Séminaire atelier Février 2009

Cas clinique

Dr MALKI

Dr SAOULA

Patiente M.D âgée de 39 ans mariée et mère

d’un EVBP, hospitalisée pour exploration d’un

syndrome de cholestase ictérique .

ATCD:

- Pas de prise d’alcool ou de médicaments

hépatotoxiques .

- Pas de notion de contage viral.

- Pas de pathologie associée.

- Pas d’hépatopathie familiale.

HISTOIRE DE LA MALADIE :

Remonte à 05 mois:

- Asthénie,

- prurit généralisé,

- ictère conjonctival.

Par ailleurs , pas de douleurs abdominales

ni de fièvre.

EXAMEN PHYSIQUE: Général : - ictère conjonctival,

- lésions de grattage

- OMI (–)

- pas de signes d’IHC

Digestif : - CVC (–).

- SPM stade I

- HPM (-), masse palpable (–)

- Ascite (–)

Le reste de l’examen est sans particularités.

BILAN BIOLOGIQUE:

FNS: Hb:11.5 g/dl G.B:7600/mm plt:330000/mm

Bilan inflammatoire: VS = 86mm H1

Bilan hépatique:

Syndrome de cholestase:

- GT:30 XN

- Hyper BRB (23g/l) à préd. conjuguée

- Hyper cholestérolémie (2.94g/l) (sans hyper TG)

Syndrome de cytolyse:

- 3.5 XN ASAT

- 4.5 XN ALAT

Pas d’IHC: TP:100% Alb:35g/l

BILAN MORPHOLOGIQUE:

Echographie A/P:

- Foie homogène de taille normale.

- V.B alithiasique à paroi fine.

- Pas de dilatation des VBIH et VBEH.

- SPM homogène.

FOGD: normale (pas de VO)

Au total:

Patiente âgée de 39 ans, sans ATCD

particuliers qui pose le problème de

diagnostic étiologique d’une cholestase

intra hépatique.

QUELS DIAGNOSTICS EVOQUEZ-VOUS?

Hépatite médicamenteuse

Hépatite alcoolique

Hépatite virale

Hépatite auto-immune

Cirrhose biliaire primitive

Cholangite sclérosante primitive

Examens complémentaires:

EPP: - hyper globulinémie (12.3g/l) ,

- hyper globulinémie (14.4g/l) .

Bilan immunologique:

- FAN (+) 1/80

- AC anti-mitochondries (AMA) de type 2 (+)1/40

- AC anti-muscle lisse (AML) (-)

Sérologies virales: B, C (-)

PBF:

- Parenchyme hépatique d’architecture

lobulaire globalement conservée.

- Certains EP sont le siège d’1 infiltrat

inflammatoire polymorphe atteignant rarement

les lobules hépatiques.

- Fibrose en pont + fibrose septale.

QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ-VOUS?

Cirrhose biliaire primitive

Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères:

1) signes biologiques de cholestase .

2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40.

3) lésions histologiques:

- caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire) - compatibles (inflammation portale, granulomes, prolifération ductulaire, ductopénie, cholestase).

Diagnostic certain=3 critères

Diagnostic probable=2 critères

Cirrhose biliaire primitive

Diagnostic = association d’au moins 2 des 3 critères:

1) signes biologiques de cholestase .

2) anticorps anti-mitochondries de type 2 ≥ 1/40.

3) lésions histologiques:

caractéristiques (cholangite destructrice lymphocytaire)

compatibles (inflammation portale, granulomes,

prolifération ductulaire, ductopénie,cholestase).

Cirrhose biliaire primitive

Traitement: AUDC 13-15mg/kg/j

Patiente mise sous 4 gel/j d’ursolvan (1gel = 200mg)

Evolution:

Sur le plan clinique:

- amélioration de l’asthénie,

- disparition de l’ictère,

- persistance du prurit intermittent.

Evolution biologique

27N

15N

11N

6,5N

4 6 15 T (mois)

Marqueurs de la cholestase

Gamma GT

PAL

Taux

Evolution biologique

4 6 15 T (mois)

3,5N 3N 2,5N 1,5N

Taux

ASAT

ALAT

Marqueurs de la cytolyse

Devant cette non amélioration sous TRT,

que doit-on évoquer?

Posologie inadaptée / non observance du TRT.

Prise de médicaments hépatotoxiques.

Pathologie associée :

- maladie coeliaque

- Pathologie thyroïdienne (dysthyroïdie)

- Hépatite auto-immune

2ème hospitalisation :

Examen physique:

- HPM ferme F.H = 15 cm

- SPM stade II

- Pas de goitre

Bilan biologique:

- FNS: anémie microcytaire hypochrome (Hb= 11.2g/dl)

- Bilan inflammatoire: VS: 95/119 mm CRP (+)

- EPP: hyper globulinémie = 30.1 g/L (2.5 XN)

- IEP: hyper .polyclonale à IgG (21.2 g/l) et IgM (3.65 g/l)

- Bilan d’AI: AMA de type 2 (+)

AC anti/ ML,LKM1,LC1,SLA/LP : (-)

AC anti-endomysium (–)

- Bilan thyroïdien: TSH normale

Bilan morphologique:

Echographie – doppler abdominal:

- Foie dysmorphique avec hypertrophie du foie

gauche ,d’écho structure homogène .

- ADP du hile hépatique.

- SPM homogène.

- Absence d’autres signes en faveur d’HTP.

FOGD: - VO grade I.

- Plissement duodénal conservé.

L’étude histologique des Bx duodénales: pas

d’atrophie villositaire

PBF: - Parenchyme d’architecture lobulaire bouleversée,

remplacée par des nodules de taille variable .

- Ces derniers sont cernés par une fibrose qui est le

siège d’un infiltrat inflammatoire de type mononuclée

dense diffus riche en plasmocytes pénétrant les nodules

de régénération.

- Les hépatocytes ayant perdu leur agencement

radiaire, s’organisent parfois en rosettes, dotés d’un

cytoplasme ballonisé et clarifié ,leur noyau est fortement

nucléolé avec un discret polymorphisme

- Certains sinusoïdes sont dilatés

- Des foyers de stéatose sont également observés

CCL: aspect d’une cirrhose d’origine auto immune probable

d’activité modérée

Quel diagnostic retenez-vous ?

Syndrome de chevauchement:

Diagnostic = présence d’au – 2 des 3 principaux critères de CBP et d’au - 2 des 3 principaux critères d’HAI :

1) élévation de l’activité des transaminases > 5N;

2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ;

3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales (hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne ou sévère.

Syndrome de chevauchement:

Diagnostic :

1) élévation de l’activité des transaminases > 5N;

2) élévation des IgG > 20 g/L ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine (≥ 1/80) ;

3) lésions nécrotico-inflammatoires périportales (hépatite d’interface) ou lobulaires d’intensité moyenne ou sévère.

Quel TRT instituez-vous ?

A- AUDC:13-15mg/kg/j

B- AUDC + CTC 1mg/kg/j

C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j

D- AUDC + CTC + Azathioprine

A- AUDC:13-15mg/kg/j

B- AUDC + CTC 1mg/kg/j

C- AUDC+ Azathioprine 50mg/j

D- AUDC + CTC + Azathioprine

Evolution:

- Amélioration clinique.

- Normalisation des T.A (à 1 mois de TRT).

- Normalisation des GGT et des PAL.

Arrêt des CTC à 1an de TRT (après diminution

progressive et test au synacthène)

- Malade maintenue sous ursolvan + imurel.

Overlap syndrome CBP - HAI

Les O.S ne sont pas rares:

13.9% des hépatopthies auto-immunes. (1)

19% parmi les CBP,

8.3% parmi les HAI (2)

Une HAI peut précéder, accompagner ou compliquer une CBP +++

Vigilance dans le diagnostic initial .

Heurgué et al Gastroenterol Clin Biol 2007;31:17-25

Nguyen-Khac et al Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1107-1116

• Sexe • Auto-Ac (AAN, AML, ALKM)

masculin 0 > 1/80 + 3

féminin + 2 1/80 + 2

1/40 + 1

• M. auto-immune associée + 2 < 1/40 0

• Prise de médicament

oui – 4 • Anticorps anti-mitochondries + – 4

non + 1

Histologie :

• Alcool • nécrose parcellaire + 3

> 60 g/j – 2 • infil. lympho-plasmocytaire + 1

< 25 g/j + 2 • rosettes + 1

• aucun de ces signes – 5

• Marqueurs viraux • « signes biliaires » – 3

absents + 3 • autres signes – 3

positifs – 3

Autres marqueurs

• γ-globulines • autre autoanticorps + 2

> 20 g/l + 3 • HLA DR3 ou DR4 + 1

15-20 g/l + 2

10-15 g/l + 1 Diagnostic : – CERTAIN : > 1

< 10 g/l 0 – PROBABLE : 10 à 15

• Pal/ALAT ou ASAT (4) Traitement

< 1,5 N + 2 réponse complète + 2

1,5-3 N 0 rechute à l’arrêt + 3

> 3 N – 2

Diagnostic : – CERTAIN : > 17

– PROBABLE : 12 à 17

Score modifié de l’IAIHG (1999)

Overlap syndrome CBP-HAI

Diagnostic critères de Chazouillères: présence d’au moins 2 des 3 principaux critères de CBP et d’au moins 2 des 3 principaux critères d’HAI.

Savoir penser à l’O.S devant une résistance au TRT de la CBP.+++