Case Report Session

BENIGN PAROXISMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV)

Oleh:

Faradila 0910313203

1

Pembimbing:

dr. Zubaidah

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI IIPUSKESMAS ALAI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2015

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya

atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya

menimbulkan gangguan keseimbangan (1,2,3). Penderita merasa dirinya berputar

atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa

dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis

Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam

rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem

vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi

kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang

mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam

ampula (1,2).

2

Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala

dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan

informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-

sama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang

kompleks di dalam batang otak dan serebelum.

C. Patofisiologi dan Etiologi

Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada

serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya

di serebelum atau di korteks cerebri (1).

Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat

dikelompokkan menjadi (1,10,11) :

1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari

susunan vestibularis, diantaranya :

- Penyakit-penyakit telinga

- Neuronitis vestibularis

- Vertigo posisional benigna

- Penyakit meniere

- Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler,

seperti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll.

- Trauma kepala dan leher

- Infeksi

- Oklusi arteri labirin

- Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari

susunan vestibularis, antara lain :

- Neoplasma

- Migren basiler

- Gangguan di serebelum

- Epilepsi

- Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris

- Spondilitis servikalis, dll

3

3. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian

perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia,

hipotensi postural, dll.

D. Gejala Klinis

Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya

bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat

menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah

lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan

merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan

mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4).

Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer

atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral

Gejala Perifer Sentral

Onset Tiba-tiba PerlahanBeratnya keluhan Gejala hebat, episodik Gejala ringan, kontiniuDurasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam KronikSifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang

keseimbangan, light headedNistagmus (+) satu arah (dengan fase

cepat atau lambat)Kadang-kadang dua arah

Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus dan vertigo

Tidak ada hambatan

Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubahArah jatuh pada Romberg test

Ke arah fase lambat Berubah-ubah

Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang

E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo

1. Anamnesis

Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk

penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak

memerlukan waktu (6,7).

4

Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang

dimaksudnya dengan pusing

Anamnesis khusus dengan vertigonya

o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan

vertigonya

o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu

o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya

o Pengaruh lingkungan atau situasi

o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan

penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas)

bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran

maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti

konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,

alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi

netral. (6,7,8)

1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia

2. Mencari adanya nistagmus

Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada

nistagmus disebut nistagmus tatapan.

Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat

mempunyai ciri-ciri :

a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat

dan lambat.

b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke

atas dan ke bawah

c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya

berputar

5

d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus

sebenarnya

e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah

arahnya bila arah lirik mata berubah.

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau

vertigo.

Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring

terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan

selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5

detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9)

4. Manuver Hallpike

Langkah-langkah :

- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri

- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir

tempat tidur

- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala

nistagmus.

- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya

nistagmus ke arah yang berlawanan.

Pemeriksaan Keseimbangan

Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan

berjalan secara tandem.

Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata

tertutup.

Pemeriksaan Pendengaran

Garpu tala

Audiometri

F. Pengobatan

1. Medikamentosa

6

Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat

diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) :

1. antikolinergik/parasimpatolitik

2. antihistamin

3. penenang minor dan mayor

4. simpatomimetik

5. vasodilator

2. Fisioterapi

Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/

adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan

tersebut(6,7).

Pengobatan vertigo :

Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi

– Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia,

hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren

– Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan

telinga tengah/dalam

Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala

a. rasa vertigo, mutar melayang

b. gejala otonom (mual, muntah)

Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo

Golongan obat :

a. Menekan irritabilitas vestibular

- Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin)

- Prometazine (phenergan)

- Sinarizin (vertizin, stugoron)

- Benzodiazepin

- Beta blocker : carvedilol

- Ca entry blocker (flunarizine)

b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak

(meningkatkan oksigenasi)

- Histaminik : betahistin (merislon)

7

- Ca entry blocker (flunarizine)

c. Mengatasi mual, muntah

- Fenotiazine (proklorperazin, stemetil)

Terapi rehabilitatif

Cara latihan antara lain :

Metode Eplay

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Ny. CM / perempuan / 44 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Ibu rumah tangga / tamat SMA

c. Alamat : Parak kopi RT 02

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah anak : 2 orang

c. Status Ekonomi Keluarga : cukup, penghasilan suami Rp.

3.000.000,-/bulan

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, perkarangan cukup luas, luas bangunan 120m2

- Ventilasi dan sirkulasi udara baik

- Listrik ada

8

- Sumber air PDAM

- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah

- Sampah dibakar dan dibuang ke TPA

Kesan : hygiene dan sanitasi cukup baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal bersama suami dan ke dua anak perempuannya.

Tinggal di daerah perkotaan yang padat penduduk.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan keluarga baik

- Faktor stress dalam keluarga tidak ada

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

- Pasien pernah menderita keluhan ini 2 bulan sebelumnya. Lalu pasien

berobat ke puskesmas dan setelah meminum obat dari pukesmas

keluhan berangsur membaik.

- Riwayat penyakit THT (-)

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien.

5. Keluhan utama :

Kepala terasa pusing berputar

6. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kepala terasa pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Pusing tiba-

tiba, berlangsung ± 2 menit, diarasakan hilang timbul. Pusing

dipengaruhi oleh posisi kepala terutama saat kepala miring ke kanan

dan ke kiri. Pusing juga dipengaruhi oleh posisi lain, seperti saat

duduk, berdiri, dan membungkuk. Disertai dengan rasa mual. Pasien

merasakan dirinya berputar dan kadang merasakan lingkungan

disekelilingnya yang berputar. Karena pusingnya, pasien hanya bisa

berbaring di tempat tidur dan memejamkan mata.

9

Mual muntah sebanyak lebih dari 5 kali, muntah berisi apa yang

dimakan, muntah tidak menyemprot.

Telinga berdenging (+), keringat dingin (+).

Sakit kepala diseluruh lapangan kepala, sakit kepala terasa

berdenyut terus menerus.

Pandangan ganda tidak ada, demam sebelumnya tidak ada

7. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis kooperatif

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Napas : 21x/menit

Suhu : afebris

Status Internus

Rambut : tidak ditemukan kelainan

Kulit dan kuku : tidak ditemukan kelainan

KGB : tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tak ditemukan kelainan

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Paru

Inspeksi : simetris kiri=kanan

Palpasi : fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

10

Jantung

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : linea sternalis dextra

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Status Neurologis

Tanda Rangsangan Meningeal (-)

Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)

Nervus Kranialis :

Nervus I : penciuman baik

Nervus II : pupil isokhor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+

Nervus III,IV,V :bola mata bisa digerakkan ke segala arah,

Nistagmus (-)

Nervus V : buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+)

Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata

+/+, mengerutkan dahi (+)

Nervus VIII : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IX : rasa 1/3 lidah belakang normal.

Nervus X : menelan(+), artikulasi baik

Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan

kanan

Nervus XII : kedudukan lidah saat di dalam dan dijulurkan

normal, deviasi (-), tremor (-)

11

Koordinasi : - Tes telunjuk hidung telunjuk (-)

- Past pointing finger test (-)

Keseimbangan :

- Tes romberg tidak dapat dilakukan

- Stepping gait tidak dapat dilakukan

Motorik : Kekuatan 555 555

555 555

Tonus : eutonus

Reflek fisiologis : ++/++

Reflek Patologis : -/-

Fungsi luhur : Dalam batas normal

Fungsi otonom : miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik

8. Diagnosis kerja : Benign paroxysmal positional vertigo

9. Diagnosis diferensial : Penyakit Meniere

10. Pemeriksaan Anjuran :

- Rontgen foto cervical AP, lateral, obliq

- Konsul THT

11. Manajemen

a. Preventif :

- Hindari faktor-faktor yang dapat memprovokasi timbulnya pusing

seperti membungkuk bila mengangkat barang atau menengadah

ketika mengambil benda ditempat yang tinggi, dll.

b. Promotif :

- Edukasi kepada pasien untuk tidur dengan posisi kepala yang agak

tinggi.

12

- Edukasi kepada pasien untuk bangun secara perlahan dan duduk

terlebih dahulu sebelum berdiri dari tempat tidur.

c. Kuratif : betahistine mesilate 3 x 1 tab @ 6 mg

Domperidon 3 x 1 tab @ 10 mg

d. Rehabilitatif :

- Jika serangan semakin bertambah berat, maka segera konsulkan

ke puskesmas atau RS terdekat.

12. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Puskesmas Alai

Dokter : Faradila

Tanggal : 3 Juli 2015

R/ Betahistine mesilate tab 6mg No. XV

S 3 d d tab I £

R/ Domperidone tab 10 mg No. XV

S 3 dd tab I £

R/ Vit b kompleks No. X

S 2 dd tab I £

13

Pro : Ny. CM

Umur : 44 tahun

Alamat : Parak kopi

DAFTAR PUSTAKA

1. Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan

Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990.

2. Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta, 1997.

3. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta,

1997

4. Neurologi Channel, Vertigo. Diakses dari :

http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Januari 2012.

5. A.D.A.M. Vertigo-assosiated disorder. Diakses dari :

http://www.health.yahoo.com/health. Pada Januari 2012.

6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000.

7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita

Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000.

8. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003.

14

9. Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.

Jakarta, 1999.

15