Penyusun:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil

030.04.267

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta 2011

1

STATUS NEUROLOGIS

1. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. X

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Tanggal lahir : 4 Mei 1956

• Tempat Lahir : Jakarta

• Umur : 54 tahun

• Pekerjaan : Kualiti kontrol di pabrik kabel

• Pendidikan : Tamat STM

• Status : Menikah kepada 1 isteri : Ny. Muhayar

Usia : 46 tahun

• Agama : Islam

• Alamat : X

• Bangsa : Betawi

• Warganegara : Warganegara Indonesia

• Tanggal masuk RS : 13 Februari 2011

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 14 Februari 2011 di X

.

a. Keluhan Utama :

Lemah pada kedua tungkai kaki sejak 1 bulan SMRS

b. Keluhan Tambahan :

Tangan lemah 2 minggu SMRS

Kaki gementaran

Telapak kaki baal

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD dengan keluhan lemah dan pegal pada kedua anggota

tungkai kaki sejak 1 bulan SMRS. Keluhan awalnya dirasakan ketika pasien

sedang bekerja, kaki kanan terasa berat dan sulit diangkat, dirasakan mulai daerah

jari-jari kaki lalu menjalar sampai ke lutut.

2

Nyeri (-), rasa tertusuk (-), kesemutan (-) kram saat berjalan (-) kaku (-). Pasien

berobat ke Rumah Sakit Zahra, dilakukan pemeriksaan Rontgen, pasien dikatakan

mengalami penyempitan urat dan pasien memutuskan untuk berobat alternatif.

Selama menjalani pengobatan alternatif, diberikan obat herbal dan disarankan

mandi air hangat namun pasien merasa tidak ada perubahan.

2 minggu kemudian kaki kirinya juga merasa berat dan sulit diangkat. Kedua

telapak kaki terasa baal. Pasien masih dapat berjalan namun menggunakan

tongkat.

1 minggu kemudian tangan kanan terasa baal pada hujung-hujung jari dan

pasien merasa lemah pada tangan kanan. Kemudian tangan kiri juga mengalami

keluhan yang serupa. Pasien masih bisa menggenggam namun terasa lemah.

Untuk mengangkat barang tidak ada masalah. Keluhan lemah, gementaran dan

baal tidak berkurang dengan istirahat dan tidur yang cukup. Kaku pada lengan

disangkal.

Ini adalah pertama kalinya pasien mengalami keluhan begini. Gangguan

keseimbangan disangkal. Namun pasien mengaku kadang kala sulit bangun dari

tempat tidur dan mengangkat dirinya sejak sakit.

Pasien juga mengeluh panas, sering berkeringat di malam hari pada pundak,

dada dan perut sehingga bajunya basah dan diganti beberapa kali sejak dirawat.

Pasien juga mengalami kesulitan tidur dan berasa tidak nyaman dengan suasana

sekitar kamar di rumah sakit dan ingin pindah dari kelas tiga ke kelas dua.

Buang air kecil lancar, 4-5 kali sehari warna kuning jernih, tidak nyeri, panas

atau berpasir. Kencing malam tidak lebih dari dua kali. Pasien tidak nyaman

menggunakan kateter kondom karena bocor dan basah. Buang air besar sulit dan

tidak lancar sejak 1 bulan ini dan sering dibantu dulcolax. Semenjak sakit, ketika

di rumah, pasien buang air besar dengan posisi berdiri karena tidak kuat untuk

jongkok.

Nafsu makan baik, dan pasien menghabiskan porsi makanan yang diberikan.

Penurunan berat badan diakui dari 63 kg menjadi 61 kg dalam satu bulan.

Panas (-), keluar cairan dari telinga (-), pilek, hidung tersumbat, nyeri wajah (-).

Sakit gigi (-). Riwayat jatuh terbentur keras (-).Nyeri kepala, pusing (-)

Muntah muncrat (-). Pusing berputar (-). Gangguan penciuman (-).

3

Gangguan penglihatan atau penglihatan ganda (-). Pasien menggunakan kaca mata

pada saat membaca. Mata berputar , sulit membuka mata (-).Mulut mencong (-),

sulit menutup mata (-). Gangguan pendengaran (-). Suara berubah, sulit bicara (-)

Gangguan menelan air atau makanan, keselek (-). Gangguan bernafas (-)

Pergerakan tanpa kehendak (-)

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami kejadian atau gejala yang seperti ini. Ini

merupakan serangan yang pertama kali bagi pasien.

Riwayat diabetes melitus (+) dari tahun 2007 sampai tahun 2008. Kadar gula

sewaktu saat pertama kali diperiksa 500 mg/dl. Pasien berobat dengan teratur

menggunakan obat Glibenklamid yang diminum dua kali sehari. Setahun

kemudian pasien dinyatakan kadar gula darah terkontrol dan bebas minum obat.

Riwayat asma ringan (+). Pasien sentiasa membawa inhaler yang berisi Ventholin

dan memakainya ketika mulai merasa sesak. Asma pasien dapat kambuh

sewaktu-waktu apabila beraktivitas berat, dingin dan begah setelah makan. Pasien

berobat asma di klinik kantor.

Riwayat maag (-)

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat hiperkolesterol (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat sakit keganasan (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat asam urat tinggi (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat sakit gigi (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kedua orang tua pasien sudah meninggal tanpa penyebab yang diketahui dengan

pasti. Bapa pasien meninggal pada tahun 2000 di rumah, saat baru pulang dari

musollah secara mendadak dan diperkirakan serangan jantung tetapi tidak dibawa

ke dokter untuk pengesahan penyebab kematian. Ibu pasien meninggal pada

tahun 2002 di rumah beberapa tahun setelah bapa pasien meninggal dan

4

dipercayai karena sedih dengan kematian suaminya. Anggota keluarga yang lain

tidak ada penyakit.

f. Riwayat Pendidikan :

1. Tamat SMT

Pasien mengakui sangat aktif di kegiatan olahraga seperti bermain bola di hari

sabtu dan sering tidak masuk kelas karena mengikuti pertandingan atau aktivitas

yang dianjurkan. Namun demikian pasien tidak masuk dengan ijin secara bertulis

dari guru dan diberikan surat. Pasien menyangkal akan terlambatnya datang

sekolah, tidak melakukan tugas sekolah dan bolos dari sekolah. Pasien lulus

dengan nilai rata-rata.

g. Hubungan Sosial :

1. Keluarga induk

Hubungan pasien dengan keluarga seperti isteri dan anak-anak baik. Pasien adalah

seorang suami yang penyayang dan perhatian terhadap keluarganya dan suka

melakukan pekerjaan di rumah dengan sendiri tanpa meminta bantuan yang lain.

2. Keluarga besar

Hubungan dengan keluarga harmonis dan rapat karena semua saudarannya tinggal

di Jakarta. Tidak pernah ada masalah atau hubungan yang buruk karena

kesalahfahaman. 4 dari saudara perempuan sudah datang membesuk sejak dirawat

ke rumah sakit.

3. Teman

Pasien dikatakan seorang yang ramah dengan teman-teman, mudah bergaul.

Menurut keluarga pasien tidak mempunyai masalah dengan teman maupun

masyarakat disekitar rumah dan tempat kerja.

h. Riwayat Psikosexual :

Pasien mengakui tidak berhubungan sex dengan isteri sejak sakit karena kesulitan

menggerakkan tubuh. Namun jika tidak sakit, pasien rutin melakukan dengan

isteri minimal 1 kali seminggu dengan posisi di atas isteri serta tidak

5

menggunakan kontrasepsi. Setiap malam tidur bersama isteri dan tidak pernah

pisah ranjang.

Saat masih sekolah, pasien mengakui banyak yang naksir dan pernah berpacaran

sebelum menikah. Pasien berpacaran dengan isteri selama kurang lebih satu tahun

sebelum memutuskan untuk menikah.

i. Riwayat Agama :

Pasien seorang muslim dengan pengetahuannya yang cukup. Pasien taat

beribadah, solat 5 waktu sehari, dan sering mengunjungi masjid. 3 minggu

terakhir, pasien hanya bisa solat sambil duduk dan mengambil wudu’ dengan cara

tayamum.

j. Riwayat Pekerjaan :

Pasien mulai bekerja di pabrik kabel yang letaknya di jalan raya Bogor sejak

berusia 20-an dan sekarang hampir 35 tahun disitu, tidak pernah ganti pekerjaan.

Awalnya pasien di bagian pengiriman dan sering keluar kota mengelilingi

Indonesia menghantar kabel telefon dan kabel listrik. Namun sejak meningkatnya

penggunaan telefon selular, pabrik kabel telefon ditutup karena kurang

permintaan. Sejak tahun 2003, pasien di bagian kualiti kontrol kabel listrik dan

berada di pabrik selama 8 jam sehari. Sehari pasien duduk selama 5 jam, dan 3

jam lagi melakukan ronde. Akhir-akhir ini pasien menghadapi tekanan dan beban

terhadap pekerjaan yang semakin menumpuk. Sejak bulan Oktober 2010, pabrik

mengejar target pengiriman lalu pasien ikut turun lapangan dan merasa lelah,

semakin hari semakin cape sehingga menyebabkan pasien jatuh sakit. Setiap hari

pasien menggunakan motor untuk sampai ke tempat kerja.

k. Riwayat Perkahwinan

Pasien menikah pada tahun 1981 ketika berusia 24 tahun atas pilihan sendiri.

Pasien menikah dengan isteri setelah berpacaran kurang lebih 1 tahun. Pasien

jarang mempunyai masalah dengan isteri dan menyangkal adanya riwayat

selingkuh.

6

l. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari sebelas bersaudara. Kedua orang tuanya sudah

meninggal. Pasien mempunyai empat orang anak, tiga laki-laki dan seorang

perempuan serta dua orang cucu perempuan yang masing-masing berusia 1 tahun

dan 4 tahun.

m. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan

Ketika muda, pasien aktif bermain bola dan pernah mendapat trauma ligamen di

kaki namun tidak ingat persis kapan, sekitar usia belasan tahun. Setelah itu pasien

memilih olahraga bulu tangkis, sekitar rutin satu kali seminggu setiap hari sabtu

dan setiap kali bermain, 2 ronde, tipe double. Lari pagi (-), bersepeda (-), berenang

(-). Dirumah, pasien senang berkebun, menanam pohon kembang dan memelihara

ayam. Pasien jarang mengangkat berat.

Pasien makan tiga kali sehari dengan porsi yang cukup dan seimbang. Makanan

kesukaan pasien adalah kakap masakan padang. Pasien mengakui sering makan

makanan yang berlemak dan bersantan. Makan yang dibakar jarang.

Penggunaan tembakau (-)

Minum alkohol (-)

Minum caffein seperti kopi, teh, minuman bersoda jarang

7

Tn. Yusof, 54 th(PASIEN)

Ny. Muhayar, 46 th (isteri)

Anak Laki-laki 29 tahun Belum menikah

Kerja komputer dan internet

Tinggal di mess

Anak Laki-laki 26 tahun Kerja ISP di Radio Dalam

Tidak tinggal bersama keluarga

Cucu perempuan 4 tahun

Anak Perempuan 25 tahun Tidak tinggal bersama

keluargaSuami di Malaysia

Cucu perempuan 1 tahun

Anak Laki-laki 9 tahun Kelas 4 SD

Tinggal bersama keluarga

Penggunaan narkoba (-)

Konsumsi obat rutin dan lama (-)

Penggunaan obat warung (+) neurobion.

n. Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal.

Pasien mempunyai tanah dan rumah sendiri yang dibeli atas namanya di daerah

perdesaan. Rumah terbuat dari batu setinggi satu lantai dengan lantai dasar ubin.

Mempunyai 3 kamar, ruang tamu, pintu belakang, dapur dan kamar mandi

dilengkapi kloset tipe jongkok yang letaknya di dalam rumah serta sumber air

bersih dari pam. Pencahayaan menggunakan listrik dan ventilasi cukup melalui

jendela di depan rumah. Tidak ada tempat pembungan sampah atau pabrik

disekitar lingkungan rumah. Pasien tinggal bersama isteri dan anak paling bungsu.

Tidur menggunakan kasur yang rata.

3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 14 Februari 2011)

a. Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15

Kooperasi  : Kooperatif

Sikap : Berbaring pasif

Keadaan gizi : Cukup

Postur : Athletikus

Berat Badan : 61 kg

Tinggi badan : 158 cm

BMI : 24.5 Normal

Tekanan Darah : 125/80 mmHg

Nadi : 78 x / menit, isi cukup, irama reguler, equal

Suhu Badan : 36,60 C

Pernafasan : 22 x / menit, irama reguler tipe abdominotorakal

Penggunaan otot nafas tambahan (-)

b. Keadaan lokal

Trauma Stigmata : Vulnus  (-), hematom (-)

Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), ekskoriasi

pada alis kanan, diatas bibir, tangan kanan, lutut kiri

8

Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Pulsasi Aa. Carotis : Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

Columna vertebralis : Lurus di tengah

Mata : Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,

pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign)

-/-, perdarahan -/-

Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut : Bibir edema (+), lidah kotor (-), perdarahan(-)

Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Gigi : Caries (-), missing incisivus satu atas kanan

Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah

bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2

cm H2O.

Pemeriksaan jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis

sinistra

Perkusi :

Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri

Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan

Batas jantung kiri : ICS VI, 2 cm lateral linea midclavikularis kiri

Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

9

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi :  BU (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas :

Ekstemitasatas : akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak

dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik

Ekstemitasbawah : akral hangat + / +, edema - / -, krepitasi -/-, deformitas -/-,

clubbing finger (-), CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -                     

    Kanan                   Kiri

Laseque :     >70˚                      >70˚

Laseque menyilang : - -

Kernig : >135˚                     >135˚

Peningkatan tekanan intrakranial

o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan

o Pupil anisokor (-)

o Trias cushing (-)

o Babinski (+) di kedua sisi

b. N. Kranialis

N.I : Normosmia

N.II :

10

Acies visus : dengan menghitung jari > 3/60 kanan dan kiri 3/6

(keterbatasan ruangan)

Campus visus : normal

Tes buta warna : normal

Funduskopi : tidak dilakukan

N.III ; N.IV ; N.VI

Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia

Pergerakan bola mata :

Nasal : normal

Temporal : normal

Atas : normal

Bawah : normal

Temporal bawah : normal

Eksoftalmus : -/-

Nistagmus : -/-

Ptosis : -/-

Pupil

o Bentuk : Bulat / bulat

o Diameter : 3 mm / 3 mm

o Refleks cahaya langsung : +/+

o Refleks cahaya tidak langsung : +/+

o Reaksi akomodasi : normal

o Reaksi konvergensi : normal

N.V

Cabang motorik

o Membuka mulut : Baik

o Menggerakkan rahang : Baik

o Jaw refleks : Baik

Cabang sensorik oftalmikus : Baik/ Baik

Cabang sensorik maksilaris : Baik/ Baik

Cabang sensorik mandibularis : Baik/ Baik

11

N.VII

Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)

Motorik orbikularis okuli : Kesan parese (-)

Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)

Chovstek : Negatif

Pengecapan lidah Manis : Baik

Asin : Baik

Asam : Baik

Pahit : Baik

N.VIII

Vestibular

Vertigo :  Negatif

Nistagmus :  -/-

Cochlear

       Test Rinne : +/+ (tuli sensorineural -)

Webber : Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)

Schwabach : Sama dengan pemeriksa

N.IX ; N.X

Motorik : Baik

Sensorik : Baik

N.XI

Mengangkat bahu : Baik

Menoleh :  Baik

N.XII

Pergerakan lidah : lidah di tengah

Atrofi : -

Fasikulasi : -

Tremor : -

12

c. Sistem motorik tubuh

Kekuatan otot : 5555 | 5555

4455 | 5544

d. Gerakan involunter

Tremor : -/-

Chorea : -/-

Atetose : -/-

Miokloni : -/-

Tics : -/-

Trofik : Eutrofik/Eutrofik

Tonus : Normotonus /Normotonus

Sensorik : Berkurang setinggi torakal VI

d. Fungsi otonom

Miksi : Inkontinensia (-)

Defekasi : Inkontinensia (-)

Sekresi keringat : Baik

e. Fungsi cerebellar dan Koordinasi

Ataxia : -

Tes Romberg : -

Disdiadokokinesia : - / -

Jari - jari : Baik

Jari - hidung : Baik

Tumit - lutut : Baik

Rebound Phenomenon : Baik

Hipotoni : -/-

f. Fungsi Luhur

Astereognosia     : -

Apraksia              : -

Afasia                   : -

13

Disgrafia : -

g. Fungsi Otonom

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

h. Refleks fisiologis

Kornea : +/+

Biseps : +2/+3

Triseps : +2/+3

Radius : +2/+2

Dinding perut : Normal

Kremaster : tidak dilakukan

Sfingter ani : tidak dilakukan

Patella : +3/+3

Tumit : +3/+3

i. Refleks patologis

Hofman Trommer : +/+

Babinski : +/+

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Chaddock : -/-

Gonda : -/-

Klonus tumit : +/+

Klonus lutut : -/-

j. Keadaan Psikis

Intelegensia : Baik

Tanda regresi : -

Demensia : -

14

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 13 Februari 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13,2 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 39 33 – 45%

Leukosit 13,7 5,0 – 10,0 rb/ul

Trombosit 376 150 – 440 rb/ul

Eritrosit 470 3,80 – 5,20 jt/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 83,5 80,0-100,0 fl

HER 28,1 26,0-34,0 pg

KHER 33,7 32,0-36,0 g/dl

RDW 15,2 ↑ 11,5-14,5 %

Fungsi Hati

SGOT 38 ↑ 0,0 – 34,0 U/l

SGPT 23 0,0 – 40,0 U/l

Fungsi Ginjal

Ureum Darah 19 20-40 mg/dl

Creatinin Darah 0,9 0,6-1,5 mg/dl

Diabetes

Glukosa Darah Sewaktu 139 70-140 mg/dl

Elektrolit

Natrium 141 135-147 mmol/l

Kalium 3,48 3,10-5,10 mmol/l

Klorida 105 95-108 mmol/l

Sero-Imunologi

Golongan Darah A/ Rhesus (+)

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

15

Tanggal : 13 Februari 2011

Foto toraks AP

Vertebrae simetris di tengah

Tulang costae intak

Sela intercostae tidak melebar

Jantung : 4+8/22.5= 55% CTR >50%

Jantung Apex terangkat

Elongasi aorta ( +)

(Tidak valid karena foto AP dan pasien berbaring)

Paru : Corakan bronkovaskular tidak meningkat

Sudut sinus costophrenicus lancip

Tidak tampak reaksi spesifik

Diafragma: Bentuk kubah

Simetris

Foto lumbal AP

Vertebrae lurus di tengah

Tampak adanya lipping pada L 2-5

Kalsifikasi (-)

Foto Lumbal Lateral

Tampak adanya spur formation pada L 2-5

Kalsifikasi (-)

6. RESUME

16

Pasien laki-laki, 54 tahun datang dengan keluhan utama lemah pada kedua tungkai

kaki sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tambahan berupa tangan lemah, kaki gementaran

telapak kaki baal 2 minggu SMRS. Keluhan yang dirasakan baru pertama kali ini

berawal dari kaki kanan dan diikuti kaki kiri dari jari ke lutut, diikuti tangan kanan

dan kiri dengan keluhan berupa kelemahan dan rasa baal. Selama sakit, penurunan

berat badan diakui dari 63 kg menjadi 61 kg.

Pada pemeriksaan status generalis tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan status neurologis ditemukan kelemahan motorik pada jari tangan

kanan serta kedua kaki dari jari hingga lutut disertai hipoestesi. Ditemukan juga gejala

Upper Motor Neuron; hiperrefleks, refleks patologis (+), klonus (+).

7. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Paraparese, Hipestesi setinggi torakal VI

Diagnosa etiologi : Suspek neoplasma

Diagnosa topik : Medula spinalis

8. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Tirah baring

Elevasi kepala 30°

Ubah posisi berbaring secara berkala

Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menit

Dexamethasone

Ranitidin 2x1 amp

Alprazolam 0,25 mg

9. RENCANA PEMERIKSAAN

CT scan kepala

MRI Lumbal

10. PROGNOSA

17

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia ad malam

18