7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 1/8

LAPORAN KASUS KECIL

TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :

dr. Tris Sudyartono, S.T!T"KL

#isusun O$e% :

&endy

'((")*(+"*+-

KEPANITERAAN KLINIK IL&U PENAKIT TELIN/A !I#UN/ TEN//OROK 0AKULTAS KE#OKTERAN UNI1ERSITAS KRISTEN KRI#A 2ACANA

PERIO#E (3 NO1E&4ER 5 (6 #ESE&4ER )*(+

RU&A! SAKIT &AR#I RA!AU KU#US

)*(+

LAPORAN KASUS

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 2/8

Keaniteraan K$ini7 I$mu Penya7it Te$inga !idung Tenggoro7 Kea$a Le%er

Ruma% Sa7it &ardi Ra%ayu Kudus

I. I#ENTITAS

 Nama lengkap : Ny. J Agama : Islam

Usia : 33 tahun Pendidikan : SMA

Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Sudah menikah

Pekerjaan : Buruh Djarum Nmr !M : "#$%%%

Alamat : Madaran &lisat Mijen !t $' !( "'

&udus

PE&ERIKSAAN SU48EKTI0

Diam)il se*ara autoanamnesis pada hari Jumat + Desem)er ",- pukul -#.,, /IB di )angsal

Bethesda kamar ",B.

Ke$u%an Utama : Nyeri menelan )erulang

Ri9ayat Penya7it Se7arang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan )erulang. Nyeri menelan )erulang sudah

dirasakan le)ih dari " tahun' keluhan mun*ul rata0rata le)ih $ kali dalam setahun. Nyeri menelan

 )erulang' pada (aktu serangan )iasanya disertai demam' )atuk dan pilek. Pasien mengeluh ada

rasa mengganjal di tenggrkan dan )au mulut. Pasien juga mengeluh mudah merasa lelah'

mudah mengantuk' dan na1su makan )erkurang. Pasien menyangkal adanya tidur mengrk'

suara serak' sesak na1as' sulit mem)uka mulut' nyeri telinga' telinga )erdengung' dan

 pendengaran )erkurang.

Ri9ayat Penya7it #a%u$u

• !i(ayat hipertensi disangkal

• !i(ayat dia)etes melitus disangkal

1

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 3/8

• !i(ayat asma disangkal

• !i(ayat alergi disangkal

• !i(ayat gastritis diakui

• !i(ayat ISPA diakui

Ri9ayat Penya7it Ke$uarga

• !i(ayat hipertensi diakui

• !i(ayat dia)etes melitus disangkal

• !i(ayat asma disangkal

• !i(ayat alergi diasangkal

• !i(ayat gastritis disangkal

• !i(ayat ISPA disangkal

• !i(ayat menderita sakit yang serupa disangkal

Ri9ayat Sosia$ E7onomi

Pasien adalah se)uah )uruh pa)rik memiliki kerja sam)ilan )eserta BPJS kelas II' )iaya

 peng)atan ditanggung asuransi P2. Djarum tempat dia )ekerja.

&esan : knmi *ukup

II. PE&ERIKSAAN O48EKTI0

Status Presens

2anggal pemeriksaan : + Desem)er ",-

&esadaran : 4mps Mentis

Jam : -#.", /IB

Tanda 1ita$

2ekanan darah : --,56, mm7g

 Nadi : 8" 9 5 menit

rekuensi na1as : ", 9 5 menit

Suhu : 3$' 4

2

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 4/8

Status Lo7a$is

• &epala dan ;eher 

&epala : Nrm*ephal

/ajah : Simetris

;eher : Anterir : &<B tidak tampak mem)esar dan tidak tera)a

  Psterir : &<B tidak tampak mem)esar dan tidak tera)a

• 2elinga

o Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dekstra Sinistra

Auri*ula Bentuk nrmal' )enjlan =0>' nyeri

tekan =0>' radang =0>

Bentuk nrmal' )enjlan =0>' nyeri

tekan =0>' radang =0>

Preauri*ula 2ragus pain =0>' 1istel =0>' a)ses =0> 2ragus pain =0>' 1istel =0>' a)ses =0>

!etrauri*ula Nyeri tekan =0>' edem =0> Nyeri tekan =0>' edem =0>

Mastid Nyeri tekan =0>' edem =0> Nyeri tekan =0>' edem =0>

4analis auditrius

e9ternus

Dis*harge =0> mukpurulen'

serumen =0>' hiperemis =0>' edem

=0>' *rpus alienum =0>

Dis*harge =0> mukpurulen'

serumen =0>' hiperemis =0>' edem

=0>' *rpus alienum =0>

Mem)rane timpani :

• 4ne 1 light

• /arna

• Bentuk

Intak 

=?> arah jam

Putih kea)u0a)uan mengkilap

seperti mutiara4ekung

Intak 

=?> arah jam 6

Putih kea)u0a)uan mengkilap

seperti mutiara4ekung

• Pemeriksaan rutin khusus telinga :

2idak dilakukan karena tidak ada indikasi

3

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 5/8

7idung

o Pemeriksaan rutin umum hidung

Dekstra Sinistra

Bentuk Nrmal Nrmal

Sekret *a@um nasi Mukserus Mukserus&nka media Muksa (arna merah muda'

Pem)esaran =0>

Muksa (arna merah muda'

Pem)esaran =0>

&nka in1erir Muksa (arna merah muda'

Pem)esaran =?>

Muksa (arna merah muda'

Pem)esaran =?>

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus in1erir Merah muda Merah muda

Septum De@iasi =0> De@iasi =0>

Massa 2umr =0> 2umr =0>

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

2es aplikasi e1edrin - =0>' kesimpulan knka in1erir dekstra sinistra hipertr1i

2enggrk

o Pemeriksaan rutin umum tenggrk 

r1aring

• ral : Dapat mem)uka mulut dengan )aik  

• Muksa )ukal : Merah muda

• <inggi@a : Merah muda

• <igi geligi : 4aries =0>' <angren =0>

• ;idah "53 anterir : Merah muda

• Arkus 1aring : Simetris

• Palatum durum : Merah muda

• Palatum mlle : Merah muda

• 2nsil

Dekstra Sinistra

Ukuran 2" 2"

Permukaan 2idak rata 2idak rata

&ripta Mele)ar Mele)ar  

Detritus =?> =?>

/arna Merah muda Merah muda

4

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 6/8

i9ati@e =?> =?>

Peritnsil A)ses =0> A)ses =0>

Pilar Anterir A)ses =0> A)ses =0>

Dinding psterir 

r1aring

Merah muda' granulasi =0> Merah muda' granulasi =0>

Pemeriksaan rutin khusus tenggrk : 2idak dilakukan karena tidak ada indikasi

III. PE&ERIKSAAN PENUN8AN/

-. Pemeriksaan darah rutin =7)' ;euksit' 2rm)sit' 7ematkrit>' P2 dan AP22

". % C 1t thraks

3. &ultur sensiti1itas tes = )ila diperlukan>

I1. RESU&E

Pemeriksaan su)jekti1 

o &eluhan utama : din1agia residi1 

o !i(ayat penyakit sekarang : din1agia residi1 " tahun' - tahun rata0rata le)ih

dari $ kali. Dipi*u dengan 1e@er' *ugh' rhinrea' un*m1rt thrat' halitsis'

malaise' snring =0>' harness =0>' dyspnea =0>' trismus =0>' talgia =0>' tinnitus =0>'

hearing lss =0>.

o

!i(ayat Penyakit Dahulu : 7ipertensi =0>' Dia)etes melitus =0>' Asma =0>' Alergi =0>'<astritis =?>' ISPA =?>

o !i(ayat Penyakit &eluarga : 7ipertensi =?>' Dia)etes melitus =0>' Asma =0>' Alergi

=0>' <astritis =0>' ISPA =0>' !i(ayat penyakit serupa =0>

o !i(ayat Ssial knmi : &esan *ukup

Pemeriksaan )jekti1 

o 2anda @ital : Dalam )atas nrmal

o

Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam )atas nrmalo Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam )atas nrmal

o Pemeriksaan rutin umum hidung : Pem)esaran knka in1erir 

o Pemeriksaan rutin khusus hidung : 2es aplikasi e1edrin - ' kesimpulan : knka

in1erir dekstra sinistra hipertr1i

5

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 7/8

o Pemeriksaan rutin umum tenggrk :

Dekstra Sinistra

Ukuran 2" 2"

Permukaan 2idak rata 2idak rata

&ripta Mele)ar Mele)ar  

Detritus =?> =?>

i9ati@e =?> =?>

1. #IA/NOSIS 4AN#IN/

-. 2nsilitis krnik 

". 2nsil1aringitis krnik 

3. Adentnsilitis krnik 

1I. #IA/NOSIS SE&ENTARA

2nsilitis krnik 

1II. #IA/NOSIS PASTI

Belum ada

1III. PRO/NOSA

Du)ia ad Bnam

I. PENATALAKSANAAN

-. perati1 : 2nsilektmi

". Medikamentsa pas*a perasi :

a. Anti)iti*

 ). Antiin1lamasi

*. Simptmatik yang lain )ila diperlukan

3. Suprti1 :

a. Istirahat tirah )aring

 ). 7indari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggrkan = minuman

dingin' makanan pedas' dan grengan>

6

7/23/2019 Case Kecil TK - Dr Tris - Mendy

http://slidepdf.com/reader/full/case-kecil-tk-dr-tris-mendy 8/8

*. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi se*ara teratur dan

menggunakan )at kumur antisepti*

. KO&PLIKASI

-. ;kal

a. A)ses peritnsil

". Perkntinuitatum

a. 2nsil1aringitis

 ). Nas1aringitis

*. klusi tu)a krnis

i. MA

ii. MS& 

d. ;aring1aringitis

3. Sistemik

a. Mikarditis

b. <lmelurne1ritis

7