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Cas cliniqueOncologie thoraciqueOncologie thoracique
Dr L. Bigay Gamé
Unité d’oncologie cervico-thoracique
Hôpital Larrey, Toulouse
Dr I. RouquetteService d'Anatomie Pathologique
et Histologie Cytologie CHU Rangueil, Toulouse
• Madame M., 26 ans, OMS 0
• Infirmière
• Absence d’antécédents familiaux
• Antécédents personnels:– Chirurgie de kyste ovarien à 18 ans
– Pas de tabagisme actif ni passif
• Juillet 2010: • Juillet 2010: – douleur latéro-thoracique droite et dorsale sans facteur déclanchant ni
contexte fébrile.
– Scanner thoracique: quelques épaississements des septas interlobulaires lobaires moyens ainsi qu'un nodule scissural homolatéral.
– Traitement: corticoides + Cefuroxime
– Scanner thoracique de contrôle à 15 jours: stabilité
• Jusqu’en février 2011: dyspnée modérée observée lors du footing.
• Février 2011: – hyperthermie à 39°C avec toux et expectoration. OMS 0 – radiographie thoracique: foyer parenchymateux lobaire supérieur droit – Traitement: antibiothérapie par AUGMENTIN pendant 15jours– Evolution lente avec persistance depuis cette date d'une douleur latente
droite.
• Juin 2011:– Réappartition de la douleur dorsale– Réappartition de la douleur dorsale– A l'examen clinique: douleur à la palpation de l'arc moyen de la 6ème côte
droite, qui est le siège d'un renflement. OMS 0– CRP à 20.– Le scanner thoracique montre:
• Une atélectasie du lobe moyen.• Le nodule périphérique au pied de la scissure majoré à 2 cm, l'épaississement
des septas interlobulaires autour de la condensation.• Une lyse de l'arc moyen de la côte droite avec un épaississement tissulaire en
regard.
Comment avancer dans le diagnostic ?
• Fibroscopie bronchique
• Thoracoscopie exploratrice
• Biopsie 6ème côte droite
• Ponction sous scanner
Comment avancer dans le diagnostic ?
• Fibroscopie bronchique: – Sténose du lobe moyen.
– Biopsies: absence de signe de malignité
– Enquête infectieuse: pyocyanique à 10²– Enquête infectieuse: pyocyanique à 10²
Comment avancer dans le diagnostic ?
• Fibroscopie bronchique
• Thoracoscopie exploratrice
• Biopsie 6ème côte droite
• Ponction sous scanner
Comment avancer dans le diagnostic ?
• Biopsie 6ème côte droite:– Réaction nécrotique et ischémique du tissu osseux
– Absence de signe de malignité.
• Ponction sous scanner:– Alvéolite fibrinoleucocytaire et hémorragique
– Absence de signe de malignité.
Comment avancer dans le diagnostic ?Ponction biopsie hépatique
– localisation hépatique secondaire d’un adénocarcinome bien différencié dont le profil morphologique et immunohistochimique oriente vers un primitif bronchique.
– Immunohistochimie: CK7 + CK20 - TTF1+ Mammaglobine-RE- RP- Cerb2-
– Immunohistochimie: CK7 + CK20 - TTF1+ Mammaglobine-RE- RP- Cerb2-
– Génotypage tumoral:• Absence de mutation activatrice des exons 18 et 21 d’EGFR• Absence de mutation de BRAF V600E• Absence de mutation d’ HER2• Discordance entre l’IHC anti-ALK (clone 5A4) très positive et une FISH négative
transfert du boc à Grenoble
Translocation variante avec perte du signal vert 52,6% de noyaux positifs sur 154 noyaux analysés sur image retravaillée
Remerciements à Sylvie Lantuejoul et Anne Florin CHU Grenoble
Thérapeutique ?
• Adénocarcinome de stade T3N1M1b
Quelle prise en charge proposez-vous ?
– Attente des résultats définitifs du – Attente des résultats définitifs du génotypage tumoral (ALK) ?
– Chimiothérapie ?
– Proposition d’inclusion dans un essai clinique ?