PRESENTASI KASUSKejang Demam Sederhana
PENYUSUN :
Denata Prabhaswiwi
030.09.110PEMBIMBING :
Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.AKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN
ANAK
RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 Mei - 31 Juli 2015KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN
ANAK
RSAL MINTOHARDJO
Dokter Pembimbing: dr. Sri Rasuna Sundoro,Sp.A
Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Denata PrabhasiwiNIM
: 030.09.062I. IDENTITAS
PASIENNama
: An. AZ
Suku Bangsa: JawaUmur
: 2 tahun 6 bulan
Agama
: IslamJenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan: Belum sekolah Alamat
: Jl. Bintara Jaya RT 05/RW 01
Bekasi BaratORANG TUA/ WALIAYAHNama
: Tn. MR
Agama
: IslamTgl lahir (Umur): 31 Tahun
Pendidikan: SLTASuku Bangsa: Jawa
Pekerjaan: TNI ALAlamat
: Jl. Bintara Jaya RT 05/ RW 01
Gaji
: > 3.000.000
Bekasi Barat
IBUNama
: Ny. NH
Agama
: IslamUmur
: 33 tahun
Pendidikan: SMASuku bangsa: Jawa
Pekerjaan: IRTAlamat
: Jl. Bintara Jaya RT 05/RW 01
Bekasi Barat
Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu dan nenek pasien, pada
tanggal 8 Juni 2015KELUHAN UTAMA
Kejang saat 6 jam SMRSKELUHAN TAMBAHAN
Demam sejak 4 hari SMRSRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mintohardjo diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan kejang saat 6 jam SMRS. Pasien baru mengalami
kejang untuk pertama kali. Kejang berlangsung 1x dengan lama kejang
< 5 menit. Saat berlangsungnya kejang, kejang terjadi pada
seluruh tubuh, kelojotan, mata pasien mendelik ke atas, mulut
terkatup dan pasien dalam keadaan sadar. Setelah kejang pasien
tampak kelelahan namun masih dalam keadaan sadar dan mampu
melanjutkan aktifitas sebelum kejang yaitu makan.
Kejang pada pasien disertai dengan demam. Keluhan demam
dirasakan sejak 4 hari SMRS. Demam terus menerus dan dirasa ibu
pasien meningkat pada hari ini. Suhu diukur dengan termometer
mencapai 400 C. Selain itu, pasien juga mengalami mencret sejak 2
hari SMRS. Mencret 2- 3 x dalam sehari. Tinja cair, terdapat ampas
meskipun lebih banyak air, dan terdapat lendir. Namun darah dalam
tinja disangkal oleh ibu pasien. Keluhan mencret ini disertai
dengan muntah. Muntah 1x dalam sehari, muntah berisi air. Batuk
juga dikeluhkan . Batuk sejak 4 hari SMRS, bersamaan dengan
demamnya. Batuk berdahak, dahak sulit keluar . Pasien masih mau
minum dan pipis pasien banyak dan berwarna kuning. Selama sakit,
nafsu makan pasien menjadi berkurang.
Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang sebelumnya pada
pasien maupun pada keluarga. Pasien sedang dalam pengobatan flek
paru, sudah berjalan 10 bulan dan rajin kontrol ke poli anak serta
minum obat teratur. Untuk obat paru diberi 2 jenis obat, obat
berwarna pink dan kuning.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan kejang sebelumnya. Pernah
dirawat di RS dengan keluhan diare pada usia 1 tahun.RIWAYAT
KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa
kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di RSAL
Mintoharjo
Penyakit KehamilanTidak ada penyakit kehamilan
KELAHIRAN
Tempat KelahiranRSAL Mintoharjo
Penolong PersalinanDokter spesialis kandungan
Cara PersalinanSectio cesarea
Masa GestasiAterm, 39 minggu
Riwayat kelahiranBerat Badan : 3.200 gram
Panjang Badan Lahir : 47 cmLingkar kepala : 32 cmLangsung
menangis: langsung menangisAPGAR score : 7/8
Kelainan bawaan : -
RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7
bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk
: 7bulanBerdiri
: 17bulanBerceloteh: 8bulanBicara
: belum bisa berbicaraBerjalan
: belum bisa berjalan
Baca dan tulis: Gangguan Perkembangan : terdapat gangguan
perkembanganKesan Perkembangan
: perkembangan terhambat ( delay development)RIWAYAT
IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG1 bulan6 bulan----
DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---
Polio0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan--
Campak-9 bulan24 bulan---
Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---
MMR15 bulan-----
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap,RIWAYAT
MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM
0 2ASI ---
2 4ASI ---
4 6ASI ---
6 8ASI---
8 10 ASI+PASI
10-12ASI+PASI
Kesan: pasien mendapat ASI ekslusifJENIS MAKANANFREKUENSI DAN
JUMLAHNYA
Nasi/ pengganti3x/hari
Sayur5x/hari
Daging1x/minggu
Ayam 3x/minggu
Telur2x/minggu
Ikan2x/ minggu
Tahu4x/minggu
Tempe4x/minggu
Susu (merek/ takaran)Susu 3 5 gelas perhari
Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi giziRIWAYAT PENYAKIT YANG
PERNAH DIDERITA
PENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN
Infeksi Saluran nafas+ anak sering batuk-pilek, Morbili-
Otitis-Parotitis-
Radang Paru-Demam Berdarah-
TuberculosisPasien dalam pengobatan TB, sudah berjalan 10
bulanDemam Tifoid-
Kejang-Cacingan-
Ginjal-Alergi-
Jantung-Kecelakaan-
Darah-Operasi-
RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSI
Anak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan
1PerempuanMati saat usia 3 bulan
2 (pasien)2 tahun 6 bulanPerempuan Sakit
DATA KELUARGA
AYAH/ WALIIBU/ WALI
Perkawinan ke-11
Umur saat menikah 28 Tahun31 Tahun
Kosanguinitas--
Keadaan kesehatan/
penyakit bila adaSehatSehat
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGATidak ditemukan adanya riwayat
penyakit kronis seperti penyakit darah tinggi, penyakit kencing
manis, penyakit jantung pada keluarga pasien. Tidak ditemukan juga
anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah milik pribadiKeadaan
rumah: Rumah 1 lantai dengan 2 kamar tidur. Jendela jarang dibuka
saat pagi, cahaya matahari hanya sedikit yang bisa masuk ke rumah
karena terhalang oleh gedung tinggi. Untuk minum dan memasak
menggunakan air isi ulang. Jarak septic tank 10 m. Terdapat 4 orang
yang tinggal di rumah yaitu, anak, ibu, bapak dan nenek.Keadaan
lingkungan:Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got
terbuka namun lancar, edikit bau, tempat pembuangan sampah di depan
rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap hari
oleh petugas kebersihan. Cukup banyak kendaraan bermotor yang lalu
lalang di lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke
rumah.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang
baik karena ventilasinya kurang
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 8 Juni 2015Pukul
: 16.30 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign : Nadi : 124x/menit, reguler, volume cukup, equalitas
sama kanan kiri Suhu: 38,60C RR: 28x/menitData Antropometri: BB:
11,7 kg
TB : 79cmLingkar kepala: 41 cm
Lingkar lengan atas: 12 cmStatus Gizi
: BB/U = nilai individu nilai median
Z score =
Simpang baku standar
11,7 12,7
=
= - 0,67 SD ( gizi baik)
12,7 11,2
TB/U
Z score =
79 90,7
-11,7
=
= -3,25 SD (pendek)
90,7 87,1
3,6
BB/ TB
11,7 9,9
2,1
=
= +0,1 SD ( normal )
9,9 + 10,8
20,7
IMT/ UIMT = 11,7/ 0,62
= 18,8
IMT/ U
18,8 15,5
3,3
=
= +0,1 SD (normal)
15,5 + 16,9
32,4
PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran
: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna merah kecoklatan,
rambut tipis, halus, kulit kepala
bersih, rambut tidak mudah dicabutMata
: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak
pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL
+/+, RCTL +/+, mata cekung (-), esotropi oculi dextraTelinga
: Normotia, sekret -/-, serumen +/-, Hidung
: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)Bibir
: Warna merah muda, lembapMulut
: Mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (+)Gigi-geligi
:hygiene baik Lidah
: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak
kotorTonsil
: T2-T2 tampak hiperemisFaring
: hiperemis (+) sekret (-)LEHER : tidak teraba kelenjar getah
bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea
ditengahTHORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan
dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada
simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP:
Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS
V linea midklavikularis dextra Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS
VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah
halus -/+. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis terlihat pada
linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Ictus cordis
teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas
kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA:
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMENI : bentuk
datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) P :
lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)
P: timpaniANUSTidak ada kelainanGENITALJenis kelamin
perempuanANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada
keempat ekstremitasKULITWarna kulit sawo matang, agak kering, tidak
ada efloresensi bermakna.
KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di
preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental,
cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,
axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis
: Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks
patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon
-/- , Oppenheim -/-
Tanda rangsang meningeal (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (tanggal 8/06/2015)
PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN
Leukosit16300/L5.000-10.000/L
Eritrosit4,12 juta /L4,2-5,4 juta/L
Hemoglobin8,9 g/dL10,8-15,6 g/dL
Hematokrit27%33-45%
Trombosit403.000/L150.000-450.000/L
LED5 mm/jam
