BAB I PENDAHULUANMasalah reproduksi pada usia lanjut terutama
pada seorang wanita sangat dirasakan ketika masa kesuburannya
berakhir (menopause), meskipun sebenarnya seorang laki- laki juga
akan menghadapi hal yang sama yaitu mengalami penurunan fungsi
reproduksi (andropause) walaupun dalam hal ini kejadiannya lebih
tua dibanding pada seorang wanita. Dalam kesempatan ini bagaimana
kita menyingkapi hal tersebut, sehingga menopause bukan menjadi
momok yang harus ditakuti lagi bagi seorang wanita. Proses menua
adalah hal yang bersifat universal dan global. Semua orang akan
mengalami proses menua di dalam siklus kehidupan mereka. Proses
menua tidak dapat dihindari. Menopause bukan merupakan suatu
penyakit. Menopause merupakan proses menua yang terjadi pada
seorang wanita yang berkaitan dengan sistem reproduksi wanita,
dimana seorang wanita tidak lagi mendapat haid. Masa klimakterium
adalah masa transisi antara menopause dan postmenopause. Sedangkan
perimenopause adalah masa sebelum menopause dimana timbul
gejala-gejala vasomotor (flushing/kemerahan pada wajah) dan
gejala-gejala urogenital, seperti kekeringan pada vagina (vaginal
drysiness) dan dispareunia. Banyak wanita mengalami gejala yang
bervariasi sebagai akibat perubahan hormonal yang tejadi di dalam
tubuh mereka. Dalam masa menopause ini banyak wanita yang
kehilangan densitas tulang, peningkatan kadar kolesterol yang akan
berakibat pada kesehatan jantung. Namun kiranya menopause tidak
menjadi suatu masalah bagi seorang wanita untuk tetap aktif baik
didalam kehisupan sosial maupun kehidupan seksual.
BAB II MENOPAUSE1
II.1. EPIDEMIOLOGI Semakin banyaknya wanita yang mengharapkan
untuk dapat hidup lebih dari 79 tahun dan peningkatan usia tersebut
memberikan konsekuensi terhadap wanita untuk kekurangan hormon
gonad. Walaupun angka harapan hidup sekarang telah meningkat,
dimana orang lanjut usia semakin bertambah jumlahnya, namun usia
yang lazim dimana seorang wanita mendapat menopause adalah sekitar
50-51 tahun. Faktor-faktor yang mempengaruhi seorang wanita
mendapat menopause pada usia yang lebih muda adalah merokok,
riwayat histerektomi, adanya penyakit autoimun, dan tinggal di
dataran tinggi.
II.2. DEFINISI Klimakterik Klimakterik merupakan periode
peralihan dari fase reproduksi menuju usia tua atau senium yang
terjadi akibat menurunnya fungsi generatif ataupun endokrinologi
dari ovarium. Dibagi menjadi : 1. Fase premenopause Adalah fase
antara usia 40 tahun dan dimulainya fase klimakterik. Ditandai
dengan siklus haid tidak teratur, perdarahan haid yang memanjang
dan jumlah darah haid yang relatif banyak, kadang-kadang disertai
dismenorrhea. Dapat timbul keluhan vasomotor dan keluhan
premenstrual sindrom. Fase folikuler memendek, kadar estrogen yang
tinggi, kadar FSH juga biasanya tinggi dan dapat juga normal. Fase
luteal tetap stabil. 2. Fase perimenopause Adalah fase peralihan
antara premenopause dan pasca menopause. Ditandai dengan siklus
haid yang tidak teratur. Sebanyak 40 % wanita siklus haidnya
anovulatorik. Meskipun terjadi ovulasi, kadar progesteron tetap
rendah. Kadar FSH , LH dan estrogen sangat bervariasi. 3. Fase
menopause
2
Menopause merupakan tanda bahwa seorang wanita tidak dapat
mempunyai keturunan lagi. Biasanya terjadi pada usia sekitar 50
tahun, namun menopause timbul berbeda-beda pada tiap orang. Jumlah
folikel yang mengalami atresia semakin meningkat, sampai suatu
ketika tidak tersedia lagi folikel yang cukup. Produksi estrogen
berkurang dan tidak terjadi haid lagi. Menopause adalah suatu titik
di dalam kehidupan wanita, dimana sudah tidak mendapat haid lagi
selama 1 tahun. Kadar FSH tinggi (> 40 ml U/ml). 4. Fase
postmenopause Ovarium sudah tidak berfungsi sama sekali, kadar
estradiol berada antara 2030 pg/ml, dan kadar hormon gonadotropin
biasanya meningkat. Premature menopause Menopause biasanya terjadi
pada wanita di usia sekitar 48-55 tahun. Bila menopause terjadi
pada usia kurang dari 40 tahun maka dinamakan premature menopause.
Sedangkan menopause dikatakan datang terlambat (late menopause)
adalah bila periode menopause terjadi di usia lebih dari 55
tahun.
II.3. FISIOLOGI MENOPAUSE Menopause adalah akibat dari
berkurangnya sensitivitas ovarium terhadap hormon gonadotropin yang
mengakibatkan menurunnya folikel-folikel ovarium dan terjadi
disfungsi dari folikel-folikel tersebut. 20-25 tahun setelah haid
pertama (menarche), oosit di dalam ovarium akan mengalami atresia
dan penurunan jumlah dan kualitas dari folikel-folikel yang
dihasilkan ovarium. Siklus haid yang terjadi pada masa
perimenopause adalah siklus haid yang tidak subur (anovulasi) dan
terjadi pematangan folikel yang tidak sama (irreguler). Pada usia
sekitar 50 tahun, kesuburan seorang wanita telah mengalami
penurunan. Namun kehamilan masih dapat terjadi, seperti kasus-kasus
kehamilan yang terjadi pada wanita di usia sekitar 40-44 tahun
(Henshaw, 1998). Fase folikuler dalam siklus haid akan bertambah
pendek dikarenakan menurunnya jumlah folikel fungsional.
Folikel-folikel ini (yang distimulasi oleh hormon
3
FSH) akan berkurang jumlahnya, berkurangnya jumlah oosit dan
fase folikular yang memendek. Sesuai dengan perjalanan usia,
folikel-folikel menjadi resisten terhadap hormon gonadotropin.
Kadar FSH dan LH yang beredar dalam tubuh akan meningkat. Kadar FSH
dan LH yang meningkat akan merangsang stromal ovarium dan
mengakibatkan hormon estrone meningkat dan estradiol menurun. Kadar
hormon-hormon yang menghambat (inhibin hormon) juga mengalami
penurunan karena adanya feedback negatif dari kadar hormon FSH yang
meningkat (Lenton, 1991). Pada masa menopause, kadar estrogen dalam
tubuh akan menurun drastis dikarenakan menurunnya jumlah
folikel-folikel ovarium yang menghasilkan hormon estrogen. Tanpa
sumber penghasil hormon estrogen yang berasal dari folikel ovarium,
sebagian besar hormon esterogen yang dihasilkan pada masa
postmenopause berasal dari stromal ovarium dan androstenedion yang
dihasilkan dari kelenjar adrenal, yang kemudian mengalami
aromatisasi menjadi estrone di sirkulasi perifer. Pada masa
postmenopause ini kadar testosteron juga mengalami penurunan
(Smith, 1994). Dengan menurunnya ovulasi, estrogen yang diproduksi
melalui aromatisasi dari androgen dari stroma ovarium dan
ektragonadal terus diproduksi, tidak bertentangan dengan produksi
hormon progesteron oleh corpus luteum. Pada masa perimenopause dan
menopause, terjadi paparan esterogen untuk waktu yang panjang akan
menyebabkan hiperplasia endometrium, sebuah prekursor terjadinya
kanker endometrium. Kadar estradiol mengalami penurunan yang cukup
signifikan oleh karena terjadinya penurunan produksi estrogen oleh
folikel ovarium selama masa menopause dan post menopause. Tetapi
estrone, yang merupakan hasil aromatisasi androstenedion dari
sumber-sumber nonfolikular, tetap diproduksi dan menjadi sumber
estrogen utama selama masa postmenopause. Estrogen yang berasal
dari aromatisasi androgen terjadi di jaringan adiposa, otot, hepar,
tulang, sumsum tulang, fibroblast dan akar rambut. Oleh karena
konversi terbanyak terjadi di jaringan lemak, maka wanita yang
memiliki berat badan berlebih seharusnya memiliki kadar hormon
esterogen yang lebih banyak daripada wanita yang kurus dan
mengalami gejala-gejala vasomotor yang lebih ringan. Indikasi
klinis terjadinya menopause adalah dengan pengukuran peningkatan
kadar FSH. Kadar FSH meningkat lebih dari LH. Peningkatan ringan
atau borderline 4
kadar FSH pada periode perimenopause wanita mungkin tidak
sebagai indikator menopause karena batas variasi FSH dan LH yang
berespon dalam peningkatan GnRH oleh hipotalamus dan peningkatan
sensitivitas pituitari terhadap GnRH. Pengukuran FSH dan LH pada
pasien perimenopause setelah 2-3 minggu sangat membantu untuk
menegakkan menopause. Wanita dengan peningkatan kadar FSH tetapi
bukan postmenopause masih beresiko untuk hamil dan kontrasepsi
harusnya masih digunakan sampai kadar FSH dalam batasan
postmenopause.
Masa Reproduksi PRAMENOPAUSE
Masa Senium
PASCAMENOPAUSE
d Gona
otrop
in
-6
49,3
MENOPAUSE
Est rog en
+1
Tahun
+6
II.4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MENOPAUSE
5
Saat masuknya seseorang dalam fase menopause sangat
berbeda-beda. Wanita di Eropa tidak sama usia menopausenya dengan
wanita di Asia. Faktor genetik kemungkinan berperan terhadap usia
menopause. Wanita kembar dizigot atau wanita dengan siklus haid
memendek memasuki menopause lebih awal jika dibandingkan dengan
wanita yang memiliki siklus haid normal. Memasuki usia menopause
lebih awal dijumpai juga pada wanita nullipara, wanita dengan
NIDDM, perokok berat, kurang gizi, wanita vegetarian, wanita dengan
sosioekonomi rendah dan pada wanita yang hidup pada ketinggian >
4000 m. Wanita multipara dan wanita yng banyak mengkonsumsi daging
atau minum alkohol akan mengalami menopause lebih lambat. II.5.
GAMBARAN KLINIS Sindrom klimakterik Lebih kurang 70 % wanita peri
dan pasca menopause mengalami keluhan vasomotor, depresif dan
keluhan psikis dan somatik lainnya. Keluhan klimakterik yang
terbanyak yaitu berupa mudah tersinggung, berasa takut, gelisah dan
lekas marah ( 90 % ), hot flushes, depresi, sakit kepala (
masing-masing 70 % ). Pada wanita pascamenopause dijumpai pula
kelainan kulit, keluhan urogenital dan terjadi gangguan
metabolisme. Periode masa klimakterik sangat bervariasi, dimana
gejalagejala tersebut dapat timbul selama masa perimenopause dan
berlanjut hingga 5-10 tahun setelah menopause Keluhan vasomotor
Penyebab terjadinya keluhan vasomotor umumnya pada saat kadar
estrogen mulai menurun dan penurunan ini tidak sampai mencapai
kadar yang rendah. Bahkan, keluhan vasomotor makin kuat dirasakan
dengan makin tingginya kadar estrogen darah. Keluhan vasomotor yang
berupa hot flushes, sakit kepala, perasaan kurang nyaman dan
peningkatan frekuensi nadi disebabkan oleh peningkatan pengeluaran
hormon adrenalin dan neurotensin oleh tubuh wanita tersebut. Selain
itu, terjadi pula penurunan sekresi hormon noradrenalin sehingga
terjadi vasodilatasi pembuluh darah kulit, temperatur kulit sedikit
meningkat dan timbul perasaan panas. Pada klimakterium prekok,
sindrom ini terjadi sekitar 70-80 %. Sebanyak 70 % wanita
6
mengalaminya setelah 1 tahun setelah menopause dan 25 % setelah
5 tahun. Keluhan diperberat dengan adanya stres, alkohol, kopi dan
makanan minuman panas. dan otot ) Hal ini disebabkan karena
estrogen memicu pengeluaran endorfin dari SSP. Kekurangan estrogen
menyebabkan pengeluaran endorfin berkurang sehingga ambang sakit
juga berkurang. Keluhan psikis Penurunan sekresi steroid seks
menyebabkan timbul perubahab psikis yang berat dan perubahan fungsi
kognitif. Kurangnya aliran darah ke otak menyebabkan sulit
berkonsentrasi dan mudah lupa. Akibat kekurangan hormon estrogen
timbul keluhan seperti mudah tersinggung, cepat marah dan berasa
tertekan. Skizofrenia Pada usia lanjut biasanya tipe I, disebabkan
oleh turunnya reseptor dopamin D2. Estrogen memicu pembentukan
enzim monoamin oksidase yang berperan pada metabolisme dopamin.
Gangguan tidur Estrogen memiliki efek terhadap kualitas tidur.
Reseptor estrogen telah ditemukan di otak ayng mengatur tidur.
Gangguan seksual dan libido menurun Akibat kekurangan hormon
estrogen, aliran darah ke vagina berkurang, cairan vagina berkurang
dan sel-sel epitel vagina menjadi tipis dan mudah cedera. Wanita
dengan kadar estrogen < 50 pg/ml lebih banyak mengeluh masalah
seksual seperti vaginanya kering, perasaan terbakar, gatal dan
sering keputihan. Organ-organ reproduksi pada wanita usia
reproduktif sangat berbeda dengan wanita pada masa menopause.
Dengan adanya penurunan estrogen, epitel vagina akan menjadi tampak
lebih merah karena terjadi penipisan lapisan epitel vagina sehingga
pembuluh kapilerkapiler kecil yang ada dibawah lapisan epitel akan
terlihat lebih jelas. Lalu, epitel vagina akan mengalami atrofi,
permukaan akan tampak pucat karena berkurangnya jumlah pembuluh
kapiler. Penurunan pH urin menyebabkan perubahan flora normal
vagina dan mengakibatkan gejala gatal-gatal dan keluar sekret yang
berbau dari Keluhan somatik ( sakit pinggang, nyeri daerah
kemaluan, tulang
7
vagina. Rugae juga menipis dan dinding vagina menjadi lebih
lembut, sehingga menyebabkan nyeri saat coitus. Inkontinensia uri
dan rasa panas saat berkemih Munculnya inkontinensia urin terutama
akibat proses penuaan. Kekurangan estrogen sebenarnya hanya
berperan terhadap timbulnya keluhan pada saluran kemih. Kekurangan
estrogen menyebabkan atrofi pada sel-sel uretra dan berkurangnya
aliran darah ke jaringan. Epitel uretra dan trigonum vesika
mengalami atrofi. Atrophic cystitis dapat menyebabkan infeksi
saluran kemih dengan gejala-gejala seperti jumlah berkemih yang
meningkat, urgency dan inkontinensia urin. Bagaimanapun juga wanita
lebih rentan terhadap infeksi saluran kemih karena adanya Atrophic
cystitis. Oleh karena itu pemeriksaan kultur urin sebaiknya
dilakukan pada wanita dengan gejala-gejala infeksi saluran kemih.
Kelainan kulit Estrogen mempengaruhi aktivitas metabolik sel-sel
epidermis dan fibroblas serta aliran darah. Kekurangan estrogen
dapat menurunkan mitosis kulit sampai atrofi menyebabkan
berkurangnya sntesis kolagen dan meningkatkan penghancuran kolagen.
Pada 5 tahun pertama terjadi penurunan kolagen kulit ing 30 % dan
pemberian estrogen terjadi peningkatan kadar kolagen kulit.
Kekurangan estrogen dapat menyebabkan berkurangnya sntesis dan
polimerisasi asam hialuron sehingga terjadi pengurangan pengmbilan
dan penyimpanan air yang pada akhirnya terjadi dehidrasi kulit.
Perubahan pada payudara : Menopause menyebabkan perubahan bentuk
payudara Pengurangan densitas tulang Pengurangan densitas tulang
terjadi selama masa perimenopause. Kebanyakan wanita mencapai peak
bone density saat berusia 25-30 tahun. Setelah itu densitas tulang
akan berkurang sekitar 0,13% setiap tahun. Selama masa
perimenopause, penurunan densitas tulang terjadi sekitar 3% per
tahun. Lalu densitas tulang turun perlahan-lahan sekitar 2% per
tahun. Penurunan densitas tulang itu tidak berhubungan dengan rasa
sakit. Penurunan densitas tulang dapat menyebabkan osteoporosis,
suatu kondisi yang meningkatkan resiko fraktur. Fraktur ini dapat
menyebabkan rasa sakit yang terus menerus dan dapat mempengaruhi
kehidupan sehari-hari juga dapat meningkatkan resiko kematian.
8
Kolesterol Profil kolesterol juga berubah secara signifikan pada
saat menopause. Terjadi
peningkatan kolesterol total dan LDL. Peningkatan LDL
dihubungkan dengan peningkatan resiko penyakit jantung Resiko
penyakit jantung Resiko penyakit jantung meningkat setelah
menopause, hal ini dapat disebabkan karena pengaruh usia dan
perubahan hormonal yang terjadi selama masa menopause. Wanita yang
mengalami menopause premature atau yang mengalami operasi
pengangkatan ovarium di usia muda mempunyai resiko yang lebih
tinggi.
9
BAB III OSTEOPOROSISIII.1. Epidemiologi Wanita dua sampai tiga
kali lebih banyak menderita osteoporosis jika dibandingkan dengan
laki-laki. Lebih kurang 35% wanita postmenopause menderita
osteoporosis dan 50% menderita osteopenia. Akibat yang ditimbulkan
adalah patah tulang yang hamper semuanya memerlukan perawatan
khusus. Patah tulang biasanya terjadi pada tulang belakang,
pergelangan tangan, dan tulang pinggul. Pada wanita kulit putih
usia 50 tahun, selama sisa hidupnya akan mengalami patah tulang
pinggul sebanyak 16%, pergelangan tangan 15%, dan vertebral 32%. Di
Asia dan negara-negara maju, patah tulang femur merupakan patah
tulang yang paling banyak ditemukan. Jumlah kejadian patah tulang
femur di dunia pada tahun 1990 adalah 1,7 juta orang dan di Asia
sebanyak 0,57 juta orang (36%). Pada tahun 2050 diperkirakan patah
tulang femur di dunia per tahun sebanyak 6,26 juta orang, sedangkan
di Asia sebanyak 3,25 juta orang (52%). III.2. Definisi dan faktor
resiko Kekuatan tulang ditentukan massa, kandungan mineral, dan
mikroarkitektural tulang. Maksimum massa tulang (peak bone mass)
pada wanita 25-40% lebih rendah dibandingkan laki-laki. Maksimum
massa tulang (peak bone mass) pada wanita dicapai pada usia antara
25-30 tahun. Massa tulang berbeda dengan densitas massa tulang.
Densitas tulang dicapai maksimal pada usia 18 tahun dan tidak ada
perbedaan gender. Stabilitas tulang ditentukan oleh arkitektur
tulang dan densitas mineral tulang. Dengan meningkatnya usia, massa
tulang akan berkurang. Pembongkaran tulang (resorpsi tulang)
terjadi lebih cepat dibandingkan dengan pembentukan (formasi)
tulang. Dengan adanya kekurangan esterogen sangat berperan terhadap
patogenesis hilangnya massa tulang. Lebih kurang 20% hilangnya
massa tulang terjadi 5-7 tahun setelah menopause. Osteoporosis
berasal dari kata osteo (tulang) dan porous (keropos) uang disebut
juga pengeroposan tulang, yaitu tulang menjadi tipis, rapuh dan
keropos, serta mudah patah. Tulang yang keropos terlihat
belubang-lubang seperti karet spons. Wanita yang
10
keropos tulangnya mudah diamati dari sikap berdiri yang tidak
bisa tegap lagi. Osteoporosis menyebabkan sekat-sekat tulang
belakang penyangga tubuh tidak lagi saling bertumpu dengan kuat.
Tulang belakang menjadi melengkung sehingga punggung membungkuk dan
perut terdorong ke depan. Dibedakan antara osteoporosis
pascamenopause (tipeI) yang disebabkan oleh kekurangan estrogen dan
osteoporosis senilis yang disebabkan pengurangan massa tulang
secara kontinyu akibat proses penuaan (tipe II). Faktor resiko :
Usia > 70 tahun, kekurangan estrogen, menopause prekok
Amenorrhea sekunder (hiperprolaktinemia, olahraga berat) Kurang
bergerak Konsumsi makanan rendah kalsium dan vitamin D Konsumsi
kafein dan alkohol berlebihan Konsumsi makanan yang mengandung
fosfat yang berlebihan DM tipe I ( IDDM ), penyakit neurologik
kronis Pengobatan dengan kortikosteroid jangka panjang Setelah
mencapai puncak massa tulang ( peak bone mass ) pada usia antara 25
dan 35 tahun, lambat laun tulang akan mengalami penyusutan 0,3
sampai 0,5 % per tahun. Meskipun osteoporosis salah satu kondisi
yang dialami oleh usia tua namun seringkali tidak dianggap serius
oleh wanita menopause. Osteoporosis bila BMD ( Bone Mineral Density
) > 2,5 standard deviasi (SDs). Sedangkan osteopeni bila BMD 1,0
2,49 SDs. Pada tahun 2001, Grady and Cummings melakukan metaanalisa
dari 22 percobaan dengan 8800 responden wanita. Mereka menemukan
pada wanita yang menerima HRT ( Hormon Replacement Therapy ) resiko
fraktur nonvertebra menurun sekitar 27 %. Untuk resiko fraktur
panggul menurun sekitar 40%. Berdasarkan data dari Women's Health
Initiative (WHI) wanita yang mendapatkan HRT resiko fraktur
menurun. Oleh karena itu pemberian HRT sekarang di indikasikan
untuk mengurangi gejala vasomotor bukan lagi untuk terapi
osteoporosis. Pada menopause, kekurangan BMD lebih cepat karena
terjadi resorpsi tulang, formasi tulang tidak berpasangan. Resorpsi
tulang lebih banyak terjadi trabekula tulang dibandingkan korteks,
dan kekurangan densitas tulang lebih sering terlihat pada
vertebra,
11
coxae dan radius. Penurunan densitas tulang terjadi hanya
beberapa tahun setelah timbul menopause dan dapat meningkat sampai
20% dari penurunan densitas tulang normal. Efek keseluruhan dari
penurunan densitas tulang pada masa menopause adalah pengurangan
kekuatan tulang, sehingga meningkatkan resiko fraktur. Wanita muda
dengan terhentinya fungsi ovarium, akan mengalami osteoporosis
lebih parah. Keadaannya akan sama pada wanita yang sebelum
menopause telah mengalami penurunan densitas tulang, pada menopause
akan mengalami osteoporosis yang lebih parah. Tingkat keparahan
osteoporosis juga berhubungan dengan ras, lebih parah pada ras
kulit putih daripada ras Asia, dan paling parah pada wanita ras
kulit hitam. Faktor resiko lain adalah merokok dan wanita dengan
tubuh kurus. Osteoklas mempunyai reseptor untuk hormon estrogen dan
ini adalah hipotesis dari mekanisme terapi sulih hormon estrogen
dapat mencegah osteoporosis. Bone densitometry adalah prediktor
klinik osteoporosis yang paling akurat. Jika densitas tulang kurang
dari 1 standard deviasi dibawah rata-rata untuk alat tulang
spesifik, maka individu memiliki resiko fraktur lebih tinggi.
Resiko lain, seperti rendahnya tingkat serum estrogen, jenis
kelamin wanita, rendahnya tingkat serum androgen, merokok, fisik
tidak aktif, berat badan kurang, dan kurang paparan matahari adalah
faktor resiko untuk osteopenia dan osteoporosis. Pemeriksaan Bone
densitometry di rekomendasikan untuk semua wanita postmenopause.
III.3. Peranan estrogen Estrogen menghambat aktifitas osteoklas dan
dengan sendirinya akan menhambat resopsi tulang dan secara
bersamaan estrogen mengakifkan osteoblas, sehingga laju penggantian
tulang menjadi normal. Estrogen bekerja baik secara langsung
melalui reseptor yang berada di tulang maupun secara tidak langsung
dengan bantuan sitokin dan faktor pertumbuhan. Pada proses
pemugaran tulang juga berperan faktorfaktor lain yang juga berada
di bawah pengaruh estrogen. Estrogen memicu pengeluaran kalsitonin
dan membantu kerja paratiroid hormon terhadap tulang. Estrogen
meningkatkan aktifitas 1 alfa-hidroksilase di ginjal, yang mengubah
vitamin D tidak aktif menjadi vitamin D3 bentuk aktif, sehingga
resopsi kalsium melalui usus meningkat dan akibat peningkatan
aliran darah ke otot, nyeri otot dan sendi berkurang. Selain itu
pula, akibat meningkatnya alirah darah ke otak, fungsi kognitif
menjadi baik dan pasien dapat terhindar bahaya jatuh.
12
III.4. Pencegahan osteoporosis Sebagai catatan, terapi estrogen
masih merupakan terapi yang baik untuk osteoporosis, tetapi
indikasi untuk HRT telah berubah, pengobatan lain lebih sering
dipakai untuk mengobati osteoporosis. Pencegahan osteoporosis
dengan HRT baru bermanfaat bila diberikan 5-10 tahun. Selain itu,
perlu juga diperhatikan diet makanan yang tinggi kalsium, tubuh
cukup mendapatkan vitamin D, dan olahraga yang teratur. Sediaan
estrogen oral dan transdermal sudah disetujui untuk mencegah
osteoporosis pada wanita postmenopause yang beresiko. Wanita
postmenopause dan wanita tua seharusnya di obati secara dini dan
jangka panjang kecuali bila HRT merupakan kontraindikasi. Karena
menurunnya fungsi ovarium adalah peristiwa yang bersifat universal
dan tidak semua wanita dapat atau akan menggunakan HRT, terapi lain
telah dikembangkan. Seperti raloxifene, calcitonin dan bifosfonat.
Raloxifene adalah selektif reseptor estrogen modulator (SERM) dan
bekerja langsung pada reseptor estrogen di tulang untuk menurunkan
resorpsi, sehingga mengurangi resiko fraktur tulang vertebra
(Ettinger, 1999) dan meningkatkan BMD. Tidak berefek pada resiko
fraktur tulang panggul. Calcitonin adalah hormon peptida yang
bekerja dengan menghambat osteoklas, dimana mempengaruhi aktivitas
resopsi tulang. Penurunan angka fraktur vertebra telah terlihat
dengan terapi ini, seperti peningkatan sedikit BMD pada wanita tua.
Serum kalsium harus di monitor pada pasien yang megkonsumsi obat.
Bifosfonat adalah intervensi obat yang paling bermanfaat dan
bekerja antiresopsi. Menurunkan angka fraktur vertebra dan panggul
dan menyebabkan peningkatan terbesar BMD dari raloxifenedan
kalsitonin (Harris, 1999; Black, 1996). Bifosfonat yang tersedia
adalah Alendronate dosis 5 10 mg/hari per oral dengan kalsium 1000
mg/hari, Pamidronat dosis 30 mg i.v, Klodronat dosis 800 mg/hari
dan Ibandronat dosis 2 mg i.v dan Risendronate. The Vertebral
Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) mempelajari dengan 2458
wanita postmenopause di 110 center dengan fraktur vertebra.
Risedronate digunakan dengan dosis 5 mg selama 36 bulan dan
statistik menunjukkan menurunnya resiko relatif (relative risk/RR)
dari fraktur vertebra (RR = 0,59, 95 %). Angka kejadian fraktur
vertebra secara kumulatif juga berkurang (Harris, 1999). Baik
Alendronate dan Risendronate, pertama kali diperkenalkan untuk
pengobatan harian osteoporosis. Bifosfonat terbaru, yaitu
Ibandronate, digunakan untuk 13
pengobatan osteoporosis secara bulanan. Efek samping utama dari
bifosfonat adalah gangguan intestinal dan refluks. GERD harus
dihindari. Terapi pencegah osteoporosis pada wanita pasca menopause
dapat dengan mengkonsumsi kalsium 1500 mg per hari, sedangkan pada
wanita yang diberi TSH dosis kalsium cukup 1000 mg/hari, suplemen
vitamin D dan olahraga. Kurangi makanan yang mengandung garam
tinggi, protein hewani, alkohol, dan kafein. Penggunaan bifosfonat
pada pasien-pasien dengan
14
BAB IV RESIKO PENYAKIT JANTUNG KORONERIV.1. Epidemiologi
Penyakit jantung koroner ( Coronary Artery Disease/CAD ) merupakan
penyebab kematian yang utama pada wanita dengan postmenopause.
Sebelum masa menopause, resiko seorang wanita untuk menderita
penyakit jantung koroner tertunda sekitar 10 tahun dibandingkan
pria. Namun setelah masa menopause, wanita mempunyai resiko yang
sama dengan pria pada usia yang sama. Hasilnya, angka kematian
wanita dengan penyakit jantung koroner akan meningkat. Kematian
karena infark miocard wanita 50 tahun mendapat infark pada sisa
hidupnya adalah 46% dan resiko kematian sebanyak 34%. IV.2. Faktor
resiko Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemia Kadar lipoprotein
(a) tinggi Kadar HDL rendah Hiperhomosisteinemia Merokok Hipertensi
Diabetes mellitus Kekuranngan estrogen Kurang bergerak Riwayat
keluarga Stress
IV.3. Pengaruh pemberian hormone Pada penelitian yang dilakukan
The Women's Health Initiative (WHI) tentang apakah seorang wanita
postmenopause sebaiknya menerima terapi sulih hormon (HRT) sebagai
pencegah penyakit jantung koroner (Rossouw, 2002; Anderson, 2004)
didapatkan bahwa HRT tidak diindikasikan untuk pencegahan penyakit
jantung koroner.
15
Hasil analisa WHI menunjukkan bahwa penggunaan HRT pada masa
peri dan post menopause dapat mengurangi resiko penyakit jantung
koroner. Untuk saat ini indikasi utama penggunaan HRT adalah untuk
mengurangi gejala-gejala vasomotor yang sering dikeluhkan pasien
pada masa menopause. Dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) Depkes RI tahun 1972, penyakit jantung koroner merupakan
penyebab kematian urutan nomor 11. tetapi pada SKRT 1992, menempati
urutan pertama dalam deretan penyebab kematian di Indonesia. Pada
wanita usia 45 dan 64 tahun, prevalensi penyakit kardiovaskuler
adalah 14% dan pada usia 65 tahun sebanyak 33%. Pada wanita
pascamenopuse dengan kelompok umur 50-70 tahun dijumpai penyakit
kardiovaskuler per tahun 100-150 orang dan mortalitasnya 50 per
10.000 wanita/tahun. Pada wanita yang menjalani ooforektomi
bilateral angka kejadian lebih besar lagi. Penggunaan HRT diantara
masa peri dan postmenopause diyakini memiliki keuntungan sebagai
pencegah aterosklerotik, dimana 5 tahun pertama setelah masa
menopause biasanya mulai terjadi kerusakan pada arteri. Keuntungan
penggunaan esterogen terhadap mortalitas penyakit jantung
dipengaruhi oleh banyak faktor. Salah satunya adalah efek esterogen
terhadap metabolisme lemak. Dimana esterogen akan menurunkan LDL
(Low-density Lipoprotein) dan meningkatkan HDL (High-Density
Lipoprotein). Menurut penelitian, penyebab penyakit jantung koroner
pada wanita dan pria berbeda (Assmann, 1998). Pada wanita, faktor
trigliserida, HDL dan lipoprotein (Erikssom, 1999) lebih memegang
peranan dalam menyebabkan penyakit jantung koroner. Wanita dengan
kadar lipoprotein yang tinggi, harus mendapat pengobatan dengan HRT
sama baiknya dengan pengobatan menggunakan obat golongan statin
untuk hiperlipideminya. Keuntungan utama estrogen adalah
pengaruhnya terhadap endotel pembuluh darah. Pada wanita yang
mendapat angioplasti, dengan menggunakan ERT dapat berhindar dari
restenosis (Abu-Halawa, 1998). Ateroslerosis dini lebih banyak
terjadi pada pada wanita postmenopause yang merokok dibandingkan
pada wanita postmenopause yang merokok dan menerima terapi ERT
(Teeds, 1999).
16
BAB V BREAST CANCER ISSUESSejak 50 tahun terakhir, kejadian
kanker payudara meningkat 1-2% per tahun. Di Jerman, kejadian baru
kira-kira 45.000 per tahun dan kematian hampir 19.000 per tahun,
setara dengan 45 kematian per 100.000 wanita. Kejadiannya meningkat
dengan meningkatnya usia. Faktor genetik dijumpai pada 5% kasus,
yaitu berupa mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2. wanita dengan perubahan
genetik seperti ini kemungkinan ditenukan kanker payudara sebesar
70-90%. Patogenesis Berdasarkan beberapa data epidemiologik, dapat
disimpulkan bahwa steroid seks tidak memiliki sifat mutagenik
ataupun karsinogenik. Namun, steroid seks dapat mengaktifkan kanker
yang tersembunyi. Tidak ditemukan bukti adanya hubungan langsung
antara kadar steroid seks dalam serum dan mitosis epitel kelenjar
payudara. Pemberian estrogen menyebabkan terjadinya proliferasi
semua sel-sel endometrium, sedangkan sel-sel epitel payudara hanya
berproliferasi 1-3% saja. Oleh karena itu pemberian progesteron
hanya semata-mata untuk mencegah kanker endometrium. Jaringan
payudara memiliki kemampuan mengakumulasi estrogen, dan jenis
hormon lain yang terbentuk melalui proses aromatisasi androgen.
Oleh karena itu kadar steroi seks dalam jaringanpayudara lebih
tinggi dibandingkan dengan yang didalam serum. Faktor resiko: Umur
> 35 thn Melahirkan anak pertama usia ibu > 35 thn Tidak
kawin dan nulipara Usia menarche < 12 thn Pernah operasi
ginekologis Pernah mengalami radiasi daerah dada Riwayat
keluarga
17
Kontrasepsi oral Usia menopause > 55 thn Pernah terkena
infeksi, trauma, operasi tumor jinak payudara Terapi hormonal lama
Mempunyai kanker payudara kontralateral Dari data yang ada hingga
kini, kadar estrogen yang rendah kejadian kanker payudara sebanyak
2,8% per tahunnya sedangkan pemberian estrogan meningkatkan
kejadiannya 2,3% per tahun. Resiko kanker payudara meningkat dengan
lamanya penggunaan TSH. ERT diketahui mempunyai beberapa
keuntungan, terutama dalam mengurangi gejala-gejala vasomotor yang
biasa terjadi pada masa postmenopause. Estrogen juga digunakan
untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Kebanyakan
kontroversi tentang penggunaan estrogen dengan angka kejadian
kanker payudara. Beberapa penelitian menujukkan peningkatan resiko
kanker payudara pada wanita postmenopause yang menerima terapi
estrogen. Kanker payudara juga meningkat pada wanita yang mendapat
menarche dini dan menopause terlambat. Kehamilan pada usia muda,
dimana terjadi perubahan hormonal, diketahui resiko kanker payudara
menurun.
18
BAB VI EFEK PADA CNSHubungan antara estrogen dan fungsi memori
masih dalam penelitian. Proses penuaan menyebabkan penurunan
kemampuan kognitif, dimana kekurangan estrogen berperan dalam
proses tersebut. Berarti, terapi ERT dalam masa postmenopause dapat
mempertahankan fungsi kognitif dan mencegah terjadinya kemampuan
penurunan kognitif. Dahulu, ERT dihubungkan dengan kemampuan memori
yang lebih baik pada wanita postmenopause yang menerima ERT
dibandingkan dengan wanita post menopause yang tidak menerima ERT
(Sherwin, 1997; Resnick, 1997). Data dari WHI tidak menunjukkan
adanya perbaikan fungsi kognitif pada wanita yang menerima HRT atau
ERT (Rossouw, 2005; Anderson, 2004) Saat ini, insidens Alzheimer
pada wanita lebih tinggi daripada pria, karena penyakit Alzheimer
berhubungan dengan usia. (Anderson, 1999). ERT mengurangi resiko
penyakit Alzheimer dan atau memperlambat timbulnya Alzheimer. Namun
estrogen tidak terbukti meningkatkan fungsi kognitif pada pasien
Alzheimer. Gejala depresi pada masa perimenopause lebih sering
terjadi dan berhubungan langsung dengan perubahan hormonal dan juga
menyebabkan gangguan tidur dan gejala vasomotor.
19
BAB VII PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah : mengukur kadar FSH Pemeriksaaan tulang :
Pemeriksaan standar untuk mengukur penurunan densitas tulang, atau
osteoporosis yang berhubungan menopause adalah dengan DEXA
(dual-energy xray absorptiometry). Pemeriksaan jumlah mineral
tulang wanita menopause dan membandingkannya dengan rata-rata
jumlah mineral tulang pada wanita muda yang sehat. Osteoporosis
menurut definisi WHO adalah bila penurunan BMD > 2,5 SDs.
Sedangkan osteopenia BMD 1,0 2,49 SDs. Pemeriksaan DEXA biasanya
dipakai sebelum pasien mendapat pengobatan untuk osteoporosis
menambah densitas tulang. Pemeriksaan diulang 1.5 - 2 tahun untuk
menilai keberhasilan terapi. Pemeriksaan tulang secara sederhana
juga dapat menggunakan USG.
20
BAB IV PENGOBATANIV.1. Terapi sulih hormon (TSH) Kontraindikasi
pemberian estrogen Kanker payudara Perdarahan dari vagina yang
belum diketahui penyebabnya Kerusakan hati yang berat Porfiria
Menderita penyakit tromboemboli Kontraindikasi pemberian
progesteron : meningioma Pemilihan pengobatan Pemberian estrogen
saja Pada wanita yang diangkat rahimnya cukup diberi estrogen saja.
Pada wanita yang belum diangkat rahimnya, estrogen harus selalu
dikombinasikan dengan progesteron karena meningkatkan resiko kanker
endometrium. Pemberian progesteron saja Sangat jarang digunakan
karena memang kebanyakan keluhan klimakterik jangka panjang atau
jangka pendek disebabkan oleh kekurangan estrogen. Pemberian
progesteron saja tidak bermanfaat baik untuk mencegah osteoporosis,
aterosklerosis maupun penyakit Alzheimer. Pemberian estrogen
progesteron sekuensial Diutamakan pada wanita pra/perimenopause
yang masih menginginkan datangnya haid setiap bulan. Pemberian
estrogen progesteron kombinasi secara kontinu
21
Tujuannya adalah agar terjadi amenorrhoe Alasan utama untuk
mengobati gejala dari fluktuasi kadar estrogen adalah untuk
mengurangi gejala vasomotor, mengurangi resiko kehamilan yang tidak
diinginkan, menghindari siklus menstruasi yang tidak teratur, dan
melindungi tulang. Waktu untuk memulai terapi tergantung dari
riwayat penyakit pasien sekarang dan sebelumnya. Baik pada masa
perimenopause ataupun masa postmenopause, seorang wanita perlu
mendapatkan bantuan untuk memilih terapi yang paling sesuai. Pasien
dapat menentukan pilihan setelah mendapat konseling dan penjelasan
dari beberapa pilihan yang diberikan. Beberapa faktor, termasuk
riwayat penyakit pasien, riwayat penyakit keluarga, merokok,
kultur, etnik, dan ekonomi juga berperan dalam menentukan pilihan
terapi. Terapi Estrogen Merupakan terapi terbaru untuk hot flushes.
Estrogen juga menambah masa tulang, mengurangi resiko fraktur, dan
meningkatkan kolesterol. Estrogen juga dapat membantu mencegah
gejala-gejala saluran kemih dan gejala pada vagina. Estrogen
tersedia dalam berbagai macam sediaan, seperti vaginal supositoria
dan krim, skin patches, dan tablet. Kontraindikasi penggunaan
terapi estrogen adalah perdarahan pervaginam yang tidak
terdiagnosa, penyakit hati berat, kehamilan, trombosis vena dan
riwayat penyakit kanker payudara. Kanker endometrium yang
berdiferensiasi baik dan terdeteksi pada stadium awal tidak
merupakan kontraindikasi absolut. Penggunaan progestin dapat
mengurangi gejala jika pasien tidak dapat menggunakan estrogen
sebagai terapi sulih hormon. Terapi alternatif dengan menggunakan
sediaan herbal yang mengandung phytoestrogens dapat memperpendek
masa transisi dari perimenopause menjadi postmenopause dan terapi
ini telah digunakan secara luas. Wanita yang memiliki riwayat
penyakit jantung sebaiknya tidak menggunakan estrogen. Terapi
estrogen tidak mencegah kehamilan.Wanita yang menggunakan terapi
estrogen juga mempunyai resiko lebih tinggi terhadap pembentukan :
Batu empedu Peningkatan kadar trigliserida
22
Gangguan pembekuan darah Vaginal dryness dan dispareunia Wanita
yang tidak pernah melakukan histerektomi harus menggunakan estrogen
yang dikombinasi dengan progesteron. Karena penggunaan estrogen
tunggal dapat meningkatkan resiko kanker endometrium atau lapisan
uterus. Menggunakan estrogen yang dikombinasi dengan progesteron
disebut terapi hormon (HT). Terapi hormon meningkatkan resiko
kanker payudara pada wanita apabila digunakan lebih dari 4 tahun.
Wanita yang menggunakan HRT sebaiknya secara teratur memeriksakan
payudara dan mammogram. Efek samping dari TSH adalah kembung,
mastodinia, perdarahan pervaginam dan sakit kepala. Efek samping
ini dapat menyebabkan seseorang tidak melanjutkan TSH. TSH dapat
bekerja secara sistemik melalui pemberian secara peroral,
transdermal atau topikal atau lokal lewat vaginal menggunakan krim,
ring atau tablet. Sediaan topikal dipakai secara tunggal untuk
mengobati gejala-gejala vaginal. Keluhan vasomotor ( hot flushes,
sakit kepala, perasaan kurang nyaman,
peningkatan frekuensi nadi, gangguan tidur, cepat lelah, cepat
tersinggung ) Bila keluhan tersebut disebabkan oleh rendahnya
hormon estrogen maka penanganannya dengan pemberian estrogen. Pada
wanita yang tidak memiliki rahim lagi, estrogen diberikan terus
menerus dan tidak perlu ditambahkan progesteron. Pada wanita
pramenopause yang menginginkan siklus haidnya tetap teratur dapat
diberikan pil kontrsepsi kombinasi dengan dosis estrogen rendah.
Terapi sulih hormon ( TSH ) ini harus diberikan selama 1-2 tahun
untuk menghilangkan keluhan vasomotor ini. Bila pengobatan
dihentikan dan keluhan muncul lagi maka TSH harus dilanjutkan lagi.
Obat 2- adrenergik seperti klonidin dengan dosis 0,05 mg, 2x/hari
dapat menghilangkan keluhan ini. Obat antidepresif ( sertralin )
dapat mengurangi 50 %. Fisioterapi dapat mengurangi 50 %.
Fitoestrogen ( kacang kedelai, kacang tunggak atau kulit bengkoang
) dapat mengurangi munculnya keluhan ini. Keluhan somatik ( sakit
pinggang, nyeri daerah kemaluan, tulang dan otot )
23
Pemberian estrogen dan progesteron dapat memicu pengeluaran
endorfin dan endorfin ini dapat mengurangi aktivitas usus halus
sehingga terjadi obstipasi. Keluhan psikis Pemberian estrogen dan
progesteron dapat menghilangkan keluhan ini. Estrogen menghambat
aktivitas enzim monoamin oksidase (MAO) mengakibatkan serotonin dan
noredrenalin menjadi tidak aktif. Kekurangan estrogen menyebabkan
terjadinya peningkatan enzim MAO. Pemberian serotonin-antagonis
pada wanita pasca menopause dapat menghilangkan keluhan depresi.
Gangguan seksual dan libido menurun Gangguan ini dapat diatasi
dengan pemberian estrogen local berupa krim. Estrogen meningkatkan
jumlah reseptor estrogen dalam epitel vagina serta meningkatkan
aliran darah di vagina. Inkontinensia uri dan rasa panas saat
berkemih Pengobatan dapat berupa operasi, pemberian TSH,
fisioterapi dan menyinkirkan faktor penyebab. Pemberian estrogen
dapat merangsang proliferasi epitel uretra dan trigonum vesika
sehingga terjadi regenerasi fungsi kelenjar uretra dan mukosa
vesika. Estrogen juga menyebabkan peningkatan laju penggantian
kolagen sehingga terjadi pengurangan kadar kolagen dan terjadi
penumpukan kolagen melintang di dalam jaringan ikat periuretral.
Kelainan kulit Pemberian estrogen meningkatkan ketebalan kulit,
proses penipisan kulit dihambat, elastisitas kulit menjadi lebih
baik. Juga menyebabkan terjadinya peningkatan sintesis asam
hialuron kulit dan penumpukan air kembali (rehidrasi). Kandungan
air stratum korneum juga bertambah sehingga berguna untuk
memperbaiki ketahanan kulit dalam mencegah dermatosis. Penyembuhan
luka menjadi lebih baik. Bone loss :
24
Bisphosphonates, (Fosamax) dan risedronate (Actonel).
termasuk
alendronate
Raloxifene (Evista), adalah selektif estrogen reseptor modulator
(SERM), Calcitonin (Miacalcin or Calcimar)
PTH (parathyroid hormone) untuk mencegah osteoporosis ( masih
dalam penelitian).
IV.2. Pengobatan lain Obat-obatan herbal Namun obat-obatan
herbal ini tidak mendapat penelitian yang ketat seperti yang
dilakukan pada obat-obatan kimia. Produk-produk herbal yang
mengandung phytoestrogen, termasuk kacang kedelai, mempunyai cara
kerja yang sama dengan obat-obatan kimia. Wanita yang mempunyai
riwayat kanker payudara atau yang memilih untuk tidak menerima HRT
dann menderita karena hot flashes, dapat menggunakan obat-obatan
herbal ini. Black cohosh (Remifemin) merupakan obat herbal yang
biasa digunakan untuk mengurangi gejala hot flashes dan biasanya
hanya untuk jangka waktu pendek. Tidak direkomendasikan untuk
pemakaian lebih dari 6 bulan. Efek sampingnya dapat berupa nausea,
vomitus, pusing, gangguan penglihatan, bradikardi, dan berkeringat.
Obat herbal lain, yaitu dong quai, cengkeh merah (Promensil),
minyak primrose sebaiknya dikonsumsi dibawah pengawasan dokter
untuk mencegah timbulnya efek samping yang tidak diharapkan. Teknik
akupuntur, meditasi, hypnosis, biofeedback, deep breathing
exercises, dan paced respiration (tehnik bernapas pelan dengan
menggunakan otot perut) dapat bermanfaat untuk mengurangi
gejala-gejala menopause (menurut The National Center for
Complementary and Alternative Medicine, USA).
25
BAB V PENCEGAHAN
Menopause tidak dapat dicegah, langkah yang dapat diambil adalah
untuk mengurangi faktor resiko yang berhubungan dengan menopause.
Pada tahun 1994 National Institutes of Health Consensus Conference,
merekomendasikan 1500 mg kalsium per hari untuk mencegah penurunan
densitas tulang. Wanita yang menggunakan terapi estrogen sebaiknya
mengkonsumsi sedikitnya 1.000 mg kalsium per hari. Saluran cerna
tidak dapat mengabsoprsi lebih dari 500 mg kalsium sekaligus, jadi
pemakaian kalsium harus dibagi. Seorang wanita sebaiknya tidak
mengkonsumsi kalsium berlebihan karena berhubungan dengan resiko
terjadinya batu ginjal. Vitamin D berperan penting dalam penyerapan
kalsium. The National Osteoporosis Foundation merekomendasikan 400
IU untuk wanita dan pria yang berusia 51-70 tahun dan 600 IU untuk
usia lebih dari 71 tahun.
26
