Eleonora Eleonora ThieneThiene

A A .I..I. L.RL.R.22/02.22/02-- ULSS16 ULSS16

CARTELLA CLINICA ELETTRONICA

DOSSIER FASCICOLO

La cartella clinica non La cartella clinica non èè solo solo uno spazio fisico per la uno spazio fisico per la registrazione dei dati clinici registrazione dei dati clinici ma anche uno strumento di ma anche uno strumento di pianificazione dellpianificazione dell’’assistenza , assistenza , medico legale e per la medico legale e per la misurazione delle prestazioni .misurazione delle prestazioni .

CARTELLA CLINICA ELETTRONICA

Obiettivi principali:Obiettivi principali:�� Registrare e rendere facilmente reperibili le Registrare e rendere facilmente reperibili le

informazioni raccolte informazioni raccolte �� Integrare la gestione sanitaria e quella Integrare la gestione sanitaria e quella

amministrativaamministrativa�� Monitorare tutti i momenti degli accessi Monitorare tutti i momenti degli accessi

delldell’’utente nelle strutture sanitarie utente nelle strutture sanitarie �� ottimizzare le risorse ottimizzare le risorse �� Integrare il controllo di gestione della clinica Integrare il controllo di gestione della clinica �� rilevare i prodotti e le risorse consumate rilevare i prodotti e le risorse consumate

Deve essere uno strumento di comunicazione Deve essere uno strumento di comunicazione efficace che in tempo reale efficace che in tempo reale èè fluibilefluibile da tutti da tutti gli operatori coinvolti nella gestione dellgli operatori coinvolti nella gestione dell’’utente utente ed un documento medico legale.ed un documento medico legale.

CARTELLA CLINICA ELETTRONICA

Per ottenere questo la cartella deve essere ben Per ottenere questo la cartella deve essere ben

strutturata e dinamica strutturata e dinamica

Nella realtNella realtàà di oggi di oggi

La cartella clinica cartacea tende a scomparire per La cartella clinica cartacea tende a scomparire per lasciare il posto a una cartella informatizzata che lasciare il posto a una cartella informatizzata che migliori le caratteristiche precedenti e prevedamigliori le caratteristiche precedenti e preveda

un percorso per la registrazione dei dati un percorso per la registrazione dei dati preimpostatipreimpostati e organizzati.e organizzati.

CARTELLA CLINICA ELETTRONICA

DecisionMaking

Referenze, Linee Guida

Comunicazione

Codifiche

Ricerca

CRFCRF

Gestione Flussi Lavorativi

Consulti

Ricoveri

Strumentali

Cito-Istologia

Visite

Laboratorio

Prenotazioni

Archiviazione

Terapie

DecisionMaking

Referenze, Linee Guida

Comunicazione

Codifiche

Ricerca

CRFCRF

Gestione Flussi Lavorativi

Consulti

Ricoveri

Strumentali

Cito-Istologia

Visite

Laboratorio

Prenotazioni

Archiviazione

Terapie

Network Informativo

• Ripetitività delle Interazioni tra i singoli elementi

• Enorme variabilità• Complessità illimitata

Network InformativoNetwork Informativo

• Ripetitività delle Interazioni tra i singoli elementi

• Enorme variabilità• Complessità illimitata

I dati principali che devono essere registrati nella I dati principali che devono essere registrati nella cartella sonocartella sono

�� Dati Dati angraficiangrafici /nosologici /nosologici

�� Anamnesi / storia dellAnamnesi / storia dell’’utente utente

�� Andamento nel tempo di segni e sintomi della Andamento nel tempo di segni e sintomi della malattia, segni clinici ed eventuali complicanze; malattia, segni clinici ed eventuali complicanze;

�� Esami di laboratorio / diagnostica effettuati e Esami di laboratorio / diagnostica effettuati e risultati risultati

�� Interventi terapeutici , Interventi terapeutici , intervinterv. Chirurgici, esami . Chirurgici, esami strumentali invasivi effettuati; strumentali invasivi effettuati;

�� Segnalazione di eventuali eventi avversi;Segnalazione di eventuali eventi avversi;

�� Relazione di dimissione verso il medico curanteRelazione di dimissione verso il medico curante

Raccogli e gestisce le informazioni anagrafiche, cliniche , amministrative degli utenti durante l’iter ospedaliero, dall’accettazione alla dimissione. Contribuisce a migliorare l’organizzazione interna della struttura ospedaliera .

Relazione di dimissioneAnagrafica

Gestione lettiRiepilogo periodico

ATTIVITA’ DI RICOVERO

DIARIO CLINICO

Consente di gestire aspetti organizzativi, di programmazione e di amministrazione.Con i moduli di refertazione vengono gestiti aspetti clinici

Lista d’attesa

Gestione fatture

Lista giornaliera

Richiesta impegnative

ATTIVITA’ AMBULATORIALI

Permette la gestione della sala operatoria a partire dalla creazione della lista giornaliera, la compilazione del referto operatorio, la registrazione dei consumi dei materiali e la gestione della scheda anestesiologica

Compilazione referto operatorio

Scheda anestesiologica

ATTIVITA’ DI SALA OPERATORIA

ACQUISIZIONE IMMAGINI

Gestisce le fasi di acquisizione e memorizzazione delle Gestisce le fasi di acquisizione e memorizzazione delle immagini DICOM grazie allimmagini DICOM grazie all’’interfaccia diretto con interfaccia diretto con apparecchiature radiologiche , prevede sistemi di apparecchiature radiologiche , prevede sistemi di refertazionerefertazionevocale , firma digitale , produzione di CD, riduzione dei tempivocale , firma digitale , produzione di CD, riduzione dei tempiper gli operatori. per gli operatori.

VantaggiVantaggi

�� Riduzione dei supporti cartacei;Riduzione dei supporti cartacei;

�� Correttezza dei flussi informativi con Correttezza dei flussi informativi con il SSN;il SSN;

�� Sicurezza;Sicurezza;

�� Interrogazione con sistemi interni ed Interrogazione con sistemi interni ed esterni in tempo reale ;esterni in tempo reale ;

�� Condivisione dei dati, ricerca, Condivisione dei dati, ricerca, controllo e gestione rapida ed controllo e gestione rapida ed efficace;efficace;

�� Efficace controllo di gestione Efficace controllo di gestione mediante lmediante l’’estrazione di estrazione di reportreport relativi relativi ai dati clinici, amministrativi o loro ai dati clinici, amministrativi o loro combinazione;combinazione;

�� Archiviazione sicura dei dati su Archiviazione sicura dei dati su server o altro supporto ai fini medico server o altro supporto ai fini medico legali.legali.

Svantaggi Svantaggi

�� Conoscenze Conoscenze informatiche per il informatiche per il personale personale

�� Training per il Training per il personale personale

�� FamigliaritFamigliaritàà con con ll’’interfaccia grafica interfaccia grafica

Da cartella … a dossier a …… fascicolo sanitario

Il dato che permette nella realtIl dato che permette nella realtàà di di

stabilire un punto di partenza stabilire un punto di partenza (rispetto a standard ) e che sono (rispetto a standard ) e che sono nel tempo nel tempo misurati e valutati misurati e valutati per per stabilirne lstabilirne l’’andamento andamento

�� SDO SDO –– Scheda di dimissione ospedaliera Scheda di dimissione ospedaliera ––strumento utilizzato dagli ospedali italianistrumento utilizzato dagli ospedali italiani

per documentare il ricovero del pazienteper documentare il ricovero del paziente

�� D G R D G R –– DiagnosisDiagnosis RelatedRelated GroupsGroups; ;

�� Flussi di dati verso la Regione, verso il Flussi di dati verso la Regione, verso il Ministero della Salute Ministero della Salute (di tipo epidemiologico) (di tipo epidemiologico)

�� Indicatori di esito o di qualitIndicatori di esito o di qualitàà da da identificare da identificare da ““StandardStandard”” riportati riportati nelle EBM.nelle EBM.

Ogni indicatore Ogni indicatore èè

unun’’informazione informazione

e non un giudizioe non un giudizio