Johanes Putra (2013-061-106)

Karina Giovanni Sutikno (2013-061-108)

Keyne Christa Monintja (2013-060-111)

Merryana (2014-061-010)

Pembimbing: dr. Emon WD, Sp.PD.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Unika Atma JayaPeriode 26 Oktober – 9 januari 2015

Identitas Pasien

• Nama : Sr. Y• Usia : 74 tahun• Alamat : Jl. Nangka 4, lebak bulus• Pekerjaan : Suster• Admission date : 29 November 2015

Keluhan Pasien

• Keluhan utama : Dirujuk dari RS Pondok Indah ke RS Carolus atas permintaan keluarga dengan pneumonia, riwayat sepsis, CKD, DM tipe 2 tanpa komplikasi, koagulopati, dan imbalance elektrolit

• Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dipindahkan dari RS pondok Indah ke RS carolus atas permintaan keluarga dengan diagnosa utama adalah pneumonia, riwayat sepsis, CKD, koagulopati, DM tipe 2, dan imbalance elektrolit. Pasien sebelumnya datang ke RS pondok indah pada tanggal 16 November 2015 dengan keluhan utama adalah batuk kering sejak 1 bulan SMRS yang semakin lama semakin sering dan berat. Selain itu, pasien juga mempunyai keluhan lain berupa sesak nafas, nyeri dada, dan kaki yang bengkak. Kaki yang bengkak ini dirasakan menghilang setelah pasien mengkonsumsi furosemid. Pasien mempunyai riwayat hemodialisa 1x/ minggu dengan total hemodialisa saat ini adalah 3x. Pasien juga telah dilakukan trakeostomi pada saat masih berada pada RS pondok indah karena slem yang terlalu banyak.

Perawatan

Diet Obat-obatan Alat invasif

16/11/2015-19/11/2015

Bangsal Biasa

• Diet DM dan ginjal sebanyak 1500 kcal

• protein 1,2 gram/1300 cc,

• extra makan oral apabila pasien sanggup sebanyak 3 x 50 kcal

• Albuminar 100 ml 25%

• Tripenem 3 x 1 gr• Mycamine 2 x 250

mg• Pybactam 4 x 4,5 gr• Vancomycin 2 x 1 gr• Tranexid 3 x 500

mg• Pantozol 2 x 40 mg• Fluimucil 2 x 1 caps• Aspar-K 3 x1 caps• Iberet Folic 1 x1

caps• Cavit D3 1 x 1• Nacl caps 3 x 1• ekstra Belladona 2

x 1 • Inpepsa syrup 3 x

15 cc• Motilitium 3 x 2 tab• Librax 2 x 1• Nebu inhalasi

Ventolin/bisolvon 3 x 1

• CVC (jugularis sinistra) 18 November 2015

• Tracheostomi dan NGT 20 November 2015

• NGT dan DC 25 november 2015

19/11/2015-27/11/2015

ICU

27/11/2015-29/11/2015

Bangsal biasa

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada data yang mendukung

Riwayat Keluarga

• Tidak ada data yang mendukung

Riwayat Kebiasaan

• Tidak ada data yang mendukung

Pemeriksaan Fisik (29/11/2015)

• Keadaan umum : tampak sakit berat

• Kesadaran : compos mentis (E4M6Vx)

• Tanda-tanda vital:• TD : 110/70 mmHg• HR : 76 x/ menit• RR : 24 x/ menit• Suhu : 37o C• Sa02 : 100%

• Kepala : normocephali, deformitas –

• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

• Telinga: deformitas -/-, sekret -/-, membran timpani intak +/+

• Hidung : deformitas (-), deviasi septum(-), sekret -/-, hiperemi konka -/-, Pernapasan cuping hidung -, NGT (+)

• Mulut : mukosa oral basah,

• Leher : KGB tidak teraba, trakeostomi (+)

• Paru:• I : simetris, • P: fremitus taktil kanan=kiri• P: sonor +/+ • A: vesikuler +/+ ,ronkhi +/+, wheezing -/-

• Jantung:• A: Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-) gallop

(-)

• Punggung• I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis• P: fremitus taktil kanan=kiri• P: sonor +/+, nyeri ketok CVA -/-• A: vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen I: Perut tampak cembung P: supel Hepar: Tidak teraba Limpa: tidak teraba Ballotement -/- shifting dullness – Undulasi – P: timpani pada seluruh regio abdomen A: Bising usus + 10 x/ menit

• Ekstremitas • Akral hangat• CRT < 2 detik• Edema -/-• Skin turgor: normal• Refleks fisiologis +/+• Refleks Patologis +/+

• Alat kelamin• DC (+)

Hasil Lab Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan

pH 7,36 7,34-7,45

pCO2 41,2 32-43

pO2 124 75-100

HCO3 23,6Meq/L 20-24

CO2 total 25 mmol/L 21-25

Base excess -0,90 mmol/L (-2,50)- (+2,50)

O2 saturation 94,90% 95-98%

Std HCO3 24 24-26

Hasil LabUrinalisa Hasil Nilai Rujukan

Makroskopis

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Berat jenis 1,020 <1,030

pH 6,0 5,0-8,0

Kimia Urin

Protein 1+ mg/dL negatif

Glukosa negatif negatif

Keton negatif negatif

Darah samar 1+ negatif

Bilirubin negatif negatif

Urobilinogen 3,2 mikromol/L 3,2-16,0

Nitrit negatif negatif

Leukosit esterase negatif negatif

Hasil LabUrinalisa Hasil Nilai Rujukan

Sedimen

Sel epitel 1/LPB 0-1

Leukosit 2/LPB 0-2

Eritrosit 6/LPM 0-1

Silinder Negatif/LPK 0-1

Bakteria Negatif Negatif

Kristal Negatif/mikroliter Negatif

Lain-lain Sel ragi ++

Hasil Lab

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

Gula Darah

Glukosa puasa 91 mg/dL 80-100

Glukosa 2 jam PP 95 mg/dL <140

Glukosa jam 16 95 mg/dL <140

HbA1c 6,5% >7,0% tidak terkontrol

Fungsi Hati

SGOT 22 IU/L 10-36

SGPT 10 IU/L 10-45

Fungsi Ginjal

Ureum 46 mg/dL 10-50

Kreatinin darah 3,9 mg/dL <1,2

eGFR 10,8 mL/min/1,73 m2

Fungsi Jantung

NT-Pro BNP 3023 ng/L <125

EKG

EKG

Foto Thorax

CT-SCAN

ECHOCARDIOGRAPHY

Kesimpulan:

•Fungsi sistolik LV normal, LVEF 65%

•Analisa segmental :global normokinetik

•LVH kosentrik dengan disfungsi diastolik LV, gangguan relaksasi

•Katup-katup dalam batas normal

•Kontraktilitas RV normal

Assesment

• Community Acquired Pneumonia + Hospital Acquired Pneumonia

• CHF

• CKD stage V on HD

Terapi

• Rawat dalam bangsal• O2………• IVFD RL • Diet Ginjal 1500 kkal, protein 1,2 gr/hari• Nebulizer dengan Albuterol + Fluticasone propionat

3x1• Levofloxacin 1x750 mg drip• Cefepime 2x1 gram• Lanzoprazole 1x30 mg• Carnitine 500 mg 1x1• Acetysistein 2x1 ampul• CaCO3 3x500 mg• Bicnat 3x500 mg• Vit K 3x1ampul

ANALISA KASUS

ANAMNESA

Analisa Makna dalam diagnosa

Rujukan RS Pondok Indah dengan pneumonia, riwayat sepsis, CKD, DM tipe 2 tanpa komplikasi, koagulopati, dan imbalance elektrolit

Berdasarkan data yang didapatkan, untuk menegakkan diagnosis pneumonia dan CHF, perlu dibedakan gejala respirasi dan jantung

Batuk kering sejak 1 bulan SMRS, semakin lama semakin berat

Sesak nafas, nyeri dada, dan kaki yang bengkak.

PEMERIKSAAN FISIK

Analisa Makna dalam diagnosa Tanda-tanda vital:• TD : 110/70 mmHg• HR : 76 x/ menit• RR : 24 x/ menit• Suhu : 37° C• Sa02 : 100%

Tanda-tanda vital dalam batas normal, dapat disebabkan oleh pengobatan yang telah dijalani sebelumnya berupa antipiretik, antibiotik, dan bronkodilator serta tindakan stabilisasi lainnya.

Trakeostomi + Pernapasan cuping

hidung – Paru:• Fremitus taktil

kanan=kiri• Vesikuler +/+• Rhonki paru bilateral

Pemeriksaan fisik dan tindakan medis menunjukkan adanya proses konsolidasi paru bilateral karena alveoli terisi oleh cairan.Rhonki seharusnya dievaluasi kembali jenis dan letaknya.

Jantung:Bunyi jantung 1 dan 2

reguler, murmur (-) gallop (-)

Pada pemeriksaan jantung tidak didapatkan data yang mendukung. Untuk mengarah ke diagnosis CHF, dapat dievaluasi kembali mengenai ada/tidaknya kardiomegali.