BAB I

PENDAHULUAN

Neuroblastoma merupakan tumor embrional dari sistem saraf simpatis yang berasal dari

primitive neural crest Neuroblastoma merupakan tumor padat pada anak dengan gejala klinis

yang sangat bervariasi. Perjalanan penyakit pada beberapa neuroblastoma ada yang membaik

secara spontan dan sebagian bisa sembuh dengan pemberian kemoterapi dan yang lainnya

resisten dengan kemoterapi yang intensif sekalipun.1 Jenis kanker ini terdapat pada neonatus

dan anak-anak, jarang ditemukan pada anak-anak berumur lebih dari 10 tahun.2

Lebih kurang 1 dari 3 neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal dan kira-kira 1 dari 4

berasal dari ganglia saraf simpatis di abdomen, sisanya sebagian besar berasal dari ganglia

saraf simpatis dekat spinal di dada, leher, atau pelvis. 2

Neuroblastoma sejauh ini merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada bayi

berumur kurang dari 1 tahun. Banyaknya kira-kira 7% dari semua kanker pada anak-anak.

Terdapat kira-kira 700 kasus baru neuroblastoma tiap tahunnya di USA. Jumlah ini hampir

sama dalam beberapa tahun belakangan. Umur rata-rata pasien ketika didiagnosis kira-kira 1-

2 tahun. Pada kasus yang jarang, neuroblastoma dapat terdeteksi dengan USG bahkan

sebelum janin lahir. Hampir 90% kasus didiagnosis menjelang usia 5 tahun. Neuroblastoma

sangat jarang ditemukan pada anak usia dia atas 10 tahun. Kira-kira 2 dari 3 kasus, sudah

terdapat penyebaran atau metastasis tumor ke nodus limfa atau bagian lain dari tubuh ketika

diagnosis neuroblastoma ditegakkan.2

BAB II

KASUS

Identitas Pasien

- Nama lengkap : Muhammad Akdhan

- Umur : 2 tahun 5 bulan

- Jenis kelamin : laki-laki

- No. MR : 80.60. 93

- Tanggal masuk : 9 November 2012

Anamnesis

Diberikan oleh : kedua orangtua kandung

Keluhan utama : perut kanan semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Perut kanan membesar sejak 3 bulan yang lalu, awalnya sebesar telur ayam, semakin

lama tampak semakin membesar, sebesar bola kaki.

- Demam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit selama 2 hari, tidak hilang timbul, tidak

menggigil, dan tidak berkeringat,

- Anak kurang nafsu makan sejak sakit, hanya menghabiskan setengah porsi,

- Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada

- Riwayat perdarahan mulut, hidung, kulit, dan saluran cerna tidak ada,

- Nyeri perut tidak ada,

- Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan tidak ada,

- Buang air kecil jumlah dan warna biasa, BAK berdarah tidak tidak ada, BAK berpasir

tidak ada, BAB warna dan konsistensi biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan.

Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi, hipertensi dan diabetes dan lainnya selama

hamil.

Pemeriksaan Kehamilan

Kontrol kehamilan teratur ke bidan setiap bulan sejak hamil usia 2 bulan dan ke dokter

spesialis kebidanan 3 kali, sejak hamil usia 6 bulan.

Kebiasaan Selama hamil

Ibu mengaku tidak meminum obat-obatan tertentu dan jamu-jamuan selama hamil.

Lama hamil : 7 bulan

Riwayat persalinan

Persalinan terjadi di atas mobil dalam perjalanan ke klinik bersalin dengan hanya

ditemani suami. Anak langsung menangis saat lahir, kulit kemerahan.

Berat lahir : 2300 gram

Panjang lahir : 46 cm

Riwayat Makanan dan Minuman

Bayi :

- ASI : anak tidak mau menyusu sejak lahir

- Susu formula : sejak lahir sampai sekarang

- Nasi tim : usia 5-8 bulan

- Nasi lunak : 8-12 bulan

- Nasi biasa : 13 bulan sampai sekarang, 3x /hari dengan sayur, lauk

ikan atau daging.

Riwayat Imunisasi

- BCG : 1 bulan

- DPT 1,2,3 : 2,3,5 bulan

- Polio 1,2,3 : 2,3,5 bulan

- Hepatitis B : 2,3,5 bulan

- Campak : 9 bulan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Tengkurap : 5 bulan

- Duduk : 7 bulan

- Berdiri : 13 bulan

- Bicara : 19 bulan

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama Yemihendri Mairela

Umur 41 tahun 38 tahun

Pendidikan S1 S1

Pekerjaan Guru SMP Guru SMA

Penyakit yang pernah

diderita

- -

Saudara Kandung

No. Nama JK Umur Keadaan Sekarang

1. Salsabilla Perempuan 10 tahun sehat

2. Rafif Laki-laki 7 tahun sehat

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

- Rumah tempat tinggal : permanen

- Sumber air minum : air sumur yang dimasak

- Sumber air mandi dan mencuci: air sumur

- Buang air besar : di jamban (dalam rumah)

- Sampah : dikubur

- Halaman ada sedang

Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan sedang

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umun : sedang Berat badan : 12 kg

- Kesadaran : sadar Tinggi badan : 81 cm

- Tekanan darah : 110/60 mmHg BB/U : 89,55 %

- :Frekuensi nadi : 89x/ menit TB/U : 89,01%

- Frekuensi nafas : 24 kali/menit BB/TB :103,44 %

- Suhu : 370C Status gizi :

- Edema : tidak ada Anemis : tidak ada

- Ikterus : tidak ada Sianosis : tidak ada

- Kulit : teraba hangat

- KGB : teraba pembesaran KGB regio inguinal dekstra ukuran 0,7x0,5x0,5

cm

- Kepala : bulat, simetris

- Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

- Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Telinga : tidak ditemukan kelainan,

- Hidung : tidak ditemukan kelainan

- Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah

- Tenggorok : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

- Leher : JVP 5-2 cm H2O

- Thorak :

Paru : Inspeksi : normochest, simetris

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra

RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

- Abdomen

Inspeksi : Distensi (+), terlihat pembengkakan sebesar bola kaki

Palpasi : Teraba massa pada abdomen kanan dengan ukuran 10x10x10

cm, terfiksir, Hepar dan lien sukar dinilai

Perkusi : Pekak pada massa, timpani di tempat lain

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Genitalia : tidak ada edema skrotum

- Anggota gerak: tidak ada edema, tidak ada paralysis,

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah (tgl 12/11/2012)

- Hb : 10,4 g/dl

- Leukosit : 22.810 /µl

- Trombosit : 394.000/µl

- APTT : 41,2 detik

- PT : 12,1 detik

Kesan : Leukositosis

Kimia Klinik

- Cl darah : 98 mmol/L

- Kalium darah : 3,7 mmol/L

- Natrium darah : 134 mmol/L (rendah)

2. Pemeriksaan urin ( tgl 12/11/2012)

- Protein : -

- Glukosa : -

- Leukosit : 2-3

- Eritrosit : 1-2

- Silinder : -

- Kristal : -

- Epitel : + (gepeng)

- Bilirubin : -

- Urobilinogen : +

Diagnosis Kerja

Tumor Intra abdomen ec. Neuroblastoma

Diagnosis Banding

Willm’s tumor

Rencana Penatalaksanaan

Pemeriksaan : CT Scan Abdomen

Terapi

1. Nutrisi : Makanan lunak 1000 kkal

2. Cefotaxim 2x 600 gr

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI

Neuroblastoma merupakan tumor embrional dari sistem saraf simpatis yang berasal dari

primitive neural crest Neuroblastoma merupakan tumor padat pada anak dengan gejala klinis

yang sangat bervariasi. Perjalanan penyakit pada beberapa neuroblastoma ada yang membaik

secara spontan dan sebagian bisa sembuh dengan pemberian kemoterapi dan yang lainnya

resisten dengan kemoterapi yang intensif sekalipun.1 Jenis kanker ini terdapat pada neonatus

dan anak-anak, jarang ditemukan pada anak-anak berumur lebih dari 10 tahun.2

Lebih kurang 1 dari 3 neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal dan kira-kira 1 dari 4

berasal dari ganglia saraf simpatis di abdomen, sisanya sebagian besar berasal dari ganglia

saraf simpatis dekat spinal di dada, leher, atau pelvis. 2

3.2 EPIDEMIOLOGI

Neuroblastoma sejauh ini merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada bayi

berumur kurang dari 1 tahun. Banyaknya kira-kira 7% dari semua kanker pada anak-anak.

Terdapat kira-kira 700 kasus baru neuroblastoma tiap tahunnya di USA. Jumlah ini hampir

sama dalam beberapa tahun belakangan. Umur rata-rata pasien ketika didiagnosis kira-kira 1-

2 tahun. Pada kasus yang jarang, neuroblastoma dapat terdeteksi dengan USG bahkan

sebelum janin lahir. Hampir 90% kasus didiagnosis menjelang usia 5 tahun. Neuroblastoma

sangat jarang ditemukan pada anak usia dia atas 10 tahun. Kira-kira 2 dari 3 kasus, sudah

terdapat penyebaran atau metastasis tumor ke nodus limfa atau bagian lain dari tubuh ketika

diagnosis neuroblastoma ditegakkan.2

3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi dari neuroblastoma tidak sepenuhnya diketahui. Tapi, para peneliti telah

menemukan perbedaan yang penting antara sel neuroblastoma dengan sel neuroblas normal

(bentuk primitif dari sel saraf) berdasarkan perkembangannya. Mereka juga menemukan

perbedaan antara neuroblastoma yang responsif terhadap terapi dan neuroblastoma yang

memiliki prognosis buruk. Perbedaan ini (yang dikenal dengan penanda prognosis) sangat

bermanfaat dalam memilih terapi terbaik bagi beberapa pasien.2

Faktor Risiko

a. Usia

Neuroblastoma adalah tumor yang paling sering ditemukan pada anak yang sangat muda. Ia

sangat jarang ditemukan pada anak berumur di atas 10 tahun.(2)

b. Herediter

Kira-kira 1-2% dari semua neuroblastoma, anak mungkin mewarisi risiko untuk menderita

neuroblastoma. Anak dengan bentuk familial dari neuroblastoma (kasus dengan

kecenderungan menderita kanker yang diwariskan) biasanya memiliki 1 atau lebih anggota

keluarga yang menderita neuroblastoma. Umur rata-rata penegakan diagnosis kasus familial

ini lebih awal dari kasus sporadik (kasus yang tidak diwariskan) (2)

Faktor lingkungan (paparan selama kehamilan atau ketika awal masa kanak-kanak) diketahui

meningkatkan risiko untuk menderita neuroblastoma.(2)

3.4 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Pada fetus, baik sel saraf, maupun sel medulla dari kelenjar adrenal berkembang dari sel

yang sama disebut neuroblast. Neuroblastoma berkembang ketika neuroblast fetal normal

gagal untuk matur menjadi sel saraf atau sel medulla adrenal. Malahan, sel tersebut berlanjut

untuk tumbuh dan membelah diri. 2

Neuroblast bisa saja tidak sepenuhnya menjadi matur menjelang persalinan. Faktanya,

penelitian menunjukkan bahwa ada sekelompok kecil neuroblast yang ditemukan di kelenjar

adrenal pada beberapa bayi berumur kurang dari 3 bulan. Sebagian besar dari keadaan ini,

neuroblastnya ada yang matur menjadi sel saraf atau mati dan tidak berkembang menjadi

neuroblastoma. Kadang-kadang, neuroblast tetap ada pada bayi yang sangat muda dan

berlanjut untuk tumbuh dan lalu berkembang menjadi tumor. Sebagian bisa menyebar ke

bagian lain tubuh. Tapi, kebanyakan dari tumor ini bisa matur pada akhirnya menjadi

jaringan saraf.(2)

Bagaimanapun juga, sejalan dengan bertambahnya usia anak, makin kecil kemungkinan

sel ini menjadi matur dan bertambahnya kemungkinan sel ini berlanjut tumbuh menjadi sel

kanker. Menjelang neuroblastoma cukup besar untuk menghasilkan gejala, sebagian besar

tidak bisa matur dengan sendirinya dan akan tumbuh dan menyebar kecuali jika diterapi.(2)

Kegagalan sebagian neuroblast untuk matur dan berhenti tumbuh disebabkan oleh DNA

sel yang abnormal. Pada sebagian besar kasus, sel neuroblastoma memiliki beberapa tipe

perubahan kromosom yang mempengaruhi gen tertentu 2.

3.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik sangat bervariasi tergantung lokasi tumor primernya, neuroblastoma bisa

berasal dari setiap tempat sepanjang sistem saraf simpatis1. Tanda dan gejala dari

neuroblastoma sangat bervariasi, selain tergantung dari ukuran dan lokasi dari tumor, juga

tergantung pada tingkat penyebaran ke bagian lain tubuh, dan apakah sel tumor

mensekresikan hormon atau tidak (2)

Kebanyakan tumor primer terjadi dalam rongga abdomen (65%). Pada bayi tumor primer

lebih sering terjadi pada daerah toraks dan leher. Kira-kira 1 % dari pasien neuroblastoma

tidak ditemukan tumor primernya. metastasis bisa melalui kelenjar limfe dan secara

hematogen. Penyebaran ke kelenjar limfe regional terjadi sebanyak 35%. Penyebaran secara

hematogen sering terjadi ke sumsum tulang, tulang, hepar, dan kulit. Jarang terjadi

penyebaran penyakit ke paru, dan parenkim otak, yang biasanya terjadi akibat kambuhnya

penyakit atau penyakit sudah dalam stadium terminal. Gejala klasik yang tampak pada anak

usia 3-5 tahun adalah pucat, iritabel, dan lemah serta ekimosis periorbital. Pada bayi sering

terjadi pembesaran hepar dengan nodul subkutan.(1)

Gejala klinik penyakit selain tergantung pada lokasi tumor primer juga tergantung pada

ada tidaknya metastasis, Bila massa abdomen akan menimbulkan perasaan tidak enak, perut

terasa penuh, dan timbul gejala obstruksi (jarang). Pada pemeriksaan fisis tumor teraba keras

terfiksir. Penyebaran ke hepar sering terjadi pada bayi (stadium 4s) dan akan menimbulkan

gangguan pernapasan. Besarnya tumor primer maupin tumor metastasis di abdomen

menimbulkan kompresi pada pembuluh darah vena dan aliran limfe tungkai bawah sehingga

timbul edema skrotum dan tungkai bawah. Hipertensi dapat terjadi meskipun jarang, hal ini

karena gangguan pada pembuluh darah ginjal. Pelepasan epinefrin oleh neuroblastoma sangat

jarang sehingga gejala hipertensi, takikardi, berkeringat juga jarang ditemukan. (1)

Pada beberapa kasus, tekanan yang disebabkan pertumbuhan tumor bisa mempengaruhi

saluran kemih dan saluran cerna anak sehingga menyebabkan gangguan berkemih, diare, atau

konstipasi. (2) Jika tumor terdapat di rongga dada, ia bisa menekan vena kava superior dan

menyebabkan pembengkakan di wajah, leher, lengan, dan dada atas ( kadang kulit menjadi

berwarna merah kebiruan). Ia juga bisa menyebabkan nyeri kepala, pusing dan penuruna

kesadaran jika tumor mempengaruhi otak. Tumor juga bisa menekan trakea atau esofagus

sehingga terjadi gangguan dalam bernapas dan menelan (2)

Neuroblastoma sering bermetastasis ke tulang dan menyebabkan nyeri. Nyeri ini bisa

menyebabkan anak berjalan pincang atau tidak mau berjalan. Jika menyebar ke tulang

belakang, tumor bisa menekan saraf dan menyebabkan kelemahan, kesemutan dan paralysis

di lengan dan tungkai. Penyebaran ke tulang periorbita juga biasa terjadi dan menyebabkan

memar di sekitar mata atau menyebabkan bola mata sedikit menonjol. Kanker juga bisa

menyebar ke bagian lain dari tengkorak menyebabkan pembengkakan di bawah kulit kepala

(2)

Jika kanker bermetastasi ke sumsum tulang, jumlah sel eritrosit, leukosit, dan trombosit

bisa mengalami penurunan. ini bisa menyebabkan kelelahan, iritabilitas, kelemahan, infeksi

yang sering serta memar dan perdarahan berlebihan dari luka yang kecil. (2)

Bentuk penyebaran luas yang spesial dari neuroblastoma (dikenal dengan stadiun 4S)

muncul hanya selama beberapa bulan pertama kehidupan. Pada bentuk spesial ini,

neuroblastoma telah menyebar ke hepar, kulit, dan atau sumsum tulang ( dalam jumlah kecil).

Bengkak berwarna ungu atau kebiruan yang terlihat seperti buah blueberri kecil bisa saja

adalah sebuah tanda penyebaran tumor ke kulit. Hepar bisa menjadi sangat besar dan bisa

dirasakan sebagai sebuah massa di bagian kanan perut. Meskipun faktanya kanker telah

menyebar luas ketika ditemukan, stadium 4S sangat responsif terhadap terapi dan sering

menyusut atau menghilang dengan sendirinya. Sebagian besar anak yang menderita tipe

neuroblastoma ini dapat disembuhkan.(2)

Neuroblastoma adalah salah satu dari sedikit kanker pada anak yang melepaskan hormon

yang bisa menyebabkan masalah pada jaringan dan organ yang letaknya jauh, walaupun

kanker belum bermetastasis ke jaringan atau organ tersebut. Masalah ini disebut

paraneoplastic syndromes (2) Gejala dari paraneoplastic syndrome ini bisa termasuk diare

yang menetap, demam, tekanan darah tinggi (menyebabkan irritabilitas), takikardi,

kemerahan pada kulit (flushing), dan berkeringat.(2)

Gejala tidak biasa yang ditemukan pada kasus neuroblastoma adalah opsoclonus-

myoclonus ataxia syndrome atau “dancing eyes, dancing feet”. Pada situasi ini, terdapat

gerakan mata cepat yang tidak teratur pada anak (opsoklonus), myoklonus, dan tidak

terkoordinasi ketika berdiri atau berjalan (ataxia). Anak juga bisa mengalami masalah dalam

berbicara. Untuk alasan yang belum jelas, neuroblastoma yang menyebabkan sindrom ini

cenderung tidak terlalu mengancam nyawa dibanding bentuk neuroblastoma lainnya (2)

3.5 DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis neurolastoma didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

juga pemeriksaan penunjang, yaitu pemeriksaan darah, pencitraaan (radiodiagnostik), serta

banyak pemeriksaan lainnya. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan gejala

dan tanda atau manifestasi klinis seperti yang telah diterangkan sebelumnya.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah dan urin

Neuroblastoma sering dapat ditemukan dengan deteksi katekolamin di dalam darah atau

urin. Sel saraf simpatis normalnya melepaskan hormon yang disebut katekolamin seperti

epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin, yang masuk ke dalam darah. Tubuh menghancurkan

hormon ini menjadi metabolit yang keluar bersama urin. Pada sebagian besar kasus, sel

neuroblastoma menghasilkan cukup banyak sehingga bisa dideteksi dalam darah atau urin.

Dua macam metabolit katekolamin yang sering diukur adalah Homovanilic acid (HVA) dan

Vanillylmandelic Acid (VMA) (2)

2. Radiodiagnostik

Pemeriksaan pencitraan dengan CT Scan atau MRI dapat digunakan untuk menentukan

batas atau perluasan tumor primer dan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) yang terkait.

Deteksi metastasi ke hepar dapat dilakukan dengan CT scan abdomen, sedangkan adanya

pembesaran KGB dan batas tumor primer dapat dilihat dengan CT Scan dan MRI dengan

hasil yang cukup baik.(1)

3. MIBG Scanning

Meta-iodobenzylguanidine (MIBG) merupaka substansi yang akan masuk ke dalam sel

sistem saraf simpatisyang terutamaterlibat dalam sintesi katekolamin. Oleh karena itu, bila

substansi tersebut diberi label radioaktif maka dapat menunjukkan lokalisasi neuroblastoma

primer dan metastasisnya dengan sensitivitas >90% dan spesifisitas >98%. Untuk mencegah

pengambilan zat iodine radioaktif oleh tiroid, maka sebelum pemberian isotop akan diberikan

iodine Lugol yang dapat menghambat proses pengambilan tersebut secara spesifik. (1)

4. Pemeriksaan Sumsum Tulang

Adanya metastasis ke sumsum tulang merupakan salah satu hal yang paling banyak

ditemui pada kasus-kasus neuroblastomadenga prognosis yang buruk. Berdasarkan konsensus

internasional (INSS) telah disepakati bahwa semua pasien neuroblastoma harus menjalani

pemeriksaan histologi terhadap aspirat sumsum tulang dan trephine yang diambil dari 2

tempat yang berbeda. Dengan cara tersebut, diharapkan bahwa kemungkinan mendapatkan

atau mendeteksi sumsum tulang yang ‘patchy’ akan lebih besar.(1)

Kriteria diagnosis untuk neuroblastoma telah diterapkan oleh kelompok INSS (International

Neuroblastoma Staging System). Neuroblastoma dapat ditegakkan berdasarkan salah satu

dari berikut, yaitu : secara histologi adalah neuroblastoma atau dengan ditemukan adanya

tumor non hematopoitik disertai adanya peningkatan kadar katekolamin urin. Dalam sumsum

tulang, neuroblastoma sering menunjukkan gambaran “psuudorosettes” denagnpeningkatan

jaringan ikat dan retikulin. Adanya antigen neuroektodermal di permukaan sel tumor dapat

diketahui dengan pemeriksaan antibodi monoklonal untuk konfirmasi diagnosis. (1)

PENENTUAN STADIUM

Saat ini yang banyak digunakan untuk menentukan stadium neuroblastoma adalah

berdasarkan sistem stadium neuroblastoma internasional sebagai berikut. (1)

Stadium neuroblastoma internasional menurut INSS

Stadium 1 Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap, dengan/tanpa adanya

penyakit residual secara mikroskopik; tidak ada pembesaran KGB ipsilateral

da kontralateral terhadap tumor secara mikroskopik (mungkin didapatkan

pembesaran KGB yang melekat pada tumor primer dan diambil secara

bersamaan)

Stadium 2A Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas tidak lengkap, tidak ada pembesaran

KGB yang ipsilateral dan tidak melekat pada tumor secara mikrokopik.

Stadium 2B Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap/tidak lengkap; didapatkan

pembesaran KGB ipsilateral dan tidak melekat pada tumor, pembesaran

KGB kontralateral harus tidak didapatkan secara mikroskopis.

Stadium 3 Tumor unilateral yang tidak dapat dioperasi dan terjadi infiltrasi melewati

garis tengah, dengan/tanpa adanya pembesaran KGB regional; atau tumor

terlokalisasi unilateral dengan pembesaran KGB kontralateral regional; atau

tumor di garis tengah dengan adanya perluasan bilateral secara infiltrasi

yang tidak dapat dioperasi atau dengan adanya pembesaran KGB.

Staium 4 Tumor primer dimanapun dengan penyebaran jauh ke KGB, tulang,

sumsum tulang, hepar, kulit dan / organ lain (kecuali yang terdapat di

stadium 4s)

Stadium 4s Tumor primer terlokaliasi (-stadium 1,2a, 2b) dengan penyebaran yang

terbatas pada kulit, hepar, dan/ sumsum tulang (khusus untuk bayi<1 tahun)

3.6 PENATALAKSANAAN

Pendekatan terapi dari neuroblastoma tergantung pada stadium kanker, usia anak, dan

faktor lain (penanda prognostik). Jenis terapi yang bisa dilakukan adalah bedah, kemoterapi,

radiasi, retinoid terapi, imunoterapi dan transplantasi stemsel. Pada sebagian besar kasus,

dibutuhkan lebih dari satu macam terapi (2)

Stadium 1 dan 2

Konsensus yang berlaku menetapkan bahwa tumor stadium 1 dan 2 dapat diobati hanya

dengan tindakan operasi tanpa adanya gejala sisa akut maupun janka panjang. Walaupun

didapatkan penyakit residual, tidak ada indikasi untuk pemberian kemoterapi maupun

radioterapi. Saat ini, kelompok studi Neuroblastoma Eropa merekomendasikan terapi untuk

tumor terlokalisasi yang rekuren hanya dengan operasi dan regresi spontan masih mungkin

didapatkan (1)

Stadium 3

Saat ini direkomendasikan bahwa diperlukan observasi ketat pascs operasi dengan

pengukuran kadar katekolamin dalam urin dan ditunjang dengan pemeriksaan radiologi.

Adanya massa residual yang persisten yang diketahui dengan adanya kenaikan kadar beberap

jenis katekolamin dalam urin dapat dicurigai sebagai suatu ganlioneuroma matur. Adanya

progresivitas penyakit hanya dicurigai bila didapatkan peningkatan kuran tumor secara

bermakna. Anak berusia 1 tahun dengan stadium 3 telah banyak diterapi dengan kombinasi

operasi/reseksi tumor primer, kemoterapi, operasi lanjutan/evaluasi dan diikuti dengan

radioterapi dan atau kemoterapi lebih lanjut. Stadium 3 ini sekarang disubklasifikasikan

berdasar pada amplifikasi gen MYCN dan bila ada amplifikasi dan atau delesi 1p

menunjukkan indikasi untuk pemberian kemoterapi secara intensif.(1)

Stadium 4

Pendekatan terapi yang secara umum dipakai adalah dengan pemberian kemoterapi awal,

diikuti dengan operasi tumor primer dan konsolidasi dengan terapi mieloblatif dan sel stem

hemopoeitik (1)

Stadium 4S

Sebagian besar bayi dengan neuroblastoma stadium 4S tidak membutuhkan terapi karena

pada umumnya terjadi regresi spontan. Indikasi terapi hanya apabila didapatkan kegawatan

seperti diperlukanya penunjang pernafasan karena pembesaran hepar secara progresif.

Beberapa pilihan terapi yang yang dapat digunakan meliputi radioterapi dosis rendah pada

hepar dan kemoterapi intensitas rendah. Penting untuk diingat bahwa pemberian terapi dalam

julah sekecil mungkin adalah yang efektif dan seringkali hanya diperlukan satu serial terapi

untuk menginduksi terjadinya regresi. Melalui pendekatan ini, 85% bayi akan dapat

disembuhkan.

3.7 PROGNOSIS

Penanda prognostik membantu untuk memprediksi kesembuhan pasien di samping

dengan menilai stadium kanker.

1. Usia

Bayi di bawah 12 bulan sampai 18 bulan memiliki kemungkinan sembuh yang lebih tinggi

dibanding anak berumur lebih tua.

2. Histologi tumor

Tumor yang memiliki lebih banyak sel dan jaringan yang terlihat normal cenderung

memiliki prognosis yang lebih baik, disebut dengan histologi yang favorable. Tumor yang sel

dan jaringannya terlihat lebih banyak yang abnormal di bawah mikroskop cenderung

memiliki prognosis yang lebih buruk, dan disebut histologi yang unfavorable.

3. DNA ploidy

Sel neuroblastoma dengan jumlah DNA yang sama dengan sel normal (Index DNA =1)

diklasifikasikan sebagi diploid sedangkan sek dengan jumlah DNA yang meningkat

dibanding sel normal ( index DNA >1) disebut dengan hiperdiploid. Pada bayi, sel yang

hiperdiploid cenderung dikaitkan dengan stadium penyakit yang lebih awal, memiliki respon

lebih baik terhadap terapi, dan diprediksikan memiliki prognosis yang lebih baik dibanding

sel diploid

4. Amplifikasi gen MYCN

MYCN adalah onkogen, sebuah gen yang membantu mengatur pertumbuhan sel.

Perubahan onkogen bisa membuat sel tumbuh dan membelah dengan cepat, sebagaimana

terdapat pada sel kanker. Neuroblastoma yang memiliki terlalu banyak amplifikasi gen

MYCN cenderung untuk tumbuh dengan cepat dan kecil kemungkinan untuk matur. anak

dengan neuroblastoma yang seperti ini akan cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk.

Children’s Oncology Group menggunakan faktor prognostik mayor, dikombinasikan dengan

stadium INSS dari penyakit untuk mengklasifikasikan penderita menjadi tiga kelompok

risiko berbeda : rendah, sedang dan tinggi. Pembagian ini bertujuan untuk membantu

memprediksi kemungkinan kesembuhan penderita neuroblastoma (2)

a. Kelompok risiko rendah

Semua pasien stadium 1

Pasien stadium 2A atau 2B dan berumur kurang dari 1 tahun,

Pasien stadium 2A atau 2B, berumur lebih dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki

salinan ekstra dari gen MYCN,

Pasien dengan stadium 4S (berumur kurang dari 1 tahun), dimana kanker dengan

histologi favorable, hiperdiploid, dan memiliki salinan tambahan dari gen MYCN.

Kelompok Risiko Sedang

Pasien stadium 3, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan

ekstra dan gen MYCN

Pasien stdium 3, berumur lebih dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan

tambahan dari gen MYCN dan memiliki histologi yang favorable (dilihat di bawah

mikroskop)

Pasien stadium 4, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan

tambahan dari gen MYCN

Pasien stadium 4S, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki

salinan ekstra dari gen MYCN, dan memiliki DNA ploidi normal dan atau histologi

yang favorable.

Kelompok Risiko Tinggi

Pasien Stadium 2A Atau 2B, umur lebih dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra

dari gen MYCN

Pasien stadium 3, umur kurang dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen

MYCN

Pasien Stadium 3, umur lebih dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen

MYCN

Pasien Stadium 3, umur lebih dari 18 bulan, histologi kanker unfavorable

Pasien stadium 4, kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN, berapapun umur

pasien

Pasien stadium 4, umur lebih dari 18 bulan

Pasien stadium 4, umur 12-18 bulan, , kanker memiliki salinan ekstra dari gen

MYCN,histologi kanker unfavorable, normal DNA ploidi

Pasien stadium 4S, umur kurang dari 1 tahun, , kanker memiliki salinan ekstra dari

gen MYCN

DAFTAR PUSTAKA

1. Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Badan Penerbit

Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. American Cancer Society. 2012. Neuroblaastoma.