Upload
tarmidi-midzi
View
136
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
CASE REPORT SESSIONRSB ASTANA ANYAR
Pendahuluan.Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari satu.
Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di USA, telah
terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a, 2002). Kenaikan
ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan kembar baik dalam hal
antepartum, intrapartum maupun post partum.
Identitas PasienKeterangan Umum Nama : Ny. WAlamat : Pendidikan : Pekerjaaan : IRTAgama : IslamMedrek : Tanggal Masuk : 22 November 2006
AnamnesisKeluhan Utama : Pusing dan sakit kepala
Anamnesis KhususG2P1A0 merasa hamil 8 bulan keluhan pusing, mata kunang-kunang disangkal. Gerak masih dirasakan ibu. Riwayat keluar cairan atau perdarahan dari jalan lahir disangkal. Riwayat darah tinggi sebelum hamil disangkal. Mules-mules tidak dirasakan ibu. Riwayat Obsteri
1. Paraji, aterm, perempuan, 4 tahun, hidup2. Hamil ini.
Keterangan tambahan Menikah : ♀, 21 tahun, SMP, IRT ♂, 21 tahun, SD, PedagangKontrasepsi : -PNC : bidan 3xHPHT : Februari 2006TP : November 2006
Status PraesensKeadaan umum : CM
1
T : 130/90 mmHgN : 84xR : 20 xS : afebrisJantung : Paru : Edema : +/+Varises : +/+Hepar : Lien :Refleks : fisiologis +/+
Pemeriksaan LuarFU : 39 cm a.s.LP : 100 cmLA : I. kepala
II. lintangBJA : I. 140 x /menit
II.148 x / menit
Laboratorium
Diagnosa : G2P0A1 gravida 34 minggu + gemelli (anak I letak kepala, anak II letak lintang) + PER
Th/ : - Rawat, infus - Dopamet 3 x 250 mg - Dexamethason 2 x 5 mg IV (2 hari)
Observasi
Tanggal 24 November 2006 Jam 19.00 Ibu gelisah ingin mengedan, PD : v/v t.a.k, pembukaan
lengkap, ketuban negatif , kepala st +2, ibu dipimpin mengedan setiap ada his.
Jam 19.10 bayi lahir spontan drip letak belakang kepala, laki-laki, BB : 1950 gr.
Dilakukan PD bayi II dan amniotomi.Jam 19.20 Bayi lahir manual aid, letak bokong kaki, laki-laki, BB : 1550 gr.
Ibu mendapat oksitosin 10 IU/IMJam 19.25 Plasenta lahir spontan lengkap, kontraksi kurang baik, TFU
1 jari diatas pusat, perdarahan 500 cc, perineum utuh, tekanan darah 180/100 mmHg.
2
Dilakukan eksplorasi terdapat sisa selaput, terpasang infus 20 Μl piton dalam dextrose 5% 500 ml, metergin IM, gastrul 4 tablet per anus.Kontraksi uterus +, TFU 2 jbpst, kandung kemih kosong, perdarahan 50 cc.
Permasalahan1. Jenis kehamilan apakah yang terjadi pada pasien ini?2. Bagaimana pasien ini didiagnosis gemelli?3. Apa saja faktor predisposisi gemelli yang terdapat pada pasien ini?
Jenis kehamilan yang terjadi pada pasien ini adalah kehamilan ganda dengan monochorionik diamnionik, dimana kembar dengan satu korion selalu identik. Kembar identik mungkin mempunyai satu atau dua kantung korion, akan tetapi hanya kalau ada satu kantong korion, maka kembar identik dapat dibuktikan. Kembar mempunyai dua kantong korion dapat identik atau fraternal dan tidak ada pemeriksaan terhadap plasenta atau selaput ketuban yang dapat membuktikan keadaan yang sesungguhnya.
Kehamilan kembar ada dua macam :1. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizygotik,
kehamilan kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh dua buah sperma. Kedua sel telur dapat berasal dari satu ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.
2. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi sel sperma. Sel milkan itu, kemudian membagi diri dengan dua bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.
Diagnosis kehamilan kembar :Hasil pemeriksaan yang memberikan petunjuk :a. Riwayat keluarga yang positif.b. Uterus dan abdomen kelihatan lebih besar dari yang
diharapkan sesuai dengan lamanya amenorrhea.c. Pertumbuhan uterus lebih cepat dari normal.d. Ada kenaikan berat badan yang berlebihan yang tidak
diketahui sebabnya.Gejala-gejala positif :a. Teraba dua kepala atau dua bokong.b. Dua denyut jantung janin yang didengarkan pada waktu yang
bersamaan oleh dua orang pemeriksa mempunyai selisih frekuensi paling sedikit 10x per menit.
3
c. Sinar-X abdomen menunjukkandua skeleton. Ini dapat terlihat pada minggu ke-18 atau sebelumnya, akan tetapi skeleton kedua baru dapat dikesampingkan setelah minggu ke-25
d. Ultrasonografi menunjukkan adanya dua atau lebih tengkorak janin.
e. Pada persalinan lahirnya lebih dari satu bayi merupakan bukti yang positif.
Diagnosis kehamilan kembar tidak mudah dibuat kecuali kalau ada kecurigaan yang tinggi. Seringnya persalinan prematur menyebabkan diagnosis akan lebih sukar lagi.
Untuk membedakan antara kehamilan kembar satu telur dan kehamilan kembar dan kehamilan kembar dua telur dapat dijadikan pegangan :Kehamilan kembar satu telur
Selalu sama jenis kelaminnya Rupanya mirip seperti bayangan Golongan darah sama Cap tangan dan kaki sama Plasenta 1, korion 1, amnion 2 atau plasenta 1, korion 1, amnion
1Kehamilan kembar dua telur
Jenis kelamin tidak usah sama Persamaan seperti adik dan kakak Golongan darah tidak usah sama Cap tangan dan kaki tidak sama Placenta 2, korion 2, amnion 2
Kehamilan kembar identik yang merupakan kehamilan kembar satu telur tidak dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas dan umur, tapi oleh faktor lingkungan, faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan, misalnya karena nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.
Gemelli
1. Pendahuluan
Gemelli atau kehamilan kembar adalah kehamilam dengan janin lebih dari satu.
Insidensi persalinan kembar telah meningkat dalam satu dekade terakhir. Di USA, telah
terjadi kenaikan sebesar 3 % dari seluruh kelahiran hidup (Martin et a, 2002). Kenaikan
4
ini memerlukan perhatian khusus dalam manajemen kehamilan kembar baik dalam hal
antepartum, intrapartum maupun post partum.
2. Etiologi
Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang
terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar “fraternal”). Sekitar sepertiga di
antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya
membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing – masing dengan
kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan monozigot
ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus
dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat
timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.
3. Proses Terjadinya Kembar Monozigot
Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-kembar
dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot timbul
dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal
sebagai berikut :
Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar blastokist
belum berubah menjadi korion –yaitu, dalam 72 jam pertama sesudah fertilisasi-
maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk. Keadaan ini kan
menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion, dikorion. Pada keadaan ini
bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu plasenta yang menyatu.
Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell
mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah mengalami diferensiasi
namun sel – sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan terbentuk dua buah
emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban
akhirnya akan diselubungi oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan
kembar monozigot diamnion, monokorion.
Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah fertilisasi,
pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong ketuban bersama
atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion.
5
Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan terbentuk bayi
kembar siam
4. Faktor Predisposisi
1. Ras
Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata di antara
berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan kehamilan bayi
kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita kulit putih dan satu dari
79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan diantara orang timur atau oriental tidak
begitu sering terjadi.
2. Hereditas
Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada
genotip ayah.
3. Usia maternal dan paritas
Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.
4. Nutrisi
Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi, lebih besar kemungkinan untuk
mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek dan kecil.
5. Gonadotropin endogen
Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk
wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah menghentikan pemakaian
kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku untuk bulan – bulan berikutnya (Rothman,
1977). Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata
adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada
lazimnya selama siklus spontan yang pertama setelah penghentian kontrasepsi.
6. Preparat kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating
hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara
nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.
6
5. Diagnosis
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan suatu
bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau gonadotropin yang
baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.
Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :
Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.
Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala
dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan).
Meraba dua bagian besar berdampingan.
Meraba banyak bagian – bagian kecil.
Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan
perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi dan
pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong kehamilan yang
terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Pemeriksaan radiografi,
pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin. Pemeriksaan biokimiawi, jumlah
gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata – rata lebih tinggi daripada jumlah
yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. Kadar α-fetoprotein dalam plasma maternal
umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan
janin tunggal.
6. Diagnosis Banding
Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan antara
usia kehamilan yang ditentukan dari data – data menstruasi dengan data yang diperoleh
dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan
menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada kasus dengan uterus
yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya, harus dipikirkan
kemungkinan hal berikut :
1. Multifetus atau janin lebih dari satu.
2. Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria.
7
3. Riwayat haid yang kurang cermat.
4. Hidramnion.
5. Mola hidatidosa.
6. Mioma uteri atau adenomiosis uteri.
7. Massa adneksa yang melekat erat.
8. Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan.
7. Manajemen
Untuk menurukan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam
kehamilan nyang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah :
1. Persalinan bayi prematur harus dicegah
2. Kegagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui.
3. Trauma janin selama persalilnan harus dikurangi
4. Perawatan neonatal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir.
Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui secara
dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus.
Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asma lemak essensial
mengalami peningkatan pada wanita dengan hamil multifetus. Konsumsi energi harus
ditingkatkan sebesar 300 kalori per hari. Suplementasi zat merupakan terapi yang
penting; direkomendasikan pemberian 60 hingga 100 mg zat besi per hari. Asam folat
dengan takaran 1 mg per hari terbukti bermanfaat.
Hipertensi Maternal
Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar
kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. Hipertensi bukan saja terjadi
lebih sering, tetapi cenderung lebih dini dan lebih berat. Pada kehamilan janin tunggal,
hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di antara wanita multipara daripada
nulipara. Namun demikian, keadaan tersebut tidak terjadi pada kehamilan multifetus.
Surveilans Antepartum terhadap Pertumbuhan Janin
Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus daripada
kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin dengan USG adalah
untuk menilai ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam kehamilan kembar.
8
Sebagian peneliti menyatakan bahwa ketidaksesuaian dapat dikenali lewat disparitas
antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar, bukti terakhir ternyata
pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan menggunakan perbedaan
lingkaran perut 20 mm atau lebih untuk meramalakan ketidaksesuaian pertumbuhan
sebesar 20 %, Storlazzi dkk. (1987) melaporkan sensitivitas sebesar 80 %, spesifitas
sebesar 85 %
Velosimetri Doppler
Perbedaan resistensi vaskuler yang dinilai dengan pengukuran kecepatan aliran
darah menggunakan alat ultrasonografi Doppler gelombang-kontinyu, telah dipakai untuk
menilai keadaan pada janin kembar
Pencegahan Persalinan Prematur
Beberapa langkah telah dgunakan untuk memperpanjang lama gestasi pada
kehamilan kembar. Teknikini mencakup tirah baring yang intensif, khususnya dengan
perawatan di rumah sakit, terapi profilaksis dengan obat – obat β mimetik, cervical
cerclage, pemberian progestin.
Tirah Baring
Beberapa penulis menyebutkan bahwa tirah baring merupakan tindakan yang
menguntungkan bagi janin kembar, mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi
darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat merugikan serviks untuk
mempercepat penipisan dan dilatasi. Sayangnya, keuntungan dari tirah baring sulit untuk
dievaluasi.
Β-mimetik
Seperti pada kehamilan tunggal, tidak ada bukti yang valid bahwa terapi tokolitik
meningkatkan outcome neonatus pada kehamilan multipel.
Cerclage
Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun
kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.
Pemberian Progestin
Penyuntikan secara seri 17-hidroksiprogesteron kaproat (Delalutin) untuk
mencegah persalinan prematur, telah dianjurkan oleh sebagian dokter. Namun demikian,
Hartikainnen-Sorri dkk. (1980) tidak menemukan manfaat pemberian preparat ini
sepanjang trisemester ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.
9
Maturasi Pulmoner
Maturasi pulmonal secara sinkron dapat diukur dari rasio Lecithin-
Sphingomyelin.
Persalinan janin Lebih dari Satu
Banyak komplikasi pada persalinan, mencakup persalinan prematur, disfungsi
uteri, presentasi abnormal, prolapsus funikuli, pelepasan plasenta dini, perdarahan post
partum segera, ditemukan jauh lebih sering pada kehamilan multifetus.
Presentasi dan Posisi
Pada multifetus, semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan. Presentasi
yang paling sering ditemukan diantaranya adalah ; kepala-kepala, kepala-sungsang,
kepala-lintang. Presentasi ini, khususnya kepala-kepala, bisa menjadi tidak stabil pada
persalinan. Apalagi kalau janinnya kecil, air ketuban yang berlebih, ataupun pada ibu
multiparitas.
Induksi atau Stimulasi Persalinan
Walaupun proses persalinan dapat lebih cepat pada kehamilan kembar, namun
induksi oksitosin dapat digunakan pada kondisi – kondisi tertentu dengan melihat
keadaan ibu dan janin.
Persalinan pervaginam
Secar khas, bayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama
yang menghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. Kadang
kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak lazim dengan persalinan
pertama. Setelah episiotomi yang tepat dilakukan, persalinan spontan atau persalinan
yang dibantu forsep, biasanya terbukti cukup memuaskan.
Seperti pada kehamilan tunggal, pada presentasi bokong bayi pertama, akan
mengalamibeberapa kesulitan.
1. Janin secara abnormal berukuran besar dan aftercominghead melampaui kemampuan
jalan lahir.
2. Janin terlalu kecil, sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan lewat kanalis
serviks yang penipisan dan silatasi serviknya kurang memadai
3. Prolaps tali pusat
10
Fenomena janin kembar yang saling mengunci merupakan keadaan yang jarang
ditemukan. Agar penguncian dapat terjadi, janin pertama harus dalam presentasi bokong
dan janin kedua presentasi verteks. Pada penurunan bokong lewat jalan lahir, dagu janin
pertama akan terkait dan mengunci pada leher serta dagu janin kedua dengan presentasi
sefalik. Bila penguncian ini tidak bisa dilepaskan, maka harus dilaksanakan seksio secaria
sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi.
Persalinan Bayi Kembar Kedua
Setelah bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi
kedua,bagian presentasi bayi kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus
cepat ditentukan dengan kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal, kadangakala
intrauteri yang dilakukan secara hati – hati. Jika verteks atau bokong mace di dalam jalan
lahir, kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan memcahkan selaput ketuban.
Segera sesudah itu, pemeriksaan dilakukan ulang untuk menilai adanya prolapsus
funikuli atau abnormalitas lainnya.
Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang
dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin. Jika kontraksi rahim tidak timbul kembali
dalam waktu 10 menit, infus larutan oksitosisn yang diencerkan dapat dilakukan untuk
menstimulasi aktivitas miometrium yng tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau
dibantu dengan forsep.
Jika oksiputa atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggukl
tertapin belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi seringkali dibantu
kedalam rongga panggul dengan satu tangan pada vaginal sedangkan tangan yang lain
berada pada fundus uteri.
Versi Podalik Interna
Selaput ketuban dipecahkan, kedua tungkai ditentukan kemudian dipegang secara
akurat, tungkai bayi ditarik secara hati – hati ke dalam jalan lahir. Dengan tangan lain
pada abdomen, verteks bayi secara bersamaan diangkat dengan hati – hati ke arah
sternum ibu. Epiosiotomi dilakukan untuk memperluas ruangan yang diperlukan bagi
manipulasi intravaginal dan intra uterin. Kedua tungkai secar perlahan – lahan ditarik
lewat jalan lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior tepat di bawah simfisis
maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada bokong bayi dn traksi
dilanjutkan kembali secara hati – hati sampai sepertiga bawah kedua skapula terlihat.
11
Selanjutnya, badan bayi diputar secara perlahan dengan traksi yang hati – hati sampai
lengan dan bahu masuk ke dalam vagina. Kepala yang menyusul kemudiankini dapat
dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang dilakukan untuk memfleksikan
kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian badannya secara hati – hati, atau dengan
menggunakan forsep.
Seksio Sesaria
Indikasi seksio sesaria pada persalinan kembar :
1. Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi.
2. Disfungsi uterus hipotonik.
3. Hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan.
4. Gawat janin.
5. Prolaps funikuli
6. Tiga janin atau lebih
Post Partum
Bentuk – bentuk komplikasi masa setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih
dari satu, tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggal; kendati demikian, frekuensi dan
intensitas komplikasi ini sering meningkat. Ibu dapat dipersulit dengan keletihan jasmani
yang cukup berat kadangkala depresi emosional akibat peningkatan bebab kerja fisisk
serta tnggung jawab lainnya yang berkaitan dengan perawatan dua bayi atau lebih.
8. Prognosis
Rata – rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal karena
lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka
kematian di antara bayi – bayi yang kembar. Walaupun demikian, prognosis anak kembar
yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama
beratnya.
Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak kembar. Juga
prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit – penyulit yang mungkin timbul
pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.
12
13
Daftar Pustaka
1. Bagian Obstetri dan Ginekologi. 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung : Elstar.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap L.C, Houth J.C, Wenstrom K.D.
Multifetal gestation in William Obstetrics. 22nd ed.London: McGraw-Hill,2005:
911-945.
3. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. 2001. High Risk Pregnancy :
Management Options. 2nd ed. London : WB Sounders Company. 146
4. Malone, Fergal D and Mary E. D’Alton. Multiple Gestation in Maternal – Fetal
Medicine. 5th Ed. London : Saunders. 513 - 533.
5. Oxorn, Harry. 1990. Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan Human
Labor and Birth. Yayasan Essentia Medica.
6. Sastrawinata, Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi.
Jakarta : EGC: 52 - 58.
14