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Dr Jean-Dominique Poveda
Laboratoire Cerba
Journées de Biologie Clinique Necker – Institut Pasteur 2010
Mercredi 20 janvier 20
Hépatites virales
Dépistage et suivi, à partir de cas cliniques
• Liées à la cinétique des antigènes et anticorps, au niveau de réplication virale
– Cas général
– Cas particuliers, fréquents, rares et rarissimes
– Parfois complexe…
• Liées à l’histoire naturelle de l’infection virale : latence, réactivation, mutation, traitement ?
• Liées aux réactions du sytème immunitaire : stimulations polyclonales en IgM
• Liées aux techniques utilisées : faux positifs…
Difficultés d’interprétation des profils de dépistage
et de suivi des hépatites B et C
1 à 2 semaines 4 à 12 semaines 6 mois
ALAT
ALAT
ALAT
ALAT
ALAT
ARN-VHC
Anti-VHC
D’après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000
Sérologie des infections par le VHC :
Les marqeurs virologiques
ARN-VHC
Homme 45a, ancien toxicomane
J1
Ac anti-HCV Axsym positif
Bilan hépatique normal
J15
Ac anti-HCV BioRad positif
ARN indétectable < 50 copies
Sérologie des infections par le VHC :
Cas clinique n 1
Conclusion : Hépatite C ancienne guérie
Homme 32a, bilan systématique
J1
Ac anti-HCV Axsym positif faible
Bilan hépatique normal
J7
Ac anti-HCV BioRad négatif
ARN < 15 UI
Sérologie des infections par le VHC :
Cas clinique n 2
Conclusion : Faux positif en Ac anti-VHC
D’autant plus risqué que le signal est proche du seuil
Homme 53a, Hémodialysé
J1
Ac anti-HCV Axsym positif faible
Bilan hépatique perturbé
J15
Ac anti-HCV BioRad positif faible
ARN détectable
Sérologie des infections par le VHC :
Cas clinique n 3
Conclusion : Hépatite C chronique avec peu d’anticorps
Dépistage sérologique de l’hépatite C
Modalités pratiques
• Test ELISA en première intention
• Un dépistage positif doit être confirmé sur un second prélèvementpar un second test différent du premier. (Réunion de consensusinternational 1999)
• Second test en confirmation :
• Différent du premier (fabricant différent)
• EIA ou test sur bandelette (Immuno-Blot, RIBA)
• Attention aux signaux initiaux faibles !!!
• Intérêt de la recherche de l’ARN
• Devant une sérologie positive ou discordante
• Devant une sérologie négative avec transa élevées : contexte +++
Seules 70 à 80 % des sérologies positives correspondent à des infections chroniques
Homme 43a hépatite C chronique fibrose évoluée
Mars 2008
ARN VHC 4,8 log
Genotype VHC 1
Juin 2008 – Mars 2009
ARN < 15 UI
Transa normales
Sérologie des infections par le VHC :
Cas clinique n 4
Conclusion : Rechute après arrêt du traitement
Avril 2008
ARN VHC 2 log
Mai 2008
ARN VHC < 15 UI
Transa normales
Septembre 2009
ARN VHC 5 log
Transa élevées
Homme 54a hépatite C chronique fibrose évoluée
Mars 2008
ARN VHC 6 log
Genotype VHC 1
Aout 2008 Décembre 2008
ARN < 15 UI
Transa normales
Sérologie des infections par le VHC :
Cas clinique n 5
Conclusion : Rechute sous traitement
Avril 2008
ARN VHC 3 log
Juin 2008
ARN VHC 2 log
Transa normales
Janvier 2009
ARN VHC 5 log
Transa élevées
Septembre 2009
ARN VHC 5 log
Transa élevées
HC
V R
NA
(lo
g1
0
IU
/m
L)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Traitement des hépatites chroniques C :
Réponse virologique
- 2 log10
Limite de détection
Réponse virale soutenue
Réponse lente
< 24 sem
Traitement
0 1218 30 36 54608 78
Réponse précoce
< 12 sem
Réponse rapide
< 4 sem
Non réponse
Rechute
Echappement
Traitement
Réponse
partielle
HC
V R
NA
(lo
g1
0
IU
/m
L)
Wks
0
2
4
6
Traitement des hépatites chroniques C :
Réponse virologique
- 2 log10
Limite de détection
Dépistage et suivi des infections par le VHC :
Toujours confirmer une sérologie de dépistage positive par un autre réactif sur un autre prélèvement
Utilité +++ de la recherche qualitative de l’ARN
20 à 30% des hépatites C aiguës guérissent : pas d’ARN
Objectif du traitement anti-VHC = éradication de l’infection.
Eradication = réponse virale soutenue = ARN négatif 6 mois après l’arrêt du traitement
Efficacité des traitements des hépatites chroniques C:
6 %
15 %
40 %
54 %
0
10
20
30
40
50
60
0
IFN SEUL
6 mois
IFN SEUL
12 mois
IFN + RBV
12 mois
PEG-IFN + RBV
12 mois
% de répondeurs à long terme
Modalités de suivi des traitements des hépatites C
Suivi de l’efficacité thérapeutique par la mesure de la charge virale en ARN circulant
• Bilan à 12 semaines des génotypes 1 – Baisse < 2 log : 100% d’échec : arrêt du traitement– Indétectabilité à 12 semaines: poursuite du traitement à 48 semaines– Baisse > 2 log mais indétectabilité seulement à 24 semaines : envisager 72 semaines
• Bilan à 4 semaines et 24 semaines des génotypes 1– PCR négative : arrêt du traitement à 24 semaines
• Bilan à 4 semaines des génotypes 2 et 3 – PCR négative prédictive de la réponse à 24 semaines– Arrêt envisageable à 12 ou 16 semaines si indétectable – Poursuite à 24 voire 48 semaines si détectable
Paramètres du succès du traitement des hépatites C
• Charge virale initiale < 400.000 UI/ml
• Génotype 2 ou 3
• Réponse virologique rapide ou précoce• Réponse virale soutenue pendant plus de 24 semaines
• Concentrations plasmatiques adéquates de RBV • Intérêt des dosages de RBV, adaptation au poids
• Adhérence au traitement => 80% des doses pendant 80% du temps• Problèmes hématologiques liés à la RBV• Problèmes neuropsychiatriques liés à l’IFN (20%) : •Problèmes métaboliques :
Les nouvelles molécules anti-VHC
• Nouveaux interférons :
• Analogues de la Ribavirine
• Autres immunomodulateurs, vaccins thérapeutiques :
• Inhibiteurs spécifiques (STAT = specific target antiviral therapy)
anti-protéases (telaprevir, bolceprevir)
inhibiteurs nucléosidiques de la polymérase
Modalités de traitement des hépatites C : avenir
2 à 12 semaines 4 mois 6 mois
ALAT
Anti-HBe
Anti-HBs
Anti-HBc totaux
D’après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000
Sérologie des infections par le VHB :
Les marqueurs virologiques d’une hépatite B aiguë
En phase initiale :
– Ag HBs et anti-HBc IgM +++
– Ag HBs faiblement positif à confirmer par neutralisation
– ADN inutileEn phase de convalescence :
– Ag HBs, Ac anti-HBs
– Ac anti-HBe et si négatif Ag HBe.
– La persistance de la positivité de l’Ag HBe est prédictive d’une évolution vers la chronicité
– ADN inutileEn phase de guérison, après négativation des antigènes :
– Ac anti-HBs– ADN inutile
Sérologie des infections par le VHB :
Les marqueurs virologiques d’une hépatite B aiguë
Précoce Aigu Etat Conva-lescence
Conva-lescence
Infection
guérie
Infection
ancienne
Infection
ancienne
Ag HBs +++ +++ +++ - - - -
Ac anti-HBc - + + + + + + +
Ac anti-HBc IgM - ++ ++ + - - -
Ac anti-HBs - - - - - + +
Ag HBe ++ ++ ++ - - - -
Ac anti-HBe - - - + + + -
ADN viral ++ ++ ++ ++ - -
Sérologie des infections par le VHB :
Les marqueurs virologiques d’une hépatite B aiguë
ALAT
ALAT
2 à 12 semaines 4 mois 6 mois IT IE L
AgHBe
ADN VHB
Anti-HBc totaux
Anti-HBc IgM
ADN VHB
D’après : Spectra biologie vol. 19, n 110, mai 2000 JDP/EC/240201.25
Sérologie des infections par le VHB :
Les marqueurs virologiques d’une hépatite B chronique
Anti-HBe
Découverte systématique :
– Ag HBs, Ac anti-HBc totaux, Ac anti-HBs– Confirmation de l’Ag HBs– Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois– Ac anti-HBc IgM négatifs ou limites
Bilan d’évaluation :
– Ag HBs,
– Ac anti-HBe et si négatif Ag HBe.
– ADN circulant +++
– Ac anti-Delta
– Autres co-infections possibles
– Ac anti-HBc et anti-HBs inutiles
Sérologie des infections par le VHB :
Les marqueurs virologiques d’une hépatite B chronique
Immuno tolérance
Immuno élimination
Latence RéactivationMutant pré-
Core
Mutant
Ag HBs ??
Ag HBs ++ ++ ++ ++ ++
Ac anti-HBc + + + + + +
Ac anti-HBc IgM - - - -
Ac anti-HBs - - - - -
Ag HBe + + - - ou +
Ac anti-HBe - - + + ou +
ADN viral +++ ++ ou + ++ ++ ++
Transaminases normales élevées normales élevées élevées variables
Sérologie des infections par le VHB :
Les marqueurs virologiques d’une hépatite B chronique
Femme 30 ans, hépatite aiguë
Septembre
Ag HBs positif
Ac anti-HBc IgM positif
Ag HBe positif
IgM anti-VHA négatives
IgG anti-VHA positives
Octobre
Ag HBs négative
Ac anti-HBc IgM positif
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe positif
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 1
Conclusion : Hépatite B aiguë
Femme 21 ans, hépatite aiguë
Avril
Ag HBs négatif
Ac anti-HBc positif
Ac anti-HBs positif
Juin
IgM anti-EBV-VCA positives
IgG anti-EBV positives
Séro VIH négative
Ac anti-HBe négatif
ADN indétectable (< 60 UI)
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 2
Conclusion : Primo-infection EBV sur hépatite B ancienne
IgM anti-VHA négatives
IgM anti-CMV négatives
IgM anti-EBV-VCA positives
Séro VIH négative
Femme 30 ans, hépatite aiguë
Septembre
Ag HBs Axsym positif
Ac anti-HBc IgM négatif
Ag HBe Axsym positif
IgM anti-VHA positives
IgG anti-VHA négatives
Octobre
Ag HBs Axsym positif
Test de neutralisation négatif
Ac anti-HBc IgM négatif
Ag HBe Axsym positif
Ag HBe Architect négatif
ADN indétectable (< 60 UI)
IgG anti-VHA positives
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 3
Conclusion : Hépatite A aiguë sur faux positifs en Ag HBs et Ag HBe
Homme 17 ans, hépatite aiguë
Janvier
Ag HBs négatif
IgM anti-HBc positif
Février
ADN indétectable (< 60 UI)
IgG anti-VHA négatives
IgG anti-EBV négatives
Séro VIH négative
IgG anti-CMV positives
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 4
Conclusion : Primo-infection CMV avec stimulation des IgM
IgM anti-VHA positives
IgM anti-CMV positives
IgM anti-EBV-VCA positives
IgG anti-CMV/EBV négatives
Séro VIH négative
homme 53 ans, hépatite aiguë
IgM anti-HBc négatives
Anti-HBc positifs
IgM anti-CMV négatives
IgG anti-CMV positives
Décembre
Ag HBs positif
IgM anti-VHA positives
IgG anti-VHA positives
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe positif
ADN indétectable
Anti-Delta négatifs
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 5
Conclusion : Hépatite A aiguë sur Hépatite B chronique
Novembre
Ag HBs positif
IgM anti-VHA positives
neutralisé neutralisé
Homme 60 ans, hémodialysé,
Mai 2003 - Novembre 2005
Ag HBs positif
Ac anti-HBc positif
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe négatif
Ac anti-HBs négatif
Bilan hépatique normal
ADN indétectable (< 60 UI)
Juillet 2006
Ag HBs positif
Test de neutralisation négatif
Bilan hépatique normal
ADN indétectable (< 12 UI)
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 6
Conclusion :Hépatite B ancienne avec faux positif en Ag HBs
Femme 24 ans, bilan systématique
Mai 2006
Ag HBs négatif
Ac anti-HBc positif faible sur Axsym Abbott
Bilan hépatique normal
Ac anti-HBs 120 UI
Juin 2006
Ac anti-HBe négatif
Ac anti-HBc négatif sur architect
ADN indétectable < 12 UI
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 7
Conclusion : Faux positif en Ac anti-HBc
Homme 46 ans, Asthénie, AEG
Juin 2005
Bilan hépatique perturbé
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positif
IgM anti-HBc positifs faibles
Décembre 2004
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positif
IgM anti-HBc positifs faibles
Ag HBe négatif,
Ac anti-HBe positif
ADN détectable 5 log
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 8
Conclusion :Hépatite B chronique avec IgM positives
femme 42 ans, bilan systématique
Avril 2005
Ag HBs positif faible neutralisé
Ac anti-HBc négatif
Ag HBe négatif,
Ac anti-HBe négatif
Ac anti-HBs négatif
Mai 2005
Ag HBs négatif
Ac anti-HBc négatif
Ag HBe négatif,
Ac anti-HBe négatif
Ac anti-HBs négatif
ADN indétectable
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 9
Conclusion :contamination entre échantillons
femme 59 ans, Waldenstrom traité, élévation des transaminases
Mai 2009
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc négatif
Ac anti-HBs négatif
ADN 8 log
Mai 2009
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc négatif
Ag HBe positif
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 10
2007
Ag HBs négatif
Ac anti-HBc positif
Ac anti-HBs négatif
Homme 50 ans, conjoint, bilan systématique, transa normales
juin 2009
Ag HBs négatif
IgM anti-HBc positif
septembre 2009
Ac anti-HBs positif
Conclusion : Réactivation sous immunodépression + hépatite aiguë
Femme enceinte 22 ans, bilan 6e mois
J1
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positifs
Ac anti-HBs négatifs
Transa normales
IgM anti-HBc négatives
J30
Ag HBs positif neutralisé
Ag HBe positif
Ac anti-HBe négatifs
Ac anti-Delta négatifs
ADN viral 7 log
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 11
Conclusion :Hépatite B chronique immuno-tolérante.
• Chez la mère
– Pas d’augmentation du risque de forme sévère ou de passage à la chronicité en cas d’hépatite aiguë
– Pas d’effet de la grossesse sur l’hépatite chronique sauf en cas de fibrose hépatique sévère préexistante
– Pas d’effet délétère sur la grossesse en cas d’hépatite aiguë ou chronique;
• Chez le foetus
– Transmission in utero exceptionnelle.
– Absence d’embryopathies
– Augmentation du risque de transmission périnatale en cas de primo-infection maternelle au cours du troisième trimestre (> 80%)
• Dépistage obligatoire chez la femme enceinte
• Sérovaccination chez le nouveau-né
• Protocoles de traitement maternel en fin de grossesse
Hépatite B aiguë ou chronique pendant la grossesse
Homme 38 ans bilan systématique
J1
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positifs
Ac anti-HBs négatifs
Transa normales
IgM anti-HBc négatives
J15
Ag HBs positif neutralisé
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe positifs
Ac anti-Delta négatifs
Fibrotest : A0F0
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 12
Conclusion :Hépatite B chronique latente. Porteur inactif
ADN viral 3 log ADN viral < 12UI
Homme 38 ans bilan d’une AEG chronique
J1
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positifs
Ac anti-HBs négatifs
Transa élevées
IgM anti-HBc négatives
J30
Ag HBs positif neutralisé
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe positifs
Ac anti-Delta négatifs
ADN viral 5 log
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 13
Conclusion :Hépatite B chronique active. Mutant pré-Core
Phase Immuno-Tolérance
ClairanceImmune
Etat de portage inactif
Réactivation
FoieInflammation et fibrose minimes
Inflammation chronique active
Hépatitemodérée et
fibrose minime
Inflammation active
Yim HJ, et al. Hepatology. 2006;43:S173-S181
Indications optimales du
traitement
Ac Anti-HBe
DNA VHB
ALT
Hépatite B chronique : histoire naturelle
AgHBe
Hépatites B chroniques : Intérêt de l’ADN viral
Fluctuant
103-10
8
UI/ml<104
UI/ml
Portage inactif
>106
UI/ml
Hépatite chronique AgHBe+
Hépatite chronique AgHBe-
Hépatite B chronique : bilan initial si Ag HBe
négatif
Portage inactif ou risque évolutif ?• Rémission spontanée possible ?• Evolution vers la fibrose ?• Un seul bilan insuffisant
Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33, 539-554
Homme 29 ans bilan d’une AEG chronique
J1
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positifs
Ac anti-HBs négatifs
Transa élevées
IgM anti-HBc négatives
J30
Ag HBs positif neutralisé
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe positifs
ADN viral 1 log
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 14
Conclusion : Hépatite B-Delta chronique active.
Ac anti-Delta positifs
IgM anti-Delta positives
ARN Delta +++
Homme 56 ans, dialysé
Octobre 2003 Novembre 2005
Ag HBs négatif ou positif neutralisé selon les techniques
Ac anti-HBc positif
Ac anti-HBs négatif
Bilan hépatique perturbé, bilan de fibrose perturbé
ADN indétectable (< 60 UI)
Juin 2006
Ag anti-HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positif
ADN indétectable < 12 UI en PCR Taqman
ADN détectable en PCR nichée (CNR)
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 15
Conclusion : Hépatite B occulte
Homme 50 ans, bilan systématique
Juin
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positif
Bilan hépatique perturbé
Ac anti-HBs 25 UI
Ac anti-HBe positif
ADN détectable 5 log
Juillet
Ag HBs positif neutralisé
Ac anti-HBc positif
Bilan hépatique perturbé
Ac anti-HBs 18 UI
Ac anti-HBe positif
ADN détectable 5 log
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 16
Conclusion :Hépatite B chronique avec Ac anti-HBs non neutralisants
Homme 46a hépatite B chronique traitée
Décembre 2008
Ag HBs positif
Ag HBe positif
Ac anti-HBe négatif
ADN 6 log
Novembre 2009
Ag HBs positif neutralisé
Ag HBe négatif
Ac anti-HBe négatif
ADN < 12 UI
Sérologie des infections par le VHB :
Cas clinique n 17
Conclusion :Hépatite B chronique traitée. Séroconversion en cours
Juin 2009
Ag HBs positif
Ag HBe positif
ADN < 12 UI
Décembre 2009
Ag HBs positif
Ac anti-HBe positif
ADN < 12 UI
Traitement des hépatites chroniques B
Quel traitement ?
• Immuno-modulateurs : Interféron alpha (IFN, peg-IFN)
• Anti-viraux : analogues nucléosidiques et nucléotidiques Lamivudine, emtricitabineAdefovirEntecavirTenofovirClevudine, Telbivudine
Quel Objectif ?
• ADN viral < 10-15 UI/ml,• Amélioration clinique, biochimique, histologique• Séroconversion HBe• Séroconversion HBs
Traitement des hépatites chroniques B
Qui traiter ? Recommandations EASL 2009
ADN VHB > 2000 UI/ml et/ou transaminases anormales et Fibrose hépatique ≥ A2 F2
Données cliniques : âge, comorbidités, etc. Cas particulier : cirrhose même avec transa normales
Traitement retardé :
HCB en phase d’immunotolérance avec transa normales HCB avec transa < 2N et METAVIR < A2F2 Surveillance +++
Efficacité des traitements : patients Ag HBe
positif
Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33, 539-554
Efficacité des traitements : patients Ag HBe négatif
Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33, 539-554
Recommandations 2009. Mesure de l’ADN viral
Source : Gastroentérologie clinique et biologique 2009, 33, 539-554
Quantification de l’ADN viral
Intérêt d’une grande sensibilité et d’un large domaine de mesure
1 log
Traitement anti-viral
Log HBV DNA
1 log5
4
3
2
1
6
1 logTemps
Dépistage et suivi des infections par le VHB :
Toujours confirmer et neutraliser l’Ag HBs
Attention aux anti-HBc isolés avec bilan hépatique perturbé
Attention aux risques de contamination : techniques TRES sensibles
Cas particuliers très nombreux…
Efficacité des traitements
Paramètres prédictifs de réponse
Importance du suivi virologique
ADN, Sérologie
Résistances…