Case Report Cikini

CASE REPORT

NEFRITIS HSP

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik pada Bagian ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Disusun oleh :

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAKPERIODE 27 JULI – 3 OKTOBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIARS PGI CIKINI

JAKARTA

PENDAHULUAN

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu

tubuh (suhu rectal di atas 38 ºC) akibat suatu proses ekstrakranium. Dalam praktek

sehari-hari orang tua sering cemas bila anaknya mengalami kejang, karena setiap

kejang kemungkinan dapat menimbulkan epilepsy dan trauma pada otak. Kejang

Demam dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu kejang demam sederhana dan kejang

demam kompleks. Kejang demam sederhana, kejang yang berlangsung kurang dari 15

menit, umum dan tidak berulang pada satu episode demam, sedangkan kejang demam

kompleks adalah kejang yang berlangsung lebih lama dari 15 menit baik bersifat fokal

atau multiple. Insiden kejang demam pada anak laki-laki lebih sering dari pada

perempuan dengan perbandingan 1,2–1,6 : 1.1,2

LAPORAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri sejak 7 jam sebelum masuk

rumah sakit ( SMRS ), nyeri yang dirasakan hilang timbul dan seperti di remas. Awal

mulanya pasien sedang tidak melakukan aktivitas dan tiba – tiba pasien merasakan

nyeri didaerah perut kirinya. Pasien mengaku rasa sakitnya berkurang saat pasien

merubah posisi tidur ke arah kiri dan bertambah sakit saat pasien terlentang. Keluhan

lain yang dirasakan kaki pasien menjadi bengkak. Batuk disangkal, BAB tidak ada

keluhan dan demam disangkal. Pasien pernah di operasi appendiktomi 2 minggu

sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi dan di keluarga tidak ada yang pernah

mengalami penyakit seperti pasien ataupun hipertensi dan kencing manis.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan hemodinamik normal, berupa

tekanan nadi 120x/menit (kuat angkat, isi cukup, teratur), suhu 38.1’C ( axilla ) serta

respirasi 33x/menit. Pada pemeriksaan mata didaptkan kedua kelopak mata tidak

cekung, inspeksi mulut didapatkan mukosa bibir lembab. Leher pasien simetris, tidak

ada pembesaran disekitar leher pasien.

Pada pemeriksaan thoraks pasien, pergerakan dinding dada pasien simetri

kanan dan kiri serta tidak ada retraksi, vocal fremitus simetris kanan dan kiri, Perkusi

sonor / sonor dan Bunyi napas dasar pasien vesikuler tanpa ada bunyi tambahan

seperti mengi ataupun ronki. Pada pemeriksaan palpasi hepar dan lien di abdomen

tidak teraba membesar serta ada nyeri tekan dan ketuk di regio hipokondria kiri,

lumbal kiri, dan iliaca kiri. Bising usus +3x/menit. Pada kulit / Integumen pasien

didapatkan bintik – bintik kemerahan pada ekstremitas inferior sebatas lutut. dan

edem pada kedua tungkai pasien.

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium hematologi tanggal 22 September

2015 didapatkan kadar Hb 11.2 g/dl, Eritrosit 455.000 μl, Leukosit 20.700 μl,

Trombosit 580.000 μl, Ht 34%, MCV 75 hμm3, MCH 24.6 Hpg, MCHC 32.7 /dl.

Hitung jenis leukosit didapatkan Basofil 0 %, Eusinofil 2 %, Neutrofil batang 0 %,

segmen 82 %, Monosit 5 %, Limfosit 11 %. Hemostasis, Masa Pembekuan ( Lee –

White ) 10 – 12 menit, APTT , APTT pasien 29.4 detik, APTT control 31.2 detik.

Masa Protombin ( PT ), PT Pasien 10.7 detik, PT Kontrol 11.0 detik, INR 1.0,

Fibrinogen 371 mg/dL, D – dimer 18190 µg/ L.

Pada pemeriksaan kimia klinik tanggal 22 September 2015 didapatkan

Protein total 5.0 g/ dL, Albumin 1.8 g/ dL, Globulin 3.2 g/ dL, Ureum 12 mg/ dL,

Kreatinin 0.6 mg/ dL, Amilase 23 U/L, Lipase 72 U/L. Urinalisis Lengkap, Berat

Jenis <= 1.005 g/mL, warna ( Kuning ), Kejernihan ( Jernih ), Esterase leukosit

( trace / 15 sel / µL ), Nitrit : Negatif, Darah ( trace / 10 sel / µL ), pH = 6.0, Protein

2+ 100 mg/dL, Glukosa = negative, Bilirubin = negative, Urobilinogen = 0.2, Keton =

negative. Sedimen, Leukosit 6 / LPB, Eritrosit 4 / LPB, Epitel 1 / LPB, Silinder 0 /

LPK, Bakteri 6 / LPB.

Follow up hari ke – 2 ( 23 – 9 – 2015 )S/ Nyeri perut seperti diremas dan hilang timbul

O/ FN : 120x/ menit, FP : 24 x/ menit, Suhu : 36 º C. Thoraks : dbN, Abdomen :

Supel, Nyeri tekan + di regio hipokondria, lumbal dan iliaca dextra dan ada papula

eritem di region tibialis bilateral, serta edem pada kedua tungkai pasien.

Pada Pemeriksaan Lab :

Kimia Klinik ( 06.30 wib ), Albumin 1.9 g/ dL, Trigliserida 171 mg/dL, Kolestrol

total 147 mg/dL, Kolestrol HDL 30 mg/dL, Kolestrol LDL 98 mg/dL.

IMUNOLOGI, ANA ???, CRP 24.0 mg/L, ASTO 400, Rheumatoid Factor < 8

( Negatif ), Komplemen C 3 Pending, Komplemen C 4 Pending.

Kimia Klinik ( 16.06 wib ), Albumin 1.9 g/ dL, Trigliserida 171 mg/dL, Kolestrol

total 147 mg/dL, Kolestrol HDL 30 mg/dL, Kolestrol LDL 98 mg/dL.

IMUNOLOGI, ANA Hasil = Negatif, Nilai Rujukan = Negatif, CRP 24.0 mg/L,

ASTO 400, Rheumatoid Factor < 8 ( Negatif ), Komplemen C 3 41.3 mg/dL,

Komplemen C 4 46.19 mg/dL.

A/ Kolik Abdomen

P/ diet : Biasa, Kalori 1700 kalori, 40 gr Protein, 1 gram garam

CIV : KAEN 3B 20 TPM ( makro )

MM/ Bioxon 2 x 1 gr ( IV )

Torasix 3 x 1 amp ( IV )

Follow up hari ke – 3 ( 24 – 9 – 2015 )S/ Belum BAB, sudah 2 hari

O/ FN : 85x/ menit, FP : 20 x/ menit, Suhu : 36.6 º C. Mulut : Stomatitis di gusi

molar atas kanan, keputihan di langit – langit. Thoraks : dbN, Abdomen : Supel, Nyeri

tekan –, pekak sisi +, pekak alih +, ada papula eritem di regio tibialis bilateral

Pemeriksaan Penunjang :

Hematologi, APTT. APTT Pasien 32.1 detik, APTT Kontrol 31.1 detik

KIMIA KLINIK, Bersihan Kreatinin ( CCT ). Tinggi Badan 137 cm, Berat Badan

39 kg, Volume Urin 2800 mL, Periode Tampung Urin 24 jam, Kreatinin Urin 18.8

mg/dL, Kreatinin Darah 0.50 mg/dL, Bersihan Kreatinin 104.55 mL/menit.

URINALISA. Esbach 0.8 g/L.

A/ Stomatitis

P/ diet : 1700 kalori, 40 gram protein, 2 gram garam

CIV : KAEN 3B 20 TPM ( makro )

Mm/ Pujimin 3 x 1 caps ( PO ), Met. Prednisolon 2 x 4 mg ( PO ), Cavit D3 2 x 1 tab

( PO ), Fenocin 3 x 1 tab ( PO ), Bioxon + 100 NaCl 2 x 1 gr ( IV ), Racet 1 x 20 mg

( IV ), Torasix 3 x 1 amp ( IV ), Albumin 20 % 1 x 10 CC ( IV ), Heparin

Follow up hari ke – 4 ( 25 – 9 – 2015 )S/ Nyeri perut -

O/ FN : 84 x/ menit, FP : 20 x/ menit, Suhu : 36.7 º C. Thoraks : dbN, Abdomen :

Supel, Nyeri tekan - , ada papula eritem di region tibialis bilateral, serta edem pada

kedua tungkai pasien.


kadar Hb 9.7 g/dl, Eritrosit 398.000 μl, Leukosit 10.800 μl, Trombosit 487.000

μl, Ht 31%, MCV 77 hμm3, MCH 24.4 Hpg, MCHC 31.5 /dl. Hitung jenis leukosit

didapatkan Basofil 0 %, Eusinofil 2 %, Neutrofil batang 0 %, segmen 75 %, Monosit

6 %, Limfosit 17 %. APTT , APTT pasien 31.1 detik, APTT control 31.0 detik.

KIMIA KLINIK. Protein total 5.2 g/ dL, Albumin 2.5 g/ dL, Globulin 2.7 g/ dL.

Urinalisis Lengkap, Berat Jenis <= 1.015 g/mL, warna ( Kuning ), Kejernihan

( Jernih ), Esterase leukosit ( trace / 15 sel / µL ), Nitrit : Negatif, Darah ( trace / 10

sel / µL ), pH = 7.5 , Protein 2+ 100 mg/dL, Glukosa = negative, Bilirubin = negative,

Urobilinogen = 0.2, Keton = negative. Sedimen, Leukosit 3 / LPB, Eritrosit 9 / LPB,

Epitel 1 / LPB, Silinder 0 / LPK, Bakteri 7 / LPB.

A/ Nefritis HSP


CIV : -. Tridex 27 B 20 TPM ( makro )

-. NaCl 0.9 % + 7500 iu Heparin

Mm/ Bioxon 2 x 1 gr + 10 NaCl ( IV ), Rocet 1 x 20 mg ( IV ), Fujimin 3 x 1 caps

( PO ), Met. Prednisolon 2 x 4 mg ( PO ), Cavit D3 3 x 1 ( PO ), Fenocin 3 x 1 tab

( PO ).

Follow up hari ke – 6 ( 27 – 9 – 2015 )S/ Kencing merah (+) malam, pagi belum BAK

Nyeri perut (+)





APTT , APTT pasien 32.1 detik, APTT control 32.6 detik. KIMIA KLINIK.

Protein total 5.7 g/ dL, Albumin 3.4 g/ dL, Globulin 2.3 g/ dL.

A/ Nefritis HSP






( PO ).

Follow up hari ke – 7 ( 28 – 9 – 2015 )S/ Kencing merah (-)

Nyeri perut (-)





APTT , APTT pasien 32.1 detik, APTT control 32.6 detik. KIMIA KLINIK.

Protein total 5.7 g/ dL, Albumin 3.4 g/ dL, Globulin 2.3 g/ dL. FESES LENGKAP.

Warna : Coklat kemerahan, Konsistensi : Encer , Lendir : positif, Darah : Positif,

Leukosit : 6-7 /LPB, Eritrosit : 9 – 10/ LPB, Kista : Entamoeba Histolytica, Lain-lain:

Bakteri 2+, yeast 1+. Darah Samar : Positif.

A/ Nefritis HSP

P/ diet : 2000 kalori, 80 gram protein, 1 gram





( PO ), Torasik 3x 1 amp (IV)

Follow up hari ke – 8 ( 29 – 9 – 2015 )S/ Mules (+)

BAB cair + darah 10x sampai pkl 00.00 wib





HEMATOLOGI : Hb: 10,3 g/dL, Ht : 31%, Leukosit: 22.8 mm3, Trombosit :

446mm3. KIMIA KLINIK. SI : 36 uL, TIBC : 222 uL. IMUNOLOGI : Ferritin :

43,29 ng/mL. URINALISA LENGKAP. Kejernihan : agak keruh, Esterase Leukosit

: trace / 15 sel/ uL, Darah : 3+ /200 sel/ uL, Protein : 3+/ 200 sel/uL. SEDIMEN.

Leukosit : 38/ LPB, Eritrosit : 52/ LPB, Silinder : 2/ LPK, Bakteri : 452/ LPB.

A/ Nefritis HSP

Diare akut tanpa dehidrasi

Disentri



-. NaCl 0.9 % + 7500 iu Heparin STOP



( PO ), Torasik 3x 1 amp (IV), Liprolac 2x 1 sach (PO), Zinc tab (PO), PCT Drip

500mg(IV) K/P, Ranitidine 2x 1amp (IV)

Follow up hari ke – 9 ( 30 – 9 – 2015 )S/ Nyeri Perut (-)

BAB cair (-) darah (-)

Kencing Darah (-)





HEMATOLOGI : Hb: 9,7 g/dL, Ht : 29%, Leukosit: 15 mm3, Trombosit :

411mm3.

A/ Nefritis HSP

Diare akut tanpa dehidrasi

Disentri



-. NaCl 0.9 % + 7500 iu Heparin STOP



( PO ), Torasik 3x 1 amp (IV), Liprolac 2x 1 sach (PO), Zinc tab (PO), PCT Drip

500mg(IV) K/P, Ranitidine 2x 1amp (IV)

DISKUSI KASUS

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada anak umur 6 bulan –

5 tahun, kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 0 C) yang disebabkan oleh suatu

proses ekstrakranium.

Klasifikasi kejang demam1,2 :

1. Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure)

Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya

akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa

gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam

sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.

2. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)

Kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini:

a. Kejang lama > 15 menit

b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang

parsial

c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

d. Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor

risiko berulangnya kejang demam :

e. 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga

f. 2. Usia kurang dari 12 bulan

g. 3. Temperatur yang rendah saat kejang

h. 4. Cepatnya kejang setelah demam

Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang

kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat

untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis

diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2

mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg. Obat yang

praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal Dosis

diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan

berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau

diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5

mg untuk anak di atas usia 3 tahun. Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang

belum berhenti, dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval

waktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang,

dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan

dosis 0,3-0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara

intravena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau

kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8

mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang belum

berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif. Bila kejang telah berhenti,

pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demam apakah kejang

demam sederhana atau kompleks dan faktor risikonya.4,5,6

Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang1. Tetap tenang dan tidak panik

2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher

3. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah

tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.

4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.

5. Tetap bersama pasien selama kejang

6. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.

7. Bawa kedokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih

Pemberian obat rumat

Indikasi pemberian obat rumat. Pengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam

menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu):

1. Kejang lama > 15 menit.

2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,

misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental,

hidrosefalus.

3. Kejang fokal.

4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam

Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan

kejang demam > 4 kali per tahun.

Penjelasan:

Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan

indikasi pengobatan rumat

Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan

bukan merupakan indikasi pengobatan rumat

Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai

fokus organik.

Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumat Pemberian obat fenobarbital atau asam

valproate setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang.

Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat

dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya diberikan terhadap

kasus selektif dan dalam jangka pendek. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat

menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Obat

pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil kasus, terutama yang

berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati.

Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, dan fenobarbital 3-4 mg/kg

per hari dalam 1-2 dosis. Lama pengobatan rumat diberikan selama 1 tahun bebas

kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.1,2,3

KESIMPULAN

Menurut pendapat saya anamnesis yang kurang distatus adalah kurangnya menggali

anamnesis mengenai keadaan saat pasien kejang seharusnya ditambahkan pasien

kejang selama kurang lebih 5 menit dengan posisi tangan lurus dan kaki menghentak-

hentak kaku posisi mata mendelik ke atas dan perlunya ditanyakan apakah ada

riwayat trauma atau tidak. Pada pemeriksaan fisik rangsangan meningeal tidak

dilakukan rangsangan kaku kuduk, brudzinski I, brudzinski II, kernig. Penanganan

Kejang agak bertentangan dengan konsensus kejang demam, seharusnya pemberian

luminal tidak diberikan, untuk penangan kejang diganti dengan diazepam.

Berdasarkan dari pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium penunjang

kami menegakkan diagnosis kejang demam sederhana. Mengingat kejang demam

dapat berulang sampai umur 5 tahun diperlukan edukasi kejang demam pada kedua

orang tua pasien yaitu :

I. Jangan panik II. Jika suhu masih febris ( > 38, di bawah 39 ) → beri puyer penurun panas

III. Panas tinggi ( suhu ≥ 39 0C ) a. Puyer panas 4 x 1b. Stesolid melalui anus tiap 8 jamc. Kompres dengan air hangat di kedua axilla ( ketiak ), ubun-ubun besar

dan selangkangan. Bila tidak menggigil baju tipis-tipisd. Bila berlanjut dengan suhu di bawah 39 0 C, stesolid stop, puyer panas

lanjutkan.IV. Bila kejang

a. Posisi tidur terlentang, leher tengadah, miring ke kananb. Beri stesolid melalui anus, boleh di ulang tiap 30 menit bila kejang

belum berhentic. Saat kejang apapun tidak boleh dimasukkan ke dalam mulut

SIMPULAN

Pasien datang dengan demam dengan kejang diagnosis kejang demam sederhana,

dengan penatalaksanaan, cairan intravena RL 12 tetes permenit, medikamentosa PCT

drip 4x100mg (IV), Luminal 2 x 20 mg (PO) (selama 2 hari), biocef 2x250mg drip

(IV), puyer batuk 3x1 bungkus (PO), puyer pilek 3x1 bungkus (PO)

DAFTAR PUSTAKA

1. A Consensus development conference on febrile seizures. Febrile saizures: long term management of children with fever associated seizures. Padiatrics 1980; 66:1009-12.

2. Saing B. Faktor pada kejang demam pertama yang berhubungan dengan terjadinya kejang demam berulang (Studi selama 5 tahun). Medan: Balai Penerbit FK-USU,1999:1–44.

3. Samuel L. Pengobatan epilepsi. Dalam: Soetomenggolo TS, Ismael S, Penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta : IDAI, 1999. h. 226-43.

4. Baqui AH, Effect of zinc supplementation started during diarrhea on morbidity and mortality in Bangladeshi children: community randomized trial. BMJ. 2002;325:1-7

5. Sandhu BK. Practical guidelines for management of astroenteritis in children. J pediatrr Gastroenterol Nutr. 2001;33:36-9

6. Dwiprahasto I. penggunaan antidiare ditinjau dari aspek terapi nasional. Jurnal manajemen pelayanan kesehatan. 2003;9(2):94-101

Documents

Case Report Cikini