Case I TB Paru

8/12/2019 Case I TB Paru

1/10

Laporan Case I Tuberculosis Paru Anna Kautsaria Putri (030.09.025)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam 1

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

LAPORAN KASUS

TB PARUAnna Kautsaria Putri (030.09.025)

Pembimbing

Dr. Diana Novitasari, SpPD.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG



2/10




STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa : Anna Kautsaria PutriNIM : 030.09.025

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 71 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu RT Pendidikan : SMP

Alamat : Karang Kimpul, Gayamsari Tanggal masuk RS: 4 Oktober 2013

A. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesa, tanggal 9 Oktober 2013, pukul 11.00 WIB

a. Keluhan Utama : Nyeri ulu hatib. Keluhan Tambahan : Batuk, muntah dan mualc. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan KronologisPasien datang dengan keluhan utama berupa batuk dan nyeri ulu hati sejak 3 hari

SMRS

KualitasKeluhan utama muncul sepanjang hari hingga mengganggu kenyamanan pasien dan

menyebabkan pasien mual muntah


3/10




KuantitasKeluhan nyeri ulu hati dirasakan 3 hari SMRS dan keluhan batuk kurang lebih selama 1

tahun, namun sejak 1 hari SMRS nyeri ulu hati semakin parah dan disertai mual muntah,

pasien mengaku tidak dapat makan

Faktor yang memperberatTelat makan, makan pedas, asap rokok,

Faktor yang memperinganTidak ada

Gejala yang menyertaiSejak 1 tahun SMRS, pasien mengaku bahwa ia sering sesak dan batuk berdahak. Pasiensudah memeriksakan diri ke dokter di Puskesmas dan mendapatkan obat , tetapi tidak

ada perbaikan. Pasien mengaku semenjak batuk, nafsu makan menurun sehingga pasien

jarang makan. Keluhan lain seperti keringat dingin di malam hari diakui oleh

pasien.Perdarahan pada BAB maupun BAK disangkal.

b. Riwayat Penyakit DahuluDulu yang dirasakan pasien cuma batuk batuk, sudah berobat ke puskesmas namun tidak

pernah membaik. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma,keganasan maupun penyakit sistemik lainnya.

c. Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

d. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai ibu RT dengan keadaan ekonomi kurang. Pasien tinggal serumah

bersama 5 anggota keluarganya di lingkungan yang padat dan sulit mendapat sinar

matahari. Pada setiap kamar terdapat 2 jendela namun sirkulasi udara dalam rumah dirasa

kurang baik karena di sekeliling rumahnya banyak terdapat gedung tinggi yang

menghalangi. Pembiayaan perawatan di rumah sakit dilunasi dengan Askes Gakin.


4/10




B. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Kompos Mentis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Tinggi Badan : 140 cm

Berat Badan : 28 kg

BMI : BB/TB2= 28/(1,4)

2= 14.29 kg/m

2

Kesan Gizi : Underweight

Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,5C

Pernapasan : 24x/menit

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI -/ -Hidung : Epitaksis -/-

Telinga : Nyeri tragus -/- , nyeri tarik aurikula -/- , nyeri ketok mastoid -/-

Mulut : Dalam batas normal

Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba, trakea

normal

THORAKS

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal.

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Stem

fremitus sama kuat pada kedua lapang paru.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.

Auskultasi :

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki basah kasar (+), wheezing (-)

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler , rhonki basah kasar (+), wheezing (-)

Dada Bagian DepanInspeksi : Tidak tampak deviasi trakea

Pernapasan terlihat reguler

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

(Supraclavicula, submandibula, cervical, dan aksila).

Stem fremitus sama kuat


5/10




Gerakan nafas sama kuat

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor

Auskultasi :

Kiri : Terdengar bunyi pernafasan vesikuler , rhonki basah

kasar(+), wheezing (-)

Kanan : Bunyi vesikuler, ronkhi basah kasar (+), wheezing (-)

CARDIO

1. Inspeksi Tidak terlihat pulsasi epigastrium Tidak terlihat pulsasi iktus cordis

2. Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midclavicula sinistra.

3. Perkusi Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra. Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra

4. Auskultasi Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya murmur ataupun

gallop.

ABDOMEN

1. Inspeksi Perut datar, warna kulit kecokelatan, tidak terdapat kelainan kulit.

2. Auskultasi Bising usus + (normal),

3. Perkusi Didapatkan bunyi timpani pada regio epigastric dan regio umbilicus Batas hepar atas pada ICS V linea mid clavikula


6/10




Liver tidak diketahui Traube space (+) normal

4.

Palpasi

Pada perabaan didapatkan perabaan keras Nyeri tekan superfisial dan viseral (-) Hepar tidak teraba Permukaan abdomen licin Lien tidak teraba Ginjal tidak teraba Undulasi (-).

EKSTREMITAS

Akral hangat pada keempat ekstremitas (+)


7/10




C. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Rutin

PARAMETER HASIL

4 - 10- 2013 6- 10- 2013

Hemoglobin 12.0 -

Hematokrit 36,40 -

Leukosit 9,6 -

Trombosit 502 -

GDS 89 83

Ureum 31.3 20.3

Kreatinin 0,7 0.5

SGOT - 19SGPT - 8

Total protein - 5.7

Albumin - 3.1

Globulin - 2.6

Asam Urat - 3.2

Natrium - -

Kalium - -

Calsium - -

Pemeriksaan Radiologi X-Foto Thorax

Kesan :

Cor: Sulit dinilai Pulmo:

Atelektasis lobus atas paru kanan disertai gambaran infiltrat dan kavitas , sesuai TB Paru

aktif

Efusi pleura kanan


8/10





9/10




D. RESUMEPasien datang dengan keluhan utama nyeri ulu hati disertai batuk dan mual muntah

sejak 3 hari SMRS. Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengaku bahwa ia sering sesak dan

batuk berdahak. Pasien sudah memeriksakan dirinya ke dokter Puskesmas dan

mendapatkan obat , tetapi tidak ada perubahan. Pasien mengaku sering terbangun di

malam hari karena batuk. Menurut pasien, apabila ia sedang kelelahan, atau terpapar

asap rokok maka batuk akan menjadi lebih sering. Pasien menyangkal adanya sesak.

Keringat dingin di malam hari dan penurunan nafsu makan diakui oleh pasien namun

penurunan berat badan yang drastis disangkal oleh pasien. Riwayat merokok (-). Bentuk

perdarahan lainnya seperti pada BAB maupun BAK disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah

110/70 mmHg, suhu 37,50

C, nadi 80 x/menit, pernafasan 24 x/menit. Terdapat rhonki

basah kasar pada kedua lapang paru

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. Batuk lama e.c Tuberkulosis ParuAss.:

DD/ Bronkitis, Pneumoni , Keganasan paru, Bronkiektasis

IpDx:

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan sitologi sputum Pemeriksaan roentgen thoraksIpTx:

Infus RL 20 tpm Inj Cefoperazon 3 x 1gr Po aspilet Po analsik Po mucogard Po OBH 3 x C I FDC 1 x 2


10/10




IpMx:

Observasi gejala klinis, KU dan TTV Pemeriksaan sputum BTA SPS Pemeriksaan roentgen thorax

Pemeriksaan kimia lengkap Pantau nilai BMI pasien setiap kali kontrolIpEx:

Mengedukasi pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yangdialaminya, pengobatan yang diperlukan, maupun komplikasi yang dapat terjadi.

Mengedukasikan pasien untuk minum obat secara teratur dan tidak boleh terputus. Edukasi pasien untuk berhenti merokok

Diet gizi seimbang

Edukasi pasien untuk menutup mulut saat batuk, menggunakan masker, tidakmembuang ludah sembarangan, dan selalu mencuci tangan setelah batuk untuk

mencegah penularan penyakit

Edukasi keluarga pasien untuk menjadi pengawas minum obat dan memotivasi pasienuntuk menjalani pengobatan rutin

Edukasi keluarga pasien untuk memperbaiki sirkulasi dan pencahayaan rumah misalnyadengan membuka jendela dan pintu rumah setiap pagi dan mengganti beberapa bagian

atap rumah dengan kaca atau atap yang transparan agar cahaya matahari dapat masuk.

Prognosis:

Ad Vitam : Ad bonam

Ad Fungsionam : Ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Documents

Case I TB Paru