Upload
sabrina-silvi-ainun-nissa
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)
DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
Referat
OLEH :
Amma, S.Ked
Dian Anggun Cesasmi, S.Ked
Lintar, S.Ked
Widya Rizki .A, S.Ked
PEMBIMBING :
dr. Toni Prasetya, Sp.PD
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2015
1
BAB I
LAPORAN KASUS
SMF PENYAKIT DALAM
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
No Resume Medik : 049326
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Wanita
Umur : 71 thn Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah Pendidikan : -
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Toto Harjo 2 jati baru tanjung bintang
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa dan Autoanamnesa
Tanggal : 11 Agustus 2015
Jam : 00.42 WIB
Keluhan utama : sesak hebat sejak satu hari yang lalu
Keluhan tambahan : Nyeri dada hebat disertai batuk berdarah berwarna merah
segar sejak 3 hari yang lalu
2
Riwayat perjalanan penyakit:
5 tahun yang lalu os mengalami batuk, batuk di rasakan lebih dari 1 bulan
di sertai dahak bewarna hijau, penurunan nafsu makan, demam, tidur tidak
nyeyak, berkeringan pada malam hari dan penurunan berat badan dari 50 kg
menjadi 43kg dalam 1 bulan terakhir. Karena batuk di rasakan menggamggu
aktivitas maka os mengkonsumsi obat warung namun tidak ada perbaikan. Setelah
itu os pergi ke puskesmas. Di puskesmas os di beri obat berwarna merah yang di
konsumsi selama 6 bulan tanpa dilakukan pengecekan dahak. Os mengkonsumsi
obat selama 4 bulan kemudian os merasa membaik sehingga os tidak melanjutkan
mengkonsumsi obat berwarna merah tersebut. Beberapa tahun kemudian os
merasakan sakitnya kembali kambuh dengan dahak yang bercampur darah
berwarna merah segar sekitar satu gelas.
Satu minggu yang lalu os merasakan sesak yang semakin memberat,
disertai batuk berwarna merah segar, mual, muntah, pusing, lemas, berkeringat
malam, dan nafsu makan semakin menurun. Os pernah mengkonsumsi obat
berwarna merah selama 4 bulan dan kemudian tidak melanjutkan mengkonsumsi
obatnya, Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-). BAB dalam seminggu
terakhir tidak lancar hanya 2 kali dalam 1 minggu, BAK tidak ada keluhan. Dari
riwayat keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa seperti os. Dari
lingkungan tetangganya ada yang mengalami gejala yang serupa dengan os. Dari
riwayat kebiasaan os sering memasak air dengan menggunakan tungku sehingga
asap sering terhirup oleh os. Os tidak mempunyai riwayat alergi obat dan alergi
makanan.
3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih
Cacar air Disentri hernia
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
√ Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Dispepsia Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Demam rematik akut Ulkus ventrikulus
Pneumonia Ulkus duodeni
Pleuritis √ Gastritis
√ Tuberkulosis Batu empedu
RIWAYAT PENYAKIT DULU
Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih
Cacar air Disentri Hernia
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Skirofula Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Asma Bronkhial
Pneumonia Ulkus duodeni √ Dispesia
Pleuritis Gastritis √ Tuberkulosis
4
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hubungan DiagnosaKeadaan
KesehatanPenyebab Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -
Adakah kerabat yang menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis √ Tetangga
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
5
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
- Bisul - Rambut √ Keringat malam
- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis
- Lain-lain
Kepala
- Trauma √ Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus
Mata
- Nyeri - Perdarahan
- Sekret - Gangguan penglihatan
- Ikterus √ Ketajaman penglihatan
Telinga
- Nyeri - Tinitus
- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran
Hidung
- Trauma - Gejala penyumbatan
- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Epistaksis
6
Mulut
√ Bibir (kering) - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis
Leher
- Benjolan kanan - Nyeri leher
Data (Jantung/Paru)
√ Nyeri dada √ Sesak nafas
√ Berdebar √ Batuk darah
√ Ortopnoe √ Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
√ Rasa kembung - Perut membesar
√ Mual - Wasir
√ Muntah - Mencret
√ Muntah darah - Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
√ Nyeri perut - Tinja berwarna ter
√ Konstipasi - Benjolan
7
Saluran kemih/ Alamat kelamin
- Disuria - Kencing nanah
- Stranguri - Kolik
- Poliuri - Oliguria
- Polaksuria - Anuria
- Hematuria - Retensi urin
- Kencing batu - Kencing menetes
- Ngompol - Penyakit prostat
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) : 35 kg
Tinggi badan (cm) : 150 cm
IMT : 15,6 %
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)Tetap ( )
Turun ( √ )
Naik ( )
RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi/ hari : 2x/ hari
Jumlah/ hari : setengah porsi
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
8
PENDIDIKAN TERAKHIR
( ) SD ( ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Kursus (√ ) Tidak Sekolah
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum ( 11/08/2015)
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 51 x/menit
Suhu : 36,0⁰C
Pernapasan : 26 x/menit (takipnea)
Keadaan gizi : kurang
Sianosis : tidak sianosis
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : pasif
Umur : 71 tahun
STATUS GENERALIS
KULIT
Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal pembuluh darah: normal
Suhu raba : 36,0⁰C lembab/kering : lembab
Keringat : berkeringat turgor : normal
9
KEPALA
Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris
Rambut : normal
MATA
Eksolftalmus : tidak ada enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal gerakan mata : normal
Konjungtiva : normal
Sklera : normal
Lap.penglihatan : ketajaman penglihatan menurun
MULUT
Bibir : tidak sianonis tonsil : normal
Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau
trismus : normal
Faring : tidak hiperemis
Lidah : normal
LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 - 2 mmH20
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
DADA
Bentuk : normal
Buah dada : normal
Sela iga : normal
10
PARU
Inspeks : Bentuk dada normal (simetris)
Pernafsan tertinggal paru sebelah dextra
Iga tidak melebar
Palpasi : masa (-), krepitasi (-),fremitus lemah pada paru dextra
Perkusi : redup pada ICS 5-6 line mid clavicula paru dextra
Auskultasi : Ronki di pulmo dextra at sinestra di bagian apeks pulmo, bagian basal terdengar regurgitasi trikuspit sistolik.
JANTUNG
Inspeksi : ictus kordis tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi
Kiri : atas, ics I linea parasternalis sinistra
Bawah, ics VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : regurgitasi trikuspit sistolik
ABDOMEN
Inspeksi : datar, tidak teraba masa, tidak ada krepitasi
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)
Auskultasi : peristaltik meningkat,
Perkusi :
11
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
10/8/2014
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 9,7Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 7.400 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 78 50-70 %
Limposit 17 20-40 %
Monosit 4 2-8 %
Eritrosit 4.3 jtLk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 29%Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 512.000 159-400 ul
MCV 72 80-96
MCH 22 27-31 pg
MCHC 31 32-36 g/dl
Pemeriksaan Sputum SPS : 3 kali pemeriksaan P+,P+,P+
12
Rontgen Thorax
13
Kesan :
Kualitas bagus, simetris Trakea tidak tertarik Sela iga normal Sudut coste dextra
tumpul minimal Parengkim paru tampak
perselubungan CTR lebih dari 50 %
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
DASAR DIAGNOSIS
TB Paru Putus Obat + Dispepsia + Sindrom pediatric + Gagal jantung
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
PPOK
Efusi pleura
Pnemonia
ARF
Gastritis
Rencana Pengobatan :
1. O2 sebnayak 2 L/menit2. Infuse RL 20 gtt/ menit3. Ondansentron 3 kali 1 amp iv4. Asam treksanamat 3 kali 1 amp5. Sanadril DMP syr 3 kali 1 c6. PCT tab 4 kali 17. Sefoxtasim 2 kali 1 iv
Pemeriksaan Penunjang
1. Sputum SPS2. DL3. Foto thorak4. Ureum dan Cretinn5. Urin
14
Follow up 1 (11 agustus 2015/ 06.30 WIB)
S : Pusing +, perut sakit +, sesak +, BAB –
O : TN :110/80
N: 63
R : 30
S: DBN
Ronki halus di pulmo dextra et sinistra, di apeks et basal
Regurgitasi di trikuspit
A : TB paru, dyspepsia, sindrom greatri, gagal jantung
DD : PPOK
Efusi pleura
Pnemonia
ARF
Gastritis
P :
1. O2 sebnayak 2 L/menit2. Infuse RL 20 gtt/ menit3. Ondansentron 3 kali 1 amp iv4. Asam treksanamat 3 kali 1 amp5. Sanadril DMP syr 3 kali 1 c6. PCT tab 4 kali 17. Sefoxtasim 2 kali 1 iv
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
15
PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP
Follow up 2 Minggu 11 agustus 2015 jam 16.00
S Pusing (+),Batuk pada saat malem hari (+), nyeri uluhati (+), dan Bab (-) belum keluar
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 54 x/menit Suhu : 36.5⁰C Pernapasan : 28 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik( -/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A TB paru,sindrom greatri, gagal jantung, Efusi pleura, Pnemonia
DD : PPOK
16
ARF
Gastritis
Ashd P IVFD RL xx gtt/ mnt
Furosemit 1 kali 1 Rifamfisin 1kali 450mg INH 3x1 Kalnex 3 kali 1 VIT. K 3 kali 1 Ambroxsol 3 kali 1 Levoflokasin
Senin, 12 agustus 2015 (06.00 wib)
S Batuk , sesak, dan pusing, mual, dan dada panas
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5⁰C Pernapasan : 20 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik( -/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistra
17
Batas kanan ICS IV parasternal dektra Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
DD : PPOK, ARF
P IVFD RL xx gtt/ mnt Inj. Ceftriaxone 1 gr/ vemplon Cellocid 2x1 Sanadril syr 3x1 Ondansetron 1 ampl/ vemplon Paracetamol 3 kali 1 Pemeriksaan ureum dan creatinin
Selasa, 12 agustus 2015 ( 15.30 wib)
S Batuk berdarah sedikit, pusing, lemas, susah bab
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 60 x/menit Suhu : 37,8⁰C Pernapasan : 25 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik( -/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
18
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
DD : PPOK, ARF
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1 Paracetamol 3 kali 1
Rabu, 13 agustus 2015 (06.00)
S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+), sesak (+)
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 60 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 20 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
19
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1
Rabu, 13 agustus 2015 (16.30)
S Batuk mereda, namum masih lemas
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 60 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 22 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan
20
tertinggal pulmo dektra (takipnea) P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Ambroxol 1 tab/oral
Rabu, 14 agustus 2015 (06.00)
S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+), sesak (+)
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 52 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 26 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
21
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1
Rabu, 14 agustus 2015 (16.30)
S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+),
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 64 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 24 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
22
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1
Saran PCT
Rabu, 15 agustus 2015 (06.00)
S Nyeri dada, lemas, dan batuk mereda
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 60 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 22 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
23
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1
Rabu, 15 agustus 2015 (06.00)
S Batuk mereda, nyeri dada, demam
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 60 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 20 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra
24
P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1
Saran PCT
Rabu, 15 agustus 2015 (16.30)
S Batuk mereda, dahak tidak berdarah, sakit kepala (+), lemas
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 52 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 18 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra
25
P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P Rifastar 1x3 Kalnex 3x1 Vit k Racikan (cams) Opilac syp 2x1
Rabu, 16 agustus 2015 (06.00)
S Batuk lemas dan pusing
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 52 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 18 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
26
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P KSR 2x1Furosemid 1-0-0MecobalaminRacikanOpilac siru
Rabu, 16 agustus 2015 (16.30)
S Batuk lemas dan pusing dan nyeri perut
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 60 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 18 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan tertinggal pulmo dektra (takipnea)
27
P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD
P KSR 2x1Furosemid 1-0-0MecobalaminRacikanOpilac sirup
Rabu, 17 agustus 2015 (06.00)
S Batuk lemas dan pusing , demam , sakit pada tangan pemasangan infuse
O Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 52 x/menit Suhu : 36,2⁰C Pernapasan : 18 x/menit
Kepala:
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Leher: JVP DBN, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I: Bentuk dada asimetris, spider nevi (-), tidak ada masa, pernafasan
28
tertinggal pulmo dektra (takipnea) P: Vokal fremitus paru kanan melemah dan dektra et sinistra P: redup di ICS 5,6 A: Ronki basah di apex et basal di paru paru dektra et sinistra
Vesikuler melemah
Jantung
I: Iktus kordis tak terlihat P: Iktus kordis teraba P: Batas kanan ICS I parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistraBatas kanan ICS IV parasternal dektra
Batas kiri ICS VI linea axillaris anterior dextra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
A: Regurgitasi katup triskupid sistolik
A Tb paru, efusi pleura, gagal jantung, pneumonia, ASHD , flebitis
P BAPL (sore)
Rifastar 1x3Ksr 2x1Furosemid 1-0-0Mecobalamin 3x1Racikan (CAMS) 3x1Opilac
Pantau demam, turun suhu maka bapl
BAPL
29