Upload
nimas-dwiastuti
View
19
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
diare kronis
Citation preview
I. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Paringan, Jenangan, Ponorogo
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 26 November 2013
Tanggal Pemeriksaan : 28 November 2013
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis, di bangsal Mawar
tanggal 28 November 2013
A. Keluhan Utama
BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB cairsejak 20 hari yang lalu,
frekuensinya 8 kali sehari, berisi cairan berwarna kuning, lendir (+),
darah (-). BAB cair disertai mual (+), muntah (+) sebanyak 7 kali,
kira-kira 2,5 gelas belimbing, berwarna kuning tidak bercampur
makanan.Nyeriperut(+) di seluruhlapangperut. Pasien tidak
mengalami demam. Pasien merasa badannya lemas dan tidak
bertenaga. Nafsu makan pasien berkurang karena di mulut dan lidah
pasien terdapat luka seperti sariawan.BAK pasien normal,
tidakadanyeridantidakadadarah.
Pasien sudahmemeriksakandirikePuskesmas, kemudianpasien
mendapatsuratrujukankeklinik VCT dr. HardjonoPonorogo dengan
suspect HIV. Kemudianpasien melakukan pemeriksaan HIV dan
1
dinyatakan positif. Pasien mengaku pernah bekerja di luar negeri
menjadi TKI di Malaysia selama 7 tahun. Pasien dirawat di bangsal
Mawar RSUD dr. Hardjono Ponorogo.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi :disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayatsakitjantung : disangkal
Riwayatsakitginjal : disangkal
Riwayatsakit liver : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayatasma : disangkal
Riwayatatopi : disangkal
Riwayatopname : disangkal
Riwayatpenyakitserupa : disangkal
D. Riwayat Pribadi
Riwayat merokok : diakui
Minum minuman beralkohol : diakui
Minum jamu : diakui
E. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat asma dalam keluarga : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Vital signs
TD : 100/60 mmHg (berbaring,lengan kanan)
Nadi : 62x/menit
Respirasi : 20 x/menit,
2
Suhu : 35,60 C per aksiler
Pemeriksaan fisik
1. Kepala : bentuk mesosefal, rambut warna hitam bercampur putih,
konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra(-/-), oedem wajah (-), sianosis (-). Pupil isokor (ukuran 3
mm). Kandidiasis oris (+)
2. Leher: leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),
JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-).
3. Thorax :
a. Paru-paru
Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kanan kiri,
retraksi intercostae (-),
Palpasi :
- Ketinggalan gerak
Depan Belakang
- - - -
- - - -
- - - -
- Fremitus
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N N N
3
Perkusi :
Depan Belakang
S S S S
S S S S
S S S S
S : sonor
Auskultasi :
- Suara dasar vesikuler
Depan
+ + + +
+ + + +
+ + + +
- Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : dinding dada pada daerah precordium tidak
cembung/cekung, IC cordis tak tampak.
Palpasi : ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V linea
midclavicula sinistra.
Perkusi : batas jantung.
Batas kiri jantung :
- Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis
sinistra.
- Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra .
Batas kanan jantung
- Atas : SIC II linea parasternalis dextra
4
- Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising(-)
4. Abdomen :
Inspeksi : simetris dinding abdomen, distended (-),
umbilikus tampak dan tidak ada inflamasi, kaput medusa (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal.
Perkusi : timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan(+)seluruhlapangabdomen,
lien tidak teraba, hepar tidak teraba,ginjal tidak teraba, nyeri
ketok costovertebrae (-).
5. Ekstrimitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar
eritema(-),pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)
A. PemeriksaanPenunjang
a. PemeriksaanLaboratorium
Pemeriksaandarahlengkappadatanggal 26-11-2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 6,9 103uL 5,0-10,0
Lymph 0,5 103uL 0,8-4,0
Mid 0,6 103 uL 0,1-0,9
Gran 5,0 103 uL 2,0-7,0
Lymph 7,5 % 20-40
Mid 8,4 % 3-15
Gran 84,1 % 50-70
HGB 11,3 Gr/dl 11,0-16,0
RBC 4,35 106 3,50-5,50
5
HCT 33,3 % 37,0-54,0
MCV 81,4 FL 80-95
MCHC 31,8 Gr/dl 32-39
MCH 26,3 Pg 27-31
PLT 440 103/uL 150-450
RDW-CV 16,3 % 11-16
RDW-SD 44,9 fL 35-56
Pemeriksaankimiadarahpadatanggal 26-11-2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Glucos 91 Mg/dl 60-115
DBIL 0,31 Mg/dl 0-0,35
TBIL 0,94 Mg/dl 0,2-1,2
SGOT 38,2 UI 0-38
SGPT 28,4 UI 0-40
ALP 365 UI 98-279
GammaGT 41,2 Mg/dl 10-54
TP 6,1 g/dl 6,6-8,3
ALB 3 Gr/dl 3,5-5,5
Glob 3,1 g/dl 2-3,9
UREA 12,45 Mg/dl 10-50
6
CREAT 0,97 Mg/dl 0,7-1,4
UA 6 Mg/dl 3,4-7
CHOL 202 Mg/dl 140-200
TG 153 Mg/dl 36-165
HDL 21 Mg/dl 35-150
GDA 150 Mg/dl <140
b. PemeriksaanHIV
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal
R.1 Oncoprobe 1 dan 2
R.2 Intec One Step 1 dan 2
R.3 Vikia 1/2
Reaktif
Reaktif
Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif
c. Pemeriksaan HBs AG : negatif
7
B. POMR
DaftarMasalah Problem Asses. Planning
Diagnosa Terapi Monitor
BAB cair warna kuning 8 kali per hari selama 20 hari
Nyeri perut seluruh lapang perut
muntah Kandidiasis
orofaringeal Px HIV (+)
ALP HBs Ag (-)
TP ALB HDL
GDA
Diare kronis
Kandidiasis
orofaringeal
Gangguan fungsi hepar
Hipoalbuminemia
hiperglikemia
HIV
Penyakit hati krn alkoholik
Intake protein yang kurang
DM
-Uji
serologi
-FL
-Kultur
bakteri
USG Abdomen
GDA ulang
-tirah baring
-InfusNaCl 0,9% 20
tpm
-InjRanitidin 2x1 amp
-Injondancentron 3x1
amp
-Diatab 3x1 tab
-Loperamid 3x1 tab
-Kandastatin oral 2 gtt 1
-ZDV + DDC
Diet tinggi protein
Drip albumin
Diet rendah gula
OAD, insulin
-klinis
-vital sign
Klinis
Vital sign
Lab
lengkap
Klinis
Vital sign
Lab lengkap
Klinis GDA ulang
8
TTGO
GD 2 jam pp
Date Subject Object Assesment Planning
26/11/13 - BAB cair (+)
- Nyeri perut
(+)
- Muntah (+)
- Sariawan di
mulut dan
lidah (+)
KU: lemah KS: CM
T: 100/60 N: 62
RR:20 S: 35,6
K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-),
edema palpebrae (-)
Kandidiasisoris (+)
Thorak: dbn.
Abdomen:
nyeritekandiseluruhregio
Ekstremitas: dbn
Lab: Hb 11,3 gr/dl
WBC : 6,9x103
PLT : 440x103
ALB : 3
ALP : 365
HDL : 21
TG : 306
Px HBs Ag : negatif
Px HIV : Positif
AIDS - Inf RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1g
vial
- Inj ranitidin 2x1 amp
- Flukonazol
1x500mg
- Lansoprazole 0-0-1
- Kandastatin oral
2xgtt1
- Duviral 2x1 tab
- Neural 1x1 tab
27/11/13 - BAB cair (-)
- Nyeri perut (-)
- Muntah (-)
- Sariawan di
mulut dan
lidah (+)
KU: baik KS: CM
T: 90/60 N: 72
RR: 22 S: 35,6
K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-),
PKGB (-/-).
Kandidiasisoris (+)
AIDS - Inf RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1g
vial
- Inj ranitidin 2x1 amp
- Flukonazol
1x500mg
9
Thorak: dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
- Lansoprazole 0-0-1
- Kandastatin oral
2xgtt1
- Duviral 2x1 tab
- Neural 1x1 tab
28/11/13 - BAB cair (-)
- Nyeri perut (-)
- Muntah (-)
- Sariawan di
mulut dan
lidah (+)
KU: baik KS: CM
T: 110/60 N: 80
RR: 24 S: 35,8
K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-),
PKGB (-/-).
Kandidiasisoris (+)
Thorak: dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
AIDS - Inf RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1g
vial
- Inj ranitidin 2x1 amp
- Flukonazol
1x500mg
- Lansoprazole 0-0-1
- Kandastatin oral
2xgtt1
- Duviral 2x1 tab
- Neural 1x1 tab
29/11/13 Tidakadakeluhan KU: baik KS: CM
T: 110/60 N: 80
RR: 24 S: 36,0
K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-),
PKGB (-/-).
Kandidiasisoris (+)
Thorak: dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
AIDS - Inf RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1g
vial
- Inj ranitidin 2x1 amp
- Flukonazol
1x500mg
- Lansoprazole 0-0-1
- Kandastatin oral
2xgtt1
- Duviral 2x1 tab
- Neural 1x1 tab
30/11/13 Tidakadakeluhan KU: baik KS: CM
T: 100/60 N: 78
RR: 22 S: 36,3
K/L: CA (-/-), SI (-/-), IK (-/-),
AIDS - Inf RL 20 tpm
- Inj cefotaxime 2x1g
vial
- Inj ranitidin 2x1 amp
10
PKGB (-/-).
Kandidiasisoris (+)
Thorak: dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
- Flukonazol
1x500mg
- Lansoprazole 0-0-1
- Kandastatin oral
2xgtt1
- Duviral 2x1 tab
- Neural 1x1 tab
11
PEMBAHASAN
AIDS/HIV
HIV (human Immunodeficiency Virus) adalah virus yang menyerang sistem
kekebalan tubuh manusia dan menimbulkan AIDS (Acqured Immunodeficiency
Syndrome). AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang
disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV. AIDS
merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.
HIV yang telah berada di dalam limfosit T tersebut juga teraktifasi oleh pengaruh
rCD43, TCR-CD3 dan bersama-sama CD28 mempengaruhi HIV menjadi lebih
aktif. Akibatnya terjadi peningkatan aktivitas transkripsi, translasi protein dan
replikasi HIV lebih lanjut. Jumlah HIV dalam limfosit T yang terus meningkat
tersebut berusaha menembus membran limfosit untuk menyerang limfosit T
berikutnya. Demikian proses ini akan berjalan terus, bila tanpa diimbangi upaya
intervensi terapi ARV maupun nutrisi yang memadai, maka dari waktu ke waktu
jumlah limfosit T-CD4 akan semakin turun baik kualitas maupun kuantitasnya.
Penurunan kadar limfosit T-CD4 yang progresif mencerminkan adanya defisiensi
imun. Pada infeksi akut penurunan tersebut berlangsung dramatis sehingga kurang
dari 1000 CD$/ml, kemudian naik lagi pada saat serokonversi dan dalam fase
kronik turun terus dengan laju penurunan 70 sel/ml setiap tahunnya. Demikian
proses ini akan berjalan berkesinambungan.
Gangguan kualitas dan kuantitas limfosit T-CD4 tersebut meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi oportunistik dan mendorong ke derajat yang lebih
berat, serta munculnya manifestasi klinik dari AIDS.
Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER,
2008), gejala klinik HIV/AIDS dapat dibagi menjadi fase awal, fase lanjut dan
12
fase akhir. Dalam kasus ini pasien sudah masuk dalam fase lanjut. Pada fase
lanjut, penderita tetap bebas dari gejala infeksi selama 8-9 tahun atau lebih. Tetapi
seiring dengan perkembangan virus dan penghancuran sel imun tubuh, penderita
HIV/AIDS akan mulai memperlihatkan gejala yang kronis seperti diare kronis dan
kandidiasis orofaringeal.
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas diantara pasien dengan stadium lanjut
infeksi HIV adalah infeksi oportunistik, yaitu infeksi berat yang diinduksi oleh
agen yang jarang menyebabkan penyakit serius pada individu yang
imunokompeten. Infeksi oportunistik biasanya tidak terjadi pada pasien yang
terinfeksi HIV hingga jumlah sel T CD4 turun dari kadar normal sekitar 1.000
sel/µl menjadi kurang dari 200 sel/ µl. Ketika pengobatan terhadap beberapa
patogen oportunistik umum terbentuk dan penatalaksanaan pasien AIDS
memungkinkan ketahanan yang lebih lama, spektrum infeksi oportunistik
mengalami perubahan.
Sel limfosit CD4 merupakan target utama pada infeksi HIV. Sel ini berfungsi
sentral dalam system imun. Pada mulanya system imun dapat mengendalikan
infeksi HIV, namun dengan perjalanan waktu ke waktu HIV akan menimbulkan
penurunan jumlah sel limfosit CD4, terganggunya homeostasis dan fungsi sel-sel
lainnya dalam system imun tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan berbagai
gejala penyakit dengan spektrum yang luas. Gejala penyakit tersebut terutama
merupakan akibat terganggunya fungsi imunitas seluler, disamping imunitas
humoral karena gangguan sel T helper (TH) untuk mengativasi sel limfosit B.
HIV menimbulkan patologi penyakit melalui beberapa mekanisme, antara lain:
terjadinya defisiensi imun yang menimbulkan infeksi oportunistik, terjadinya
reaksi autoimun, reaksi hipersensitivitas dan kecenderungan terjadinya malignansi
atau keganasan pada stadium lanjut.
Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama, yaitu transmisi melalui
glukosa genital, transmisi langsung ke peredaran darah melalui jarum suntik, dan
transmisi vertical dari ibu kejanin. Untuk bias menginfeksi sel, HIV memerlukan
13
reseptor dan reseptor utama untuk HIV adalah molekul CD4 pada permukaan sel
penjamu. Namun reseptor CD4 saja ternyata tidak cukup. Ada beberapa sel yang
tidak mempunyai reseptor CD 4, tapi dapat diinfeksi oleh HIV.
Sel yang merupakan target utama HIV adalah sel yang mempunyai reseptor CD4,
yaitu limfosit CD4+ (Sel T helper atau Th) dan monosit/makrofag. Beberapa sel
lain yang dapat terinfeksi yang ditemukan secara in vivo atau in vitro adalah
megakariosit, epidermal langerhans, peripheral dendritik, folikular dendritik,
mukosa rektal, mukosa saluran cerna, sel serviks, mikroglia, astrosit, sel
trofoblast, limfosit CD8, sel retina dan epitel ginjal
14
15
Penatalaksanaan penderita AIDS terdiri dari penatalaksanaan umum dan
penatalaksanaan khusus. Penatalaksanaan umum meliputi istirahat, dukungan
nutrisi yang memadai berbasis makronutrien dan mikronutrien untuk penderita
HIV&AIDS, konseling termasuk pendekatan psikologis dan psikososial,
membiasakan gaya hidup sehat, misal berolahraga secara teratur. Penatalaksanaan
khusus dengan cara pemberian antiretroviral therapy (ART) kombinasi, terapi
16
infeksi sekunder sesuai jenis infeksi yang ditemukan. Terapi Antiretroviral dengan
pemberian ARV tidak serta merta segera diberikan begitu saja pada penderita
yang dicurigai, tetapi perlu menempuh langkah- langkah yang arif dan bijaksana,
serta mempertimbangkan berbagai faktor; dokter telah memberikan penjelasan
tentang manfaat, efek samping, resistensi dan tata cara penggunaan ARV;
kesanggupan dan kepatuhan penderita mengkonsumsi obat dalam waktu yang
tidak terbatas; serta saat yang tepat untuk memulai terapi ARV.
Rekomendasi memulai terapi antiretroviral penderita dewasa menurut WHO
(2006).
Stadium Pemeriksaan CD4 tidak Pemeriksaan CD4 dapatKlinis WHO dapat dilakukan dilakukan I ARV belum Terapi bila CD4 <200 sel/ direkomendasikan mm3II ARV belum Mulai terapi bila CD4 direkomendasikan <200 sel/mm3III Mulai terapi ARV Pertimbangkan terapi bila CD4 <350 sel/mm3 dan mulai ARV sebelum CD4 turun <200 sel/mm3IV Mulai terapi ARV Terapi tanpa Mempertimbangkan CD4
Pada pasien ini sudah masuk dalam stadium klinis III sehingga perlu diberikan
terapi ARV. Terapi ARV yang diberikan adalah ZDV dan DDC. Zidovudin
(ZDV) adalah analog nukleosida yang bekerja pada enzim reverse transcriptase.
Dosis : 500-600 mg/hr, pemberian setiap 4 jam @ 100 mg. Sedangkan
Dideoxycytidine (DDC) diberikan sebagai kombinasi. Dosis: 0,03 mg/kgBB
diberikan setiap 4 jam.
17
Penatalaksanaa diare kronis difokuskan pada penyakit yang mendasarinya.
Penatalaksanaan diare kronis meliputi rehidrasi enteral/parenteral, terapi nutrisi
dan medikamentosa. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda dehidrasi menurut
skor Daldiyono. Jadi pada pasien ini hanya diberikan cairan rehidrasi intravena.
Untuk terapi nutrisi harus lengkap, berkualitas tinggi dan mudah dicerna, karena
ada malabsobsi yang dialami penderita. Makanan yang diberikan sedikit-sedikit
tapi sering. Sedangkan terapi medikamentosa, tidak diberikan antibiotik karena
dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare
bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan.obat
antidiare yang diberikan adalah adsorben (kaolin, attapulgite), obat ini untuk
pengobatan diare atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan menginaktifasi
tiksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare, dan dapat melindungi
mukosa usus. Sedangkan antimotilitas (loperamide) dapat mengurangi frekuensi
diare pada orang dewas tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak-anak.
18
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. HIV/AIDS Ancamaan Serius
Bagi Indonesia. Pusat komunikasi Publik, Sekretariat Jendral Departemen
Kesehatan.
Djoerban, Zubairi dan Djauzi, Samsuridjal, 2006. HIV/AIDS di Indonesia. Dalam:
Sudoyo, Aru. W, dkk., ed. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed. IV Jilid II.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 1803-
1807
Fauci, Anthony S., dan Lane, H. Clifford, 2005. Human Immunodeficiency Virus
Disease: AIDS and Related Disorders. In: Kasper, Dennis S., ed.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition. United States of
America: Mc Graw Hill; 1076,2372-2390
Nasronudin, Eddy Soewandojo, Suharto, Usman Hadi. 2007. Infeksi Human Immunodeficiency Virus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: FK UNAIR. Hal 323-332
Parwati, Tutik, Samsuridjal, Djauzi. 2007. Respon Imun Infeksi HIV. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. Hal 272-276
19