Upload
shinta-arumadina
View
57
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Anak
Citation preview
LAPORAN KASUS II
Seorang Anak 1 tahun 10 Bulan dengan Kejang Demam Simpleks, ISPA, dan Status Gizi baik
PEMBIMBING :
Pembimbing:
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Meddr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Meddr. Neni Sumarni, Sp.A
Disusun oleh :
Shinta Arumadina (030.10.254)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : An. A
Umur : 1 tahun 10 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Tembalang, Semarang
Ruang : Nakula IV
Nomor RM : 315420
Nama ayah : Tn. E
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama ibu : Ny. S
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA/sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 13 September 2015
2
II. DATA DASAR
A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang Nakula lantai 4
RSUD Kota Semarang pada tanggal 14 September 2015 serta didukung catatan medis pasien.
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sebelum masuk rumah sakit
3
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak dan
dirasakan terus menerus. Selama demam, pasien tidak mengalami kejang, tidak disertai
menggigil, dan tidak mengigau saat tidur. Selain itu, pasien juga mengeluh batuk disertai pilek
yang timbul bersamaan dengan demam. Pasien masih mau minum dan nafsu makannya baik.
5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan dirasakan
terus menerus. Kemudian ibu pasien memberikan pamol drop tetapi demam tidak turun.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam tinggi dan disertai
dengan kejang. Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 5 menit, dan kejang terjadi saat
pasien demam. Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut
tertutup rapat, dan pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis.
Pasien tidak rewel saat buang air kecil. Buang air kecil terakhir berwarna kuning, jernih,
dengan isi pampers penuh. Ibu pasien tidak mengetahui berapa kali pasien buang air kecil
terakhir. Keluhan muntah maupun diare disangkal oleh ibu pasien. Tidak terdapat keluhan gusi
berdarah maupun bintik-bintik merah pada seluruh badan.
Setelah masuk rumah sakit
Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :
Pasien tampak aktif, tidak ada kejang, serta demam mulai turun. Masih terdapat batuk dan
pilek. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien bisa makan dan minum.
Riwayat Penyakit Dahulu:
4
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei (usia 1 tahun 6 bulan)
dan bulan Agustus (usia 1 tahun 9 bulan), masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang tidak
pernah lebih dari 5 menit, kejang selalu bersamaan dengan demam, serta terdapat batuk dan
pilek. Hal tersebut menyebabkan pasien dirawat di ICU selama 1 hari untuk observasi kejang.
Tidak ada riwayat sakit telinga maupun keluar cairan dari telinga sebelumnya. Tidak ada
riwayat sakit gigi. Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien pernah mengalami kejang satu kali saat demam tinggi sewaktu kecil. Tidak
terdapat riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga pasien.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama hamil ibu
mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum
obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan
kencing manis disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
5
Pasien merupakan anak laki-laki kedua dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup bulan
yaitu 39 minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 3400 gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir, lingkar
kepala, dan lingkar dada saat lahir.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan : Berat badan lahir 3400 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat.
Berat badan saat ini 14 kg, tinggi badan saat ini 89 cm.
Perkembangan : Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Mengoceh : 7 bulan
6
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 15 bulan
Berjalan : 18 bulan
Saat ini anak berusia 1 tahun 10 bulan. Tidak ada gangguan perkembangan, mental, maupun
emosional.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
- Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan
- Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari.
- Usia 8 bulan diberikan ASI dan bubur tim 3 x sehari.
Kesan : Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.
Riwayat Imunisasi :
BCG : pernah, saat umur 1 bulan.
Hepatitis B : pernah 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.
Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan
Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar saja sesuai dengan usia anak.
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu tidak mengikuti program KB.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai
wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Sumber biaya pengobatan berasal dari BPJS.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.
7
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah pribadi
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu,
1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum
adalah air kemasan isi PAM, sumber air untuk mencuci dari PAM.
Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan
dan ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan padat.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 14 September 2015 pukul 11.00 WIB
Anak laki-laki usia 1 tahun 10 bulan, berat badan sekarang 14 kg, panjang badan 89 cm.
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)
Kesan gizi : Gizi baik
Tanda-tanda vital :
HR : 120x/menit, reguler
RR : 24 x/menit, reguler
Suhu : 37,30 C
Nadi : isi dan tekanan cukup
Status Generalis
8
- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
edema palpebral -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-
- Hidung : Bentuk hidung normal, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-
- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-)
- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-),
detritus(-).
- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
9
- Aksilla : Tidak ada pembesaran KGB
- Thoraks
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
Palpasi : Tidak dilakukan
10
Perkusi : Sulit dilakukan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, rhonki -/-, wheezing -/-
- Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-) turgor normal (kembali < 2 detik).
- Genitalia : Laki-laki, testis +/+, fimosis (-), penis menggelembung(-)
hiperemis (-)
- Anus : dalam batas normal
- Ekstremitas :
11
Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
CRT <2”/<2” <2”/<2”
- Pemeriksaan Neurologis
12
Pemeriksaan Refleks Patologis :
Babinsky (-)
Chaddock (-)
Gordon (-)
Oppenheim (-)
Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan
Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi
Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi
Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan
13
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai normal 13-09-2015
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 12,5 g/dl
Hematokrit 40 - 52 % 36,60 %
Leukosit 3.8 - 10.6 /uL 17,9 /uL
14
Trombosit 150 - 400 ml 448 ml
KIMIA KLINIK
GDS 70 – 115 105
SEROLOGI
WIDAL
S typhi O
S typhi H
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
15
Pemeriksaan Nilai normal 15-09-2015
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.0 - 15.0 g/dl 12,7 g/dl
Hematokrit 40 - 52 % 39,80 %
Leukosit 3.8 - 10.6 /uL 9,2 /uL
Trombosit 150 - 400 ml 377 ml
16
D. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Data Antropometri
Anak laki-laki, usia 1 tahun 10 bulan, berat badan 14 kg, panjang badan 89 cm.
• WAZ = (BB – Median) / SD = (14 - 12,2) / 1,30 = 1,38 (BB normal)
• HAZ = (TB – Median) / SD = (89 – 86) / 3,30 = 0,90 (TB normal)
• WHZ = (BB – Median) / SD = (14 – 13)/1,5 = 0,66 (normal)
Kesan : perawakan normal, gizi baik
III.RESUME
17
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 10 bulan, BB 14 kg PB 89 dengan
keluhan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang timbul mendadak
dan dirasakan terus menerus. Selain itu, pasien juga mengeluh batuk disertai pilek. 5 jam
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam semakin tinggi dan dirasakan terus
menerus. Kemudian ibu pasien memberikan pamol drop tetapi demam tidak turun. 2 jam
sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam tinggi dan disertai dengan kejang.
Kejang sebanyak satu kali, kurang lebih selama 5 menit, dan kejang terjadi saat pasien demam.
Selama kejang, seluruh badan pasien kelojotan, mata mendelik ke atas, mulut tertutup rapat, dan
pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis.
Sebelumnya, pasien juga pernah mengalami kejang pada bulan Mei (1 tahun 6 bulan) dan
bulan Agustus (1 tahun 9 bulan), masing-masing sebanyak satu kali, lama kejang tidak pernah
lebih dari 5 menit, kejang selalu bersamaan dengan demam, serta terdapat batuk dan pilek. Hal
tersebut menyebabkan pasien dirawat di ICU selama 1 hari untuk observasi kejang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan patologis.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hematokrit, leukositosis,
serta trombositosis. Pemeriksaan antropometri menunjukkan kesan gizi baik.
IV. DIAGNOSIS KERJA
18
1. Kejang demam simpleks
2. ISPA
3. Status gizi baik
V. DIAGNOSIS BANDING
Observasi Kejang
1. Cerebral
a. Akut Sesaat
a) Infeksi
- Ekstrakranial
Kejang Demam Simpleks
19
Kejang Demam Kompleks
- Intrakranial
Meningitis
Ensefalitis
Meningoensefalitis
b) Gangguan elektrolit
c) Gangguan metabolik
d) Gangguan kardiovaskular
e) Keracunan
b. Kronik berulang
a) Epilepsi
20
2. Non-cerebral
a. Tetanus, Tetani
Demam
Demam kurang dari 3 hari:
1. ISPA
a. Atas
a) Faringitis
b) Tonsillitis
c) Sinusitis
d) Rhinitis
b. Bawah
21
a) Bronkopneumonia
b) Bronkiolitis
c) Pneumonia
d) OMA
2. Demam Dengue
3. DHF
VI. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
- Diet : ASI, makan dan minum biasa sama seperti sebelum anak sakit
- Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Observasi kejang
- Edukasi
22
2. Medikamentosa
- Infus KaEn 3B 15 tpm
- Cefotaxim i.v 2 x 350 mg
- Diazepam i.v 4,2 mg (i.v pelan), bila kejang
- Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x 2 cth, bila demam
VII. EDUKASI DAN PENCEGAHAN
a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami, serta
kemungkinan dapat berulang.
b. Menjelaskan cara penanganan kejang demam.
c. Sedia obat penurun panas, termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal.
d. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas.
e. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur
anak dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah
sakit terdekat.
23
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
IX. FOLLOW UP HARIAN
Tanggal Subjektif Objektif Perencanaan
13/09/2015 kejang 1x di rumah, demam, batuk pilek
HR : 120x/mRR : 24x/mT : 37,8oC
- Infus RL 15 tpm- Inj. Cefotaxim 2 x 400 mg i.v - Inj. Diazepam 2,5 mg (i.v pelan),
bila kejang - P.O :• Azythroma 1 x 150 mg (pulv)• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml)
3 x cth 1• Ambroxol 2 x cth 0,5
24
14/09/2015 demam dirasakan sudah mulai turun, kejang (-), batuk pilek (+)
HR : 88x/mRR : 23x/mT : 36,6
- Infus RL 15 tpm- Inj. Cefotaxim 2 x 400 mg i.v - Inj. Diazepam 2,5 mg (i.v pelan),
bila kejang - P.O :• Azythroma 1 x 150 mg (pulv)• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml)
3 x cth1• Ambroxol 2 x cth 0,5 Cek DR
15/09/2015 demam (-), kejang (-), batuk pilek berkurang
HR : 86x/mRR : 24x/mT : 36,5
- Infus RL 15 tpm- Inj. Cefotaxim 2 x 400 mg i.v - Inj. Diazepam 2,5 mg (i.v pelan),
bila kejang - P.O :• Azythroma 1 x 150 mg (pulv)• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml)
3 x cth1• Ambroxol 2 x cth 0,5Acc pulang
25