Upload
marcellraymond
View
239
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CASE LTG+RETINOPATI HT
Citation preview
LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 24 September – 27 Desember 2014
RETINOPATI HIPERTENSI GRADE II &
SUSPEK GLAUKOMA TEKANAN RENDAH
Pembimbing :dr. DjokoHeru, Sp.M
Disusunoleh :Yuli Iskandar
406147016
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA2014
1 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
LEMBAR PENGESAHANNama : Yuli IskandarNIM : 406147016Fakultas : Kedokteran Universitas : Universitas Tarumanagara JakartaTingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit MataPeriode Kepaniteraan Klinik : 24 November – 27 Desember 2014Judul case : ODS Retinopati Hipertensi Grade II & Glaukoma Tekanan
RendahDiajukan : ... November2014Pembimbing : dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M
Mengetahui :Pembimbing
(dr. Djoko Heru Santoso, Sp.M)
2 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : Tn.C
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kudus
No. RM : 688766
II. ANAMNESISAutoanamnesis pada hari Kamis, 26 November 2014 pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama :
Pandangan mata kabur
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan keluhan mata kabur sudah 2 bulan
ini. Os mengaku penglihatan semakin kabur secara perlahan. Keluhan disertai mata gelap
dan nerocos. Os juga sering merasa sakit kepala dan kencang didaerah leher sejak 6 bulan
yang lalu.
Os menyangkal adanya nyeri pada mata, riwayat kedua mata merah, melihat pelangi
disekitar lampu dan mual muntah. Tidak ada riwayat trauma pada mata maupun benda
asing serta tidak ada riwayat mata gatal. Tidak ada keluhan pusing berputar. Os juga tidak
sedang mengkonsumsi obat-obatan.
3 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi diakui
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat Trauma mata disangkal
Riwayat Operasi mata disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit yang serupa disangkal
Riwayat Hipertensi diakui (ibu os)
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat social ekonomi :
Os sudah tidak bekerja
Biaya pengobatan ditanggung sendiri
Kesan ekonomi : cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup
Vital sign Tensi : 150/110 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,2 C
RR : 20 x/menit
4 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/7,5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Bulbus okuli
Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
lagoftalmus (-),
ektropion (-),
entropion (-)
Palpebra
Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
lagoftalmus (-),
ektropion (-),
entropion (-)
Edema (-),
injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
Konjungtiva
Edema (-),
injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-),
infiltrat (-),
hiperemis (-)
Putih, ikterik (-) Sklera Putih, ikterik (-)
Jernih, Bulat, edema (-), infiltrat
(-), sikatriks (-),
Arkus senilis (-),
Kornea
Jernih, Bulat, edema (-),
infiltrat (-), sikatriks (-),
Arkus senilis (-)
Kedalaman cukup
hipopion (-)
hifema (-)
Camera Oculi Anterior
(COA)
Kedalaman cukup
hipopion (-)
hifema (-)
5 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
Kripta(-),warna coklat (+),
edema(-), sinekia (-), atrofi (-)
Iris Kripta(-),warna coklat (+),
edema(-), sinekia (-), atrofi (-)
bulat, diameter : ± 3mm,
letaksentral, refleks pupil
langsung dan tak langsung(+/+)
Pupil bulat, diameter : ± 3mm,
letaksentral, refleks pupil
langsung dan tak
langsung(+/+)
Jernih Lensa Jernih
Papil N II bulat, batastegas,
Perdarahan (-)
Eksudat (-)
Ablatio (-)
Cotton Wool Spot (-)
Mikroaneurisma (-)
C/D Ratio 0.6
Retina Papil N II bulat, batastegas,
Perdarahan (-)
Eksudat (-)
Ablatio (-)
Cotton Wool Spot (-)
Mikroaneurisma (-)
C/D Ratio 0.6
(+) Fundus Refleks (+)
11 mmHg TIO 14 mmHg
Epifora (-), lakrimasi(-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi(-)
6 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
IV. RESUMESubjektif:
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan keluhan pandangan
mata kabur yang sudah dirasakan sejak 2 bulan ini. Penglihatan semakin kabur secara
perlahan. Keluhan disertai penglihatan gelap dan nerocos. Os juga sering merasa sakit kepala
dan kencang di daerah leher sejak 6 bulan yang lalu.
- Nyeri pada mata (-)
- Riwayat kedua mata merah (-)
- Melihat pelangi disekitar lampu (-)
- Mual muntah (-)
- Mata gatal (-)
- Pusing berputar (-)
- Riwayat trauma pada mata & benda asing (-)
- Sedang mengkonsumsi obat-obatan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat HT (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat HT (+) (ibu os)
Objektif:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Jernih
Kedalaman cukup
Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih
Kedalaman cukup
Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-)
Mikroaneurisma (-)
Eksudat (-)
Cotton wool spot (-)
Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6
Retina Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-)
Mikroaneurisma (-)
Eksudat (-)
Cotton wool spot (-)
Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6
7 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
(+) Fundus Refleks (+)
11 mmHg TIO 14 mHg
V. DIAGNOSA BANDING1. ODS Retinopati Hipertensi grade II + SuspekLow Tension Glaucoma
2. ODS Retinopati Hipertensi grade I + Suspek Low Tension Glaucoma
3. ODS Retinopati Hipertensi grade III + Suspek Low Tension Glaucoma
4. ODS Retinopati Diabetik + Suspek Low Tension Glaucoma
VI. DIAGNOSA KERJAODS Retinopati Hipertensi grade II + Suspek Low Tension Glaucoma
Dasar diagnosis:
1. ODS RetinopatiHipertensi
Subjektif
Anamnesa : Riwayat HT (+), sakit kepala dan kencang di daerah leher, mata gelap
dan nerocos. DM (-)
Objektif
Tekanan Darah : 150/110 mmHg
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-),Mikroaneurisma (-)
Eksudat (-)
Cotton wool spot (-)
Retina Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-),Mikroaneurisma (-)
Eksudat (-)
Cotton wool spot (-)
8 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6
Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6
2. ODS Suspek Low Tension Glaucoma
Subjektif
Anamnesa :Pasien umur 55 tahun, pandangan matakabur 2 bulan ini, pandangan
kabur perlahan. Riwayat mata merah (-), mual muntah (-), melihat pelangi disekitar
lampu (-), nyeri pada mata (-), trauma (-)
Objektif
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Jernih
Kedalaman cukup
Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih
Kedalaman cukup
Papil N II bulat, batas tegas, Ablatio
(-),Mikroaneurisma (-),Eksudat (-),
Cotton wool spot (-), Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6
Retina Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-),Mikroaneurisma (-),
Eksudat (-),Cotton wool spot (-),
Perdarahan (-),C/D ratio 0,6
(+) Fundus Refleks (+)
11 mmHg TIO 14 mmHg
VII. TERAPI Medikamentosa
o Timol 0,5 % 2 dd gtt 2 ODS
o Mecobalamin tab 2×1
9 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016
VIII. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA OKULI SINISTRA
Quo Ad Vitam Ad bonam Ad bonam
Quo Ad Fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo Ad Kosmetikam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
IX. USUL DAN SARAN
Usul :Dilakukan OCT
Dilakukan pemeriksaan gonioskopi
Dilakukan pemeriksaan funduskopi (diperhatikan perbandingan arteri
dan vena, adanya penyempitan arteri atau tidak, memantau glaucoma
dan retinopati hipertensi yang diderita pasien)
Dilakukan pemeriksaan lapang pandang
Pasien dikonsulkan kedokter penyakit dalam untuk turunkan tensi
Saran: Jaga hygiene mata
Minum obat dan gunakan obat tetes mata secara teratur dan control
teratur minimal 1 bulan sekali
Mengkonsumsi makanan rendah garam
10 YuliIskandarFK UniversitasTarumanagara406147016