Upload
ayuniza-harmayati
View
35
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ilmu kesehatan anak
Citation preview
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS A. Identitas PasienNama Pasien
: An. MA
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 9 tahun 5 bulan 10 hari
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Betawi
Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 29 Maret 2004
Alamat
: Jl. X Baru Timur, RT 8/1. Kalibaru, Klining
B. Identitas Orang TuaAyahIbu
Nama : Tn MNama : Ny M
Usia : 44 tahunUsia : 38 tahun
Agama : IslamAgama : Islam
Alamat : Jl X Baru Timur, RT 8/1 Kalibaru, KliningAlamat : Jl. X Baru Timur, RT 8/1 Kalibaru, Klining
Pekerjaan : PedagangPekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : BetawiSuku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandungII. ANAMNESIS
Dilakukan secara Auto & Alloanamnesis dengan Ny MLokasi
: Bangsal Anggerek Team A kamar 402Tanggal / waktu pemeriksaan : 9 September 2013 / Jam 16.20Tanggal Masuk
: 8 September 2013A. Keluhan utamaDemam sejak 9 hari SMRS
B. Keluhan tambahan-C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan utama demam sejak 9 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul demam lebih dirasakan pada waktu malam hari. Orang tua pasien menceritakan pasien mulai panas tinggi disertai menggigil sekitar jam 1200 malam sampai jam 0400 pagi subuhnya. Menurut orang tua pasien, selama demam pasien tidak mengingau atau mengalami penurunan kesadaran. Kemudian pada waktu siang hari, panas tidak ada dan pasien bisa melakukan aktivitas seharian seperti biasa. Pasien mengeluh badan lemes dan nafsu makan berkurang. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada. Selama panas di rumah, pasien mengalami mual dan sempat muntah sebanyak 3x, kira-kira sebanyak gelas aqua, isi makanan dan air, darah tidak ada, lendir tidak ada. Pasien juga mengeluh belum BAB sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut ada. BAK pasien normal, warna kuning jernih. Mencret tidak ada. OS menyangkal adanya nyeri sewaktu menelan. Mimisan tidak ada, bintik-bintik merah tidak ada.
Orang tua pasien sempat membawa pasien berobat ke dokter umum lalu diberikan obat penurun panas dan antibiotic (orang tua lupa nama obatnya). Namun, kondisi pasien tidak berubah. Oleh karena itu, orang tua membawa pasien ke RS Indosehat untuk dilakukan pemeriksaan darah 1 hari SMRS. Hasil dari pemeriksaan lab didapatkan test Widal positif.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur
Alergi-Difteria-Jantung-
Cacingan-Diare-Ginjal-
Demam Berdarah+(2 tahun yang lalu)Kejang-Darah-
Demam Thypoid-Kecelakaan-Radang paru-
Otitis-Morbili-Tuberkulosis-
Parotitis-Operasi-Batuk, pilek-
Kesan : tidak ditemukan adanya Riwayat Penyakit Dahulu yang berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh pasienE. Riwayat kebiasaan dan lingkungan
Pasien mempunyai kebiasaan sering membeli makanan di warong tepi jalan dekat dengan kawasan sekolah. F. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami hal seperti ini sebelumnya.
G. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran KEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada
Perawatan antenatalIbu kontrol pada bidan, sebulan sekali. Diberikan vitamin dan suntikan Tetanus Toksoid (TT) 2x
KELAHIRANTempat kelahiranPuskesmas
Penolong persalinanBidan
Cara persalinanNormal
Masa gestasiCukup bulan (9 bulan)
Keadaan bayiBerat lahir : 3200 gramPanjang badan : 50 cm
Langsung menangis (+)
Kulit kemerahan (+)
Nilai Apgar : tidak diketahui orang tua
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesan :Riwayat kehamilan dan persalinan normalH. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I : Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap
: Umur 2 bulan
(Normal: 3-4 bulan)
Duduk: Umur 6 bulan(Normal: 6-9 bulan)
Berdiri: Umur 9 bulan(Normal: 9-12 bulan)
Berjalan: Umur 13 bulan(Normal: 13 bulan)
Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)
Perkembangan pubertas
Rambut pubis: -
Rambut ketiak: -
Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada
Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik sesuai dengan usianya.
I. Riwayat Makanan
Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti3x/hari, porsi
Sayur 1x/minggu
Daging 2x/minggu
Telur 1 butir/hari
Ikan 1x/minggu
Tahu 1 potong, setiap hari
Tempe 1 potong, setiap hari
Susu (merk/takaran)Susu formula (jarang)
Lain-lain -
Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan pada pasien cukupJ. Riwayat Imunisasi ImunisasiUmur waktu pemberian
BulanTahun
012346915182612
Hepatitis BIII III
BCG
DPTI
PolioIIIIII
Campak
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien tidak lengkapJ. Riwayat Pernikahan AyahIbu
Nama Tn. MNy. M
Perkawinan ke-SatuSatu
Pendidikan terakhirSMASMA
Agama IslamIslam
Suku bangsaBetawiJawa
Keadaan kesehatanBaikBaik
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, berjenis kelamin perempuan. Kakak pasien perempuan berusia 13 tahun. Tidak ada yang lahir mati dan abortus.
A. Riwayat Perumahan dan Sanitasi
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di sebuah rumah tinggal milik sendiri dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit, pencahayaan cukup, ventilasi cukup. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kedua orang tua pasien tidak merokok.Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 9 September 2013, pukul 16.50 wib, pasien dalam perawatan hari ke 2
Keadaan Umum :Tampak sakit ringan
Kesadaran:Compos mentis
Data Antropometri
Berat Badan : 28 kg Tinggi Badan : 129 cm
Status GiziBerat Badan= 28 kg, Tinggi Badan= 129 cm, Usia= 9 tahun 5 bulan 10 hari
Berdasarkan CDC
BB/U = 28/30 x 100 % = 93 %
TB/U= 129/135 x 100% = 102 %, BB/TB= 28/27 x 100% = 103 %
Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa: Status gizi pasien berdasarkan CDC: Gizi Normal
Tanda Vital
Tekanan Darah :90/60 mmHgNadi :88 x/menit, reguler, isi cukup, equal kanan dan kiriSuhu:37,5C
Pernapasan:24 x/menit, teraturKepala dan Leher
Kepala: Normosefali, ubun ubun sudah menutup, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/- Telinga:Membran timpani intak, sekret -/-, serumen sedikit +/+Mulut: Bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-) , halitosis (-) Lidah:Normoglossia, basah, coated tounge +, tremor (-)Gigi geligi :Gigi tumbuh dengan baik. Hygiene baik. Karies -
Uvula:Letak di tengah
Tonsil:T1/T1, tidak hiperemis, detritus (-),kripta (-)
Tenggorokan:Faring tidak hiperemis
Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normalThorax
Paru
Inspeksi:Bentuk dada normal, simetris, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal(-), gerak pernapasan simetris, irama teratur, tipe abdomino-thorakal, retraksi sela iga(-)
Palpasi:Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi:sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi: Redup
Auskultasi:BJ I normal-BJ II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen
Inspeksi:Bentuk datar
Auskultasi:Bising usus (+) normal.
Palpasi
: Hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (+), liren tidak teraba, defans muskulare (-)Perkusi:Timpani di semua kuadran abdomen, ascites (-).
Genitalia: Rambut pubis (-)
Anus: Prolaps ani (-), lecet di daerah anus (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas:Akral hangat, spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-), CRT < 2 detik
Kulit:Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal, kelembaban normal, tidak ada efloresensi yang bermaknaIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukan pemeriksaan laboratorium pertama kali pada tanggal 7 September 2013. Di RS Indosehat
Jenis Pemeriksaanhasil pemeriksaannilai normal
Hematologi
Hemoglobin13,4 g/dL13,7-17,5 g/dL
Hematokrit40 %41 53 %
Lekosit9.600 rb /uL4100-10.900/ul
Trombosit411.000 rb/uL140.000- 400.000rb/uL
TES WIDAL
Typhi ONegatifNegatif
Paratyhpi OANegatifNegatif
Paratyphi OB1/160Negatif
Paratyphi OCNegatifNegatif
Typhi H1/320Negatif
Paratyphi HANegatifNegatif
Paratyphi HBNegatifNegatif
Paratyphi HCNegatifNegatif
Jenis Pemeriksaanhasil nilai normal
Hematologi (8 September 2013)
Hemoglobin13,1 g/dL11,2-15,7 g/dL
Hematokrit39%34 45 %
Lekosit11,100 rb /uL3900-10.000/ul
Trombosit343.000 rb/uL182.000- 369.000rb/Ul
URINALISA
URINE KHUSUS
Urine lengkap
WarnaKuning jernih
Berat jenis1,0101,003-1,030
PH6,54,5-8,5
AlbuminNegatifNegatif
GlukosaNegatifNegatif
KetonNegatifNegatif
BilirubinNegatifNegatif
Darah samarNegatifNegatif
NitritNegatifNegatif
Urobilinogen0,20,1-1,0
SEDIMEN
Lekosit0-1