STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama : Tn. A

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dalam Kota

Agama : Islam

MRS Tanggal : 5 September 2015

ANAMNESA (autoanamnesa 23 Juli 2013, pukul 14.00 wib)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD BARI karena tidak dapat berjalan

yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara

tiba-tiba.

± 3 hari SMRS, pada saat penderita sedang duduk-duduk tiba-tiba penderita

mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan

kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala, mual serta tidak ada

muntah, kejang, jantung berdebar-debar dan sesak nafas. Kelemahan lengan kiri dan

tungkai kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.

Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan

isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,

tulisan dan isyarat. Mulut penderita saat bicara mengot ke kiri dan bicara normal.

Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.

Riwayat kencing manis disangkal.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya oleh penderita.

1

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : (E:4, M:5, V:6) : 15

Gizi : baik

Suhu Badan : 37,0 ºC

Nadi : 89 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Jantung : HR = 89 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak : akral hangat, CRT <2”, edema (-)

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : baik Ekspresi Muka : wajarPerhatian : baik Kontak Psikik : baik

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)Ukuran : Normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)

2

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan KiriVisus tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksaCampus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri

- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema belum dapat dinilai- Papil atrofi belum dapat dinilai- Perdarahan retina belum dapat dinilai

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)Celah mata simetris simetrisPtosis (-) (-)Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)

3

- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata tidak ada kelainan

Pupil- Bentuknya bulat bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor- Midriasis/miosis (-) (-)- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (-) (-)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik- Menggigit tidak ada kelainan - Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea tidak ada kelainan

Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

MotorikMengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainanMenunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal Lipatan nasolabialis kiri datarBentuk Muka

- Istirahat asimetris- Berbicara/bersiul asimetris

Sensorik2/3 depan lidah belum dapat dinilai

Otonom- Salivasi belum dapat dinilai- Lakrimasi belum dapat dinilai

4

- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan Terdengar TerdengarDetik arloji Terdengar TerdengarTes Weber belum dapat dinilaiTes Rinne belum dapat dinilai

N. Vestibularis

Nistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan KiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainanGangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks

- Muntah belum dapat dinilai- Batuk belum dapat dinilai- Okulokardiak belum dapat dinilai- Sinus karotikus belum dapat dinilai

Sensorik- 1/3 belakang lidah belum dapat dinilai

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu tidak ada kelainanMemutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah tidak ada kelainanFasikulasi (-)Atrofi papil (-) Disartria (-)

5

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatRefleks fisiologis

- Biceps Normal Meningkat- Triceps Normal Meningkat- Radius Normal Meningkat- Ulna Normal Meningkat

Refleks patologis- Hoffman Ttromner (-) (-)

Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan KiriGerakan Cukup KurangKekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatKlonus

- Paha (-) (-)- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis- K P R Normal Meningkat- A P R Normal Meningkat

Refleks patologis- Babinsky (-) (+)- Chaddock (-) (+)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (-)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan- Tengah tidak ada kelainan - Bawah tidak ada kelainan

Trofik tidak ada kelainan

6

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainanDefekasi : Tidak ada kelainanEreksi : Belum dapat dinilai

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : Tidak adaLordosis : Tidak adaGibbus : Tidak adaDeformitas : Tidak adaTumor : Tidak ada

7

Lipatan nasolabialis kiri datar.

sudut bibir kiri tertinggal.

Babinski (+) Chaddock (+) KPR ↑ APR↑

Gerakan Kurang Kekuatan 3 Tonus ↑

Gerakan Kurang Kekuatan 3 Tonus ↑ R. Biscep ↑ R. Triscep↑ R. P. Ulna ↑ R. P. Radius

Meningocele : Tidak adaHematoma : Tidak adaNyeri ketok : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)Brudzinsky

- Neck (-)- Cheek (-)- Symphisis (-)- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilaiHemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilaiPropulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilaiHisteric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilaiLimping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilaiAstasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)Chorea : (-)Athetosis : (-)Ballismus : (-)Dystoni : (-)Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)Afasia sensorik : (-)Apraksia : (-)

8

Agrafia : (-)Alexia : (-)Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM

DARAH

Hb : 12,4 g/dl Kolesterol HDL : 67 mg/dlLeukosit : 8.900/mm3 Kolesterol LDL : 154 mg/dlDiff Count : 0/0/1/56/40/3 Trigliseride : 167 mg/dlBSS : 306 mg/dl Total Lipid : 254 mg/dlNa : 138 mmol/l Uric Acid : 4,5 mg/dlKalium : 3,5 mmol/l Ureum : 6,1 mg/dl

Kreatinin : 02,3 mg/dl

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksaRontgen foto thoraks : tidak diperiksaRontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksaElectroencephalografi : tidak diperiksaElectroneuromyografi : tidak diperiksaElectrocardiografi : kesan normalArteriografi : tidak diperiksaPneumografi : tidak diperiksaCT-Scan : tidak diperiksaLain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD BARI karena tidak dapat berjalan

yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara

tiba-tiba.

± 3 hari SMRS, pada saat penderita sedang duduk-duduk tiba-tiba penderita

mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan

kesadaran. Kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat. Penderita

9

masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat.

Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan

dan isyarat. Mulut penderita saat bicara mengot ke kiri.

Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya oleh penderita.

PEMERIKSAAN

Status Generalis

Kesadaran : (E:4, M:6, V:5) : 15

Gizi : Baik

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Pernapasan : 22 x/m

Nadi : 89 x/m

Suhu Badan : 37,0ºC

Status Neurologicus

Nn. Cranialis :

N.Facialis Kanan Kiri

MotorikMenunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal Lipatan nasolabialis kiri datarBentuk Muka

- Istirahat asimetris- Berbicara/bersiul asimetris

Motorik

Lengan Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatRefleks fisiologis

10

- Biceps Normal Meningkat- Triceps Normal Meningkat

Tungkai Kanan KiriGerakan Cukup KurangKekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatRefleks fisiologis

- K P R Normal Meningkat- A P R Normal Meningkat

Refleks patologis- Babinsky (-) (+)- Chaddock (-) (+)

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : tidak ada

Gerakan abnormal : tidak ada

Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : hemiparese sinistra tipe spastik + parese N.VII

sinistra tipe sentral.

DIAGNOSA TOPIK : Kapsula interna hemisferium dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp. trombosis serebri

PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/menit

Citicoline 2 x 500 mg (IV)

Neurodex tab 1 x 1

Ranitidin 2x1 amp (IV)

Amlodopin tab 1 x10 mg

Simvastatin tab 1 x 10 mg

Diet Biasa

11

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

12

DISKUSI

A.Diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium serebri

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik

Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri) Tidak ada kejang pada sisi yang

lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama

berat)

Kelemahan lengan dan tungkai kiri

sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang

lumpuh

Tidak ada gangguan sensibilitas pada

tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di korteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

13

2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik

Afasia motorik Tidak ada afasia motorik

3. Lesi di kapsula interna hemisferium

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese sinistra tipe spastik

Parese n.VII sinistra sentral Parese n.VII sinistra sentral

Parese n.XII sinistra sentral Tidak ada parese n.XII

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat

disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis topik : Kapsula interna hemisferium sinistra

Skor Stroke Siriraj:

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x

tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12

: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12

: 2,5 + 0 + 2 + 9 – 3 – 12

: -1,5

Kesimpulan : stroke non hemoragic

B. Diagnosis banding Etiologi:

1. Hemoragia serebri

2. Emboli serebri

3. Trombosis serebri

1. Hemoragia serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - tidak ada penurunan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat

14

- Didahului sakit kepala, mual dan

muntah

- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa

disertai muntah dan mual

- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.

2. Emboli serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tanpa penurunan kehilangan

kesadaran

- Ada artrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat

Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.

3. Trombosis serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tanpa kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat

Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Trombosis serebri

15