Case Report Session
KARSINOMA HIPOFARING
Oleh :
Hermalina Sherli Utami Raras Hayati Rokayah
07120093 07923041
PRESEPTOR: dr. Effy Huriyati, Sp.THT-KL
BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M. DJAMILPADANG 2012
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Pendahuluan Hipofaring adalah bagian faring yang paling
bawah, dan meluas dari tulang hyoid sampai kebagian atas dari
esophagus yang merupakan batas bawah dari kartilago krikoid.
Hipofaring adalah suatu tempat yang sangat tidak menguntungkan yang
jelek.1,2 Angka kejadian tumor ganas hipofaring sekitar 5%-10% dari
semua tumor ganas pada saluran pernapasan bagian atas. Biasanya
pasien dengan tumor ganas ini datang dalam keadaan yang lanjut dan
sering disertai masalah seperti kekurangan gizi serta ada massa di
kerongkongan.2,3 Tumor ganas pada hipofaring sering terjadi di
daerah sinus piriformis. Tumor ganas pada laring biasanya tumbuh
lambat serta bermetastasis lambat, sedangkan tumor hipofaring
pertumbuhan serta bermetastasis dengan cepat dan bersifat ganas.2,4
Tumor ganas hipofaring mempunyai angka harapan hidup yang sangat
dimana pengobat ganas hipofaring ini di tujukan untuk
mempertahankan dan an kecil, tumor ganas pada anemia yang sangat
pada bagian kepala dan leher, jika ditemukan tumor tumor ganas,
karena pengobatan yang sulit dan disertai prognosis
signifikan, dan biasanya penderita tumor ini datang dengan
keluhan tidak enak dan seperti
menjaga fungsi dari hipofaring. penyakit, maka akan dapat
Dengan pemeriksaan yang benar serta mengetahui perjalanan
mengurangi komplikasi.2,5
ditentukan stadium serta pengobatan yang baik untuk dapat hasil
terapi yang baik serta untuk
Karsinoma hipofaring mempunyai prognosis yang jelek di banding
bagian lain pada kepala dan leher karena kecenderungannya menyebar
ke submukosa dan akan sangat cepat bermetastase ke kelenjar limf
leher dan retrofaring.2,6
1.2 Anatomi Hipofaring Hipofaring terletak dibagian posterior
dari laring, terbuka lebar di sebelah kranial dan makin menyempit
ke kaudal sampai pembukaan esophagus.Pada bagian kranial dimulai
dari pinggir atas epiglotis dan berakhir pada pinggir bawah
kartilago krikoid.2,4,6
Lumen hipofaring berbentuk kerucut dimana bagian atas lebih
lebar dan akan menyempit ke daerah postkrikoid dan daerah esofagus,
dimana secara klinis hipofaring terdiri dari tiga regio yaitu:
sinus piriformis, dinding posterior faring, dan daerah
postkrikoid.2,4,6,8 Sinus piriformis berada setentang laring dan
meluas dari lipatan epiglotik faring ke batas atas esofagus.
Berhubungan ke lateral dengan membrane tirohioid dan kartilago
tiroid. Sedangkan ke arah medial dengan lipatan ariepiglotik,
permukaan posterolateral aritenoid dan kartilago krikoid. Dinding
posterior faring meluas setentang tulang hyoid sampai ke daerah
sendi krikoaritenoid. Regio post krikoid merupakan bagian dinding
anterior hipofaring antara batas atas dan bawah lamina krikoid.2,9
Dinding hipofaring terdiri dari 4 lapisan: 1 . lapisan mukosa,
lapisan paling dalam berupa epitel stratified skuamous . 2 .
lapisan fibrous dari aponeurosis faring. 3 . lapisan otot yang
dibentuk oleh otot konstriktor faring . 4 . fasia yaitu lapisan
terluar. Aliran darah hipofaring berasal dari pembuluh darah besar
di leher dan termasuk cabang dari arteri tirohioid superior, arteri
lingual, arteri faring asenden.2 Persarapan dari hipofaring adalah
berasal dari nervus glossofaringeus serta nervus vagus melalui
bagian faring dan cabang dari saraf laring bagian atas dimana
persarafan vagus juga berasal dari saraf arnold, persarafan motorik
otot kontriktor bawah melalui kumpulan saraf di faring sedang
mempersarafi otot konstriktor faring inferior berasal dari nervus
laringeus rekuren untuk otot krikofaringeus.2,4,5 Sistem limfatik
sinus piriformis berjalan dari sinus piriformis melewati membran
tirohioid dan berjalan bersama arteri laringeal superior akan masuk
kedalam kelenjar limf yaitu: subdigasterika, jugular lateral, limf
jugular bersama pembuluh darah fasial. Postkrikoid sistem limfatik
berjalan bersama persarafan dari laringeal rekuren .Sedang untuk
dinding posterior faring sistem limfatik melalui kelenjar limf
retrofaringeal atau jugular interna. 2,10
1.3 Etiologi Penyebab pasti dari tumor ganas hipofaring belum
diketahui dengan jelas. Merokok dan alkohol merupakan salah satu
penyebab, dimana alkohol dapat menekan respon imun serta membuat
karsinogen hidrokarbon di dalam tembakau menjadi efektif. Keadaan
kekurangan dari zat zat gizi, serta penurunan imun sellular juga
akan menambah berat keadaan penyakit.2,4,7
1.4 Epidemiologi Tumor ganas hipofaring merupakan 5 % - 10 %
tumor ganas yang menyerang sistem pernafasan bagian atas.Pria lebih
banyak terserang dari pada wanita. Mungkin hal ini
berhubungan dengan banyaknya jumlah rokok yang dikonsumsi. Tumor
ganas ini menyerang rata-rata pada usia 50-80 tahun. Sindrom
Plummer Vinson merupakan gabungan antara anemia kekurangan besi
dengan tumor post krikoid.2,10 Insiden dalam satu tahun di eropa 1:
100.000. Sedangkan di Francis terjadi 14 per 100.000 per tahun.
Tumor ganas sinus piriformis dan dinding faring lebih sering pada
pria dari pada wanita.5,.9
1.5 Gejala dan tanda Gejala dan tanda yang paling sering dan
berhubungan dengan tumor ganas pada
hipofaring berupa :suara serak, dispnea, disfagia, nyeri pada
tenggorokan dan nyeri alih pada
telinga. Pemeriksaan rongga mulut serta keadaan gigi perlu
dilakukan juga untuk mengetahui gangguan di rongga mulut.2,7.
Dispnea dan stridor dapat juga dijumpai pada keadaan penyakit yang
lanjut yang terjadi karena adanya sumbatan jalan napas oleh massa
dari tumor. Penderita dengan tumor ganas pada post krikoid dapat
juga dijumpai anemia dan juga splenomegali. 2,3,7 Tumor ganas
hipofaring biasanya tampak setelah penyakit sudah lanjut. Tumor
ganas ini bersifat agresif dan tumbuh dengan cepat. Biasanya akan
mengadakan penyebaran ke kelenjar limf dan pembesaran pada kelenjar
limf retrofaring.2,5. Dapat juga di jumpai Sindrom Peterson Kelly
pada penderita tumor ganas postkrikoid yang dapat terlihat pada
lidah berupa glosittis dan stomatitis. 2,7 Gerakan pita suara dan
fungsi laring harus diperiksa dengan seksama, karena jika telah
melibatkan organ ini tampaknya penyakit sudah lebih parah dan
berimplikasi yang signifikan pada penanganan.2,8
1.6 Perluasan Tumor Tumor ganas hipofaring hampir sebagian besar
adalah tipe sel skuamosa dengan tingkat diferensiasi yang
bervariasi. Variasi tempat terjadinya meliputi daerah sinus
piriformis, dinding posterior faring dan regio postkrikoid.
2,7,10
1.6.1 Karsinoma Sinus Piriformis Sinus piriformis adalah tempat
yang paling sering terlibat. Terdapat 60% - 70% dari semua tumor
ganas hipofaring. Lebih banyak terjadi pada pria diatas umur 50-60
tahun. Tumor ini tumbuh dengan sangat cepat dan bersifat agresif
serta mempunyai prognosis yang jelek.2,4 Penyebaran submukosa ke
daerah lain dari hipofaring dan di servikal esofagus dapat terjadi
melalui penyebaran jauh. Dan penyebaran pada bagian lateral tumor
sinus piriformis
meliputi kartilago tiroid dan juga jaringan ikat di leher.
Sedang pada bagian medialnya akan meliputi laring dan juga
paraglotik.2,4,8 Tumor ini terbatas pada suatu daerah yang dibatasi
pada daerah superior oleh plika glossoepiglotik, di inferior oleh
puncak sinus piriformis dan dilateral oleh kartilago tiroid dan
bagian medial oleh plika ariepiglotika. 2 Karena ukuran dari sinus
piriformis yang besar, biasanya sering asimtomatik dalam waktu yang
lama.
Tumor
dapat tumbuh ke arah
atas
yaitu daerah valekula dan pada daerah dasar lidah.
Kebawah ke regio post krikoid dan kelipatan ariepiglotik dan
ventrikel dan dapat berinfiltrasi ke kartilago tiroid. 2,9
1.6.2 Karsinoma Dinding Posterior Faring Penyebaran dari
karsinoma dinding belakang hipofaring sering eksophitik dan tidak
menyerang fasia prevertebra sampai menjadi lanjut. Tumor juga akan
menyebar kearah
lateral,sedang ke arah superior akan ke dasar tonsil dan
orofaring, sedangkan ke arah bawah akan menyebar ke arah
postkrikoid.2,4 Tumor ini biasanya menginvasi kartilago krikoid dan
juga otot krikoaritenoid posterior,dimana penyebaran sering ke
kelenjar limf paratrakea profunda.2,5 Tumor ganas ini dapat
mengenai permukaan valekula epiglotis, valekula pangkal lidah dan
juga tumor ini sering mengenai plika glosoepiglotik.2 maupun ke
kelenjar limf
1.6.3 Karsinoma Regio Postkrikoid Tumor ganas postkrikoid sering
tidak menunjukan gejala sampai pada stadium
lanjut.Tumor ini sering menyerang membran kartilago krikoid dan
muskulus krikoaritenoid. Perluasan kebagian bawah dapat masuk ke
esofagus servikalis. 8. Tumor ini cenderung terjadi pada wanita,
yang bersamaan dengan Sindrom Plummer Vinson.2,7
1.7 Penyebaran Limfatik Hipofaring mempunyai sistem limfatik
yang luas, terutama sinus piriformis yangbanyak kelenjar limf
midservikal dan kelenjar limf jugulodigasterika. Insiden metastasis
servikal di daerah hipofaring adalah 63%.
1.8 Patologi Tumor ganas pada hipofaring yang paling sering
adalah karsinoma sel skuamosa yang biasanya bersifat agresif,
walaupun sangat jarang dapat juga di jumpai paraganglioma dengan
karakteristik nyeri yang dapat meluas ke telinga 2,7 tumor
jinak
1.9 Staging Sistem penentuan stadium secara khusus telah dibuat
oleh The American Joints Committee on Cancer ( AJCC ) untuk
menentukan luas dan penyebaran yang telah terjadi. Lesi primer pada
hipofaring dapat diklasifikasikan sebagai berikut :2 T is T1 T2 :
karsinoma insitu. : tumor terbatas pada 1 sisi dari hipofaring dan
ukuran lebih kecil dari 2 cm. : tumor telah menyerang lebih dari
satu bagian dari hipofaring dan besar lebih dari 2 cm dan kurang
dari 4 cm. T3 T4 : ukuran tumor lebih dari 4 cm atau telah
terfiksasi ke hemilaring. : tumor telah menyerang tiroid atau
kartilago krikoid tiroid, esofagus dan jaringan lunak. Klasifikasi
untuk kelenjar limf pada hipofaring adalah sama seperti tempat lain
pada kepala dan leher.2 Nx No N1 N2a : Pembesaran kelenjar limf
regional tidak dapat di nilai. : Tidak terdapat penyebaran kelenjar
limf regional. : Pembesaran kelenjar limf pada ipsilateral dengan
ukuran kurang dari 3 cm . : Pembesaran kelenjar limf pada
ipsilateral dengan ukuran lebih 3 cm dan kurang dari 6 cm. N2b N2c
: Pembesaran kelenjar limf dengan multi ipsilateral dan tidak lebih
6 cm. : Pembesaran kelenjar limf dengan bilateral atau
kontralateral dan tidak lebih dari 6 cm. N3 : Pembesaran kelenjar
limf dengan bilateral dan kontralateral dan lebih 6 cm. tulang
hioid, kelenjar
Metastase ( M ): Mx Mo M1 : Metastase tidak bisa ditemukan. :
Tidak ada metastase jauh. : Metastase jauh.
1.10 Diagnosis Diperlukanya pemeriksaan pada kepala dan leher
secara teliti dan menyeluruh pada pasien yang datang dengan massa
di leher. Faring biasanya harus dapat tampak jelas dengan cermin
laringoskopi indirek, rigid endoskopi , atau endoskopi fleksibel
melalui hidung.2,7
Pemeriksaan diagnostik terdiri dari radiologi, endoskopi dan
biopsi .Umumnya pasien dengan tumor ganas hipofaring datang dengan
keluhan susah menelan atau adanya
massa pada rongga mulut dan datang dalam keadaan yang sudah
lanjut. Radiografi dada harus dilakukan untuk melihat penyebaran
pada paru, sedang Scan secara umum dipakai untuk memberikan
gambaran yang sangat baik induk serta gambaran perluasan dan
penyebaran dari tumor 1,6,7,8 Pemeriksaan endoskopi mendapatkan
suatu sebelumnya tidak terduga.2,7,11 merupakan bagian dari
evaluasi tumor dan untuk CT
pada tumor
materi biopsi serta untuk mendeteksi adanya tumor primer
yang
1.11 Terapi Pengobatan pasien dengan tumor hipofaring sangat
rumit dan membutuhkan perhatian beberapa faktor seperti: keadaan
penyakit, keadaan umum penderita dan penyebaran tumor.2 Secara umum
terapi dari tumor hipofaring adalah : radiasi, kemoterapi, operasi
atau kombinasi dari ketiganya. 2,7
1.11.1 Terapi Radiasi a. Sinus Piriformis Radioterapi lebih
disukai untuk tumor hipofaring T1 dan T2, dimana lesi awal dapat
diberikan radioterapi dengan dosis tinggi, khususnya tumor yang
eksophitik. Terapi maupun
radiasi dapat juga dilakukan pada stadium awal dari kelenjar
limf servikal 66,6 70 Gray ( Gy ).2,5. b. Dinding Posterior Faring
Infiltrasi tumor kejaringan padat dan kenyal dari dinding
retrofaringeal. Dosis yang diberikan adalah 1,8 2 Gray ( Gy ) /
hari dengan dosis total
belakang sering akan
mengakibatkan kerusakan pada fasia prevertebra dan ligamen
spinalis anterior, dimana radiasi tidak memberikan hasil yang baik
pada keadaan ini. Untuk lesi primer tumor pada belakang dinding
hipofaring membutuhkan radioterapi setelah operasi untuk melindungi
kelenjar limf retrofaring untuk mengurangi resiko penyebaran
kelenjar tersebut.2 c. Postkrikoid
Tumor pada daerah postkrikoid biasanya luas dan telah menyebar
jauh ke servical esofagus maka penyinaran hasilnya relatif kurang
efektif.2
1.11.2 Terapi Bedah. a. Sinus Piriformis Pengangkatan tumor ini
dilakukan dengan cara parsial faringolaringektomi, insisi dilakukan
ke ipsilateral valekula dan bagian bawah ipsilateral sinus
piriformis bagian
belakang,dilanjutkan insisi ke bawah ventrikel laring dan terus
ke komisura anterior dan ke permukaan interaritenoid secara tegak
lurus ke batas atas kartilago krikoid. b. Dinding Posterior Faring
Operasi pengangkatan dilakukan melalui lateral atau suprahioid
faringotomi. Pertama laring dibuka kemudian insisi kebagian lateral
yang dilakukan dengan hati-hati untuk
menghindari perlukaan pada saraf hipoglossus serta persarapan
laringeal superior.Operasi rekontruksi dipakai spit-thickness skin
graf yang dapat di buka pada hari 7 sampai hari ke 10. c.
Postkrikoid Tumor ganas post krikoid sering tidak menunjukan gejala
sampai pada stadium lanjut dan lesinya sering menyerang membran
kartilago krikoid, aritenoid dan dapat juga menyebar ke esofagus.
Pada keadaan ini dapat dilakukan total laringektomi atau
faringektomi parsial yang diikuti dengan terapi radiasi post
operasi.2,11
1.11.3 Kombinasi Terapi Radiasi Dan Pembedahan Umumnya pasien
yang telah dioperasi dengan tumor ganas hipofaring hampir
seluruhnya diberikan terapi dengan radiasi. Terapi radiasi post
operasi mempunyai hasil kirakira 20% - 40 % dibandingkan dengan
hanya operasi saja.2,7 Pemberian kombinasi radiasi dan pembedahan
memberikan angka keberhasilan yang lebih baik pada pengobatan.2
1.11.4 Kemoterapi Kemoterapi dalam pengobatan karsinoma sel
skuamosa pada hipofaring untuk kelangsungan hidup. Tetapi
mempertahankan fungsi dari organ dan meningkatkan masa beberapa
peneliti menganjurkan dengan kombinasi pengobatan.2,12
1.12. Komplikasi Secara umum, komplikasi yang terkait dengan
operasi besar di bagian lain dari kanker kepala dan leher juga
berlaku untuk pasca operasi laryngopharyngectomy. Kebanyakan
komplikasi awal reseksi tumor hipofaring adalah karena hasil dari
kebocoran di lokasi penutupan faring. Status gizi preoperatif
pasien, riwayat terapi radiasi sebelumnya, serta jenis pilihan
rekonstruksi juga dapat mempengaruhi perkembangan fistula faring.
Faktor lain seperti penutupan yang ketat yang disebabkan oleh
mukosa yang tersedia tidak memadai atau adanya tumor di margin
reseksi juga akan mengarah pada pengembangan fistula faring.
Infeksi, perdarahan, serta tidak terhentinya luka juga menjadi
resiko tinggi. Obtruksi jalan nafas biasanya menjadi perhatian di
awal periode pada pasien pasca operasi trakeostomi. Perawatan yang
baik dan suction yang rutin dapat menjadi pencegahan masalah ini.
Komplikasi berikutnya yang dapat terjadi setelah operasi kanker
hipofaring adaah aspirasi, yang dapat menyebabkan pneumonia.
Rehabilitasi menelan di bawah pengawasan fisioterapi adalah wajib
bagi pasien. Kesulitan menelan juga dapat disebabkan dari stenosis
setelah rekonstruksi circumferential dan mungkin memerlukan
pelebaran ulang pada saat rawat jalan.
1.13. Prognosis Tumor ganas hipofaring bersifat agresif dengan
prognosis yang jelek dan
menyebar secara lokal maupun jauh. Terapi biasanya
dikombinasikan, baik pembedahan, kemoterapi maupun dengan radiasi.
Untuk tumor ganas dinding
dengan belakang
hipofaring angka bertahan hidup 5 tahun sebesar 35% - 44% dengan
pembedahan dan radiasi. Untuk tumor ganas sinus piriformis angka
bertahan hidup 5 tahun rata - rata 40% - 60% dengan pembedahan dan
radiasi. Sedang untuk tumor postkrikoid angka bertahan hidup 5
tahun rata-rata 2 % dengan pengobatan radioterapi dan
pembedahan.2,3
BAB II ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny. B : 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No MR Alamat : 776575 : Koto Tangah,
Padang
Suku Bangsa : Minang
ANAMNESIS Seorang pasien perempuan berumur 78 tahun datang ke
IGD RSUP Dr. M. Djamil tanggal 6 Maret 2012 dengan :
Keluhan Utama : Susah menelan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang : Susah menelan sejak 3 bulan yang
lalu. Satu bulan sebelumnya pasien merasa ada yang mengganjal di
tenggorok, lalu timbul rasa susah menelan yang makin lama makin
bertambah, sekarang pasien hanya bisa makan makanan cair. Pasien
sering mengeluarkan air ludah, dan riwayat keluar air ludah
bercampur darah ada. Suara berubah menjadi serak sejak 2 bulan yang
lalu, makin lama makin serak hingga sekarang Penurunan berat badan
dalam 3 bulan terkhir 6 Kg. Bengkak pada leher kanan dan kiri sejak
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya bengkak dirasakan
sebesar telur puyuh makin lama makin membesar dan sekarang sebesar
telur ayam kampung dan tidak disertai nyeri. Riwayat nyeri menelan
disangkal. Lidah sukar digerakkan tidak ada.
-
Sesak nafas tidak ada Riwayat tidur mengorok tidak ada dan saat
ini pasien tidur dengan posisi bantal ditinggikan.
-
Riwayat bicara pelo tidak ada Riwayat gangguan pada pengecapan
tidak ada
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada yang berhubungan
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
menderita tumor leher atau tumor pada anggota tubuh yang lain
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien seorang
ibu rumah tangga, kebiasaan merokok tidak ada Konsumsi ikan asin
dan makanan yang dibakar jarang.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran
Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Tampak sakit
sedang : Composmentis kooperatif : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20
x/menit : 36,8 0C
Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Thorax Abdomen : normochepal :
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : paru dan jantung
dalam batas normal : dalam batas normal
Extremitas
: akral hangat dan refilling kapiler
