BAB ISTATUS PASIEN
I. Identitas PasienNama Pasien: Tn. SUmur: 64thJenis Kelamin:
Laki-lakiAlamat: Pasar Kliwon, SurakartaPekerjaan: PetaniStatus
perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal Pemeriksaan: 16
Oktober 2014
II. AnamnesisRiwayat penyakit pasien diperoleh secara
autoanamnesisa. Keluhan utama: Batuk
b. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke balai besar
kesehatan paru dengan keluhan batuk tidak berdahak kurang lebih 1
bulan yang lalu sebelum mondok di Balai, Batuk memberat kalau
obatnya habis. Setiap batuk kurang lebih jam batuk semakin
menggikil, demam (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), keringat
malam (-).Pasien dalam 1 bulan ini sudah berobat 2 kali ke
puskesmas tetapi tidak ada perubahan, apabila obat habis keluhan
muncul kembali. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan, tidak
keluar keringat dingin, tidak nyeri perut, dan BAB, BAK dalam batas
normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa: disangkal
Riwayat asma: disangkal Riwayat pengobatan OAT: disangkal Riwayat
hipertensi: diakui Riwayat DM: diakui Riwayat penyakit paru:
disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat penyakit
ginjal: disangkal Riwayat penyakit liver: disangkal Riwayat alergi:
disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat opname: disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa: disangkal
Riwayat penyakit liver: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat
hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat alergi:
disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat TB:
disangkal
e. Riwayat Pribadi Merokok: disangkal Berganti pasangan:
disangkal Kontak penderita TB: disangkal Konsumsi alkohol:
disangkal Konsumsi obat bebas: disangkal Konsumsi jamu: disangkal
Konsumsi kopi: disangkal
f. Riwayat Kesehatan LingkunganPasien tinggal di rumah bersama
istri dan salah satu anaknya beserta cucunya. Rumah pasien lantai
terbuat dari tanah, tembok dari batu bata, rumah cukup luas untuk
tinggal bersama keluarga, kamar mandi dalam rumah, dan mempunyai
beberapa ventilasi.
III. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: sedang, compos mentis2.
Tanda-Tanda Vital Tekanan darah:140/70 mmHg Nadi:88 x/menit
Respirasi:22 x/menit Suhu:36,3 0C BB:44kg3. KepalaKonjungtiva
anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)4. Lehera. Deviasi trakea tidak
ditemukan.b. Pembesaran kelenjar limfe regional tidak ditemukan.c.
JVP dalam batas normal.5. Thoraxa. Cor1) Inspeksi:Ictus Cordis
tidak tampak, tidak terlihat massa dan :tanda jejas.2) Palpasi
:Ictus Cordis teraba dan kuat angkat di SIC V linea
:midclavicularis sinistra 3) Perkusi:a) Kanan Atas:SIC II
parasternalis dextrab) Kanan Bawah:SIC IV parasternalis dextrac)
Kiri Atas:SIC II parasternalis sinistrad) Kiri Bawah:SIC V linea
midclavicularis sinistra4) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II
reguler, bising (-).b. Pulmo1) Inspeksi:Depan: Simetris,
ketinggalan gerak (-/-), retraksi otot bantu (-/-)Belakang:
Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi otot bantu (-/-)2)
Palpasi:a) Ketinggalan gerak (+/-)Depan
--
--
--
Belakang
--
--
--
b) FremitusDepanBelakang
NNNN
NNNN
NNNN
3) Perkusi:DepanBelakang
Sonor SonorSonorSonor
RedupRedup Redupredup
RedupRedupRedupRedup
4) Auskultasi:DepanBelakang
SDV dbnSDV dbnSDV dbnSDV dbn
SDV SDV SDV SDV
SDV SDV SDV SDV
Suara tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)6. Abdomena.
Inspeksi:Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, darm :contour (-),
darm steifung (-), sikatriks (-).b. Auskultasi:Peristaltik usus
dalam batas normal.c. Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba.d. Perkusi:Timpani di seluruh lapang abdomen.
7. Extremitasa. Clubbing finger tidak ditemukan.b. Edema tidak
ditemukan.c. Akral hangat pada keempat anggota gerak.
IV. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium 15 Oktober 2014Jenis
PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin9.512,3-15,3g/dl
Leukosit113004000-10000/L
Hematokrit33,635-47%
Trombosit310150-450/L
Eritrosit4,983,50-5,50/L
LED72/1230-20Mm/jam
Golongan darahA
KIMIA DARAH
SGOT23
