STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

Nama : An. Ay

Usia : 14 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku : Komering

Pekerjaan : Siswa

Bangsa : Indonesia

Alamat : Komplek Pemda blok G2 no 4 Kel. Talang Kelapa,

Kec. Alang-alang lebar, Palembang.

No. Rekam Medik : 927461

Kunjungan pertama ke Poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSMH

Palembang tanggal 16 Desember 2015 pukul 13.30 WIB

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 16 Desember 2015 pukul 13.30 WIB)

Keluhan Utama : Bercak putih di wajah yang semakin

banyak sejak 3 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Kisaran 3 bulan lalu, timbul satu buah bercak berwarna kemerahan di

pipi kiri seukuran biji jagung. Bercak tidak gatal dan tidak nyeri. Dua minggu

kemudian bercak kemerahan berubah warna menjadi putih. Bercak putih tidak

terasa gatal walaupun saat berkeringat. Timbul bercak putih pada bagian tubuh

lainnya disangkal. Pasien tidak berobat.

1

2

Kisaran 1 bulan lalu, bercak putih di pipi kiri bertambah besar.

Timbul bercak-bercak putih baru yang semakin bertambah banyak dan

menyebar ke pipi kanan, dagu, dan dahi. Kemudian pasien berobat ke

poliklinik Dermatologi dan Venereologi RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat bercak putih sebelumnya disangkal

- Riwayat wajah kemerahan setelah terpapar sinar matahari langsung

dalam waktu lama ada.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

- Keluhan bercak putih yang sama pada anggota keluarga tidak ada

Riwayat Higienitas :

Pasien sering mengusap keringat di wajah dengan baju atau dengan

handuk. Pasien sering mencuci wajah jika wajah berkeringat. Pasien mandi

dua kali sehari dengan air sumur dan menggunakan sabun mandi batangan

yang dipakai bersama keluarga. Pasien mengganti pakaiannya dua kali sehari.

Kesan : Higienitas kurang baik

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama

ayah, ibu, dan adik laki-lakinya di rumah permanen. Kebutuhan sehari-hari

dipenuhi oleh ayah pasien yang bekerja sebagai tukang ojek dengan

penghasilan 1 Juta – 2 Juta Rupiah perbulan.

Kesan: Status sosial ekonomi menengah kebawah.

2

3

III. PEMERIKSAAN FISIK

(16 Desember 2015 pukul 13.30 WIB)

Status Generalikus

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 90 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Suhu : 36,6 °C

Pernapasan : 20 x/menit

Tinggi Badan : 145 cm

Berat Badan : 55 kg

IMT : 26,1

Status Gizi : overweight

Keadaan Spesifik

Kepala

Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera ikterik

tidak ada.

Hidung : deviasi septum tidak ada, konka hipertropi tidak

ada, sekret tidak ada.

Telinga : infiltrat tidak ada, sekret tidak ada, MAE lapang

Mulut : stomatitis tidak ada

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O

Thoraks : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding

dada tidak ada

Jantung : frekuensi detak jantung: 90 kali per menit, suara

jantung I dan II normal, murmur tidak ada, gallop

tidak ada

3

4

Paru-paru : suara pernapasan vesikuler di kedua lapangan

paru, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien

tak teraba, bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat,

Kelenjar Getah Bening : Pada inspeksi dan palpasi tidak ditemukan

pembesaran dan nyeri tekan kelenjar getah

bening pada regio colli, axila dan inguinal

Status Dermatologikus

Regio fasialis.

Makula-patch hipopigmentasi, multipel, lentikuler-plakat, iregular, diskret

sebagian konfluen, batas tidak tegas.

Gambar 1. Regio fasialis, panah biru menunjukkan makula- patch hipopigmentasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood; tidak didapatkan gambaran kuning keemasan atau gambaran lesi yang lebih terang dengan batas yang jelas.

2. Dilakukan kerokan spesimen skuama pada regio zigomatica sinistra

dengan penambahan larutan KOH 10%, kemudian dilihat dengan

4

5

mikroskop cahaya dengan mikroskop pembesaran objektif 40x,

pembesaran okuler 10x tidak ditemukan hifa atau spora.

Gambar 2. Pemeriksaan kerokan skuama dengan penambahan KOH 10 %

V. RESUME

An. AY/Perempuan/14 tahun/Siswi/Palembang, datang ke poliklinik

Dermatologi dan Venereologi RSMH dengan keluhan utama bercak putih di

wajah yang semakin banyak sejak 3 bulan lalu. Kisaran 3 bulan lalu mengeluh

timbul lesi di kulit berupa makula-patch eritema lentikular di regio zigomatikus

sinistra yang dua minggu kemudian menjadi macula-patch hipopigmentasi.

Pasien belum pernah berobat ke dokter. Kisaran 1 bulan lesi di kulit berupa

makula - patch hipopigmentasi bertambah banyak dan meluas ke regio buccal

dextra et sinistra, infraorbita mental, dan frontal. Pemeriksaan fisik status

generalikus dan keadaan spesifik dalam batas normal. Status dermatologikus

pada regio fasialis Makula-Patch hipopigmentasi, multipel, lentikuler-plakat,

iregular, diskret sebagian konfluen, batas tidak tegas. Dari hasil pemeriksaan

KOH tidak ditemukan hifa dan spora. Pemeriksaan dengan lampu wood tidak

ditemukan gambaran kuning keemasan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Pitiriasis Alba

Pitiriasis Versikolor

5

6

Vitiligo

VII. DIAGNOSIS KERJA

Pitiriasis Alba

VIII.PENATALAKSANAAN

Umum:

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya belum diketahui secara

pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan paparan sinar

matahari yang lama, dan penyakitnya bukan merupakan penyakit

menular.

2. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya ini dapat muncul

kembali, serta dapat menghilang dengan sendirinya.

3. Memberikan informasi kepada pasien untuk menghindari paparan sinar

matahari langsung dengan durasi lama atau menggunakan pelindung

fisik (pakaian lengan panjang dan topi) yang menjaga agar kulit tidak

terpapar sinar matahari langsung.

4. Memberikan informasi kepada pasien cara penggunaan lotion sunblock,

yaitu dioleskan ke kulit yang tidak tertutup pakaian sebelum beraktivitas

dibawah sinar matahari langsung.

Khusus:

Pengobatan Topikal :

Krim sunblock SPF 30

Emullient

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

6