PRESENTASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 21

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD

Alamat : Bogor Utara RT. 3/9

Tanggal masuk RS : 17 Juni 2013

Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2013

Anamnesis

Alloanamnesis

Keluhan utama : nyeri pada kantung kemaluan

Keluhan tambahan : benkak pada kantung kemaluan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dating dengan keluhan nyeri pada kantung kemaluan sejak 3 hari

yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah saat melakukan aktivitas.

Selain nyeri pasien juga mengeluhkan bengkak pada kantung kemaluan sejak 1

minggu yang lalu. Awalnya pasien tidak menyadari pembekakan tersebut sampai

terlihat kantung kemaluan menjadi lebih kemerahan. Pasien juga mengeluhkan

demam sejak 1 minggu terakhir dan diketahui 2 minggu sebelumnya pasien

mengalami pembengkakan pada bagian leher dibawah telinga. BAK tidak ada

keluhan, berhubungan seksual disangkal, trauma pada daerah kemaluan disangkal,

batuk kronis disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan serupa disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa disangkal

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,6 °C

Status generalis

Kepala

Bentuk : normocephal

Rambut : hitam, lurus

Mata : tidak terdapat edema palpebra kanan dan kiri

konjungtiva tidak anemis kanan dan kiri

sklera tidak ikterik kanan dan kiri

Hidung : tidak terdapat pernapasan cuping hidung

Mulut : perioral tidak sianosis

Leher

KGB : tidak teraba pembesaran

Trakea : berada di tengah dan tidak deviasi

Thoraks

Paru-Paru:

Inspeksi:

- Bentuk dan gerak simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi:

- Sela iga simetris kanan dan kiri

- Fremitus taktil simetris di kedua lapang paru

- Nyeri tekan pada dada (-)

Perkusi:

- sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi:

- Vesikuler di seluruh lapang paru

- Wheezing -/-

- Ronchi -/-

Jantung :

Inspeksi

- Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

- Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

- Batas kanan : linea sternalis dextra

- Batas kiri : linea mid clavikular sinistra

- Batas atas : linea parasternalis sinistra ICS III

Auskultasi:

- Bunyi jantung S1, S2, normal, S3 (-), S4 (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi:

- Abdomen terlihat datar

Auskultasi:

- Bising usus (+)

Palpasi:

- Supel

- Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas

- Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi:

- Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

Ekstermitas atas:

- Akral hangat

- Tidak terdapat edema pada tungkai kanan dan kiri

- Tidak sianosis

Ekstermitas bawah:

- Akral hangat

- Tidak terdapat edema pada tungkai kanan dan kiri

- Tidak sianosis

Status lokalis

Regio skrotalis

Inspeksi:

Terlihat bengkak pada scrotum sebesar bola golf, tampak kemerahan

Palpasi:

NT (+), teraba testis membesar sebesar bola golf, konsistensi kenyal pada

bagian belakang testis, nyeri tidak berkurang saat dinaikan

Perkusi:

-

Auskultasi:

Bising usus (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Lab darah:

- Hb : 13,4 g/dL

- Hematokrit : 38 %

- Leukosit : 9600 /μL

- Trombosit : 256.000 /μL

Pemeriksaan Radiologi

-

Pemeriksaan EKG

-

Diagnosis Kerja

Epididimitis testis dextra

Diagnosis Banding

Epididymo-Orchitis

Abses skrotum

Hernia skrotalis

Hirokel testis

Penatalaksanaan

Non medikamentosa:

- Bedrest

- Kompres dengan air es

- Edukasi

Medikamentosa:

- Antibiotik : Ciprofloxacin 2x500mg PO

- Analgetik : Asam Mefenamat 3x500mg PO

- Antipiretik : Paracetamol 3x500mg PO

Operative:

-

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi

Epididimitis adalah suatu kondisi medis yang dalam hal ini terdapat peradangan

pada epididimis (suatu struktur melengkung di bagian belakang testis yang

fungsinya sebagai pengangkut, tempat penyimpanan, dan pematangan sel sperma

yang berasal dari testis). Kondisi ini mungkin dapat sangat menyakitkan, dan

skrotum bisa menjadi merah, hangat, dan bengkak. Ini mungkin akut (tiba-tiba

menyerang) namun jarang menjadi kronis.

2. Epidemiologi

Epididimitis diderita 1 dari 144 pasien laki-laki (0,69 %) pada usia 18-50 tahun

atau sekitar 600.000 kasus pada laki-laki usia 18-35 tahun di Amerika Serikat.

Epididimitis diderita terutama oleh laki-laki usia 16-30 tahun dan usia 51-70

tahun. Dilaporkan baru-baru ini terdapat kasus meningkatnya penyakit ini di

Amerika Serikat yang dihubungkan dengan meningkatnya laporan kasus

Chlamydia dan Gonorrhoeae.

3. Etiologi

Bermacam penyebab timbulnya epididimitis tergantung dari usia pasien, sehingga

penyebab dari timbulnya epididimitis dibedakan menjadi :

Infeksi bakteri non spesifik

Bakteri coliforms (misalnya E coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella) menjadi

penyebab umum terjadinya epididimitis pada anak-anak, dewasa dengan usia

lebih dari 35 tahun dan homoseksual. Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium,

Mycoplasma, dan Mima polymorpha juga dapat ditemukan pada golongan

penderita tersebut. Infeksi yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan N

meningitides sangat jarang terjadi.

Penyakit Menular Seksual (PMS)

Chlamydia merupakan penyebab tersering pada laki-laki berusia kurang dari 35

tahun dengan aktivitas seksual aktif. Infeksi yang disebabkan oleh Neisseria

gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas dan Gardnerella vaginalis juga

sering terjadi pada populasi ini.

Virus

Virus menjadi penyebab yang cukup dominan pada anak-anak. Pada epididimitis

yang disebabkan oleh virus tidak didapatkan adanya pyuria. Mumps merupakan

virus yang sering menyebabkan epididimitis selain Coxsackie virus A dan

Varicella.

TB (Tuberculosis)

Epididimitis yang disebabkan oleh basil tuberculosis sering terjadi di daerah

endemis TB dan menjadi penyebab utama terjadinya TB urogenitalis.

Penyebab infeksi lain (seperti Brucellosis, Coccidioidomycosis, Blastomycosis,

Cytomegalovirus, Candidiasis, CMV pada HIV) dapat menjadi penyebab

terjadinya epididimitis namun biasanya hanya terjadi pada individu dengan sistem

imun tubuh yang rendah atau menurun.

Obstruksi (seperti BPH, malformasi urogenital) memicu terjadinya refluks.

Vaskulitis (seperti Henoch-Schönlein purpura pada anak-anak) sering

menyebabkan epididimitis akibat adanya proses infeksi sistemik.

Penggunaan Amiodarone dosis tinggi

Amiodarone adalah obat yang digunakan pada kasus aritmia jantung dengan dosis

awal 600 mg/hari-800 mg/hari selama 1-3 minggu secara bertahap dan dosis

pemeliharaan 400 mg/hari. Penggunaan Amiodarone dosis tinggi ini (lebih dari

200 mg/hari) akan menimbulkan antibodi miodarone HCL yang kemudian akan

menyerang epididimis sehingga timbullah gejala epididimitis. Bagian yang sering

terkena adalah bagian cranial dari epididmis dan kasus ini terjadi pada 3-11 %

pasien yang menggunakan obat Amiodarone.

Prostatitis

Prostatitis merupakan reaksi inflamasi pada kelenjar prostat yang dapat

disebabkan oleh bakteri maupun non bakteri dapat mnyebar ke skrotum

menyebabkan timbulnya epididimitis dengan rasa nyeri yang hebat,

pembengkakan, kemerahan dan jika disentuh terasa sangat nyeri. Gejala yang juga

sering menyertai adalah nyeri di selangkangan, daerah antara penis dan anus serta

punggung bagian bawah, demam dan menggigil. Pada pemeriksaan colok dubur

didapatkan prostat yang membengkak dan terasa nyeri jika disentuh

Tindakan pembedahan seperti prostatektomi

Prostatektomi dapat menimbulkan epididimitis karena terjadinya infeksi

preoperasi pada traktus urinarius. Hal ini terjadi pada 13 % kasus yang dilakukan

prostatektomi suprapubik.

Kateterisasi dan instrumentasi

Terjadi epididimitis akibat tindakan kateterisasi maupun pemasangan

instrumentasi dipicu oleh adanya infeksi pada urethra yang menyebar hingga ke

epididimis.

Blood borne infection

Epididimitis terjadi melalui infeksi yang penyebarannya melalui darah dari focus

primer yang jauh, seperti kulit, gigi, telinga, dan tenggorokan.

4. Patofisiologi

Epididimitis merupakan suatu infeksi epididimis yang biasanya turun dari prostat

atau saluran urine yang terinfeksi. Kondisi ini dapat juga terjadi sebagai

komplikasi dari Gonorrhoeae. Pada pria dibawah 35 tahun penyebab utama

epididimitis adalah Chlamydia trachomatis. Infeksi mulai menjalar dari bagian

atas melalui urethra dan duktus ejakulatorius kemudian berjalan sepanjang vas

deferens ke epididimis. Rasa nyeri dirasakan pada unilateral dan rasa sakit pada

kanalis inguinalis sepanjang jalur vas deferens kemudian mengalami nyeri dan

pembengkakan pada skrotum dan daerah lipatan paha. Epididimis menjadi

bengkak dan sangat sakit, suhu tubuh meningkat, menggigil, demam dan urine

dapat mengandung nanah (pyuria) dan bakteri (bakteriuria).

5. Klasifikasi

Epididimitis dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronis, tergantung pada

lamanya gejala.

Epididimitis akut

Epididimitis akut memiliki waktu timbulnya nyeri dan bengkak hanya dalam

beberapa hari (kurang dari enam minggu). Epididimitis akut biasanya lebih berat

daripada epididimitis kronis.

Epididimitis kronis

Epididimitis yang telah terjadi selama lebih dari enam minggu, ditandai oleh

peradangan bahkan ketika tidak adanya suatu infeksi. Pengujian diperlukan untuk

membedakan antara epididimitis kronis dengan berbagai gangguan lain yang

dapat menyebabkan nyeri skrotum konstan, termasuk di dalamnya kanker testis,

urat skrotum membesar (varikokel), dan kista dalam epididimis. Selain itu, saraf-

saraf di daerah skrotum yang terhubung ke perut kadang-kadang menyebabkan

sakit mirip hernia. Kondisi ini dapat berkembang bahkan tanpa adanya penyebab

yang telah dijelaskan sebelumnya. Dalam kondisi seperti ini diperlukan perawatan

yang mungkin agak lama. Hal ini dikarenakan terdapat hipersensitivitas struktur

tertentu, termasuk saraf dan otot, yang dapat menyebabkan atau berkontribusi

pada epididimitis kronis.

6. Manifestasi klinis

Gejala yang timbul tidak hanya berasal dari infeksi lokal namun juga berasal dari

sumber infeksi yang asli. Gejala yang sering berasal dari sumber infeksi asli

seperti duh urethra dan nyeri atau itching pada urethra (akibat urethritis), nyeri

panggul dan frekuensi miksi yang meningkat, dan rasa terbakar saat miksi (akibat

infeksi pada vesika urinaria yang disebut Cystitis), demam, nyeri pada daerah

perineum, frekuensi miksi yang meningkat, urgensi, dan rasa perih dan terbakar

saat miksi (akibat infeksi pada prostat yang disebut Prostatitis), demam dan nyeri

pada region flank (akibat infeksi pada ginjal yang disebut Pielonefritis). Gejala

lokal pada epididimitis berupa nyeri pada skrotum. Nyeri mulai timbul pada

bagian belakang salah satu testis namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh

testis, skrotum dan kadang ke daerah inguinal disertai peningkatan suhu badan

yang tinggi. Biasanya hanya mengenai salah satu skrotum saja dan tidak disertai

dengan mual dan muntah. Selain itu bisa juga disertai dengan pembengkakan dan

kemerahan testicular dan/atau scrotal dan urethral discharge. Gejala lain yang

mungkin ditemukan antara lain benjolan di testis, pembengkakan testis pada sisi

epididimis yang terkena, pembengkakan selangkangan pada sisi yang terkena,

nyeri testis ketika buang air besar, keluar nanah dari urethra, nyeri ketika

berkemih, nyeri ketika berhubungan seksual atau ejakulasi, darah di dalam semen,

dan nyeri selangkangan.

7. Pemeriksaan diagnostik/penunjang

A. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap dimana ditemukan leukosit meningkat dengan shift to

the left (10.000-30.000/ µl).

Sperma analisa dimana terdapat leukosit > 1 juta/ml

Kultur semen sebagai konfirmasi untuk mendapatkan kuman penyebab dari

epididimitis.

Kultur urine dan pewarnaan gram untuk kuman penyebab infeksi.

Analisa urine untuk melihat apakah disertai pyuria atau tidak.

Tes penyaringan untuk Chlamydia dan Gonorrhoeae.

Kultur darah bila dicurigai telah terjadi infeksi sistemik pada penderita.

B. Pemeriksaan radiologis

1. Colour Doppler Ultrasonography

Pemeriksaan ini memiliki rentang tentang kegunaan yang luas dimana

pemeriksaan ini lebih banyak digunakan untuk membedakan epididimitis dengan

penyebab akut skrotum lainnya.

Keefektifan pemeriksaan ini dibatasi oleh nyeri dan ukuran anatomi pasien

(seperti ukuran bayi berbeda dengan dewasa).

Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dilakukan untuk melihat aliran darah

pada arteri testikularis. Pada epididimitis, aliran darah pada arteri testikularis

cenderung meningkat.

Ultrasonografi juga dapat dipakai untuk mngetahui adanya abses skrotum sebagai

komplikasi dari epididimitis.

Epididimitis kronis daapt diketahui melalui pembesaran testis dan epididimis yang

disertai penebalan tunika vaginalis dimana hal ini akan menimbulkan gambaran

echo yang heterogen pada ultrasonografi.

2. Nuclear Scintigraphy

Pemeriksaan ini menggunakan technetium-99 tracer dan dilakukan untuk

mengkonfirmasi hasil pemeriksaan aliran darah yang meragukan dengan memakai

ultrasonografi.

Pada epididimitis akut akan terlihat gambaran peningkatan penangkapan kontras.

Memiliki sensitivitas dan spesifitas 90-100 % dalam menentukan daerah iskemia

akibat infeksi.

Pada keadaan skrotum yang hiperemis akan timbul diagnosis negatif palsu.

Keterbatasan dari pemeriksaan ini adalah harga yang mahal dan sulit dalam

melakukan interpretasi.

3. Vesicourethrogram (VCUG), Cystourethroscopy, dan USG abdomen

Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui suatu anomali congenital pada

pasien anak-anak dengan bakteriuria dan epididimitis.

8. Pemeriksaan fisik

Pada inspeksi ditemukan skrotum bisa menjadi merah dan bengkak. Ini mungkin

akut (tiba-tiba menyerang) namun jarang menjadi kronis, dan terdapat pembesaran

skrotum dan isinya, dan terdapat nanah pada urine.

Pada palpasi ditemukan testis pada posisi normal vertikal, ukuran kedua testis

sama besar, dan tidak terdapat peninggian pada salah satu testis. Setelah beberapa

hari, epididimis dan testis tidak dapat teraba terpisah karena bengkak yang juga

meliputi testis. Akan teraba pembesaran atau penebalan dari epididimis secara

keseluruhan, di kauda atau di kaput yang mengindikasikan kuman penyebab

infeksi. Ditemukan juga rasa nyeri yang terlokalisir di epididimis dengan suhu

yang sedikit meningkat karena aliran darah meningkat di daerah tersebut. Kulit

skrotum teraba panas, kenyal, merah, dan bengkak karena adanya edema dan

infiltrate. Funikulus spermatikus juga turut meradang menjadi bengkak dan nyeri.

Hasil pemeriksaan refleks kremaster normal

Phren sign bernilai positif dimana nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke

atas karena pengangkatan ini akan mengurangi regangan pada testis. Namun

pemeriksaan ini kurang spesifik.

Pembesaran kelenjar getah bening di regio inguinalis.

Pada pemeriksaan colok dubur mungkin didapatkan tanda prostatitis kronis yaitu

adanya pengeluaran secret atau nanah setelah dilakukan masase prostat.

Biasanya didapatkan eritema dan selulitis pada skrotum yang ringan.

Pada anak-anak, epididimitis dapat disertai dengan anomali kongenital pada

traktus urogenitalis seperti ureter ektopik, vas deferens ektopik, dan lain-lain.

9. Kriteria diagnosis

Epididimitis akan sulit untuk membedakan dari torsio testis (kondisi ketika

saluran spermatika ke kedua testis memotong suplai darah). Keduanya dapat

terjadi pada waktu yang sama. Epididimitis biasanya memiliki bentuk serangan

bertahap. Pada pemeriksaan fisik, testis biasanya ditemukan berada dalam posisi

normal vertikal, ukuran yang sama dengan pasangannya, dan tidak naik tinggi.

Temuan khas adalah kemerahan, hangat, dan pembengkakan skrotum, dengan

kelembutan belakang testis, jauh dari tengah (ini adalah posisi normal dari

epididimis relatif terhadap testis). Refleks kremaster, apabila sebelumnya normal,

akan tetap terlihat normal. Ini adalah tanda yang berguna untuk mebedakannya

dari torsio testis.

Analisis urine kemungkinan normal atau tidak normal. Sebelum munculnya

teknik-teknik canggih pencitraan medis, eksplorasi bedah adalah standar

perawatan. Saat ini USG Doppler adalah tes yang lebih disukai. Hal ini dapat

menunjukkan peningkatan aliran darah (juga dibandingkan dengan sisi normal),

sebagai lawan dari torsio testis. Pengujian tambahan mungkin diperlukan untuk

mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Pada anak-anak, sebuah kelainan

saluran kemih sering ditemukan. Pada pria aktif secara seksual, tes untuk penyakit

menular seksual dapat dilakukan. Ini mungkin termasuk mikroskop dan

pembiakan dari sampel urine, Gram strain dan pembiakan dari cairan atau swab

dari saluran kemih, tes amplifikasi asam nuklir (untuk memperkuat dan

mendeteksi DNA atau asam nukleat mikroba lainnya) atau tes untuk sifilis dan

HIV.

10. Diagnosis banding

Diagnosis banding epididimitis meliputi :

1) Orchitis

2) Hernia inguinalis inkarserata

3) Torsio testis

4) Seminoma testis

5) Trauma testis

11. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan epididimitis meliputi dua hal yaitu penatalaksanaan medis dan

bedah, yaitu :

a. Penatalaksanaan medis

Antibiotik digunakan bila diduga adanya suatu proses infeksi. Antibiotik yang

sering digunakan adalah :

Fluoroquinolones, namun penggunaannya telah dibatasi karena terbukti resisten

terhadap kuman Gonorrhoeae.

Cefalosporin (Ceftriaxon).

Levofloxacin atau Ofloxacin untuk mengatasi infeksi Chlamydia, pada kasus yang

disebabkan oleh organisme enterik (seperti E. coli) dan digunakan pada pasien

yang alergi penisilin.

Doxycycline, Azithromycin, dan Tetrasiklin digunakan untuk mengatasi infeksi

bakteri non gonokokal lainnya.

Pada anak-anak, Fluoroquinolones dan Doxycycline sebaiknya dihindari. Bakteri

yang menyebabkan infeksi saluran kemih sering menjadi penyebab epididimitis

pada anak. Kotrimoksasol atau penisilin yang cocok (misalnya Sefaleksin) dapat

digunakan. Jika ada penyakit menular seksual, pasangannya juga harus dirawat.

Penanganan epididimitis lainnya berupa penanganan suportif, seperti :

Pengurangan aktivitas.

Skrotum lebih ditinggikan dengan melakukan tirah baring total selama dua sampai

tiga hari untuk mencegah regangan berlebihan pada skrotum.

Kompres es/kompres dingin pada skrotum untuk mengurangi rasa sakit.

Pemberian analgesik dan NSAID.

Mencegah penggunaan instumentasi pada urethra.

b. Penatalaksanaan bedah

Penatalaksanaan di bidang bedah meliputi :

Scrotal exploration

Tindakan ini digunakan bila telah terjadi komplikasi dari epididimitis dan orchitis

seperti abses, pyocele, maupun terjadinya infark pada testis. Diagnosis tentang

gangguan intrascrotal baru dapat ditegakkan saat melakukan orchiectomy.

Epididymectomy

Tindakan ini dilaporkan telah berhasil mengurangi nyeri yang disebabkan oleh

epididimitis kronis pada 50 % kasus.

Epididymotomy

Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan epididimitis akut supurativa.

12. Komplikasi

Komplikasi dari epididimitis adalah :

1) Abses dan pyocele pada scrotum

2) Infark pada testis

3) Epididimitis kronis dan orchalgia

4) Infertilitas sekunder sebagai akibat dari inflamasi maupun obstruksi dari duktus

epididimis

5) Atrofi testis yang diikuti hipogonadotropik hipogonadism

6) Fistula kutaneus

7) Penyebaran infeksi ke organ lain atau sistem tubuh

13. Pencegahan

Pada saat menjalani pembedahan, seringkali diberikan antibiotik profilaktik

(sebagai tindakan pencegahan) kepada orang-orang yang memiliki risiko

menderita epididimitis. Epididimitis akibat penyakit menular seksual bisa dicegah

dengan cara tidak melakukan hubungan seksual diluar nikah. Apabila epididimitis

yang diderita disebabkan oleh STD (Sexual Transmitted Disease), pasangan atau

partner pasien juga perlu mendapatkan perawatan. Lakukan hubunagn seksual

yang aman, seperti seks monogamy (dengan 1 orang saja), dan penggunaan

kondom akan membantu untuk melindungi dari STD yang dapat menyebabkan

epididimitis. Apabila pasien menderita ISK kambuhan atau faktor risiko lain yang

bisa menyebabkan epididimitis, bisa disikusikan dengan dokter untuk menentukan

cara lain untuk mencegah kekambuhan dari epididimitis tersebut.

14. Prognosis

Epididimitis akan sembuh total bila menggunakan antibiotik yang tepat dan

adekuat serta melakukan hubungan seksual yang aman dan mengobati partner

seksualnya. Kekambuhan epididimitis pada seorang pasien adalah hal yang biasa

terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. 2008. Epididimitis and Orchitis. American Urology Association.

http://www.urologyhealth.com

Saladdin, Arianto. 2009. Penyakit-penyakit Intraskrotal-Penyakit yang

berhubungan dengan skrotum (kantung buah

zakar)

.http://www.reocities.com/ResearchTriangle/invention/5332/zakar-

nl.html

Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara. 1995,

Hal. 331-340.

Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC.

2005, Hal. 933-934.

http://emedicine.medscape.com