Case 31 - cdha.info · Case 31 Nam, 50 tuổi, không uống rượu bia, gần đây bị đau vùng bụng giữa. Bụng ấn đau nhẹ, không có cảm ứng phúc mạc

Case 31

Nam, 50 tuổi, không uống rượu bia, gần đây bị đau

vùng bụng giữa. Bụng ấn đau nhẹ, không có cảm ứng

phúc mạc. Amylase máu tăng. Siêu âm không có sỏi

túi mật, CT có phù nề mô tụy, nhưng không có hoại tử

hay tụ dịch xung quanh. Chẩn đoán viêm tụy nhẹ

Nguyên nhân viêm tụy không rõ, được chụp MRCP

Hình 1

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,

Câu hỏi

1. Mô tả hệ thống ống tụy

2. Chẩn đoán là gì?

Hình 2

103

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_31, © Springer-Verlag London Limited 2011

104

Trả lời

1. Ống nhỏ (mũi tên dài Hình 3) dẫn lưu vào nhú tá lớn

- có thể thấy trên ERCP (Hình 5). Ống tụy chính

(mũi tên ngắn Hình 3) dẫn lưu vào nhú tá bé nằm ở

đoạn gần tá tràng (mũi tên vừa Hình 3). Ống tụy

chính (mũi tên ngắn Hình 4) nằm trước ống mật chủ

(mũi tên dài Hình 4) ở đầu tụy

2. Tụy đôi

Tụy đôi là bất thường bẩm sinh, gặp khoảng 5-10% dân

số, khi ống tụy lưng và ống tụy bụng không sát nhập vào

nhau ở thời kì phôi thai. Dẫn lưu chính của tụy (# 70%)

là qua ống tụy lưng, qua nhú tá bé (nằm phía trên của nhú

tá lớn), và ống tụy bụng dẫn lưu qua nhú tá lớn.

Hình 3

Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Hình 5

Vai trò của tụy đôi còn đang được bàn cãi. Vài tác giả

cho rằng tụy đôi là dễ dẫn đến viêm tụy và đau thắt -

do dịch tụy tắc nghẽn khi các ống tụy phụ nhỏ hoặc

hẹp. Đo áp lực không đáng tin cậy. Điều trị là cắt cơ

vòng qua nội soi, nếu thất bại, mổ hở - bao gồm cắt

khối tá tụy.

Vài tác giả khác cho rằng tụy đôi không gây viêm

tụy và chỉ là tình cờ phát hiện

Dù ERCP là tiêu chẩn vàng, MRCP thường được

dùng để chẩn đoán tụy đôi. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều

tranh cãi, khi vài tác giả chứng minh độ nhạy MRCP

thấp, một số tác giả khác lại tin tưởng vào sự chính xác

của nó. Điểm mấu chốt

Tụy đôi chiếm khoảng 5-10% dân số ở

phương tây

Dẫn lưu chính của tụy qua ống tụy lưng

và nhú tụy phụ

Mối liên quan với viêm tụy vẫn còn đang

bàn cãi

Có thể chẩn đoán bằng ERCP hoặc

MRCP (dù độ nhạy của MRCP có thể

không cao)

Hình 4

Case 31

References

1. Cotton PB. (1980) Congential anomaly of pancreas divisum

as cause of obstructive pain and pancreatitis. Gut 21:105-114

2. Delhaye M, Engleholm L, Cremer M. (1985) Pancreas

divisum: congenital anatomical variant or anomaly?

Contribution of endoscopic retrograde dorsal pancreatogra-

phy. Gastroentorol 89 (5): 951-8

105

3. Carnes ML, Romagnuolo J, Cotton PB. (2008) Miss Rate

of Pancreas Divisum by Magnetic Resonance Cholangio-

pancreatography in Clinical Practice. Pancreas 37(2):

151-153

4. Bret PM, Reimhold C, Taourel P et al. (1996) Pancreas

divisum: evaluation with MR cholangiopancreatography.

Radiology 199:99-103

Case 32

Nam, 62 tuổi, vàng da tắc mật và đau thượng vị.


Câu hỏi

1. Nên làm xét nghiệm gì?

2. Xét nghiệm đó cho thấy gì?


107


108

a

c

Hình 1

b


Case 32

Trả lời

1. Chụp MR mật tụy (MRCP)

2. Giãn đường mật trong gan (mũi tên đứng dài Hình

2), ống mật chủ bình thường (mũi tên ngang dài,

Hình 2), sỏi túi mật và sỏi trong cổ túi mật (mũi tên

ngắn, nghiêng Hình 2), là nguyên nhân gây tắc của

ống gan chung.

3. Hội chứng Mirizzi

Hội chứng Mirizzi được mô tả lần đầu vào năm 1948,

vàng da tắc mật do sỏi túi mật kẹt trong ống túi mật hay

cổ túi mật (túi Hartmann), đè vào ống gan chung. Xảy

ra ở 1% bệnh nhân có sỏi túi mật. Biến chứng bao gồm

sỏi trượt vào ống gan chung, tạo dò túi mật - ống mật

chủ

109

Mô tả ban đầu chia làm hai loại, chỉ tắc nghẽn ống gan

chung là loại I, tạo dò là loại II

Bảng phân loại gần đây vào năm 1989 mô ta chi tiết

mức độ lan rộng đường dò so với chu vi ống gan chung:

loại II là 1/3, loại III là 2/3, loại IV là ống gan chung bị

phá hủy hoàn toàn

Điều trị bằng phẩu thuật, tuy nhiên, loại phẩu thuật

nào thì tùy thuộc vào có đường dò hay không. Thỉnh

thoảng, mức độ chi tiết đường dò chỉ được xác định lúc

phẫu thuật. Tuy nhiên, quan trọng là chẩn đoán hội

chứng Mirizzi từ hình ảnh, có thể hỗ trợ lập kế hoạch

phẫu thuật.

.

Điểm mấu chốt

Recognition of Mirizzi syndrome is important

to allow surgical planning and to avoid

complications.

Fistula formation may sometimes only be found at surgery.

References

1. Mirizzi PL (1948) Syndrome del conducto hepatico. J Int de

Chir 1948, 8:731-3

2. Csendes A et al (1989) Mirizzi syndrome and cholecystobi-

lary fistula: A unique classification. Br J Surg 76: 1139-43

Further Reading

M. Safioleas et al (2008) Mirizzi Syndrome: an unexpected

problem of cholelithiasis. Our experience with 27 cases.

International Seminars in Surgical oncology 5:12

Hình 2

Case 33

Nam, 55 tuổi, nhập cấp cứu vì phù chân bên phải 3 tuần.

Có vài cơn sốt và run, gần đây có rối loạn đi tiểu

Khám có phù chân, không có ban đỏ. Sốt nhẹ

37.90C. Hồng cầu lắng và C-reactive protein tăng nhẹ.

Phân tích nước tiểu có tiểu đạm. Siêu âm mạch máu

không có huyết khối tĩnh mạch sâu

Điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh cho

nhiễm trùng tiểu trong khi chờ đợi kết quả cấy nước

tiểu. Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu

Questions

1. Trên hình CT cho thấy gì?

2. Dấu hiệu đó thể hiện điều gì

3. Cần làm thêm xét nghiệm gì và những lựa chọn điều trị

là gì?

Hình 1


Hình 2

Hình 3

111


112

Trả lời

1. Có bằng chứng của bệnh lý túi thừa ở đoạn sigma.

Khối giới hạn không rõ 6 x 5cm, đậm độ hỗn hợp ở

gần quai ruột (Hình 4 mũi tên đen), có vài bóng khí

(mũi tên trắng). Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh

nhiều. Dày thành trên bàng quang, có liên quan với

bờ của khối tổn thương

2. Những dấu hiệu trên là tổn thương viêm ở chậu trái.

Có liên quan với bệnh lý túi thừa. Thành bàng

quang kế cận và bị ảnh hưởng, có thể giải thích

triệu chứng rối loạn đi tiểu của bệnh nhân

3. Cần nhìn trực tiếp đoạn sigma để loại trừ u ác tính.

Đầu tiên điều trị bảo tồn với kháng sinh. Khi tình

trạng viêm ổn định, có thể xem xét phẩu thuật bệnh

túi thừa


Bệnh lý túi thừa rất thường gặp ở ruột. Đại tràng, đặc

biệt là sigma bị ảnh hưởng nhiều nhất. Ở Mỹ, bệnh lí túi

thừa ở đại tràng chiếm khoảng 1/3 bệnh nhân trên 45

tuổi và 2/3 bệnh nhân trên 85 tuổi. Yếu tố nguy cơ bao

gồm chế độ ăn ít chất xơ, không hoạt động, béo phì.

Diverticulosis là có nhiều túi thừa, trong khi viêm

túi thừa là tình trạng viêm từ khu trú không triệu chứng

đến viêm phúc mạc lan tỏa. Khi tái phát nhiều lần, tạo

áp xe khu trú, có thể ảnh hưởng đến các cơ quan kế cận.

Có thể tạo dò, tỉ lệ 2.4 - 20%, chủ yếu là dò đại tràng -

bàng quang, tiếp đến là dò đại tràng - âm đạo

Phẫu thuật có chọn lọc bao gồm mổ hở hay mổ nội

soi. Còn bàn cãi về mối quan hệ giữa số lần viêm túi

thừa không biến chứng và thời điểm phẫu thuật

Chảy máu là biến chứng chính, có thể ồ ạt, tần suất

gia tăng ở bệnh nhân dùng thuốc non-steroid.


Bệnh lí túi thừa thường gặp, có thể không

được nhận biết

Có thể tạo áp xe, ảnh hưởng đến các cơ

quan lân cận

Chảy máu và tạo đường do là những biến

chứng quan trọng

Further Reading

Sheth A, Longo W, Floch M, (2008) Diverticular disease and

Hình 4 diverticulitis. Am J Gastroenterol 103(6): 1550-6

Case 34

Nam, 78 tuổi, cắt u trực tràng được 3 ngày, nay xuất huyết

tiêu hóa dưới ồ ạt, gây huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, cần

truyền máu. Được chụp CT mạch máu bụng chậu (Hình1:

cắt ngang thì động mạch, Hình 2: hình đứng dọc thì động

mạch)

Câu hỏi

1. Bất thường gì trên hình CTA?

2. Nên làm gì tiếp theo?

Hình 2

Hình 1



113

114

Trả lời

1. Thoát mạch chất cản quang vào đại tràng gần miệng

nối (mũi tên Hình 3 và 4)

2. Chuyển gấp bệnh nhân đến phòng can thiệp để thuyên

tắc mạch.


Chụp động mạch cho thấy thoát mạch từ phân nhánh

trước của động mạch chậu trong (mũi tên Hình 5), được

tắc chọn lọc bằng gelatine sponge và coil (mũi tên Hình

6)

Xuất huyết tiêu hóa không thể kiểm soát bằng nội soi

nên được xem xét thuyên tắc mạch (transcatheter

arterial embolisation – TAE). Thường chụp CT mạch

máu trước, để xác định vị trí xuất huyết và giải phẩu

động mạch – để quá trình thuyên tắc đơn giản và nhanh

hơn. Tuy nhiên, nếu không thấy thoát mạch trên hình

CT mạch máu, sẽ không thấy thoát mạch khi chụp mạch

máu và không thể làm thuyên tắc. Thường chụp CT

mạch máu khi xuất huyết gây ảnh hưởng huyết động, ví

dụ huyết áp tâm thu nhỏ hơn 100 mmHg, nhịp tim

nhanh hơn 100 lần/phút và truyền máu hơn 4 đơn vị

trong 24 giờ vì chỉ xác định được thoát mạch nếu có

xuất huyết nhiều.

Hình 3

Hình 4

Hình 5

Case 34


115

Khi chảy máu tiêu hóa không thể kiểm

soát bằng nội soi nên được chuyển đến

phòng can thiệp Tốt nhất nên chụp CT mạch máu khi bệnh

nhân đang có xuất huyết

Nếu CT mạch máu có thoát mạch chất cản

quang, nên tiến hành thuyên tắc mạch

Reference

1. Anthony S, Milburn S, Uberoi R. (2007) Multi-detector CT:

review of its use in acute GI haemorrhage. Clin Radiol

62(10): 938-49

Hình 6

Case 35

Nữ, 66 tuổi, đã lập gia đình, tiểu không kiểm soát 3

năm, được thăm khám bởi bác sĩ niệu khoa. Hình siêu

âm năm thứ 1 (Hình 1), hình CT năm thứ 2 và thứ 3

(Hình 2a-c và 3)

Câu hỏi

1. Siêu âm lần đầu Hình 1 cho thấy gì?

2. Hình 2 và 3 cho thấy gì? Có khác biệt gì đáng kể không?


4. Điều trị gì?

Hình 1



117

118

a

c

Hình 2

Hình 3

b


Case 35

Trả lời

1. Siêu âm năm thứ 1 cho thấy khối đậm độ mô mềm,

phản âm kém ở mặt trước giữa thận trái

2. Năm thứ 2, CT cho thấy khối đậm độ mỡ ở mặt

trước thận trái (Hình 4a-c). Một năm sau, u lớn hơn

3. U mạch cơ mỡ của thận (angiomyolipoma AML)

4. Thuyên tắc chọn lọc nhánh động mạch thận trái cấp

máu cho u (Hình 5) dùng coil và particles

AML thận là u lành tính, nhưng có nguy cơ tạo phình

mạch và vỡ phình. AML có khuynh hướng lớn dần, và khi

đó sẽ có triệu chứng. Khi u lớn, mạch máu nuôi u lớn, gây

giãn mạch và tạo phình mạch. Khả năng xuất huyết liên

quan tới kích thước u. Kích thước phình mạch liên quan

khả năng vỡ phình

Có thể dùng thuyên tắc mạch, giống trường hợp này để

điều trị AML lớn hoặc AML có triệu chứng, để tránh u

phát triển thêm hay vỡ tự phát. Trong trường hợp này,

không xác định được phình mạch và AML tiếp tục lớn

thêm.

Điểm mấu chốt AML của thận là u mỡ lành tính, có thể chứa

mô cơ trơn và mạch máu

Nếu u > 4cm, 68-80% có triệu chứng

Bệnh nhân có thể đau bụng cấp, liên quan

tới vỡ u do xuất huyết

U lớn hơn 4cm nên được xem xét điều trị để

tránh vỡ.

a b

c

119

Hình 4

120


References

1. Steiner MS et al (1993) The natural history of renal angio-

myolipoma. J Urol 150:17782-1786

2. Yamakado K et al (2002) Renal Angiomyolipoma: Relation-

ships between tumour size, aneurysm formation, and rupture.

Radiology 225:78-82

Hình 5

Case 36

Nam, 80 tuổi, đau hạ sườn phải và thượng vị. Nội soi dạ dày có CLO test dương tính, được điều trị kháng sinh. Bệnh nhân được làm siêu âm bụng trên và sau đó là CT bụng

Câu hỏi

1. Hình siêu âm (hình 1) cho thấy gì? 2. Hình CT cho thấy gì 3. Chẩn đoán là gì 4. Những lựa chọn điều trị là gì?

Hình 2

Hình 1

Hình 3



121

122

Trả lời

1. Hình siêu âm cho thấy thành túi mật dày bất thường

(Hình 4 mũi tên đen). Có phản âm dạng đường bên

trong (mũi tên trắng). Những hình ảnh khác cho

thấy có sỏi túi mật. Đặc điểm hình ảnh này có thể

do viêm mạn tính, nhưng cần loại trừ u.

2. Hình CT cho thấy dày bất thường thành túi mật.

Không thể xác định được bờ của túi mật. Không thể

xác định được mặt phân cách giữa túi mật và gan,

với sự thay đổi nhẹ đậm độ nhu mô gan gần hố túi

mật (Hình 5 mũi tên đen)

3. Chẩn đoán là ung thư túi mật. Xâm lấn trực tiếp vào

nhu mô gan kế cận là giai đoạn T3.

Hình 4


4. Phẫu thuật cắt bỏ u là lựa chọn duy nhất. Thường

tái phát, đặc biệt ở giai đoạn trễ

Không thường gặp ung thư túi mật. Tỉ lệ sống còn thấp,

vì bệnh có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn trễ. Tỉ lệ sống

còn tốt nhất ở bệnh nhân phát hiện u tình cờ khi cắt túi

mật.

Các yếu tố liên quan bao gồm:

Túi mật sứ

Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng hay

gặp hơn là bệnh Crohn)

Sỏi túi mật - tỉ lệ có sỏi túi mật ở bệnh nhân

ung thư túi mật là 65-98%. Tuy nhiên, chỉ

1% người có sỏi túi mật mắc bệnh ung thư

Dấu hiệu trên hình ảnh là:

· Dày thành khu trú hay lan tỏa, nhưng không dày toàn

bộ

· Khối dạng polyp có đáy rộng

· Khối chiếm toàn bộ túi mật

Thường kèm theo dãn đường mật.

Phẫu thuật cắt bỏ túi mật là điều trị triệt để. Vai trò

của hóa/xạ trị kèm theo còn đang bàn cãi.Những chất

mới như gemcitabine tăng thời gian sống còn khi xạ trị

kết hợp. Tuy nhiên không phải tất cả các tác giả đều

đồng ý nên vai trò của điều trị này hiện nay vẫn chưa rõ

ràng.


Ung thư túi mật hiếm gặp nhưng có tiên

lượng xấu vì bệnh thường biểu hiện ở giai

đoạn trễ

Dày thành khu trú giúp phân biệt ung thư

với dày toàn bộ thành túi mật trong viêm

mạn tính

Further Readings

Cho S, Kim S, Han S et al (2010) Adjuvant chemoradiation

therapy in gallbladder cancer. J Surg Oncol 102(1):87-93

Kim W, Choi D, You D et al. (2010) Risk factors influencing

recurrence, patterns of recurrence, and the efficacy of adju-

vant therapy after radical resection for gallbladder carci-

Hình 5 noma. J Gastrointest Surg.14(4):679-87

Case 37

Nam, 22 tuổi, có tiền căn bệnh Crohn đoạn cuối hồi

tràng, chụp MDCT bụng vì đau hố chậu phải. Marker

viêm và thói quen đi tiêu bình thường (Hình 1: CT cắt

ngang hố chậu phải)

Câu hỏi

1. Mô tả thành đoạn cuối hồi tràng

2. Dấu hiệu này là gì?

3. Điểm quan trọng của nó là gì?


Hình 1

123


124

Trả lời

1. Đậm độ cao của lớp trong (mũi tên ngắn Hình2) và

lớp ngoài (mũi tên dài) với đậm độ mỡ (mũi tên

vừa) ở giữa hai lớp trên

2. Dấu hiệu quầng mỡ (fat halo sign)

3. Bệnh viêm ruột mạn tính.


‗Dấu hiệu quầng mỡ‘ mô tả hình ảnh dày thành ruột non

hay đại tràng, với lớp đậm độ mỡ (< 10 đơn vị

Hounsfield) nằm giữa lớp trong và lớp ngoài có đậm độ

mô. Dấu hiệu này do thâm nhiễm lớp mỡ dưới niêm

Dấu hiệu này thường được mô tả trong bệnh viêm

ruột mạn tính – viêm loét đại tràng hay Crohn – nhưng

có thể gặp ở thải ghép và trong liệu pháp giảm tế bào

(cytoreductive therapy).

Có thể gặp mỡ trong thành ở 20% bệnh nhân không

có bệnh lý dạ dày ruột, nhưng ở những người ‗bình

thường‘ này, lớp mỡ rất mỏng.

Không nên lầm ‗dấu hiệu quầng mỡ‘ với ‗dấu hiệu

hình bia‘ (target sign) ở bệnh nhân viêm ruột cấp khi có

dày thành ruột, lớp dưới niêm đậm độ thấp giữa lớp

ngoài và lớp trong đậm độ cao. Ở dấu hiệu hình bia, lớp

dưới niêm bị phù có đậm độ thấp, nhưng không thấp

như mỡ, có giá trị Hounsfield cao hơn (mũi tên Hình 3 –

viêm ruột non cấp ở bệnh Crohn).

Hình 2


‗Dấu hiệu quầng mỡ‘ là do thâm nhiễm

mỡ lớp dưới niêm mạc của thành ruột.

Gặp trong viêm ruột mạn tính.

Khác với ‗dấu hình bia‘ trong viêm ruột

cấp là lớp dưới niêm phù, đậm độ thấp.

Further Readings

Ahualli J. (2005) The Target Sign. Radiology 234:549-550

Hình 3 Ahualli J. (2007) The Fat Halo Sign. Radiology 242:945-946

Case 38

Nữ, 80 tuổi, đau đầu, mệt mỏi và đổ mồ hôi đêm vài năm năm nay. Bệnh nhân cũng than bị vọp bẻ tay và chân. Điều trị cao huyết áp nhiều năm. Chụp MDCT bụng trên (hình 1a và b)

a

Câu hỏi

1. Hình 1a và b cho thấy gì

2. Dựa trên bệnh sử, chẩn đoán là gì?

b

Hình 1



125

126

Trả lời

1. Khối u lớn ở tuyến thượng thận trái (mũi tên đứng

Hình 2a và b), tách khỏi thận trái. Tuyến thượng

thận phải bình thường (mũi tên ngang Hình 2a và b)

2. U tế bào ưa chrom (pheochromocytoma).

a

b


Pheochromocytoma là u tiết catecholamine hiếm gặp.

10% không có triệu chứng, 10% lành tính và một bên,

10% hai bên và ác tính. Dấu hiệu và triệu chứng lâm

sàng kinh điển bao gồm cao huyết áp, tim đập nhanh

khó điều trị, đau đầu, đỏ bừng mặt.

Thường phát hiện tình cờ khi chụp CT vì những lí do

khác. Có thể gây tai biến tim mạch nếu không được

chẩn đoán, dẫn đến điều trị trễ.

Đặc trưng là khối đặc, giàu mạch máu ở tuyến

thượng thận, tuy nhiên, cũng có thể có nhiền hình ảnh

khác nhau. Trên CT là khối đậm độ hỗn hợp, dạng đặc

hay nang, và có thể có vôi. Hầu hết đậm độ cao hơn 10

HU, hiếm khi có nhiều mỡ nên không thể lầm với

adenoma – u thượng thận thường gặp nhất. Những u

nhỏ có đậm độ đồng nhất. Vì thế quan trọng là cần nghĩ

đến u này ở bệnh nhân có khối choán chỗ ở thượng thận

và bị cao huyết áp. Bắt buộc phải xác định lại bằng xét

nghiệm hóa sinh.


10% không triệu chứng, 10% lành tính và

một bên, 10% ác tính và hai bên, 10% di

truyền

Thường phát hiện tình cờ trên CT

Thường là khối đặc giàu mạch máu nhưng

có thể có nhiều hình ảnh khác nhau

Có thể chứa mỡ và có thể lầm với

adenoma (mâu thuẩn với ở trên)

Luôn nghĩ đến u này ở bệnh nhân có khối

tổn thương thượng thận và cao huyết áp

Further Reading

Michael Blake et al (2004) Pheochromocytoma: an imaging

Image 2 chameleon. Radiographics 24, S87-S99

Case 39

Nữ, 37 tuổi, vào cấp cứu vì tai nạn giao thông. Có thay

đổi ý thức và thâm tím vùng bụng. Được đánh giá thêm

bằng MDCT đầu, ngực, bụng và chậu. CT đầu không có

xuất huyết nội sọ hoặc gãy xương sọ

Câu hỏi

1. Hình CT bụng cho thấy gì?

2. Biến chứng của thủ thuật này là gì?

3. Tỉ lệ thành công lâu dài là gì?

Hình 1


Hình 2

Hình 3

127


128

Trả lời

1. Hình CT không thấy tổn thương do chấn thương.

Có chất đậm độ cao quanh dạ dày, với đường cong

đậm độ cao ở thành bụng trước (Hình 4). Những

dấu hiệu trên là do đặt đai thắt dạ dày với thiết bị

điều chỉnh ở thành bụng trước. Dạ dày chia thành

hai túi, dùng đai thắt bằng silicone. Đai này tạo ra

một vùng khoảng 15mL. Đai này nối với cổng ở

thành bụng trước, cho phép điều chỉnh đai (Hình 5

mũi tên đen)

2. Biến chứng chia thành biến chứng sớm và biến

chứng muộn.

Biến chứng sớm bao gồm thủng dạ dày, hẹp dạ

dày cấp và trượt đai

Biến chứng muộn bao gồm mòn đai, thủng mạn

tính, hẹp dạ dày mạn tính, biến chứng của cổng

và đai thắt (catheter không hoạt động, cổng và

đai không liên kết với nhau)

3. Tỉ lệ thành công (hơn 5 năm) khi giảm cân đáng kể

là khoảng 60%.


Hình 5

Mục tiêu của phẫu thuật là giảm/kiểm soát cân nặng

(bariatric surgery) gồm hai cách – hạn chế và nối tắt

(bypass). Mục tiêu của hạn chế là giảm thể tích dạ dày,

trong khi nối tắt là giảm hấp thụ bằng cách cắt một phần

ruột. Phẫu thuật gồm nội soi đặt đai ở dạ dày và nội soi

nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-y.

Tỉ lệ thành công ngày càng cao, dù biến chứng và tử

vong cũng cao hơn.


Tiền căn phẩu thuật của bệnh nhân có thể

bị che giấu

Phẩu thuật giảm cân ngày càng nhiều

Further Reading

Prosch H, Tscherney R, Kriwanek S, Tscholakoff D (2008)

Hình 4 Radiographical imaging of the normal anatomy and compli-

cations after gastric banding. Br J Radiol. 81(969):753-7

Case 40

Nam, 40 tuổi, khó thở vài ngày. Khám thấy phổi trái

không có ran, gõ vang. Nghi ngờ tràn khí màng phổi,

được chụp XQ phổi. Chuẩn bị đặt ống dẫn lưu phổi.

Bác sĩ phẩu thuật xem phim XQ phổi và yêu cầu chụp

MDCT ngực-bụng (Hình 1: XQ phổi, Hình 2: hình định

vị CT, Hình 3: CT ngực cửa sổ phổi mặt phẳng đứng

ngang, Hình 4: CT bụng trên hình cắt ngang, Hình 5:

CT bụng trên mặt phẳng đứng ngang)

Hình 1


Câu hỏi

1. Vì sao bác sĩ không đặt ống dẫn lưu ngực?

2. Cần tìm hiểu tiền căn gì?

3. Chẩn đoán là gì? Hình 2

129


130

Hình 3

Hình 4

Hình 5


Case 40

Trả lời

1. Không thấy hình ảnh tràn khí màng phổi trên hình XQ

phổi, dù không thấy mạch máu phổi trái, trung thất

lệch phải, không thấy bờ nhu mô phổi, và phần thấp

ngực trái là đậm độ mô mềm hay dịch (mũi tên Hình

6). Bác sĩ phẩu thuật nghi ngờ bất thường cơ hoành

như nhão hoành hay vỡ hoành.

2. Tiền căn chấn thương nặng– bệnh nhân khai có tai nạn

giao thông trên đường cao tốc vài tháng trước

3. Vỡ hoành muộn. Hình CT cho thấy thoát vị dạ dày

trong ngực trái (mũi tên Hình 7-10).

Vỡ hoành có thể chấn thương bụng kín hay hở. Bắt buộc

phải phẩu thuật vì có tỉ lệ tử vong cao nếu có thoát vị các

tạng trong ổ bụng vào lồng ngực. Thỉnh thoảng, không

nhận biết vỡ hoành và biểu hiện thường trễ. Ở trường hợp

này, cuối cùng cũng nhận ra vỡ hoành và được khâu nối

Hình 7

131

Hình 6

Hình 8

132


Hình 9

Hình 11

Chẩn đoán vỡ hoành trên hình ảnh có thể khó khăn.

MDCT là phương tiện lựa chọn – tái tạo đa mặt cắt đặc

biệt hữu dụng – những dấu hiệu bao gồm mất liên tục vòm

hoành, thoát vị dạ dày, ‗tạng rớt xuống phần thấp

(dependent viscera), dấu hiệu thoát vị các cơ quan trong ổ

bụng, dày cơ hoành, cơ hoành 1 bên nâng cao hơn 4cm.


Dù ít gặp, nên xem xét vỡ hoành khi có

tràn khí màng phổi trên XQ

Hình 10

qua nội soi (Hình 11 – XQ phổi ngày sau phẩu thuật cho

thấy phổi trái nở lại và các tạng trong ổ bụng nằm dưới

cơ hoành). Có vài báo cáo các trường hợp dẫn lưu ngực

vào dạ dày bị thoát vị (nhầm với tràn khí màng phổi)

Nên tìm tiền căn chấn thương

Vỡ hoành nên được phẩu thuật vì có tần

suất tử vong cao.

Case 40

Reference

1. Chen HW, Wong YC, Wang LJ, et al. (2010) Computed

tomography in left sided and right sided blunt diaphragmatic

rupture: experience with 43 patients. Clin Radiol 65(3);

206-12

133

Further Readings

Eren S, Kantarci M, Okur A. (2006) Imaging of diaphragmatic

rupture after trauma. Clin Radiol 61:467-77

Rashid F, Chakrabarty MM, Singh R et al. (2009) A review on

delayed presentation of diaphragmatic rupture. World J

Emerg Surg 21;4:32

Documents

Case 31 - cdha.info · Case 31 Nam, 50 tuổi, không uống rượu bia, gần đây bị đau vùng bụng giữa. Bụng ấn đau nhẹ, không có cảm ứng phúc mạc