de las varices

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[Dr. Santos Gastón] EntrevistalaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 11

go (calor, vasodilatación, ortos-tatismo -mucho tiempo de pie-,vida sedentaria, etc.), las vari-ces va a aparecer con todaseguridad y el afectado arras-trará la patología desde edadestempranas. Llegará a ocurrirque genere una úlcera o unatrombosis y por vergüenza looculte y evite disfrutar de luga-res públicos como la playa o lapiscina y, en definitiva, se privede una vida social activa.

-Al margen de los factores deriesgo laborales, hoy día estánsurgiendo otras prácticas deriesgo emergentes, de acuerdocon los hábitos de vida y lasmodas. ¿Qué nos puede decir eneste sentido?-Hay modas que son totalmen-te negativas para un funciona-miento vascular correcto. Unode los ejemplos más elocuenteses el “síndrome de los vaque-ros”. En las últimas décadas seha potenciado el problema delas varices debido a prendas devestir estrechas, como pantalo-nes, mallas, fajas y faldas apre-tadas. Es común, sobre todo en

ambientes rurales, que paradisimular obesidad o celulitislas mujeres se forren con unafaja-pantalón que les llega aprovocar microvarices. En eltema de los zapatos tambiénhay que tener cuidado. Las chi-cas que usan zapatos de tacónvan arrastrando el pie y nohacen un ejercicio adecuado.Aparte de sufrir calambres, conel paso de los años puedentener problemas de varices y deúlceras por no movilizar el tobi-llo. Hay también factores en elterreno del ocio y del transpor-te. En general, las situacionesde estrés, deportes agresivos,excesos de fin de semana o lasjuergas de turismo sexual soncaldo de cultivo perfecto para laaparición de peligrosas lesio-nes. Hoy día hay mucha gentejoven que está cayendo porinfartos y problemas arterialesdebido a abusos relacionadoscon la droga (cocaína, drogas dediseño, etc.), alcohol y tabaco.El proceso es el siguiente: en laaorta o en la carótida se produ-cen pequeñas lesiones ateroma-tosas tempranas, que en unmomento dado se ulceran y sepueden desprender para viajarhasta el final del trayecto, elcerebro, donde llegan a produ-cir una microembolia cerebral.Otro riesgo vascular es la aso-ciación, en la mujer joven, deltabaco con la píldora. Si tomauna cosa, no puede tomar laotra. Debe informarse bien,porque es un cuadro franca-mente muy peligroso, sobretodo si esa mujer sufre, además,de varices.

Un error tremendoque se comete ennuestro país esconsiderar laenfermedad veno-sa como “light”

No existe interés en el

marco laboral porimplantar medidasde prevención paralas personas genéticamentepredispuestas

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Accidentes vascularesdel tiempo libre-Ahora mismo Vd. está preparan-do con otros especialistas undocumento de consenso sobreaccidentes vasculares del tiempolibre. ¿Cómo ha surgido esta idea?-En una ocasión una determina-da persona acudió a mí porquetenía algunas molestias. Al exa-minarle, encontré en la femoral

un trombo libre, no adherente,de los que si emigra, es mortal.Le dije que ni se le ocurriera via-jar (estaba a punto de hacer unviaje largo en avión) y que, porel contrario, había que ingresarleinmediatamente. Se le estuvoadministrando heparina el tiem-po necesario y luego Sintrom, yse le hicieron revisiones conresultado satisfactorio. Perohace algún tiempo, cuando pre-gunté por él, me dijeron quehabía fallecido en uno de esosviajes exóticos al Caribe, no pre-cisamente de negocios. Esteevento, para mí doloroso, puesapreciaba bastante a aquellapersona, me decidió a abordarla elaboración de unas pautasno sólo relativas a los vuelos deavión, el conocido "síndrome dela clase turista", sino que abarca-se los problemas que puedenocurrir más allá del propiohecho de viajar y que llegan aacarrear graves accidentes no

sólo en las venas, sino tambiénen las arterias, con peligros deembolias cerebrales o pulmona-res. Este documento pretendeidentificar a los principales gru-pos de riesgo. Por ejemplo, exis-ten graves lesiones en gente quepractica un deporte sin estarpreparada y haciendo sobrees-fuerzos peligrosos, como es elcaso del ejecutivo que se macha-

ca con otro compañero en unpartido de squash o tenis y caefulminado en la misma pista.Otros típicos grupos de riesgo loconforman gente que hace habi-tualmente largos viajes, ya seapor ocio o por trabajo, como losconductores de autobuses (alestar sentados muchas horastienen problemas de hemorroi-des y varices por estancamientovenoso); las personas sedenta-rias, muchas con hábito de taba-quismo, que con el tiempo lle-gan a ser candidatas al embolis-mo pulmonar); los cazadores,los practicantes de senderismoo de deportes como el balonces-to, que somete el sistema veno-so a impactos súbitos o esfuer-zos sostenidos... Hay muchagente que aparentemente nosufre de nada importante, peroen realidad soporta un calvariode molestias, calambres, condías repetidos de baja laboral.Hay, además, muchas patologí-

as que a veces no tienen nadaque ver con varices, pero sí conproblemas venosos. Debemostener en cuenta que las venasinfluyen a muchos órganos, nosólo a las piernas. Por ejemplo,un sobreesfuerzo inadecuadopuede desarrollar una trombo-sis venosa en la vena cava supe-rior o en una vena del brazo.Todo el mundo recordará el

caso reciente de un jugador debaloncesto que cayó desploma-do al ir por un rebote; se le des-cubrió una trombosis de la venacava superior con una emboliapulmonar. Son accidentes quesuceden y que, en función de lafortaleza de la persona, puedenquedar en un susto o convertir-se en fatalidad irreparable. Unreciente estudio internacionaldemuestra que el 33% de falleci-dos a los que el médico simple-mente diagnosticaba un infarto,en realidad habían muerto porembolia pulmonar, siempreprocedente de un trombo de lapierna. Ello confirma lo que yasabíamos, que las tasas deembolia pulmonar son increí-blemente altas, pero pasaninadvertidas porque no sondiagnosticadas, al incluírselasdentro de ese "cajón de sastre"del ataque cardíaco. Esto contri-buye a que la vena siga siendo"esa gran desconocida". #

Entrevista [Dr. Santos Gastón]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 112

Se olvida que la patología venosadebe ser tratada porque su evolución a largoplazo crea problemas importantes de por vida

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Documento [Accidentes Vasculares del Tiempo Libre]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 114

La patología arterial es causa de mortalidadpara la mitad de la población en nuestrosdías. El perfil de la arteria se ha visto trans-formado a lo largo de las últimas décadas enlos países desarrollados por cambios socia-les y hábitos emergentes que han potencia-do la presencia de una serie de factores dele-téreos: hipertensión, colesterol, triglicéri-dos, tabaquismo, estrés..., a los que hay quesumar, en su caso, el determinante factorgenético.Estos factores de riesgo multiplican hoy losaccidentes vasculares en todas las circuns-tancias de la vida cotidiana, pero particular-mente en el amplio contexto de situaciones

que abarca el concepto de "tiempo libre":1 Viajes aéreos · 2 Transporte · 3 Turismo· 4 Deporte · 5 Ocio · 6 SedentarismoEstá demostrado que estas actividades y cir-cunstancias, con el concurso de los citadosfactores negativos, están potenciando sen-siblemente la morbi-mortalidad, por lo quese impone establecer unas pautas de pre-vención que conjuguen la eficacia con lacomodidad y sencillez de cumplimiento.

1Viajesaéreos

1.1.Síndrome de laclase turista

El llamado síndrome de la claseturista por complicacionestromboembólicas en los des-plazamientos aéreos de larga

duración (más de 6 horas)viene causando alarma justifi-cada en los últimos tiempos.Los factores desencadenantesde este fenómeno son lossiguientes:➡ Reducción del nivel de oxí-geno en la aeronave (hipoxia).➡ Abuso del alcohol y el tabaco(cuando se permite) durante elvuelo por miedo, angustia,estrés o hábito cotidiano.➡ Presión atmosférica alterada(la presión higrométrica delaire ambiental disminuye).

➡ Deshidratación, si el pasaje-ro no bebe agua.➡ Inmovilidad en un espaciogeneralmente reducido.Todos estos factores provocanuna concentración elevada dehematíes, una mayor viscosi-dad sanguínea y una tendenciamás acusada a la hipercoagula-bilidad. Cuando tales factores secitan en pacientes con piernashinchadas o con varices, lasposibilidades de formación decoágulos en las venas aumentansensiblemente.

Accidentes vascularesdel tiempo librePautas de prevención

(H) (H) (H) Heparina altamente recomendada(A) (A) (A) Aspirina altamente recomendada(A) (A) Aspirina muy recomendada(A) Aspirina recomendada

PrevenciónEn los supuestos que se relacio-nan a continuación, siempreque hayan sido previamentediagnosticados, la FundaciónEspreV (Estudio y Prevenciónde Enfermedades de las Venas)recomienda la inyección sub-cutánea de heparina preventi-va, según protocolo que asimis-mo se describe:

Grupos de riesgo diagnosticados:

" Patología varicosa" Insuficiencia venosa crónica" Insuficiencia bombeo profundo" Edemas"Cor pulmonare crónico" Enfisema pulmonar y otrassecuelas pulmonares

Protocolo aconsejado por Fundación EspreV:1 inyección subcutánea de 0,4ml de heparina cada uno de losdías siguientes:

"Día previo al viaje"Día del viaje" 3 días posteriores al viajeEn el viaje de regreso, idénticapauta. (H) (H) (H)Prevención adicional: medias ocalcetines compresivos.Para el resto de pasajeros sinriesgos venosos potenciales, seconsidera beneficioso el consu-mo de una aspirina infantil alinicio del viaje. (A)

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laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 116

1.1.1.Accidentes vascularesasociados al síndrome dela clase turista

En el segmento de población de55-75 años se aprecia unaumento de la morbilidad, condesarrollo de arteriosclerosis,en forma de lesiones ateroma-tosas localizadas en las estruc-turas arteriales (aorta, corona-rias, carótidas y vertebrales).Este aumento está con frecuen-cia asociado a factores socio-económicos ligados a la edad,con profunda influencia en loshábitos personales, como esprincipalmente el caso de lasjubilaciones, anticipadas o no,que suelen dar lugar a ociosi-dad y depresión. El resultadoes un aumento del tabaquismoy el consumo de alcohol, con elconsiguiente incremento de latensión arterial, el colesterol ylos triglicéridos.¿Qué sucede cuando personascon este perfil vascular de ries-go realizan viajes aéreos delarga duración? El estrés delviaje suele potenciar los citadoshábitos nocivos, a los quesuman su acción deletérea lascircunstancias desfavorablesinherentes al vuelo, ya descritasen 1.1. Todo ello va a incremen-tar el riesgo, especialmente si elviajero sufre ya alguna pequeñalesión ateromatosa, al aumentarel nivel del hematocrito y la vis-cosidad de la sangre, que en lapráctica sufre un estancamien-to. En una arteria ya lesionadase producen cambios hemodi-námicos en forma de remolinos,

lo que contribuye a que los fac-tores implicados en la coagula-ción, fundamentalmente lasplaquetas, se aproximen a lasíntima de la pared arterial. Apartir de ese momento se pue-den producir dos fenómenosfisiopatológicos:➡ Desarrollo de trombosis insitu.➡ Desplazamiento de elemen-tos formes desde una placa deateroma ulcerada. Consideremos el caso de laaorta o la carótida en estas cir-cunstancias: el resultado va aser una microembolia cerebral.Esta complicación suele produ-cir un ictus transitorio de pocossegundos, con todo el cortejosintomático acompañante: pér-dida de conciencia, obnubila-ción, trastornos de memoria,disartria, hemiparesias (peque-ñas parálisis en el rostro). Losafectados suelen recuperarseen algunos días sin sufrir ape-nas secuelas. Pero, pese a suaparente levedad, esta compli-cación supone un aviso alar-mante de que existe una lesiónseria a tratar.

PrevenciónEn este amplísimo grupo depersonas que hemos descrito(segmento de edad de 55-75años en vuelos prolongados) laaspirina es la única herramien-ta protectora a recomendar, porsu eficacia científicamentedemostrada, para evitar lamicroembolia.(A) (A) (A)Prevención adicional: medias ocalcetines compresivos.

El espacio en el interior de los aviones es, másque un lujo, un factor clave para la salud venosa

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laVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 17

2Transporte2.1.Viajes por carretera

Los viajes en autobús durantelargos trayectos pueden repro-ducir algunas de las circuns-tancias ya comentadas para losdesplazamientos aéreos, por loque los casos de riesgo deberánser considerados de formaindividual. En términos generales el uso deaspirina se aconseja como muyrecomendable para viajes delarga duración en autobús.(A) (A)Prevención adicional: medias ocalcetines compresivos, segúnriesgo).Por lo que se refiere a los viajesen automóvil, nos remitimos alas normas y consejos, sobrada-mente conocidos y reiterados,en relación con los riesgos sani-tarios de los trayectos prolon-gados en este tipo de desplaza-miento. En el segmento deedad madura (55-75 años),aplicar las normas preventivasreferidas al vieja prolongado enautobús.

2.2.MotorismoEl motorista en viaje de ociollega a consumir largas horasinmovilizado sobre su máqui-na en una postura que mantie-ne oprimido el sistema vascu-lar en zonas estratégicas delcuerpo. Por ello, conforma ungrupo de riesgo a considerar,para el que debe recomendarseuna pauta de aspirina en térmi-nos generales, sin perjuicio delo que cada caso particularpudiera aconsejar.(A)

2.3.Profesionales deltransporte

Aunque la actividad de estegrupo de población no seencuadra precisamente en elconcepto de "tiempo libre", lascircunstancias en que se desa-rrolla remiten claramente a lasde otros grupos ya citados. Porello, es de interés sanitario esta-blecer unas pautas preventivasen los términos siguientes:- Pilotos de líneas aéreas(A) (A) (A)- Conductores de autobuses(A) (A)- Taxistas (A) (A)- Camioneros (A)

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laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 118

3Turismo

3.1.Factores climáticosy geográficos

Una vez en destino, el turistapuede encontrarse en unas cir-cunstancias geo-climáticas dis-tintas de las de su lugar de pro-cedencia, y que pueden repre-sentar para él factores de riesgovascular, relacionados con latemperatura, la altura y lahumedad ambiental.

PrevenciónEl consumo preventivo de aspi-rina está recomendado para losviajeros sometidos a las circuns-tancias descritas. (A)

3.2.Turismo sexualEl turismo con propósito de rela-ción sexual -especialmenteorientado hacia el Caribe y elSudeste asiático- es una realidadconstatada, que desde añosatrás se manifiesta en propor-ción considerable, muy a teneren cuenta desde el punto devista sanitario. Este tipo de turis-mo, protagonizado por perso-

nas que viajan en busca de unapareja o, simplemente, de placerin situ, se ve generalmente ame-nazado por abuso de sustanciastóxicas: tabaco, alcohol y drogas(generalmente de diseño o coca-ína), que actúan de forma muynociva sobre posible lesionescoronarias previas, no diagnos-ticadas.

PrevenciónEstas personas deben estarinformadas de que con unapauta preventiva de aspirinadiaria alejarían el riesgo demuerte súbita o de lesionesvasculares con mal pronósticoposterior. (A) (A)

Avión, sexo y sustancias tóxicas, una combinación arriesgada

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laVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 19

4Deporte

4.1.Deportistas conriesgo

El deportista con riesgo de acci-dente vascular suele registraralguno de estos perfiles:➡ Deportista ocasional o "defin de semana".➡ Individuo que practica undeporte -máxime si es de riesgo-sin método ni entrenamiento.➡ Deportista de tipo competiti-vo, que traslada a la pista elestrés y la agresividad de suambiente laboral.

4.2.Deportes de riesgoDeterminadas prácticas depor-tivas, algunas de amplia difu-sión, conllevan riesgos vascula-res con frecuencia escasamentedivulgados. Una regla de oroque debería conocer cualquierpracticante de los deportes quea continuación se mencionan esque la pulsación cardiaca nuncadebe sobrepasar los límites esta-blecidos como frontera de ries-go cardiovascular, a saber:➡ 220 menos los años de edad,en el hombre➡ 210 menos los años de edad,en la mujer(Ejemplo: un hombre de 60 añosdebe cuidar que sus pulsaciones

no excedan de 160 en ningúncaso. Para una mujer de esasedad, no deben pasar de 150).

4.2.1. Deportes de riesgopor cansancio excesivo en piernas o por agotamiento:esquí (*), senderismo (*), trekking(*), bicicleta de montaña (*).

4.2.2. Deportes de riesgocuando la práctica es enlugares cerrados:tenis (*), squash (*), frontón (*),fútbol sala (*).

4.2.3. Deportes de riesgopor vasoconstricciónbrusca:Se produce por frío en el medioen que se practican, con la con-siguiente subida de tensión:buceo, submarinismo, pira-güismo, kayak, windsurf.

(*) En los deportes indicados con aste-risco el riesgo aumenta si se practicancon afán competitivo, y es aún másmarcado si ya existen otros factores oantecedentes de riesgo: estrés, taba-quismo, hipertensión, sobrepeso.

PrevenciónEl consumo de aspirina, comoprevención de accidentes vascu-lares, es aconsejado antes decomenzar la práctica de losdeportes de riesgo descritos. (A)

Los beneficios del deporte dejan de ser tales cuando se practica ocasionalmente, sin método o con demasiada agresividad

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laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 120

5OcioFenómeno característico denuestra época es también laproliferación de locales dediversión para unas y otrasedades, donde es común elabuso de alcohol, tabaco, dro-gas, baile y ajetreo hasta altashoras de la madrugada. El can-sancio del día después, suma-do al estrés de la incorporaciónal trabajo cuando el organismoaún no se ha liberado de lastoxinas acumuladas, puedeprovocar el accidente cardio-vascular.

PrevenciónLa aspirina juega un indudablepapel preventivo en estoscasos, tanto si se trata de indivi-duos jóvenes como maduros.(A)

6SedentarismoEl riesgo cardiovascular delsedentarismo, de la inactividadajena al mínimo ejercicio salu-dable, es objeto permanente deadvertencia por parte de lamedicina. Pero existe un gruposocial afectado por este riesgoconcreto, que no suele recibir laatención que merece, pese a sucreciente importancia. Nosreferimos al segmento depoblación englobado en el con-cepto de "tercera edad" y muyespecialmente a quienes habi-tan o frecuentan residencias,clubes de mayores y jubiladoso, sencillamente, bares enambiente cerrado, con atmósfe-ra cargada y acompañamientode alcohol.Es evidente que el transcursode cuatro o seis horas frente al

televisor, practicando juegos demesa o simplemente haciendoganchillo, en un local de cual-quiera de tales característicasrepresenta un claro riesgo deaccidente vascular paralelo aldescrito en 1.1.1. (accidentesvasculares asociados al síndro-me de la clase turista).

PrevenciónEn ninguna residencia de la ter-cera edad debería faltar la pre-sencia de una batería de nor-mas saludables para la vidacotidiana, con el consejo espe-cífico de una aspirina diariapara estos grupos de edad,generalmente afectados portrastornos vasculares de diver-sa índole. (A) (A) (A)

Más de cuatro horas de ocio sedentario suponen un claro riesgo de accidente cardiovascular

[Decálogo para la salud venosa] PrevenciónlaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 23

Una patología tanimportante como lavaricosa, por las reper-

cusiones humanas, sociales yeconómicas que ocasionan, jus-tificaría la aplicación a escalanacional de una política profi-láctica, que tuviese en cuenta elhábitat, ocio, lugar de trabajo ylos transportes. Es una necesi-dad bien conocida, pero ¿quiénla pone en práctica?A continuación exponemos undecálogo de normas imprescin-dibles, que debería respetartodo aquel con predisposición apadecer varices, si desea mejo-rar su circulación de retorno.

Normas de conducta

1En la epidemiología de laenfermedad destaca elpapel negativo que ejer-

cen las fajas- pantalón, vestidosmuy ceñidos o lo que es peor,

pantys, mallas, o pantalonesmuy ajustados, protagonistasde lo que ya se denomina “sín-drome de los vaqueros”. Unamedida muy eficaz en las per-sonas de riesgo es evitar pren-das que comprimen excesiva-mente y no favorece el retorno.

2Es malo que el calor inci-da directamente en lapierna, desde una estufa,

calefacción del coche o bajo elsuelo suelo.

3Evitar el sedentarismo, yno abusar del coche,autobús, metro, para los

desplazamientos en las gran-des cuidades.

4No llevar botas altas, deuso muy frecuente eninvierno. Perjudican por

dar mucho calor e impedir elretorno venoso.

5No a los tacones altos,que no ayudan a que labomba fisiológica del

retorno situada en la pantorri-lla actúe. Muchos calambres ycontracturas producidas poreste motivo desaparecen al lle-var el zapato adecuado.

6Llevar en las piernas unacontención adecuada,sobre todo en aquellas

personas de mayor riesgo.Para la mujer existen medias dediferentes grados de compre-sión, hasta la rodilla, muslo,cintura, según el problema clí-nico. Para el hombre es sufi-ciente un calcetín de compre-sión hasta la rodilla. Por expe-riencia personal podemos ase-gurar su efectividad, en lo quese refiere a impedir el cansan-cio, pesadez, hinchazón dolorde piernas y por supuesto evi-tar el desarrollo de varices.

10 reflexionespara una

buena prevención

Mediante unas sencillas medidas de

prevención es posibleretardar o impedir eldesarrollo de varices

Prevención [Decálogo para la salud venosa]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 124

7El estreñimiento, es unfactor a tener en cuentaen la formación de vari-

ces. El mecanismo es lógico, siconsideramos que la materiafecal del colon derecho sigmoi-deo comprime la vena ilíaca yademás la persona estreñidatiene que hacer un mayoresfuerzo para defecar. Estehecho, aumenta la presiónvenosa que refluye hacia laextremidad inferior estropean-do y haciendo insuficiente laválvula femoral, lo cual motivauna aparición secundaria devarices.Por tanto, es importante unaalimentación rica en fibra paraprevenir el estreñimiento.

8Obesidad y exceso depeso. Altera los impulsosy contracciones muscula-

res, haciendo insuficiente labomba venosa de la pantorrilla.Por tanto, es importante mante-nerse en el peso ideal estable,alejándose en la medida de loposible de captar grasas.

9Mantenimiento de losmúsculos de la pantorri-lla. Es el mecanismo más

importante de la propulsiónvenosa. Para conseguirlo dis-ponemos del ejercicio físico,gimnasia y deporte.

10Alimentación. En lospaíses del SudesteAsiático, la pobla-

ción no padece varices. Parece ser, que hay un factorcomún de protección en muchospaíses del tercer mundo y es laalimentación rica en vitamina E.Estos alimentos continuamenteson ingeridos por la gente deestos países y de ahí la ausenciade varices. La vitamina E seencuentra sobre todo en muchosalimentos integrales; sin embar-go en los países occidentales, lasdietas contienen alimentos nointegrales (pan, cereales, arroz)y aceites refinados ricos en áci-dos grasos saturados, que dis-minuyen las tasas de vitamina E,y aquí si hay motivos para laaparición de varices.

Los alimentos que se citan acontinuación, contienen vita-mina. E y los toman variasveces a la semana las personasque viven los países que desco-nocen los problemas venosos:

"Germen de soja"Aceite vegetal virgen" Leguminosas"Cereales completos"Hígado"Arroz sin descascarillar" Frutos verdes.

La vitamina E ejerce una acciónprimordial sobre la fibra mus-cular lisa de la pared venosa ytejido conjuntivo, lo que actúafavorablemente sobre el tonovenoso.

Es muy común que la gentedesprecie estas medidas deprevención, e incluso el médicono las tome en serio, en la cre-encia que tienen poco valor.Esto es un error.A nuestro juicio, la causa deeste planteamiento falso radi-ca en que la relación causa-efecto es muy lejana. A vecestienen que pasar más de 20-30años para que se desarrollenen la piel las severas complica-ciones varicosas (eczema,sidero y fibroesclerosis, atrofiablanca y finalmente úlcera). Yaquí radica uno de los proble-mas de mayor envergadurapara la prevención.

[Esponja de Lejars] PrevenciónlaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 25

El buen funcionamientode la circulación deretorno es fundamental

para que la sangre llegue alcorazón. Este fluido contienesustancias tóxicas y su misiónes realizar el recambio biológi-co que significa eliminar elCO2, urea y sustancias de des-echo, que son el producto finaldel metabolismo tisular (“ba-sura” producida por el trabajocelular normal). Una vez terminado este proce-so de depuración, comienza enel área pulmonar el enriqueci-miento de oxígeno que setransporta hasta el corazón ydesde allí se distribuye portodo el organismo, a través delcircuito arterial.Cuando fallan los sistemas quefavorecen este retorno, surge eledema de extremidades infe-riores y se desencadenan lascondiciones idóneas para quese desarrolle la insuficienciavenosa crónica, cuyo denomi-

nador común son las varices.Conocemos perfectamente losfactores que favorecen el retorno:vis a tergo, vis a fronte, bombamuscular de la pantorrilla, siste-ma valvular, tono venoso y pul-sación de arterias vecinas. Haysin embargo otro sistema, quetiene a nuestro juicio una grantrascendencia fisiológica: la es-ponja plantar de Lejars.

Una “esponja”para el drenaje

La esponja de Lejars es una redvenosa densa, intradérmica ysubdérmica, que juega unpapel importante en la fisiolo-gía del drenaje venoso del pie.Las personas caminan sobreuna esponja, que aplastan acada paso. Durante la marchase ejerce una presión sobre elconchón venoso del pie con elconsiguiente vaciamiento delas venas profundas del pie porefecto hemopropulsor.

Técnicas mecánicasbeneficiosas

Desde el punto de vista prácti-co, y considerando la importan-cia del sistema de inyección deLejars en la fisiología del retor-no, es lógico que se investiguennuevas tecnologías para inten-tar mejorarlo influyendo direc-tamente sobre la esponja plan-tar, lo que consigue un aumentodel flujo venoso del pie. El efec-to sería parecido a una gimnasiapasiva que obliga a realizar unejercicio constante de flexión-extensión.Estos aparatos puedan suponerun beneficio para todas las per-sonas que permanecen muchashoras sentadas, para otras quepadeciendo insuficiencia veno-sa crónica o varices, sufren unapatología venosa clásica, y final-mente aquellos que tienen unbombeo venoso de la pantorri-lla insuficiente, que es el origenmuchas veces de una trombosis.

Importancia de la esponja plantarpara el retorno venoso

Tratamiento [Cirugía vascular: nuevas ténicas]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 126

Nuevas técnicas:para todos los gustos y

necesidades

Ni que decir tiene que enla cirugía vascular lostratamientos han dado

pasos de gigante desde la épocade Hipócrates, que preconizabala sangría, o el Renacimiento,donde Celso cauterizaba endiferentes puntos la vena puestaal descubierto. A pesar de todono se ha avanzado los suficiente.Actualmente sería necesario unamejor información popular yaque existe mucho desencanto ysobre todo exigir un mayor rigorcientífico entre los profesionalesde la medicina.El tratamiento de las varicesqueda a menudo muy descui-

dado y si a esto añadimos ladiversidad de métodos de quese dispone y las opiniones tandivergentes en cuanto a actitudterapéutica se refiere, el resul-tado es que reina la confusiónen la inmensa mayoría de casosy, de este modo, los resultadosobtenidos son mediocres enmuchos casos.

Hoy no hay excusa

Hoy día no hay excusa para notratar adecuadamente las vari-ces. Disponemos de un buennúmero de métodos a la carta,para que cada uno elija el que

prefiera. Por supuesto, un buenprofesional tiene la obligación deaconsejar la mejor técnica y lasposibles alternativas, todo elloorientado a conseguir un buenresultado con el mínimo trauma.En el tratamiento de varices, seestán buscando desde haceaños métodos que, siendomínimamente traumáticos, re-sulten eficaces, evitando así laagresividad y riesgo de unacirugía tradicional, o la inefica-cia de una escleroterapia con-vencional que no resuelve elproblema varicoso.Si nos referimos al hombre, quequizás es más reacio al trata-miento, se pueden eliminarperfectamente sus varices conéxito, aplicando métodos noquirúrgicos. Si se trata de unamujer, es lógico que reclameuna solución a sus varices a tra-vés de una cirugía “light” que

Microcirugía, cirugía endoscópica, crioesclerosis, escleroterapiapor espuma, láser por fibra óptica, cura Chiva valvuloplastia... hoy no hay excusa para no tratar adecuadamente las varices

?Establecer la causa escondición indispensablepara una buena cirugía

[Cirugía vascular; nuevas ténicas] TratamientolaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 27

sea capaz de devolver la armo-nía y belleza perdida a unaspiernas muy deterioradas, yque esa actuación quirúrgica nosignifique un empeoramientode su estatus circulatorio. Sinembargo, como respuesta, eshabitual que el cirujano practi-que una cirugía agresiva, reali-zando incisiones muy grandesque dejan cicatrices antiestéti-cas, secuela de un tratamientoobsoleto y rutinario.

Técnicas más novedosas

En España, junto a francotira-dores con escasa idea de lapráctica quirúrgica, dispone-mos por fortuna con especialis-tas de primera línea, que gozande prestigio mundial. Esteprestigio, en casos como el deSantos Gastón, se ha edificadosobre la inquietud por mejorarlos sistemas existentes, siendopionero en la mayoría de pro-cedimientos más novedosos.La relación de estos procedi-mientos es suficientementeamplia como para poder satis-facer exigencias y necesidades:"Microcirugía para aplicar enla mujer y flebectomía segmen-taria en las varices del hombre." Cirugía endoscópica para tra-tar varices complicadas de der-matosis, varicoflebitis y úlceras."Crioesclerosis." Escleroterapia por espuma." Láser por fibra óptica."Cura Chiva y valvuloplastia.Algunos de los métodos qui-rúrgicos son mínimamentetraumáticos, y otros procedi-mientos no quirúrgicos.

Resultado con terapia de espuma

Técnicas utilizadas: terapia de espuma y criosclerosis

Técnicas utilizadas: terapia de espuma y láser por fibra óptica

Tratamiento [Cirugía vascular: nuevas ténicas]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 128

Primero, descubrir la causa

Establecido el diagnóstico ¿quévenas hay que eliminar? Es pri-mordial analizar la causa:

1Si hubiera fallo de la vál-vula safeno-femoral osafeno-poplítea, hay que

practicar una crosectomía (liga-dura de cayado a nivel de ladesembocadura femoral) o val-vuloplastia.

2Si existiera reflujo condilatación de toda la venasafena, estaría indicado

extirparla por “stripping”.

3Si hay un fallo valvularde alguna perforante,hay que subsanarlo. Esto

se puede conseguir mediantecirugía convencional, curaChiva, o cirugía endoscópica.

4Si la dilatación varicosa,aunque sea difusa, afectaa varices colaterales, se

puede eliminar por flebectomíaambulatoria, microcirugía, oterapia espuma sin operar.

5Si la variz es aislada, seríasuficiente practicar unaflebectomía sin eliminar

los troncos de la safena.

6Si el paciente ya fue ope-rado hace años y vuelve atener varices, el mejor

procedimiento para resolver elproblema es practicar unaescleroterapia por espuma.

“¿Me quedaré sin retorno?”

Hay suficientes vías de drenajesuperficial y sobre todo profun-das para que no exista problemauna vez eliminada una variz.Ocho de cada diez pacientespreguntan sobre esta cuestión.Quizás les preocupa y llega aangustiar la posibilidad dequedarse sin retorno, si se van acerrar circuitos superficiales.Es lógica esta inquietud, peroconsiderando que antes desometer a terapia a un enfermocon varices, lo correcto es hacerun buen examen clínico y sobretodo no invasivo (Doppler...)como ya he explicado, en estesupuesto no hay que tenermiedo si el sistema profundo es

normal, puesto que las venassuperficiales no representanmás del 5% de la circulación deun miembro.El problema se presenta si elmédico trata la variz sin hacerpreviamente una buena explo-ración. Es lógico que puedahaber problemas de retorno si elsistema profundo no funcionanormalmente, por fallo valvular,obstrucción o secuela postflebí-tica. Si aún así se sometiera alpaciente a tratamiento, el fraca-so sería la consecuencia.Así pues, eliminar una variz, noperturba la circulación delmiembro, salvo en aquelloscasos donde el sistema venosoprofundo está destruido o altera-do; por supuesto, aquí habrá queabstenerse siempre de operar.

?Hay suficientes vías de drenajesuperficial y sobre todo profundaspara que no exista problema una vez eliminada una variz

Técnicas utilizadas: valvuloplastia y terapia de espuma

[Microcirugía] TratamientolaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 29

La mujer moderna estáexigiendo la solución asus varices, pero practi-

cándole una técnica quedevuelva la belleza y armoníaperdida a unas piernas muydeterioradas, sin que el proce-dimiento suponga un detri-mento o menoscabo estético,y confiando en que esa actua-ción quirúrgica no derive enun empeoramiento del esta-tus circulatorio, sino todo locontrario.En este terreno estamos acos-tumbrados a contemplar prác-ticas de una cirugía agresiva,que realiza en la piel unas inci-siones muy grandes y, además

de no mejorar el problema enmuchos casos, deja unas cica-trices antiestéticas definitivas,secuela de un tratamiento ruti-nario y obsoleto.

Nace la “flebectomíasegmentaria”

Para dar respuesta a estainquietud, el cirujano MiguelÁngel Santos ideó hace 17años un procedimiento nocruento que denominó “fle-bectomía segmentaria pormicrocirugía”, método inno-vador que todavía practicadebido a sus óptimos resulta-dos, pues cumple perfecta-

Una alternativa estética

Microcirugía de varices

Aunque se trata deuna técnica demicrocirugía ideadapara la mujer, el10% de losbeneficiados poreste procedimientoson hombres.

La microcirugía devarices es unaalternativa funcional y estéticaa la cirugía tradicional.

Para este tipo de intervención se requiere muy poco instrumental. La pinza que se utiliza para extraer lasvarices (pinza oriental) tiene un calibre muy fino de 0,3 mm, por lo que no es necesario bisturí. Como orificio deentrada sirve la misma aguja utilizada para la anestesia local. La pinza se introduce por esos agujeros y realizan-do una suave maniobra se extraen las varices, un proceso muy delicado por el reducido tamaño de los orificios.Así, ya que no se han de efectuar microcortes, el procedimiento no deja huella.

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Tratamiento [Microcirugía]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 130

mente la solución del problemaclínico, junto con el máximocuidado al aspecto estético. Latécnica de Santos Gastón es unavaliosa variante de la miniciru-gía diseñada por Varady. Lasmejoras introducidas se orien-taron sobre todo a reducir eltamaño de los microcortes, queen el método Varady eran dedos a tres milímetros, lo que aposteriori deja marca en la piel.Para lograr una mayor perfec-ción en los resultados, el ciruja-no cambió algunos aspectostécnicos. En primer lugar dise-ñó una pinza que denomina“oriental” por la curvatura enforma de daga, que sólo tieneen la punta 0.3 milímetros decalibre. Con esto no era necesa-rio realizar microcortes.Introduciendo la pinza a través

del orificio que deja una agujade tamaño 25G, similar a lasque se utilizan en las inyeccio-nes para los diabéticos, el espe-cialista consigue extraer cual-quier variz; de modo que elresultado es mucho mejor aun-que las dificultades para la fle-boextracción aumentan lógica-mente.

Segura y gratificante

Durante este últimos 17 años elDr. Santos Gastón viene aplican-do su técnica de “flebectomíasegmentaria por microcirugía”en operaciones de varices, consi-guiendo un excelente resultado.Como indicación de microciru-gía, está aconsejada en las vari-ces colaterales de gran tamaño,varices aisladas, varicosidades,

reticulares, telangiectasias y envarices reproducidas (recidiva-das). Desde el punto de vistaestético puede satisfacer al másexigente.En muchos de los casos lamicrocirugía ha sido capaz deresolver el problema, y aunque

La aguja de anestesia local deja a la vista un orificio pequeñísimo, pero suficiente para introducir por él, no sinesfuerzo y habilidad, la pinza “oriental” diseñada por Santos Gastón como una de las herramientas básicas de su téc-nica de microcirugía, que ha perfeccionado la ideada por Varady, con objeto de reducir a la mínima expresión las hue-llas de la intervención quirúrgica. La pinza “oriental” (así denominada por la curvatura de su punta en forma de daga)tiene apenas 0,3 milímetros de calibre en su extremo. Realizando maniobras de liberación de la vena en profundidad,se consigue que ésta aflore por ese microagujero. En la tercera imagen se aprecia cómo aparece por el orificio unapequeña estructura blanquecina. La impresión que tal aparición provoca, es comparada por quienes contemplan elproceso con la que produce la cabeza de una foca cuando sale a la luz por una perforación en el hielo ártico.

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Ganchito de flebectomía

Pinza oriental

VARICOSIDADES

[Microcirugía] TratamientolaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 31

parezca sorprendente es utili-zada también para eliminarvarices perforantes insuficien-tes, localizadas con Doppler,evitando así tener que realizarcortes en la piel. Este mínimogesto quirúrgico es altamenteagradecido, en especial para lamujer que desea lucir sus pier-nas sin cortes antiestéticos.Es una intervención minuciosa,simple, aunque no exenta dedificultades , que requiere demanos hábiles, mucha expe-riencia, altas dosis de pacienciay nunca resulta peligrosa.Con este método se pueden eli-minar todos los troncos varico-sos, desde los más pequeños alos más dilatados. Alguienpodrá objetar que una cirugíaradical puede también elimi-nar gran parte de las dilatacio-

A continuación, con la ayuda de pinzas de microcirugía y un movimiento de “ordeño” sobre la piel tensionada, seconsigue exteriorizar un fragmento de la variz a extirpar. Continuando con el movimiento de tracción, se saca el trozo devariz y se elimina. Seguidamente se inicia el proceso con un nuevo segmento (de aquí el nombre de flebectomía seg-mentaria por microcirugía). La tercera imagen pone de relieve cómo en el campo operatorio prácticamente se confun-den los orificios de la microcirugía con los realizados en la anestesia local. En este diminuto diámetro de las perforacio-nes, que pone a prueba la pericia del cirujano, reside el secreto del éxito estético (aparte del clínico) de la microciru-gía. En la última imagen se aprecia el gesto final de comprensión in situ mediante aplicación de un steri-strip que evitalos hematomas. En pocos días, una vez retirados los vendajes, la piel habrá “olvidado” la intervención sin secuelas.

Antes y después del método de microcirugía en un paciente con varicesarciformes que conectaban en el muslo con una rama crural y circunfleja.

$VARICOSIDADES

Tratamiento [Microcirugía]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 132

nes varicosas; efectivamente esasí, pero no podemos olvidarque sería a costa de practicarmultitud de cortes antiestéti-cos en la piel. En muchos casoslos defectos indeseables pro-ducidos por las cicatrices serí-an mayores incluso que losocasionados por las mismasvarices. En definitiva desde elpunto de vista estético seríapeor el remedio que la enfer-medad.

Fundamentos de la técnica

La técnica de microcirugía noprecisa anestesia general. Sepuede practicar perfectamentecon anestesia local. Para reali-zar el procedimiento se utilizanunos instrumentos muy finosde microcirugía.

El primer fotograma ilustra con elocuencia el fuerte impacto de la variz en el hombre, que suele buscar remediotardíamente cuando, como en este caso de un varón joven, sus piernas llegan a presentar ya un panorama realmentepatético: enormes paquetes varicosos descendiendo desde la región anterior del muslo hasta la porción externa de lapierna. El método Santos Gastón de flebectomía segmentaria consigue abordar con éxito también estas “grandes vari-ces” y extirparlas en su totalidad con un mínimo trauma. Para estos casos se utiliza el ganchito de flebectomía (1 mm enla punta). Las imágenes reproducen distintos momentos de la múltiple extracción. Por efecto de la tracción, el pequeñoorificio inicial puede llegar a ampliarse ligeramente, aunque sin sobrepasar 1,5-2 mm. Ni que decir tiene que resultaimpresionante contemplar cómo a través de unos orificios tan minúsculos pueden extraerse varices tan voluminosas.

Los buenos resultados de la microcirugía (izqda.) contrastan visiblemente con los de la técnica de flebectomía ambulatoria Muller

(dcha.), que ocasiona agujeros visibles por cortes más grandes.

$GRANDES VARICES

[Microcirugía] TratamientolaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 33

Ventajas

"No se tienen que realizar cor-tes en la piel, solamente mi-croincisiones puntiformes de1 mm. con una aguja."No se necesita suturar la pielal no haber cortes." No quedan cicatrices. Coneste método se evitan los cortesantiestéticos."No precisa ingreso en clínicay el paciente abandona el qui-rófano para irse a casa por supropio pie." La recuperación es rápida, yel paciente puede integrarse altrabajo a los pocos días." Este método reúne las venta-jas de la cirugía convencional yla escleroterapia, mejorandoampliamente sus resultados alargo plazo y además no seaprecian complicaciones.

Inconvenientes

Una consecuencia lógica es laaparición de importantes he-matomas a los pocos días, perodesaparecen al mes. Este hechosucede en todos los pacientes alno practicarse ligaduras (el ori-ficio en la piel es tan pequeño

que no cabe por ella el nudo deuna ligadura).Potencialmente existe un míni-mo riesgo de infección. Segúnuna estadística de dos mil casoselaborada por el Dr. Santos,sólo se apreció una infecciónlocal a nivel inguinal y en dospacientes en el muslo, quehubo que drenar; ello significaque el riesgo es irrelevante.La microcirugía es una terapia“light” que representa un míni-mo trauma para el paciente.Sin embargo, pese a la bondaddel procedimiento, puede ocu-rrir algún caso donde perma-nazca una pequeña secuelaestética, siempre mínima:" Pigmentación cutánea. Laszonas de pigmentación y man-chas parduzcas post-operato-rias aparecen en el 8% de casos.Se deben al acúmulo de hemo-

En esta secuencia, que comienza con otro acto quirúrgico de extracción espectacular, puede observarse asimismo laeliminación de una variz en T, correspondiente a una perforante insuficiente que alimenta una rama colateral varicosa. Denuevo es sorprendente el hecho de que una técnica tan mínimamente agresiva y con un instrumental de tan escasas pro-porciones, sea capaz de eliminar troncos varicosos de tan diversa catadura, desde los más pequeños hasta los más dilata-dos. La cirugía radical, en cualquiera de estos casos, dejaría inevitablemente como huella multitud de cortes antiestéticosen la piel. Los últimos fotogramas reproducen, a través de la comparación del antes y el después, los resultados excelen-tes de estas técnicas: el primero corresponde a flebectomía segmentaria con ganchito; el segundo, a microcirugía conextracción por pinza oriental. En ambos casos el paciente podrá lucir sus piernas sin secuelas clínicas ni estéticas.

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La microcirugía es,más que cirugía,

un arte que proporciona exce-lentes resultados,tanto en el aspectoclínico como en el

estético

GRANDES VARICES

Es importante situar un vendaje: primero una media elástica de compresión, después gasa, algodóny finalmente una venda. En la imagen se aprecia que sobre el túnel donde estaba la variz se ha aplicado unacompresión externa para evitar hematomas. Asimismo es recomendable añadir una capa de tensoplast.

La paciente abandona el quirófano por su propio pie, lo que demuestra que se trata de una técnica“light”, poco traumática. El resultado funcional y estético de la microcirugía ha sido perfecto.

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%

Tratamiento [Microcirugía]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 134

siderina (hierro) extravasadade la sangre, en el foco delhematoma. La organización delmismo produce un procesoinflamatorio de cicatrizaciónque conduce al oscurecimientode la piel, allí donde antes habíavarices."Desarrollo de microvarices ymanchas telangiectásicas. Laaparición de microvarices,telangiectasias, arañas y man-chas telangiectásicas se apreciaen el 7% de los casos." Coloración rosa hipertróficapuntiforme. Considerando que

la piel está recibiendo un trau-ma por el hecho quirúrgico,hay reacciones individualesque no se pueden prever. Lasmicroincisiones de 1 mm. pue-den adquirir coloración rosa,aspecto hipertrófico o queloidedel tamaño de la cabeza de unalfiler. No todas las pieles reac-cionan igual ante la agresiónquirúrgica. Esta realidad debeconocerla el paciente.Si estas pequeñas lesiones seproducen, la mayoría de enfer-mos no le dan importancia,pero en personas muy sensi-

bles y quizás obsesionadas conla perfección estética podríandesarrollar una frustración.

Se puede practicarcon anestesia localy el paciente aban-dona el quirófanopara irse a casapor su propio pie

¿Qué tal le va? [Mª Ángeles Andrés Alegre] Texto: Pilar López García-Franco

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 136

Mejorar su calidad devida y volver a hacerdeporte sin ninguna

traba fueron los logros princi-pales que ofreció la cirugía aMari Ángeles Andrés Alegre.Esta empresaria zaragozana,esmaltista y dueña de una tien-da de artes decorativas, decidióponerse en manos de la medici-na para dar un giro trascenden-tal a su vida. Desde hace cuatroaños que se operó se ha olvida-do de las piernas cansadas ydisfruta de todo lo que le ofrecesu entorno.-Cuando creo que es precisohacer algo, lo hago. Si estoyconvencida de que el beneficioaconseja una acción concreta,

no hay vuelta de hoja. En estecaso estaba decidida. Y a lavista de los resultados, yo,desde luego, aconsejaría a cual-quier persona con problemasque acuda a un buen especialis-ta. Los resultados son especta-culares.-¿Cuándo surgieron los proble-mas en tu caso concreto?-Mi problema, por lo que me hadicho el especialista, es heredi-tario. Yo notaba que me cansabamucho. Por eso acudí a él. Alprincipio me quitó pequeñasvarículas que tenía en las pier-nas. Se trata de esas pequeñasvarices de aspecto rojizo enforma de araña. Pero con la acti-vidad diaria de la tienda y las

clases que impartimos, notabaque al final de la jornada estabamuy cansada. Se lo comenté aldoctor, y cuando consideró queera momento oportuno por laépoca del año, me intervino delas dos piernas.

Un cambio radical

-¿Y desde entonces...?-Desde entonces estoy genial.Me encuentro mucho mejor. Silo llego a saber, me opero antes.Para mí el dolor y el cansancioen las piernas era algo terriblecon lo que tenía que convivirdía a día. Hay que tener encuenta que las piernas soportantodo el peso del cuerpo y yo

“Aconsejaría a cualquier persona con problemas queacuda a un buen especialista”"

Mari Ángeles Andrés Alegre, operada hace cuatro años

“Mi vida ha cambiado, soyotra persona”

[Mª Ángeles Andrés Alegre] ¿Qué tal le va?laVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 37

tengo que permanecer muchotiempo de pie. El cambio ha sidosorprendente. Puedo decir queha cambiado mi vida. No meduelen nada las piernas.Disfruto de la vida plenamente. Marián vive en un piso muycaluroso y cuando llegaba a sucasa, cansada, lo primero quehacía era alzar las piernas. Enocasiones, debía hacer uso de lafarmacopea para calmar eldolor y la pesadez de susmiembros.-En clase era todo un número.Cada cierto tiempo debíaponerme con las piernas en altoHace cinco años, entre clase yclase, me dejaba quince minu-tos para descansar porque nopodía seguir con mi actividad.Me metía en un cuarto peque-ño que tenemos y tenía quesubir las piernas. Y ahora no. Yano necesito ese cuarto de hora yno tomo nada porque no esnecesario.

Confiar en el especialista

Marián sólo tenía esas venas enaraña y alguna vena más visi-ble en la rodilla, pero nada quefuera importante y antiestético.Periódicamente su especialistale esclerosaba algunas de ellas.-¿Te costó mucho decidirte?-No, en absoluto. No me costónada. Conocía al Dr. Santosdesde hacía ya dos años que me

venía haciendo esas pequeñasintervenciones. Confiaba plena-mente en él y en su experiencia.De todas formas yo soy una per-sona muy decidida y cuandome dijo que era el momento,contesté que adelante. Creo queel mejor consejo para una perso-na con miedo es que tenga con-fianza en su médico. Él sabráorientar a la persona depen-diendo de cada caso.Con respecto al postoperatorioMarí Ángeles Andrés reconoceque no lo cumplió a rajatabla:“Soy muy rebelde y me podíael trabajo. No soy un ejemplo aseguir”. De todas formas, casi

no recuerda aquel periodo, porlo que no debió de ser muytraumático.-Creo que debía estar quincedías con ciertos cuidados... Yono llegué a estar esos días encasa. Recuerdo que daba lasclases en una hamaca y con laprecaución de tener las piernasen alto.-¿Qué debes hacer ahora paraprevenir nuevas varices?-Lo principal es tener otra men-talidad y no abandonarse... Esdecir, debes esclerosarte esaspequeñas varículas que te pue-den salir; en mi caso, sobretodo por tener que estar mucho

“Para mí el dolor y el cansancio en las piernas era algo terrible con lo que tenía que convivir día a día”"

En una paciente con problemas similares a la entrevistada, la imagen de la izquierda muestra el estado previo a la operación

y la derecha el magnífico resultado estético.

¿Qué tal le va? [Mª Ángeles Andrés Alegre]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 138

tiempo de pie. Hay que menta-lizarse de que esto es como ir almédico de cabecera o al dentis-ta. El médico establecerá elritmo de visitas y la frecuenciade las mismas. Lo demás esmuy sencillo: llevar unasmedias de compresión, yo usolas más flojas, y utilizar zuecosen el trabajo. El resto del tiem-po llevo zapato normal, inclusocon tacones. Y estoy encantada. -¿Debes hacer algo especial enverano?-No. Antes de operarme, elverano era un suplicio. Notabaque las piernas me ardían ydebía darme agua fría. Ahorano tengo que hacer absoluta-mente nada.

Perder el miedo y adelante

-A modo de resumen, ¿qué tegustaría resaltar?-Todo son ventajas. Animo atodas las personas que se ten-gan que operar a que pierdan elmiedo. No te enteras de nadaya que se utiliza anestesia epi-dural y los resultados son muybuenos. Desde entonces hetenido que volver a quitarmepequeñas varices, pero nuncame han salido manchas omoraduras y el dolor que tepuede producir esto es muy

soportable. Lo que quierotransmitir a todo el mundo esque mi vida ha cambiado porcompleto. Puedo decir quedesde que me operé soy otrapersona. Estoy más segura demí misma; puedo hacer el

deporte que siempre me hagustado; ir al gimnasio; puedoponerme minifaldas, pantalo-nes cortos, bikinis... Creo que loimportante es mentalizarse,creer que tu vida va a cambiar yque merece la pena el esfuerzo.

“La prevención exige cambiar de mentalidad y ponerse unas medias de compresión”

"

Las telangiectasias o varículas, popularmente conocidas como arañas, son problema estético común a un alto porcentaje de la

población, especialmente femenina, y llegan a influir poderosamente en los hábitos y el estilo de vida de los afectados.

Varices en el hombre [Extracto de la obra]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 140

& Dado que la desinformaciónes terreno abonado para losestereotipos, hoy todavía per-siste entre nosotros el lugarcomún de que la variz es degénero femenino. Y así vemos,de acuerdo con la estadística,que sólo un varón por cadacinco mujeres consulta al médi-co general sobre trastornos de lacirculación; y si nos referimos ala consulta del especialista, laproporción es de uno a nueve.Esta desinformación determinaque, por regla general, el pacien-te varón acuda a exponer su pro-blema tardíamente, cuando yapadece patología severa, comodermopatía crónica, trombofle-

bitis, úlcera venosa o secuelapostflebítica.Así resulta que el hombre es elgran olvidado de esta enferme-dad; si a esto añadimos que rei-teradamente en todos los ámbi-tos profesionales solamente seconsidera a la mujer como por-tadora de esta patología, eslógico que perdure la idea deser las varices un problemafemenino.Esto es una verdad a medias. Escierto que se dan más varices enla mujer, debido fundamental-mente a la influencia hormonal,siendo la prevalencia de un 65%;pero olvidar que hay un 35% dehombres con varices es grave.

Un azote social

Uno de los problemas más preo-cupantes desde el punto de vistasanitario, que tienen que afron-tar los profesionales de sectoresdiversos como son: panaderías,conserveras, bodegas, hostele-ría, restauración, peluquería…es el padecimiento varicoso.Dentro de estos amplios colecti-vos el hombre va a ser uno de losmás afectados. La estadísticamás fiable de prevalencia vari-cosa en población activa se reali-zó hace varios años en el PaísVasco y el resultado es bien evi-dente: 1 de cada 4 habitantes deEuskadi padece varices.

Del mismo modo que siempre he califica-do a la vena como “la gran desconoci-da”, puedo afirmar que el varón es el

gran olvidado en la patología varicosa, yaque por falta de información o por conceptoserróneos mantenidos a lo largo del tiempo, sesuele considerar el problema de las varicescomo una patología específica femenina,sobre todo circunscrita al tema estético.”Motivado por esta dramática realidad, el doc-tor Miguel Angel Santos Gastón, cirujano vas-cular, ha escrito el libro “Varices en el hom-bre”, que hace el número diez de las obras yapublicadas por él sobre la especialidad. Ellibro aparece coincidiendo con la presenta-ción, en el Colegio de Médicos de Madrid, dela Fundación para el Estudio y Prevención deEnfermedades de las Venas (FespreV), quepreside el propio Santos Gastón.

Sóloun hombrepor nuevemujeres

consulta alespecialista

Existen unas cifras que hablanpor sí solas de la verdaderadimensión del problema:" La prevalencia de la úlceraexcede de 1º de la población." La incidencia de trombosisvenosa profunda, responsabledel desarrollo de insuficienciavenosa crónica y de la enfer-medad tromboembólica afectaal 2%."El absentismo laboral suponeperder 20 días al año de mediay afecta al 0,7% de la poblacióntrabajadora." Según cifras del Reino Unidoel coste total por esta patología,sumando el tratamiento médi-co, hospitalización, pérdida de

jornadas laborales e invalidez,ha sido estimado en 2.500millones de libras.

ETIOPATOGENIA YCOMPLICACIONESDE LAS VARICES

Causas desencadenantes

Personalmente estoy convenci-do que hay que culpar a lasociedad actual en la elevacióndel índice de prevalencia vari-cosa.

Hay factores que aumentanesta tasa y son los siguientes:1:: Ortostatismo: Este padeci-miento se presenta con más fre-cuencia en aquellas personasque debido a su trabajo perma-necen muchas horas de pie(empleados de hostelería, res-tauración, peluquería, comer-cio, cadena de montaje, conser-veras, bodegas, alimentación,dentistas, cirujanos, profesores,farmacéuticos…)2:: Vasodilatación: Cuando sutrabajo se acompaña de calorexcesivo (cocineros, panaderos,reposteros, hornos de fundi-ción, pinturas, vidrio,…)3:: Factor mecánico: La gente

[Extracto] Varices en el hombrelaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 41

Varices en el hombre [Extracto de la obra]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 142

al disponer de mayor "rentaper cápita" se alimenta mejorcon dietas hipercalóricas, laconsecuencia es la obesidad.Este hecho genera el estanca-miento venoso, por compre-sión, pudiendo desarrollarvarices y lo que es peor trom-boflebitis.4:: Sedentarismo: Actualmentelas personas de grandes ciuda-des utilizan para sus desplaza-mientos al trabajo u ocio unmedio de locomoción, es decir,no hace ejercicio. La consecuen-cia hemodinámica va a ser lapérdida de capacidad de bom-beo muscular de la pantorrillacon la instauración de una difi-cultad de retorno.5:: Herencia: Por mi experien-cia hablaríamos de predisposi-ción hereditaria. Solamente poreste factor no pasarían las vari-ces del 30%. No obstante, cuan-do se aprecian varices gigantes,difusas, en personas jóvenes sinque existan otros antecedentes,casi siempre me he encontradocon varices de la misma natura-leza en algún otro miembro dela familia, y si buscamos antece-dentes anteriores, los padres,

abuelos u otros familiares, tam-bién padecieron el mismo pro-blema o sufrieron de úlcerasvenosas crónicas. La caracterís-tica de la herencia es ser cruza-da, así el hijo hereda de la madrey la hija del padre. Si los proge-nitores son varicosos toda ladescendencia es varicosa.

Mecanismo deformación

Existen dos mecanismos distin-tos que pueden explicar el ori-gen de las varices:" Una sería la alteración delaparato valvular, bien por mal-formación congénita, como esla falta de válvulas en el inte-rior de las venas (avalvulación)o por lesión adquirida dedichas válvulas que se vuelveinsuficientes.Cuando falla la válvula safeno-femoral que impide el reflujode sangre en esa vena, comien-za a desarrollarse la enferme-dad varicosa: por eso en la ciru-gía hay que eliminar esa válvu-la enferma mediante la ligadu-ra del cayado safena a ras devena femoral.

" Otro mecanismo se refiere alaumento del calibre de lasvenas sin fallo valvular. Esto sedebe a fenómenos de vasodila-tación, típica de los cocineros,hecho que impide que las vál-vulas cierren eficazmente, cuyaconsecuencia es la separaciónde las paredes venosas.

Sintomatología

Los primeros síntomas de laenfermedad son exclusivamen-te subjetivos, dado que todavíano se aprecian varices.El paciente aqueja pesadez depiernas y un cansancio exage-rado para ser tan joven. En oca-siones, hay quemazón a niveldel tobillo y hormigueo.

Por falta de información el pacientevarón acude tarde a la consulta, cuando

ya padece patología severa: dermopatía crónica, tromboflebitis,

úlcera venosa o secuela postflebítica

[Extracto de la obra ] Varices en el hombrelaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 43

Ya se comprende que en estafase, sería de vital importanciala puesta en práctica de medi-das de prevención, que frenen eldesarrollo posterior de varices.En las varices ya desarrolladashay dolor nocturno, sobre todosi existe patología de columnalumbosacra y frecuentementeescozor y picor.

Complicaciones más frecuentes

La primera consecuencia depadecer varices o insuficienciavenosa crónica es el edema. Eltobillo se hincha, y el calcetíndeja una huella característica.Sería el grado I.

Complicacionesdermatológicas

Más tarde aparece pigmenta-ción. Cuando la hinchazón depies y tobillos permanecemucho tiempo, se va a produciruna extravasación de plasma ycomponentes de la sangre altejido celular subcutáneo. Ellíquido que inunda estos terri-torios situados debajo de lapiel, contiene hemoglobina;ésta a su vez lleva hemosideri-na (hierro) en su composición.Esta liberación de sustanciashemáticas dejan en la piel unasecuela ocre, en forma depequeños círculos parduzcos.Estaríamos en el grado II.Si la enfermedad avanza, yaaparece el picor y por el rascadosurge el eczema, que se va acomplicar de sideroesclerosis(color negro) de la piel y tejidosprofundos, debido al acúmulode proteínas en el espacio inters-ticial que termina por fibrosarlos tejidos. Esta es la fase III.Finalmente aparece la atrofiablanca y la úlcera, que es elgrado máximo de afectaciónpor dermatosis de estasis.

Otras complicacionesmás graves

" Varicorragia o rotura de unavariz, que produce una hemo-rragia." Trombosis superficial." Desarrollo de la enfermedadtromboembólica.

PROCESOS CLÍNICOSASOCIADOS A LA TROMBOSIS

Riesgo en los transportes

Últimamente, se ha creadoalarma social con el denomina-do síndrome de la clase turista,una patología en la que estoyinsistiendo desde hace años,por experiencia personal devarios casos de enfermedadtromboembólica, vividos pormí en diferentes aviones y otrosque sucedieron, una vez termi-nado el viaje.En Londres hay un hospitalcerca del aeropuerto deHeathrow, que registra un

Cuando falla la válvula safeno-femoralque impide el reflujo de sangre en esavena, comienza a desarrollarse la enfer-medad varicosa: por eso en la cirugía hayque eliminar esa válvula enferma

Varices en el hombre [Extracto de la obra]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 144

muerto al mes por esta compli-cación tromboembólica, envuelos de larga duración. En una comunicación publica-da en la revista Phlebologie, delaño 97, los autores del artículoscientífico ejercían en elHospital de Cleveland, enEE.UU. Analizan 254 casos detromboembolias tratadas en losúltimos cuatro años. De estospacientes, 44 habían desarrolla-do la complicación durante unvuelo en avión, o inmediata-mente después; se trataba de 24hombres y 20 mujeres.

¿Cuáles son los riesgosdesencadenantes?

En primer lugar influye el escasoespacio del que dispone el pasa-jero, pero esto no es lo más rele-vante para mí, pues yo he vividola muerte de un pasajero, queviajaba en primera y un miem-bro de la tripulación en cabina,lugares que aunque angostosdisponen de más espacio paramoverse que en la clase turista.Para mí hay otros parámetrosmás significativos que explicanla fisiopatología del síndrome,que son los siguientes:" Falta de oxígeno en la aero-nave (hipoxia)." Abuso del alcohol y tabacodurante el vuelo por miedo,angustia, estrés…" Presión atmosférica alterada(la presión higrométrica delaire ambiental disminuye)."Deshidratación, si el pasajerono bebe agua." Posición del asiento." La inmovilidad.

Todos estos factores que hecitado, provocan una concen-tración elevada de hematíes,una mayor viscosidad sanguí-nea y una mayor tendencia a lahipercoagulabilidad. Si a estoañadimos pacientes con pier-nas hinchadas o con varices,todavía aumentan más lasposibilidades de formar coágu-los en las venas. Ya se intuyecon todos estos datos que losfactores de la famosa triada de

VIRCHOW, van a interrelacio-narse, explicándose el desarro-llo de este síndrome.Para que se produzca esta com-plicación tienen que ser vuelosde más de seis horas. Hastaahora, se culpa en exclusiva alas compañías aéreas, pero nocabe duda que hay unos signosclínicos evidentes, que anun-cian cuándo una persona, enapariencia normal, puede des-arrollar este síndrome.

Falta de oxígeno, abuso de tóxicos, presión, deshidratación, inmovilidad y la

posicion del asiento son factores de riesgo a la hora de volar

[Extracto de la obra ] Varices en el hombrelaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 45

CÓMO EVITAR LAEVOLUCIÓN VARICOSA

Decálogo de consejospara frenar el desarrollo de varices

1:: Dormir con las extremida-des elevadas.2:: Al sentarse procurar quelas piernas conserven una cier-ta movilidad. Lo importante esque la sangre venosa no quederetenida en las dilatacionesvaricosas.3:: Obligarse diariamente auna gimnasia anti-estanca-miento.4:: Caminar diariamentemedia o una hora como míni-

mo sobre un terreno preferen-temente blando; el cemento esinadecuado para la marcha,sobre todo en época de calor.5:: Practicar la natación enagua fría. Al igual que la mar-cha, el footing, ir en bicicleta,esquí de fondo y el remo sonfavorables. 6:: El baloncesto, atletismosin preparación, alpinismo,tenis, squash y maratón sondeportes desfavorables.7::El bronceado inmóvil al soles nefasto y se debe desaconse-jar, ya que la exposición solarproduce una vasodilatación quepuede agravar la insuficienciavenosa y favorecer la apariciónde varicosidades y microvarices.8:: Evitar permanecer pega-dos a calefacción o en ambien-

tes de elevada temperatura (endomicilio o en trabajo). En estesupuesto sería aconsejable queneutralizara ese calor con laaplicación de terapia fría vaso-constrictora.9:: Terminar el baño o duchacon chorros de agua fría, unminuto en cada pierna.10:: llevar en las piernas unacontención esvástica adecua-da, sobre todo en las personasde mayor riesgo: peluqueros,dependientes, empleados dehostelería y restauración, coci-neros, cadenas de montaje(conserveras, bodegas), pana-deros, reposteros.En el hombre es suficiente uncalcetín especial hasta la rodi-lla. Por experiencia personalpuedo asegurar su efectividad.

Para prevenir eldesarrollo de vari-ces se recomiendala práctica de lanatación en aguafría. También sondeportes favora-bles la marcha, elfooting, ir en bici-cleta, esquí defondo y el remo

Varices en el hombre [Extracto de la obra]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 146

Si el paciente ya padeciera vari-ces importantes o secuelas trófi-cas en la piel, entonces deberíallevar una media de compresión.

COMO PREVENIRCOMPLICACIONESDERMATOLÓGICAS,HEMORRÁGICAS Y

TROMBOEMBÓLICAS

Alimentación

En los países del sudeste asiáti-co la población no padece vari-ces. Parece ser que hay un fac-tor común de protección enmuchos países del tercermundo, y es la alimentaciónrica en vitamina E.Melet de Nancy ha realizadouna tesis estudiando la pobla-ción del Sudeste Asiático y hacomprobado que no padecen

varices y están indemnes a afec-ciones venosas. En principio sepodría pensar que la causa deesa diferencia epidemiológicacon relación a los países deEuropa y América sería debido aque llevan una vida distinta a laOccidental. Sin embargo, estaposibilidad no se sustenta, siconsideramos por ejemplo quelos habitantes de Japón, llevan-do una vida parecida a la nues-tra, no padecen varices.Hay alimentos ricos en vitaminaE que continuamente son ingeri-dos por la población de esos paí-ses, por eso no tienen varices.En los países occidentales ricos,las dietas contienen aceites refi-nados, ricos en ácidos grasosinsaturados que disminuyenlas tasas de vitamina E; en cam-bio en los países asiáticoscomen mucho arroz integral nodescascarillado, germen desoja, aceite no refinado ylegumbres secas. Otro ejemplo

en la importancia de la vitami-na E es que los habitantes de laIndia, aunque sea país asiático,comen arroz blanco no integral,y allí si hay varices.Así pues, los alimentos que citoa continuación contienen vita-mina E y los toman varias vecesa la semana las personas queviven en los países que desco-nocen los problemas venosos:"Germen de soja."Aceite vegetal virgen (el refi-nado ha perdido la vitamina E)." Leguminosas."Cereales completos."Hígado."Arroz sin descascarillar." Frutos verdes.

La vitamina E tiene una acciónprimordial sobre la fibra mus-cular lisa, tejido conjuntivo yparalelamente actúa sobre latonicidad de la pared venosa.Se están haciendo estudiossobre la necesidad de aportar

Una alimentación equilibrada, rica en vitamina E, es factor básico para prevenir la patología vascular.

[Extracto de la obra ] Varices en el hombrelaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 47

vitamina E a las personas conantecedentes familiares o por-tadoras de varices.

Practicar deportes favorables

Hay que aprovechar el efectobeneficioso de la natación prac-ticada en mar.La natación en agua fresca esparticularmente aconsejable.Las ventajas son debidas a reali-zar el ejercicio en posición hori-zontal, por las contradiccionesmusculares dinámicas, la movi-lización de la bomba muscular yarticular, la presión del aguasobre las venas superficiales ytejidos circundantes y por elefecto vasoconstrictor. La mar-cha sobre el agua es todavía másfavorable, permitiendo una pre-sión óptima del agua sobre los

tejidos; y además puede serpracticada sin temor por perso-nas que no saben nadar.Ciertos medios de desplaza-miento y deportes son más favo-rables que otros en el tratamien-to y prevención de la insuficien-cia venosa. Siguiendo esta filoso-fía aconsejo la práctica siguiente:" La marcha antes que el cocheo el autobús." Bicicleta antes que la moto." El footing antes que el tenis." El esquí de fondo antes queesquí alpino." El remo antes que la haltero-filia o las pesas." La natación antes que elesquí náutico.

Deportes desfavorables

Los deportes de saltar estáncontraindicados porque destru-

yen las válvulas y producenvarices. El más peligroso sería elbaloncesto. Gente joven ha des-arrollado varices después de unaño de práctica del baloncestocomo único deporte.La práctica demasiado intensade ciertos deportes es desfavo-rable en la insuficiencia venosacrónica, por las contraccionesviolentas. Por ejemplo el mara-tón, alpinismo, atletismo sinpreparación, pueden fatigar lavena y su aparato valvular, loque favorece la trombosisvenosa de esfuerzo.El tenis tampoco es muy acon-sejable por los cambios deritmo que impone el juego. Alacelerar y desacelerar al ir abuscar la pelota, causa deterio-ro en las válvulas ya que lacolumna sanguínea incideincesantemente sobre ellas. #

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Asoc. Española de Cirugía Vascularhttp://www.aeev.net

Web oficial de la Asociación Española de Cirugía Vascular dondedestacan las áreas de documentación sobre los congresos deCirugía Vascular celebrados, selección de artículos y estudiospremiados por el comité científico en cada congreso, y un espa-cio profesional con secciones de información (libros, estudios,etc.), foros y chats para charlar en tiempo real.

Contenido: ★ ★ ★ ✩ ✩ Usabilidad: ★ ★ ✩ ✩ ✩Rapidez Carga: ★ ★ ★ ✩ ✩ Diseño: ★ ★ ✩ ✩ ✩

Calidad★★★ ✩✩

Cardiothoracic Surgery NetworkWeb: http://www.ctsnet.org

Interesante web dedicada a las operaciones cardio-torácicas yenfocada tanto a profesionales como al gran público. Expone lasúltimas noticias y técnicas relacionadas con la especialidad,ilustrando cada artículo con fotos las de intervenciones.Destaca su sección "Galleries", donde se recopilan imágenes yvideos para descargar.

Contenido: ★ ★ ★ ★ ✩ Usabilidad: ★ ★ ★ ★ ✩Rapidez Carga: ★ ★ ★ ★ ✩ Diseño: ★ ★ ★ ★ ✩

Calidad★★★★ ✩

Banco de Imágenes Sobre PatologíasCardiológicas Y Hematológicashttp://medstat.med.utah.edu/WebPath/ORGAN.html

Sección de la página del Centro de Ciencias de la Salud de laUniversidad de Utah, Estados Unidos, que destacamos exclusi-vamente por ser una base de datos de imágenes de patologíascardiovasculares (128 fotos) y hematopatologías (75 fotos).Cada imagen posee un párrafo explicativo (en inglés).

Contenido: ★ ★ ★ ✩ ✩ Usabilidad: ★ ★ ★ ★ ✩Rapidez Carga: ★ ★ ★ ★ ★ Diseño: ★ ✩ ✩ ✩ ✩

Calidad★★★ ✩✩

CALIDAD es la valoración global de La Vena, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO = Utilidad e interés de la información; USABILIDAD = Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con diferentes navegadores; RAPIDEZ = Velocidad de carga; DISEÑO = Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño

Texto: Fernando Pastrano / Fotografías: Pilar Arcos [Yucatán] ViajeslaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 51

Hay lugares con nombressonoros, cuya sóla enun-ciación evoca paraísos

turísticos: Seychelles, Tombuctú,Varadero, Bali, Bora Bora... Casisiempre, detrás de ese nombrehay toda una realidad de infraes-

tructuras y trabajadores del sec-tor turístico que han hecho posi-ble el prestigio de ese lugar. Algoasí sucede con el rotundo nom-bre de Cancún. Pero el turistapoco avezado, al menos antes deviajar a ese destino, apenas sabrá

decir de esa localidad que seencuentra en México y que cuen-ta con largas playas de arenablanca. Sin embargo, Yucatán noes sólo playas, y el "gancho" deCancún puede ser una perfectaexcusa para que el viajero apro-

La tierra maya del chocolate, el chicle y los cenotes ofrece al viajerolugares tan diferentes y atractivoscomo Cancún o Chichén Itzá

Yucatán, no sólo playas

$ Los actuales mayas estánrecobrando el orgullo de suraza. No es difícil ver a las muje-res ataviadas con el tradicionalhuipil bordado, como estasniñas que visitan Chichén Itzá.

Viajes [Yucatán]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 152

veche buenas ofertas turísticaspara trasladarse a esta penínsulabañada por el Caribe, que hasido hogar durante siglos de losmayas, herederos directos deuna cultura milenaria.

Chocolate,bebida de los dioses

La cultura maya ha quedado enla historia por muchos moti-vos, uno de ellos, y no el menosimportante, es el chocolate.Aunque se sospecha que hace3.000 años los olmecas ya utili-zaban de alguna forma los fru-tos del cacao, no fue hasta elsiglo IV a.C., varios siglos des-pués de la desaparición de losolmecas, cuando los mayas ele-varon su elaboración a la cate-goría de arte, hasta tal puntoque creían que el árbol "caca-huaqucht" pertenecía a los dio-ses y que las vainas que crecíanen su tronco eran un regalo quelos dioses hacían a los hombres.Por eso lo llamaron "bebida delos dioses".La amplia -y sabrosa- gastrono-mía maya yucateca (cochinitapibil, que es como se llama allíal cochinillo asado, panuchos,

salbutes, codzitos, tamales alvapor o colados, frijoles refritosnegros, dzikilpac, papadzules,etc, etc) se corona con una golo-sina que, contrariamente a loque pudiera parecer no proce-de de los Estados Unidos, sinode estas tierras mesoamerica-nas. Se trata del chicle o gomade mascar, un latex que seextrae del árbol chicozapote(manikara zapota) originariode los bosques tropicales de lapenínsula de Yucatán, que, des-pués de la Amazonia, es lamayor superficie de selva delcontinente americano.Actualmente alrededor de5.000 chicleros realizan cadatemporada su duro y artesanaltrabajo en la selva de Petén.

Cenotes, grandes pozossobre ríos subterráneos

Carente de montañas, Yucatán,sin embargo, es rico en aguassubterráneas. Centenares deríos surcan sus profundidadesdejándose ver de vez en cuan-do a través de grandes agujerosproducidos al hundirse la capade roca caliza de la superficie.Eso es un cenote.

Playa de Cancún, 23 kilómetros ininterrumpidos de playas defina arena blanca, paraíso de los amantes del sol y el mar. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Tulum, el único centro arqueológico maya situado en la orilladel mar, reúne los dos principales atractivos que busca elturista en Yucatán: playa caribeña y cultura ancestral. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -La reserva de la biosfera de la Ría de Celestún acoge a más de300 especies de aves, especialmente los flamencos rosadosque hibernan y crían en ella. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Una excursión al poblado maya de Pac Chen permite al viajeroparticipar en actividades de turismo de aventura para casi todoslos públicos, como atravesar el cenote Balaam Kin en tirolina.

[Yucatán] ViajeslaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 53

No se sabe con exactitud lacantidad de cenotes que hayen Yucatán. De hecho se tratade formaciones vivas que apa-recen y desaparecen a travésde los años. Hay estudiososque han contabilizado hasta4.000 y otros calculan quedebe de haber unos 10.000,incluyendo los brotes de aguadulce que aparecen junto a lacosta para formar manglares ypetenes. Acondicionados para desden-der cómodamente hasta el nivelde sus aguas, y así poder bañar-se en ellas, y rodeados por insta-laciones hosteleras, los cenotesconstituyen un importanteatractivo turístico en Yucatán.

Cancún, el éxitodel márketing

Pese a su grata sonoridad,Cancún significa literalmente"Olla de culebras", es decir,"Nido de serpientes". En princi-pio fué producto del márketing,una creación artificial hecha porordenador. A finales de los 60,las autoridades turísticas mexi-canas decidieron crear un centrode vacaciones en el Caribe quecompitiera con el de Acapulco,en el Pacífico. Metieron en un

ordenador los datos de muchoslugares aspirantes y el resultadofue ese: el sitio idóneo estaba enCancún. La decisión fue tanacertada que treinta años des-pués ya recibía a más de 2 millo-nes de turistas al año.A partir del éxito turístico deCancún, las autoridades turísti-cas mexicanas crearon la RivieraMaya que se extiende hasta lazona arqueológica de Tulum.

Xcaret, “parque temático” natural

Este verdadero paraíso naturalconvertido en centro de ocio seencuentra 72 km. al Sur deCancún, a medio camino haciaTulum. Su nombre significa enlengua maya "Pequeña caleta". El parque de Xcaret ofrece alvisitante el ancestral cenotesagrado donde se inicia el lla-mado "Paseo Maya", un recorri-do de medio kilómetro que serealiza buceando en un río sub-terráneo, admirando impresio-nantes cavernas milenariasrepletas de corales. Así mismoel visitante de Xcaret puede dis-frutar de baños en la lagunaazul, la caleta, y la playa, y decaminatas en la ruta arqueológi-ca y paseos a caballo.

La Pirámide del Adivino, con sus 27 metros, es el edificio másalto de la ciudad arqueológica maya de Uxmal.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -En la ciudad arqueológica maya de Cobá se encuentra el

Nohoch Mul (Montículo Grande) que con sus 42 metros es lapirámide más alta de toda la península de Yucatán.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Ek Balam es un centro arqueológico maya que no se empezó ainvestigar a fondo hasta 1994. Entre las numerosas obras de

arte que aún se están descubriendo destacan los frisos del edi-ficio principal de 31 metros de altura, bautizado lacónicamente

como "Estructura número 1".

Viajes [Yucatán]

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 154

Chichén Itzá, la joyade la corona maya

Fundado en 987, Chichén Itzá(literalmente "Boca del Pozo")es posiblemente el centroarqueológico maya más famo-so de la cultura maya. Junto con Chichén Itzá,Palenque, Tikal y Copán, Uxmalfue uno de los lugares másimportantes de esta civilización.Los edificios principales deUxmal son: La Pirámide delAdivino, El Cuadrángulo de lasMonjas; el Juego de Pelota, elPalacio del Gobernador y LaCasa del las Tortugas.

Valladolid, Mérida e Izamal, ciudades coloniales

Entre los vestigios de la épocacolonial española destacan lasciudades de Valladolid, Méridae Izamal.Valladolid, situada estratégica-mente entre las ciudades deMérida y de Cancún, y a solo 40km. de Chichén Itzá, es unarmoniosio conjunto de arqui-tectura civil y religiosa, en elque destaca su fortificado con-vento de San Bernardino deSiena, del Siglo XVI, y sumajestuosa catedral de SanServasio, conjunto barroco deprincipios del siglo XVIII.En esta ciudad de casonas pin-tadas con tonos pastel, estallóla llamada "guerra de castas"en 1847, que dió origen a unEstado indio independienteque duró tres décadas.Merece mención aparte el

barrio de Sisal, un asentamien-to típico español en cuyo centrose situaron los conquistadoresy el cabildo. Alrededor se cons-truyeron los arrabales o barriosdonde vivían los nativos.En todo el mundo hay tresMéridas. La originaria EméritaAugusta de Badajoz, que danombre a las otras dos: una enVenezuela, capital cultural delos Andes, y otra, la que ahoranos ocupa, en México, capitaldel Estado de Yucatán. En estaMérida se mezcla un pasadocolonial con una pujante perotranquila modernidad. Cuentacon toda clase de servicios, loque la convierte en uno de loscentros turísticos más impor-tantes de México. Izamal, por último, está consi-derada como la ciudad másantigua de la península deYucatán. Muchos operadoresturísticos la incluyen en susexcursiones a Chichén Itzá. Sumás evidente seña de identi-dad es el color amarillo con elque están pintadas todas suscasas, y que le confiere untoque colonial muy particular.

En Izamal, la "Ciudad Amarilla", antiguocentro ceremonial maya, se encuentra unmonumental convento franciscano, quese ve al fondo de esta imagen tomadadesde las arcadas del Ayuntamiento. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Xcanatún, a 20 km. de Mérida, es unaantigua hacienda del siglo XVIII dedicadaal cultivo y manipulación del henequen. Enla actualidad se ha transformado en loque podríamos denominar un "pequeñohotel con encanto". - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Las calesas o calandrias, utilizadas en laépoca colonial como carros de trabajo,son hoy uno de los atractivos de la ciudadyucateca de Mérida.

YUCATÁN EN LA WEBwww.yucatan.gob.mxwww.mayayucatan.com

PARA MÁS INFORMACIÓN:Oficina de Turismo de MéxicoVelázquez, 126. 28006. Madrid. Tel: 91 - 561 18 27mexico@lander.es

Oficina de Turismo de YucatánCalle 59 No.514, 97000, MéridaYucatán, MéxicoTel: (99) 23-4910 turismo@yucatan.gob.mx

[Paletilla de cordero al horno] GastronomíalaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 55

Ingredientes(para 1 persona)

" 1 Pierna de cordero."Varios ajos."Almendras. " Laurel y tomillo al gusto." 1 vasito de vino blanco.

Para la guarnición:"Varias hojas de escarola ylechuga." Patatas panadera.

Preparación

Ponemos en el asador un reci-piente con las paletillas, losajos, el laurel y el tomillo. A fuego muy lento dejamos

que se vayan asando poco apoco. El tiempo de cocciónpuede ser aproximadamentehora y media, dependiendo delhorno que se utilice y el tamañode la pieza.Unos minutos antes de que estéen su punto, se les agrega unamajada de almendras tostadas,ajos, perejil.

Como toque final, flambearregando toda la pierna con unvasito de vino blanco y dejarreposar. Se sirve acompañado de unaguarnición de escarola, lechu-ga y patatas panadera quehabremos preparado previa-mente.

El hotel-restaurante Casbases una destacada referen-

cia de las muchas que podríanaportarse al hablar de la cocinadel Alto Aragón. Ubicado enSenegüé, dentro de la Ruta deSerrablo, goza de excelentesvistas al Valle de Tena, uno delos más bellos de la zona pire-naica. La paletilla de cordero al hornoes un plato genuino de esteenclave provilegiado, sin olvi-dar los desayunos de huevosfritos con longaniza, chorizo ojamón y otras dos exquisitasespecialidades: “los boliches(judias blancas) con morro yoreja” y el “ajoarriero al estilode la abuela Nati”.

Paletilla de cordero al hornoDificultad: Muy fácil · Tiempo de preparación: 1 hora y 45 minutos

Motor [Lancia Thesis] Texto: Javier García Antón

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 158

Tiene el sello de la casa yuna personalidad pro-pia e intransferible.

Distinción es la palabra, tantopor el lujo que atesora comopor la clara diferenciación del

resto del segmento de automó-viles de representación. ElLancia Thesis viene a ser unasimbiosis armónica de dossiglos en lo estético. Sus casi 4,9metros de longitud, 1,83 de

anchura y 1,465 de altura estánresueltos cum laude.Pero, después del impacto de lavisión exterior, la pasión se des-borda en el preciso momento enel que el conductor asume supuesto de mando, porque seabre un mundo de posibilida-des insospechadas. En la conso-la central, hallamos un “cere-

bro tecnológico” con pan-talla en color de siete

El fabricante italiano inunda el segmento de lujo con un derroche de distinción y tecnología

Lancia Thesis, una tentación irresistible

[Lancia Thesis] MotorlaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 59

pulgadas rodeada por los inte-rruptores que generan un acce-so cómodo a los menús: órdeneshabladas, servicios de asisten-cia, teléfono, televisor, navega-dor dinámico con mapas, siste-ma de sonido y el “vehiclecomerce” (para reservar hote-les, restaurantes o billetes deavión),... El habitáculo, natural-mente generoso y confortable,se corona con el techo corredizocon células fotovoltaicas que ali-mentan el sistema de aire acon-dicionado incluso con el cocheparado.Naturalmente, el equipamien-to corresponde a una berlina degran lujo. Pero el placer alcanzagrados increíbles con la gamade motores, tres de ellos degasolina y un diésel para abrirboca en este comienzo de anda-dura de la joya de la corona deLancia.Los cambios de marcha sonautomático de cinco marchas enel caso de la versión V6 y en elresto de la gama se emplea elmanual de seis relaciones. Laexcelencia del Thesis se refueracon el Skyhook (“suspendido enel cielo”), un sistema de amorti-

guación semiactivo de la compa-ñía alemana Mannesmann-Sachs, integrado por seis senso-res que determinan la velocidadrelativa entre carrocería y neu-máticos para elegir la fuerzaamortiguadora óptima inclusoen los momentos en los que serequiere más contundencia en lafrenada.La tecnología se pone al servi-cio, por supuesto, de la seguri-dad, comenzando por el Radar

Cruise Control que adapta lavelocidad a las condiciones deltráfico y continuando con losairbag con sistema multifase yABS con repartidos de frenadaelectrónico EBD, ASR y ESP.Los precios del Lancia Thesisvan desde los 38.200 euros del2.0 Turbo Excecutive hasta los48.600 del 3.0 Emblema. Es eltributo de la elegancia y lagrandeza de un automóvil deensueño.

FICHA TÉCNICA Lancia ThesisMotores: En gasolina, 3.0 V6 24V Comfortronic de 215 cv; 2.0 20V Turbo Soft de

185 cv y 2.4 20V de 170 cv. En diésel, 2.4 JTD de 150 cv.Transmisión:Tracción delantera. Cambio automático de 5 velocidades en el

3.0V6 24V Comfortronic y de 6 manual en el resto.Dirección: De cremallera con dirección asistida hidráulica (de asistencia varia-

ble en el 3.0).Frenos: Delanteros (305x28) y traseros (281x22) autoventilados de disco.Suspensiones: Delantera de ruedas independientes multibrazo, brazos oscilan-

tes, muelles helicoidales y amortiguadores telescópicos Skyhook y barra esta-bilizadora. Trasera, idéntica salvo los brazos que son múltiples.

Ruedas: Neumáticos de serie de 215/60 R16 95W y, para el Emblema, 225/50R17 94Y.

Pesos y capacidades: Peso en orden de marcha: de 1.680 a 1.750 kilos segúnlos motores.

Emisiones de CO2: de 213 g/km a 318 según modelos.

Área de Descanso Texto: Carmen Salvador

laVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 160

Recuerdos de una testigo de dossiglosMujer con una vida extraordinaria ylarga (nació en 1902 y aún sigue enactivo), bailarina, esquiadora yescaladora antes de llegar al cine,primero como actriz y despuéscomo directora, Leni Riefenstahlfue la elegida por Hitler para reali-zar un documental sobre el congre-so del partido, El triunfo de lavoluntad (1936), y ese mismo año,Olimpíada, sobre los JuegosOlímpicos de Berlín, un documentaladmirado por los grandes del cinede la época y que consiguió variospremios. Sin embargo, al terminarla segunda guerra mundial cayó endesgracia y no llegó a realizar nin-guna película completa. Estuvovarios años en Sudán, donde realizóuna serie de fotos de los nubas, hoyun inapreciable documento sobreuna cultura desaparecida.Las memorias del libro terminanen esta etapa. Además de su vidanovelesca, es también un testimo-nio de primera mano de la turbu-lenta historia alemana. Pero suvida continúa: a los 80 añosaprendió submarinismo para poderrealizar fotografías submarinas, yel pasado año estuvo en nuestropaís como invitada especial de unfestival cinematográfico, dondecontó que tenía nuevos proyectos.Editorial Lumen, Barcelona, 598 págs.

“Guau”, “miau”(“gracias”, “muy

amable”)Aunque las sepas, no está de másrecordarlas, y si no las sabes,apréndelas. En cualquier caso aquítienes este libro que te recuerdaque existen muchas formas de pre-venir la crueldad con los animales,desde sus derechos, a los proble-mas y agresiones que sufren,direcciones a las que dirigirse paraprotegerles, qué productos estánfabricados sin infligir dolor a losanimales y son respetuosos con elentorno, y los que no lo son, com-promisos, donaciones…Ingrid Newkirk, editorial Blume,Barcelona, 152 páginas.

MúsicaDiana Krall "Livein Paris"Ultimo trabajo de la canadienseDiana Krall en su línea de jazz inti-mista y sencilla. Afincada desde1990 en Nueva York tiene una largatrayectoria con millones de discosvendidos. Cantante y pianista, cadaaño saca un nuevo album. Su últimotrabajo, de su actuación en París,acompañado de cuerdas, es un rega-lo más para sus incondicionales.

Libros

Área de DescansolaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 61

CineEl crimen delPadre AmaroCon un guión de Vicente Leñero,basado en la novela de Eça deQueirós, esta coproducción (Espa-ña, México y Argentina) está diri-gida por Carlos Carrera. El PadreAmaro (Gael García) es un jovencura recién salido del seminario,que toma posesión de su primercargo pastoral como sacerdote deparroquia de un pequeño pueblode México, a las órdenes del PadreBenito (Sancho Gracia). Estos dospersonajes encarnan distintas for-mas de vivir e interpretar los dic-tados de una Iglesia anacrónicaque impone a sus miembros elcelibato.

El Padre Amaro no es tan fuertecomo pensaba y cae en las tenta-ciones que le provoca Amelia, unajoven tímida e introvertida (AnaClaudia Talancón). Es una historiade amor condenada a la incom-prensión.

LA CASA DEL PINTOR VALENCIANO

CONSERVA UNA BUENA

REPRESENTACIÓN DE SU OBRA

Museo SorollaLa casa madrileña donde vivióJoaquín Sorolla, hoy convertida enmuseo, alberga la más rica colec-ción de obras del pintor valencia-no (1863-1923) y conserva casiintacto el ambiente original de lavivienda y taller de trabajo.El pintor “de la luz", la hace prota-gonista de sus cuadros de playas,paisajes y jardines. Su mujerClotilde y sus tres hijos aparecenen muchos de ellos, como en elfamoso "Paseo a orillas del mar"(1909), "Instantánea en Biarritz"o "La siesta".Sorolla utiliza en sus composicionesdistintos focos de luz, con ampliaspinceladas, a veces poco cargadas,pero que contrastan con gruesosempastes. Sus retratos le valieronun gran éxito social y fue el pintorespañol de su época más reconoci-do y valorado internacionalmente,sobre todo en Estados Unidos.

Entre 1912 y 1919 realiza un con-junto decorativo, llamado "Lavisión de España" para TheHispanic Society of America deNueva York. En el Museo puedenverse varios estudios preparato-rios de este conjunto.Además de la colección de obraspropias del pintor, el Museo muestralas colecciones de Sorolla, algunasesculturas, mobiliario, orfebrería,textiles, y sobre todo una buenacolección de cerámica española,fundamentalmente valenciana yaragonesa.El jardín de la Casa-Museo es unacreación más de Sorolla, que se ins-piró en los Reales Alcázares deSevilla y el Generalife de Granada.El Museo se creó por disposicióntestamentaria de la viuda deSorolla, Clotilde García del Castillo,y fue inaugurado oficialmente enjunio de 1932. Su hijo, JoaquínSorolla, fue el primer director que,al fallecer, incrementó la coleccióndonando todos sus bienes a laFundación Museo Sorolla.Pº General Martínez Campos, 37Madrid · Tel.: 91 310 15 84

Arte

Área de DescansolaVena enero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 162

El país de la Reinade Saba.Tesorosdel antiguo YemenUn viaje a través de las civilizacio-nes que florecieron entre el 3.000a.C hasta el siglo IV d.C. Una opor-tunidad única para contemplar lasobras producidas por la culturasabea y conocer algo más de laReina de Saba; para unos, un per-sonaje imaginario que encarna a ladiosa pagana Astarté, para otrosuna matriarca de una tribu delnorte de Arabia, para otrosMakeda, Sibila, y para la mayoría,la reina Bilkis, o Bilqis, evocadatanto en la Biblia como en elCorán.Según el Libro de los Reyes, la reinade Saba llegó a Jerusalén (950 a.C)"con muy numeroso séquito y concamellos cargados de aromas, de

oro en gran cantidad y de piedraspreciosas… No se vieron despuéstantos aromas como los que lareina de Saba dio al rey Salomón".Y es que en este país comenzaba la"ruta del incienso", de aquí partíanlos productos aromáticos que tantoatraían por aquella época, elincienso, mirra, ládano, cálamo,casia, cáncamo… que se utilizabanpara embalsamar, para las pirasfunerarias, hacerperfumes, comomedicamento para tratar afeccio-nes de la piel…El incienso llegó a ser tan carocomo el oro -en tiempo actualequivaldría a unos 2.500 dólaresel kilo, y es que el producto estabasujeto a impuestos en setenta ycinco puntos por los que pasaba,lo que encarecía su precio- y seconsumía en grandes cantidadespara las piras funerarias. A partirdel siglo I los romanos empezarona transportarlo por mar, lo quebajó bastante el precio, y por sifuera poco las piras funerariasdecayeron en beneficio de losenterramientos.En esta muestra arqueológica, queya se ha presentado en algunos delos museos más importantes deEuropa -el último ha sido el BritishMuseum de Londres- pueden obser-varse útiles del Paleolítico Medio,collares del III milenio a.C., esta-tuas de granito, utensilios domés-ticos, maquetas en piedra de tem-plos, estatuas de bronce, alabastro,monedas, estelas funerarias, ins-cripciones himyarí…Después de ver esta exposición, lo

que más apetece es ir a Yemen -donde se descubrió el café, partíadel puerto de Mokha, en el MarRojo-, considerado por algunoscomo "el país más bello delmundo", con algunas ciudadesdeclaradas patrimonio de laHumanidad por la UNESCO, comoSana'a, "una Venecia construidasobre arena", como la definióPasolini; la ciudad de Shibam, oZabid, la última. Yemen fue uno delos últimos países en abrir suspuertas al mundo moderno, prote-gido por las montañas, el mar y eldesierto. Buena parte del territoriono parece haber cambiado apenasdesde los tiempos bíblicos. Siempreha sido un país misterioso al quemuy pocos han tenido acceso.

Centro Cultural Conde Duque, c/ Conde Duque, 11, Madrid. 91 588 58 34De abril a mayo en Valencia yde agosto a septiembre enAlicante y Sagunto.

Exposiciones

Las salas de espera de las consultas médicas, aexcepción de las pediátricas (donde el alborotoimpide que nuestro cerebro funcione con coheren-

cia) y las del dentista (en las que el miedo puede parali-zarnos el corazón), suelen brindar el lugar y momentooportunos para reflexionar sobre las cuestiones que nopodemos abordar durante el ajetreo cotidiano. Ala trabajosa y desconcertante tarea de reflexio-nar sobre mi vida estaba abocado mientras espe-raba que me atendiera el doctor JiménezCandela, para evaluar el estado y la evoluciónde mis piernas, que este reconocido especialistaen varices había sometido a una intervencióntras haber desatascado las venas de mis extremi-dades inferiores. Lo cierto es que si no me hubie-ra intervenido, la tromboflebitis podría haberacabado con todos mis problemas para siempre (cuandouna parte del coágulo se hubiera desprendido y hubieraviajado por la arteria pulmonar hasta detener mi cora-zón) y de paso me hubiera permitido conocer en sunueva morada al querido actor Paco Rabal, que pasó sinescalas de un cielo al otro (al sufrir una embolia de estetipo a bordo de un avión).

En el catálogo de los horrores de los últimos meses demi vida figuraban: una inspección paralela de Hacienda,el pase a mejor vida de mi gato Moisés, la separación dela mujer con que he compartido más de la mitad de mivida (se fue con mi mejor amigo, con lo que la pérdida fuedoble), el aterrizaje en la oficina de un nuevo jefe tóxico.Además se me había caído un puente dental, una catás-trofe no menor, visto el coste de su arreglo.

En eso estaba, deprimiéndome a conciencia y antici-pando desgracias mayores, cuando mis ojos descubrie-ron, asomando entre los ejemplares ajados y con páginasarrancadas de las revista de la sala de espera, un libritocon tapas duras y azules, y letras doradas que rezaban“Relatos de sabiduría milenaria”, de José María Doria.

Movido por la curiosidad, cogí aquel ejemplar quealguien había olvidado y lo abrí al azar en una página,que se titulaba “Puede ser, puede ser”, narrando lasugerente historia que sintetizo a continuación:

“En una lejana comarca, vive Long Ching, unanciano de frágil cuerpecillo y larga barba blanca.

Sus modales serenos y su palabra cuidadosa y ama-ble hacen de él un hombre respetado. Aquel día, losvecinos del poblado se encontraban muy apenados.Durante la pasada tormenta, las yeguas de LongChing había salido de sus corrales y escapado a lasmontañas, dejando al pobre anciano sin los medios

habituales de subsistencia. La gente no deja-ban de desfilar por su honorable casa y repetiral anciano: "¡Qué desgracia!! ¡Maldita tor-menta cayó sobre tu casa! ¡Qué mala suerte hapasado por tu vida!...

Long Ching tan sólo decía una y otra vez:"Puede ser, puede ser..."

Al poco, el invierno comenzó a asomar susvientos trayendo un fuerte frío, y las yeguas deLong Ching retornaron al calor de sus anti-

guos establos, preñadas y acompañadas de caballos sal-vajes de las montañas. Con esta llegada, su ganado sehabía incrementado de manera inesperada.

Ante este acontecimiento, el pueblo fue desfilandopor la casa del anciano, para felicitarlo. "¡Qué buenasuerte tienes anciano! ¡Benditas sean las yeguas queescaparon y aumentaron tu manada! La vida es her-mosa contigo". A lo que el anciano tan solo contestaba:"Puede ser, puede ser".

Distintos avatares de uno y otro signo se fueronsucediendo y merecieron idénticas reflexiones a losvecinos y al anciano. Cuando concluí el relato sentí quehabía sido escrito para mí. Comprobé al mirar haciaatrás que aquella metáfora podría traducirse por un“no hay mal que por bien no venga”. Así era. Despuésde cada golpe que me ha dado la vida en mis vaivenespor este planeta, más tarde o temprano han llegadocambios insospechados, que me han lanzado a unanueva etapa vital, mucho más plena y satisfactoria.

Esa noche me llamó Carlos por teléfono para pregun-tarme sobre el resultado de mi visita al médico e intentarconsolarme ante la “racha de mala suerte y de desgraciasque habían jalonado mi vida en los últimos tiempos”.Mirando el librito de tapas azules que descansa ahorasobre mi mesilla, pensé primero y le dije después: “Puedeser”, puede ser...”

Omar R. Goncebat

[Omar Goncebat] Firma invitadalaVenaenero-marzo 2003 · Vol 1 · nº 1 63

Puede ser, puede ser ...

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