BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bukit duri, Tebet

Pekerjaan : Pegawai Swasta yang bekerja dibidang

pengawasan PLTS ( Pembangkit listrik tenaga

surya )

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Pendidikan terakhir : SLTA

Asuransi : BPJS

Tanggal masuk RS : 18 Januari 2015

II. ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis pada tanggal 21 Januari 2014 di lantai 7 Barat.

1. Keluhan Utama

Demam sejak 4 hari SMRS ( sebelum masuk rumah sakit ).

2. Keluhan Tambahan

Batuk, mual, muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan demam sejak 4 hari

SMRS. Demam yang dirasakan oleh pasien naik turun, naik pada saat malam hari dan

turun pada saat pagi hari. Apabila demam pasien sampai menggigil dan mengeluarkan

keringat dingin. Batuk berdahak juga dialami pasien 1 hari sebelum masuk rumah

sakit , menurut pasien dahaknya berwarna kehijauan. Terdapat mual dan muntah

sebanyak 5 kali yang isinya adalah makanan yang pasien makan sebelumnya. BAB

1

sempat didapatkan busa pada saat 1 hari SMRS namun konsistensinya seperti biasa, tiak

mencret. BAK baik, tidak didapatkan gangguaan. Gusi berdarah maupun mimisan tidak

dialami pasien. Pasien mengaku sudah mengkonsumsi obat-obatan penurun panas yang

dibeli di warung namun demam masih tidak ada perbaikan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat Malaria ( + ) DM ( - ) HT ( - ) Asma ( - ) Alergi obat ( - )

Pada bulan desember tahun 2014 pasien mengaku pernah terkena malaria pada

saat sedang bertugas di pedalaman NTT daerah ALOR. Kemudian dirawat di RS

setempat dan didiagnosa malaria. Namun baru 3 hari pasien dirawat pasien meminta

pulang paksa karena diharuskan bekerja.

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga Pasien yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat

diabetes melitus, asam urat, TB paru, hipertensi, serta alergi dalam keluarga disangkal.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok yang telah dilakukannya sejak lama. Setiap

hari, Pasien dapat menghabiskan sekitar satu sampai dua bungkus rokok per harinya.

Selain merokok, pasien juga memiliki riwayat meminum minuman yang mengandung

alcohol. Pasien mengaku pernah meminum alcohol pada saat sedang bekerja di

pedalaman NTT pada saat pasien bekerja di lokasi tersebut.

7. Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal dirumah dengan kondisi lingkungan yang cukup padat dengan

ventilasi yang cukup. Pasien merupakan pegawai swasta yang bekerja dibidang

pengawasan PLTS ( Pembangkit Listrik Tenaga Surya ) dan sering dikirim ke

pedalaman untuk memfasilitasi desa2 kecil. Pada saat bekerja pasien tinggal di tempat

dinas berupa gedung dan setiap harinya diharuskan menelusuri hutan-hutan untuk

sampai ke desa pedalaman yang dituju. Teman kerja pasien ada 3 orang yang mengeluh

2

demam 1 minggu sebelum pasien masuk RS namun tidak didapatkan kejelasan apakab

teman-teman kerja pasien malaria juga atau bukan.

8. Tinjauan Sistem

Umum : Demam, lemas

Kulit : Tidak ada keluhan

Kepala : Kepala terasa berat didaerah belakang sampai ke tengkuk.

Leher : Leher terasa pegal.

Thorax : Kadang sesak, batuk.

Abdomen : Sakit perut (+), mual (+), muntah (+) BAB sempat terdapat

busa.

Saluran Kemih : BAK lancar, tidak ada keluhan

Genital : Tidak ada keluhan

Ekstremitas : Tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 65 Kg

Tinggi badan : 176 cm

BMI : 20.9 (BMI normal)

Status gizi : Baik

Tanda vital : Tekanan darah: 120/90mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 37,5 °C sub-febris

Taksiran umur : Sesuai usia

Cara berbaring : Aktif

Cara berbicara : Baik

Sikap : Kooperatif

Penampilan : Baik

3

Status mental : Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Tidak ada cacat tubuh. Tidak ada pembesaran KGB.

STATUS GENERALIS

1. Kulit:

Warna : Sawo matang, pucat (-), ikterik(-), sianosis(-), ruam (-) hipopigmentasi

(-) hiperpigmentasi (-)

Lesi : Lesi primer (-) lesi sekunder (-)

Rambut : rambut hitam, merata, tidak mudah dicabut

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

2. Mata

Bentuk : Normal, kedudukan bola mata simetris, eksoftalmus (-), endoftalmus (-)

Palpebra : Normal, ptosis(-),lagoftalmus(-),edema(-),perdarahan(-)

Gerakan : Normal, Strabismus(-).

Konjungtiva : Anemis +/+

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex

cahaya tidak langsung +/+

3. Telinga : Normotia, hiperemis(-),mikrotia(-), cauliflower(-), liang telinga lapang,

serumen -/-, sekret -/-, kotor -/-.

4. Hidung : Normal,deformitas(-),nafas cuping hidung(-),sianosis(-)

4

5. Mulut dan tenggorok

Bibir : Normal, pucat(-),sianosis(-),kering(+)

Gigi-geligi : Oral hygiene baik

Mukosa mulut : Normal, tidak hiperemis, berwarna merah muda

Lidah : Normoglosia, tidak tremor, tidak kotor

Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, kripti tidak melebar

tidak ada detritus

Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher : KGB membesar(-), kelenjar tiroid membesar (-) JVP 5+2 cm

H2O, Pegal (+)

7. Thorax

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal

Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI

pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas

paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior sinistra.

Auskultasi : suara napas vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing

-/-

Jantung

Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea

midklavikularis sinistra

Perkusi : 5

Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I, II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, sagging of the flanks (-),buncit(-),smiling

umbilicus(-)

Palpasi : teraba supel, hepar tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium,

nyeri lepas (-), ballottement (-), lien tidak teraba.

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok

CVA.

Auskultasi : bising usus positif 2x/menit, normal

9. Anggota gerak

Lengan kanan & lengan kiri : bekas luka (-), varises (-), tonus otot baik,

tidak didapatkan keterbatasan gerak, kekuatan baik, oedem (-) refleks

fisiologis ( tidak dilakukan pemeriksaan )

Tungkai kanan & tungkai kiri : bekas luka (+), varises (-), tonus otot baik,

tidak didapatkan keterbatasan gerak, kekuatan baik, oedem (-) refleks

fisiologis ( tidak dilakukan pemeriksaan )

6

7

8

9

10

11

12

13

VI. RINGKASAN

Datang seorang laki-laki usia 35 tahun ke UGD RSUD Budhi Asih dengan

keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Panas yang dialami tinggi dan naik turun, 14

naik pada saat malam hari dan turun pada saat pagi hari, apabila demam pasien

sampai menggigil dan mengeluarkan keringat dingin. Selain demam yang naik turun

pasien juga mengalami batuk yang berdahak sejak 1 hari sebelum masuk RS. Dahak

berwarna hijau. Terdapat mual dan muntah berisi makanan yang dimakan sebanyak

5 kali. BAB lancar namun sempat terdapat busa, namun tidak mencret. BAK dirasa

pasien normal tidak ada gangguan. Pasien juga tidak mengalami gusi berdarah pada

saat sikat gigi maupun mimisan. Pada riwayat penyakit dahulu pasien pada desember

2014 pernah dinyatakan mengidap malaria pada saat pasien sedang ditugaskan di

Alor daerah Nusa Tenggara Timur yang merupakan daerah endemis malaria, disana

sudah pernah dirawat di rumah sakit kecil setempat namun pasien pulang paksa

setelah baru dirawat selama 3 hari dengan alasan untuk melanjutkan pekerjaan.

Pasien memiliki kebiasaan merokok perharinya sebanyak 1 – 2 bungkus dan riwayat

mengkonsumsi alcohol (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/90mmHg pernapasan 20x/menit, nadi

80x/menit dan suhu 37.30C. pada abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium (+),

sedangkan lain lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

kadar eritrosit yang dibawah nilai normal. Terdapat anemia dengan hb paling rendah

9.3 g/dl pada tanggal 22 januari 2015, nilai hematokrit 29% pada tanggal 20 januari

dan terdapat trombositopenia yang nilai terendahnya mencapai 41 ribu/uL pada

tanggal 21 Januari 2015. Didapatkan plasmodium falciparum (+) pada tanggal 18

januari 2015 dengan parasit count 154.641 /uL pada tanggal 21 januari 2015, anti

dengue IgM (+) pada tanggal 19 januari 2015, selain itu juga didapatkan gula darah

sewaktu 241 mg/dl.

VII. DAFTAR MASALAH

1. Malaria Plasmodium Falciparum

2. DHF

15

3. Anemia

VIII. PENGKAJIAN MASALAH

1. Malaria

Anamnesis : Demam naik turun, riwayat malaria (+) riwayat

bepergian ke daerah endemis malaria (+), mual (+), muntah (+), sakit kepala (+)

PF : Didapatkan nyeri tekan epigastrium, suhu 37,5OC

Laboratorium : Sediaan apus darah tebal didapatkan P. Falciparum(+)

dengan parasite count 154. 641/uL.

Recana terapi :

non-medikamentosa : edukasi pasien mengenai daerah endemis di

Indonesia, dan apabila pasien terpaksa mengunjungi daerah tersebut

diberi edukasi untuk pencegahan berupa pemakaian kelambu pada saat

tidur, mosquito repellent atau dapat juga menggunakan kawat kasa.

pasien juga dapat diedukasikan untuk meminum obat-obatan malaria

sebelum bepergian ke daerah endemis. Pada daerah yang banyak dengan

P. Falciparum dapat menkonsumsi doksisiklin setiap hari dengan dosis

2mg/kgBB yang diminum selama 4-6 mgg. Apabila pasien datang ke

daerah endemin P. Vivax maka dapat mengkonsumsi Klorokuin 1 minggu

sebelum keberangkatan dengan dosis 5mg/kgBB dan 4 minggu setelah

kembali dari daerah endemis.

Medika mentosa :

o Inj. Artesunat 2x2 fl

o Inj. Ondansetron 2x1

o Inj. Pumpicel 1x1

o Inj. Ceftriaxone 2x1gr

o PCT drip bila suhu >38

o PCT 3 x 1

o Doksisiklin 2x100

o Kina 3x500

o Fansidar, primaqueen 1x 3tab, arterakin 3x4 tab ( diberikan

setelah selesai artesunat )

16

2. Anemia

Anamnesis : Pasien mengeluh lemas dan cepat lelah

PF : Konjungtiva anemis +/+, Pasien tampak lemas dan pucat

Laboratorium : Berdasarkan hasil lab di mana nilai Hb hampir setiap hari

selama dirawat selalu di bawah normal.

Rencana diagnostic : pemeriksaan darah lengkap secara rutin /24 jam

Rencana terapi : evaluasi gizi dengan pemberian makanan bergizi,

istirahat yang cukup.

3. DHF

Anamnesis : Demam naik turun sudah hari ke 5

PF : Nyeri epigastrium ( + )

Laboratorium : didapatkan anti dengue IgM (+), Trombositopenia

Rencana diagnostic : pemeriksaan darah lengkap setiap 24 jam

Rencana terapi : terapi cairan IVFD RD /6jam

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : bonam

17

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Malaria

Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. 1

Epidemiologi

Penyakit malaria masih ditemukan diseluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan

API ( Annual Parasite Incidence ) dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia

bagian Timur masuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa

wilayah di Kalimantan, Sulawesi dan Sumatra sedagkan di Jawa – Bali masuk dalam

stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat desa atau focus malaria tinggi. 2

Gambar 1. Peta daerah endemis malaria

18

Penyebab malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa jenis yaitu

plasmodium falsifarum, vivax, malariae, ovale dan mix. Pada tahun 2009 penyebab

malaria yang tertinggi adalah plasmodium vivax 55,8%, kemudian yang tertinggi kedua

adalah plasmodium falsifarum, untuk plasmodium ovale tidak dilaporkan. Data ini

berbeda denan data riskesdas 2010 yang mendapatkan 86,4% penyebab malaria adalah

plasmodium falsifarum dan plasmodium vivax sebanyak 6,9%. 2

Dari tahun 2006 – 2009 kejadian luar biasa selalu terjadi di pulau Kalimantan

walaupun kabupaten atau kota yang terjangkot berbeda-beda tiap tahun. Pada tahun

2009, KLB dilaporkan terjadi di pulau jawa tengah, jawa timur dan banten, Kalimantan

selatan, Sulawesi barat, NAD, sumatera barat dan lampung dengan total penderita

adalah 1.869 orang dan meninggal sebanyak 11 orang. Dari data rumah sakit, angka

kematian oenderita malaria untuk semua kelompok umur menurun drastic dari tahun

2004 ke tahun 2006 dari 10,61 % menjadi 1,34%. Namun pada tahun 2006 sampai 2009

angkanya cenderung meningkay hingga lebih dua kali lipat.2,3,4

Etiologi

Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit

malaria (yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina. Pada keadaan lain,

malaria berkembang pasca penularan transplasenta atau sesudah transfuse darah yang

terinfeksi, dimana keduanya melewati fase pre-eritroser perkembangan parasit dalam

hati. Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus

Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia

terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium

malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina

Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang

tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.5

Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria

tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P.

ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan

malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena

malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat

19

menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di

dalam organ-organ tubuh.5

Parasit malaria memiliki siklus hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya

parasit tersebut membutuhkan host (tempatnya menumpang hidup) baik pada manusia

maupun nyamuk, yaitu nyamuk anopheles. Ada empat jenis spesies parasit malaria di

dunia yang dapat menginfeksi sel darah merah manusia, yaitu :

1. Plasmodium falciparum

2. Plasmodium vivax

3. Plasmodium malariae

4. Plasmodium ovale

Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang

berbeda, yaitu:

1. Plasmodium falciparum

Menyebabkan malaria falsiparum (disebut juga malaria tropika), merupakan jenis

penyakit malaria yang terberat atau paling ganas, kadar parasitemia paling tinggi.

Satu-satunya parasit malaria yang menimbulkan penyakit mikrovaskular., karena

dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral malaria (malaria

otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll.

2. Plasmodium vivax

Menyebabkan malaria tertiana.

Tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 – 3 bulan. Relaps 50% dalam beberapa minggu

– 5 tahun setelah penyakit awal.

3. Plasmodium malariae

Menyebabkan malaria quartana.

Asimtomatis dalam waktu lama.

20

4. Plasmodium ovale

Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat.

Lebih ringan. Seringkali sembuh tanpa pengobatan.

Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi

demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya campuran P.Falciparum

dengan P.Vivax atau P.Malariae. Infeksi campuran tiga jenis sekaligus jarang sekali

terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka penularannya.

Malaria yang disebabkan oleh P.Vivax dan P.Malariae dapat kambuh jika tidak diobati

dengan baik. Malaria yang disebabkan oleh spesies selain P.Falciparum jarang berakibat

fatal, namun menurunkan kondisi tubuh; lemah, menggigil dan demam yang biasanya

berlangsung 10-14 hari.5,6,7

Gejala klinis

Menurut berat-ringannya gejala malaria dapat dibagi menjadi 2 jenis:

A. Gejala malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)

Meskipun disebut malaria ringan, sebenarnya gejala yang dirasakan penderitanya

cukup menyiksa (alias cukup berat). Gejala malaria yang utama yaitu: demam, dan

menggigil, juga dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-

pegal. Gejala-gejala yang timbul dapat bervariasi tergantung daya tahan tubuh penderita

dan gejala spesifik dari mana parasit berasal. Malaria sebagai penyebab infeksi yang

disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang

terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon),

pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin

lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah

hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran karakteristik

dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali. 8

21

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit

(terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi

dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga

cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya

transfuse darah yang mengandung stadium aseksual).

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:

malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia,

perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan

prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P.

malariae keluhan prodromal tidak jelas.

3. Gejala-gejala umum

Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara

berurutan yang disebut trias malaria, yaitu :

Stadium dingin (cold stage)

Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan

menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah,

bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang

disertai muntah.

Stadium demam (hot stage)

Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah,

kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali,

merasa sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih.

Pada anak-anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-

kejang.

Stadium berkeringat (sweating stage)

22

Stadium ini berlangsung + 2 – 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu

tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu

biasanya penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita

merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan

kegiatan sehari-hari.

Gejala klasik (trias malaria) berlangsung selama 6 – 10 jam, biasanya dialami

oleh penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria, penderita yang belum

mempunyai kekebalan (immunitas) terhadap malaria atau penderita yang baru pertama

kali menderita malaria.

Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan

(imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu

ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di

daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali

penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan

pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik.

Gejala klasik (trias malaria) lebih sering dialami penderita malaria vivax,

sedangkan pada malaria falciparum, gejala menggigil dapat berlangsung berat atau

malah tidak ada. Diantara 2 periode demam terdapat periode tidak demam yang

berlangsung selama 12 jam pada malaria falciparum, 36 jam pada malaria vivax dan

ovale, dan 60 jam pada malaria malariae.8

23

Daur hidup parasit malaria

Infeksi parasit pada manusia mulai apabila nyamuk anopheles betina menggigit

manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana

sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke dalam hati dan sebagian kecil

sisanya akan mati di darah. Didalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual.

Perkembangan ini memerlukan waktu sekitar 5 hari untuk plasmodium falciparum, 15

hari untuk plasmodium malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi terbentuk sizont

hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Pada

plasmodium vivax dan plasmodium ovale sebagian parasite didalam hati membentuk

hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun dan bentuk ini yang akan dapat

terjadi relaps malaria. Setelah berada didalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang

eritrosit. Eritrosit yang berparasit akan menjadi lebih elastic dan berubah menjadi bentuk

lonjong. Didalam darah sebagian parasite akan membentuk gamet jantan dan betina,

apabila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit maka akan terjadi siklus seksual

didalam tubuh nyamuk tersebut. Setelah terjadi perkawinan maka akan menjadi ookinet

yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya akan menjadi bentuk oocyst yang

akan menjadi masak dan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar

ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.9

Gambar 2. Siklus hidup Plasmodium.

Patogenesis

24

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan

lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas

pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan

kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan

parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal

ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit

dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang

menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap

eritrosit.10

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah

pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi

fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria

kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.

Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit

ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami

perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.

Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel,

sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.10

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P.

falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit

juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.10,11

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang

mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non

parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi

terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah

A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.

1. Demam

25

Akibat ruptur eritrosit → merozoit dilepas ke sirkulasi

Pelepasan merozoit pada tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel

darah yang berdekatan, sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar daripada

parasitemia spesies lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif.

Sedangkan plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur,

plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae

menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung membatasi

parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000 sel darah

merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak non imun dapat mencapai kepadatan hingga

500.000 parasit/mm3.

2. Anemia

Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum

tulang

Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria

falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria (blackwater fever).

Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah oleh parasit mungkin

turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan peningkatan fragilitas

osmotic terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi apa tidak. Hemolisis dapat juga

diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orang-orang dengan defisiensi glukosa-6-

fosfat dehidrogenase herediter.

Pigmen yang keluar kedalam sirkulasi pada penghancuran sel darah merah

berakumulasi dalam sel retikuloendotelial limfa, dimana folikelnya menjadi hiperplastik

dan kadang-kadang nekrotik, dalam sel kupffer hati dan dalam sumsum tulang, otak, dan

organ lain. Pengendapan pigmen dan hemosiderin yang cukup mengakibatkan warna

abu-abu kebiruan pada organ.

3. Kejadian immunopatologi

26

Aktivasi poliklonal → hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks imun, depresi

immun, pelepasan sitokin seperti TNF

Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas :

a) Imunitas alamiah non imunologis

Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi

terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E, thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa

6-fosfat dehidrogenase, golingan darah duffy negative kebal terhadap infeksi

plasmodium vivax, individu dengan HLA-Bw 53 lebih rentan terhadap malaria dan

melindungi terhadap malaria berat.10,11

b) Imunitas didapat non spesifik

Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon imun non spesifik

yang terutama dilakukan oleh magrofag dan monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin

seperti TNF, IL1, IL2, IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat

pertumbuhan parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik). 10,11

c) Imunitas didapat spesifik.

Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria mempunyai sifat

spesies spesifik, strain spesifik, dan stage spesifik. 10

4. Anoxia jaringan

parasit P. falciparum matur: timbul knob pada permukaan sel darah merah berparasit

yang memfasilitasi cytoadherence P. falciparum-parasitized red cells ke sel-sel endotel

vaskular otak, ginal, organ yang terkena lainnya à obstruksi aliran darah & kerusakan

kapiler à leakage protein dan cairan vaskular, edema, serta anoxia jaringan otak,

jantung, paru, usus, ginjal. 10

P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur

P. malariae: menyerang eritrosit matur

P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur à parasitemia lebih berat

Kerentanan bervariasi secara genetik, beberapa fenotip sel darah merah:

27

Hemoglobin S

Hemoglobin F

Thalassemia

Resisten (parsial) terhadap infeksi P. falciparum.

Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,

diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik

malaria.

Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.

Riwayat mendapat transfusi darah.

2. Pemeriksaan fisik

Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37,5°C)

Konjungtiva atau telapak tangan pucat

Pembesaran limpa (splenomegali)

Pembesaran hati (hepatomegali).

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis :

Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif).

Spesies dan stadium plasmodium

Kepadatan parasite

- Semi kuantitatif:

(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB

(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

28

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB

(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++) : ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

- Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau

sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda imunokromatografi.

Gambar 3. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. A: Bentuk cincin

(tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apus darah perifer karen

sekuestrasi mikrovaskular. C: Gametosid, bentuk pisang

Pengobatan

29

Malaria Tanpa Komplikasi.

Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera dibawah ini:

Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Setiap kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 2 blister, yaitu blister

amodiakuin terdiri dari 12 tablet @ 200 mg = 153 mg amodiakuin basa, dan blister

artesunat terdiri dari 12 tablet @ 50 mg. Obat kombinasi diberikan per-oral selama tiga

hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:

Amodiakuin basa = 10 mg/kgbb dan Artesunat = 4 mg/kgbb.

Primakuin tidak boleh diberikan kepada:

lbu hamil

Bayi < 1 tahun

Penderita defisiensi G6-PD

Hari Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1

Bulan

2-11

Bulan

1-4

Tahun

5-9

Tahun

10-14

Tahun

≥15

Tahun

1 Artesunat 1/4 1/2 1 2 3 4

Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4

Primakuin *) *) ¾ 1 1/2 2 2-3

2 Artesunat 1/4 1/2 1 2 3 4

Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4

3 Artesunat 1/4 1/2 1 2 3 4

Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum

30

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama

tidak efektif dimana ditemukan: gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual

tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi).

Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet

Kina diberikan per-oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7(tujuh)

hari.

Doksisiklin

Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis orang dewasa

adalah 4 mg/Kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari.

Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Bila tidak ada

doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.

Tetrasiklin

Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 (tujuh) hari, dengan dosis 4- 5

mg/kgbb/kali Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak

dengan umur di bawah. 8 tahun dan ibu hamil.

Primakuin

Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama.

Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

31

0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1 Kina *) 3 X 1/2 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Doksisiklin - - - 2 X 1**) 2 X 1**)

Primakuin - ¾ 11/2 2 2-3

2 Kina *) 3 X 1/2 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Doksisiklin - - - 2 X 1**) 2 X 1**)

Tabel 2. Pengobatab lini kedua untuk malaria falciparum

*) Dosis diberikan kg/bb

**) 2x50 mg Doksisiklin

***) 2x100 mg Doksisiklin

Har

iJenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun >15 Tahun

1 Kina *) 3 X ½ 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 4 X 1**)

Primakuin - ¾ 11/2 2 2-3

2 -

7

Kina *) 3 X ½ 3 X 1 3 X 11/2 3 X (2-3)

Tetrasiklin - - - *) 4 X 1**)

Tabel 3. Pengobatan lini kedua malaria falciparum

*) Dosis diberikan kg/bb

**) 4x250 mg Tatrasiklin

Pencegahan

Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila

terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang

32

yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti

turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan

bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI

protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain.

Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum

terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin

diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu.

Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil.

Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5

mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah

endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin

lebih dan 3-6 bulan.12

DAFTAR PUSTAKA

1. Harijanto PN. Malaria. In : Harijanto PN editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam :

2009.p. 2813

33

2. Soepardi J. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin hendela data dan informasi

kesehatan epidemiologi malaria di Indonesia. 2011; 1-8

3. Halim L. Epidemiologi dan diagnostic Malaria. Malaria : Epidemiology and

diagnostic.2011; 117-26

4. Asih PBS, Rozi IE, Herdiana, Pratama NR et al. The baseline distribution of malaria in

the initial phase of elimination in Sabang Municipality, Aceh Province, Indonesia.

Malarian Journal 2012; 2-7

5. Harijanto PN. Tatalaksana Malaria di Indonesia. Buletiin jendela data dan informasi

kesehatan epidemiologi malaria di Indonesia. 2011; 24-7

6. Harijanto PN. Malaria. In : Harijanto PN editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam :

2009.p. 2813-5

7. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W: editors.

Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-

97.

8. Harijanto PN. Malaria. In : Harijanto PN editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam :

2009.p. 2817-9

9. Harijanto PN. Malaria. In : Harijanto PN editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam :

2009.p. 2814-5

10. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,

Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;

Hal: 1-15.

11. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,

Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000;

Hal: 249-60.

12. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,

Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.

34