Case Report Neurologi Rumkit

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan salah satu

ganguan neurologi. Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai pada

praktek, yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, oyong dan tidak stabil.

Definisi vertigo posisional adalah sensari berputar yang disebabkan oleh

perubahan posisi kepala. Sedangkan BPPV dapat didefinisikan sebagai gangguan

yang terjadi di telinga dalam dengan gejala vertigo posisional yang terjadi secara

berulang-ulang dengan tipikal nistagmus paroksismal.1

BPPV disebabkan ketika material kalsium karbonat dari makula dalam

dinding utrikel masuk kedalam salah satu kanul semisirkular yang akan merespon

ke saraf. BPPV dapat disebabkan trauma, penyakit telinga, otitis media, vestibular

neuritis, penyakit meniere dan penyakit lainnya. Diagnosa BPPV dapat

ditegakkan berdasarkan anamnese, gejala klinis dan dapat dikonfirmasi oleh

berbagai manuver diagnosis.2

Penatalaksanaan BPPV secara umum bertujuan untuk meningkatkan

kualitas hidup serta mengurangi resiko jatuh pada pasien. Penatalaksaan BPPV

dengan menggunakan manuver secara baik dan benar menurut beberapa penelitian

dapat mengurangi angka morbiditas.1

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. STATUS NEUROLOGI

IDENTITAS PRIBADI

NAMA : RC

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 79 tahun

SUKU BANGSA : Minang/Indonesia

AGAMA : Islam

ALAMAT : Jalan Matahari G-174 Medan Helvetia

STATUS : Sudah Kawin

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

TGL MASUK : 3 Januari 2014

TGL KELUAR : 7 Januari 2014

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : Pusing berputar

TELAAH :

- Hal ini telah dialami os ± 1 minggu SMRS, dan memberat dalam 2 hari

terakhir. Sakit kepala terutama dirasakan saat os berpindah posisi dari

tidur ke berdiri. Pasien mengeluhkan pusing yang seolah-olah ia

berputar terhadap ruangan yang ditempatinya. Rasa pusing bersifat

sementara, dan hilang dalam hitungan menit namun selalu muncul

berulang kali. Telinga berdenging (-). Mual (+) Muntah (-)

Sebelumnya os pernah mengeluhkan kejadian serupa 2 tahun yang

lalu.

- Riwayat penyakit darah tinggi, sakit gula, kolesterol tinggi, dan

penyakit jantung disangkal oleh keluarga os. Riwayat trauma

disangkal.

- BAK (+) N, BAB (+) N.

3

- RPT : Tidak jelas

- RPO : Tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Tidak dijumpai kelainan, akral hangat, CRT < 3”,

Traktus Respiratorius : Tidak dijumpai kelainan, sesak nafas (-), batuk (-),

Traktus Digestivus : Tidak dijumpai kelainan, BAB (+) normal

Traktus Urogenitaslis : Tidak dijumpai kelainan, BAK (+) normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak jelas

Intoksikasi dan obat-obatan : Tidak jelas

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : (-)

Faktor Familier : (-)

Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tidak jelas

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Perkawinan dan Anak : Tidak jelas

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umun

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Frekuensi Nafas : 18 x/menit

Temperatur : 36,1 ℃

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening : Dalam batas normal

4

Persendian : Dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Bulat dan Medial

Pergerakan : Segala arah

Kelainan Panca Indera : Tidak ada kelainan

Rongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normal

Kelenjar Parotis : Dalam batas normal

Desah : Tidak dijumpai

Dan lain-lain : (-)

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Simetris Fusiformis Simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lap. Paru Timpani

Palpasi : SF kanan = kiri Soepel

Auskultasi : Vesikuler (+), Ronki (-) Peristaltik (+) normal

Genitalia

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

Sensorium : Compos Mentis

Kranium

Bentuk : Bulat

Fontanella : Tertutup rata

Palpasi : teraba pulsasi (+) a. temporalis, a. carotis

Perkusi : Cracked Pot Sign (-)

Auskultasi : Desah (-)

Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

5

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kernig : (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia : + +

Anosmia : - -

Parosmia : - -

Hiposmia : - -

Nervus II Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus : 6/6 6/6

Lapangan Pandang

Normal : + +

Menyempit : - -

Hemianopsia : - -

Scotoma : - -

Refleks Ancaman : + +

Fundus Okuli

Warna : tidak dilakukan pemeriksaan

Batas : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan

Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan

6

Vena : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan Bola Mata : dbn dbn

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Lebar : ∅ 3 mm ∅ 3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)

Rima Palpebra : ±7 mm ±7 mm

Deviasi Conjugate : (-) (-)

Fenomena Doll’s eyes: (-) (-)

Strabismus : (-) (-)

Nervus V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan menutup mulut : + +

Palpasi otot masseter dan temporalis : + +

Kekuatan Gigitan : + +

Sensorik

Kulit : dalam batas normal

Selaput Lendir : dalam batas normal

Refleks Kornea

Langsung : (+) (+)

Tidak Lansung : (+) (+)

Refleks Masseter : (+) (+)

Refleks Bersin : (-) (-)

Nervus VII Kanan Kiri

Motorik

7

Mimik : dbn dbn

Kerut kening : dbn dbn

Menutup mata : (+) (+)

Meniup sekuatnya : dbn (tidak ada kebocoran)

Memperlihatkan gigi : dbn dbn

Tertawa : dbn dbn

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : dbn

Produksi kelenjar ludah : Dalam batas normal

Hiperakusis : -

Refleks Stapedial : -

Nervus VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : + +

Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus : (-) (-)

Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : +

Tinnitus : -

Nervus IX, X

Pallatum Mole : dbn

Uvula : medial

Disfagia : -

Disartria : -

Disfonia : -

Refleks Muntah : (+)

8

Pengecapan 1/3 belakang lidah : dbn

Nervus XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : dbn dbn

Fungsi otot sternocleidomastoideus : dbn dbn

Nervus XII

Lidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Medial

SISTEM MOTORIK

Trofi : Dalam batas normal

Tonus otot : Dalam batas normal

Kekuatan otot : ESD :55555 ESS : 55555

EID : 55555 EIS : 55555

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring

Gerakan spontan abnormal

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

Dan lain-lain : (-)

9

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : dbn

Propriosepttif : dbn

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis : dbn

Pengenalan 2 titik : dbn

Grafestesia : dbn

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

Radioperiost : (+) (+)

APR : (+) (+)

KPR : (+) (+)

Strumple : (+) (+)

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Hofman-Tromner : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang : dbn

Bicara : dbn

10

Menulis : dbn

Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test telunjuk-hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Diadokokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test tumit-lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

Vasomotorik : dbn

Sudomotorik : dbn

Pilo-erektor : dbn

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk

Normal : (+)

Scoliosis : (-)

Hiperlordosis : (-)

Pergerakan

Leher : dbn

Pinggang : dbn

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross Laseque : (-)

Test Lhermitte : (-)

Test Nafziger : (-)

11

GEJALA-GEJALA SEREBELAR

Ataksia : (-)

Disartria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena Rebound : (-)

Vertigo : (+)

Dan lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

Dan lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Compos Mentis

Ingatan baru : dbn

Ingatan lama : dbn

Orientasi

Diri : baik

Tempat : baik

Waktu : baik

Situasi : baik

Intelegensia : dbn

Daya pertimbangan : dbn

Reaksi emosi : dbn

Afasia

Ekspresif : -

Represif : -

Apraksia : -

12

Agnosia

Agnosia visual : -

Agnosia jari-jari : -

Akalkulia : -

Disorientasi ka-ki : -

2.2 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

KU : Pusing berputar

T : Hal ini telah dialami os ± 1 minggu SMRS, dan memberat dalam 2 hari

terakhir. Sakit kepala terutama dirasakan saat os berpindah posisi dari tidur ke

berdiri. Pasien mengeluhkan pusing yang seolah-olah ia berputar terhadap

ruangan yang ditempatinya. Rasa pusing bersifat sementara, dan hilang dalam

hitungan menit namun selalu muncul berulang kali. Telinga berdenging (-). Mual

(+) Muntah (-) Sebelumnya os pernah mengeluhkan kejadian serupa 2 tahun yang

lalu. Riwayat penyakit darah tinggi, sakit gula, kolesterol tinggi, dan penyakit

jantung disangkal oleh keluarga os. Riwayat trauma disangkal. BAK (+) N, BAB

(+) N.

RPT : Tidak jelas

RPO : Tidak jelas

Status Presens

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

Frekuensi Nafas : 18 x/menit

Temperatur : 36,1 ℃

Status Neurologis

Tanda Peningkatan TIK

- Sakit kepala (+)

- Muntah (-)

13

- Kejang (-)

Tanda Perangsangan Meningeal

- Kaku kuduk (-)

- Tanda Kernig (-)

- Tanda Brudzinski I/II (-)

Refleks Fisiologis ka ki

B/T +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+

Refleks Patologis ka ki

H/T -/- -/-

Babinski -/- -/-

Nervus Kranialis

N. I : normosmia

N. II : Rc +/+, pupil bulat isokor, ∅ 3mm

N. III,IV,VI : Gerak bola mata dbn

N. V : Refleks kornea (+)

N. VII : dbn

N. VIII : pendengaran baik

N. IX, X : Gag reflex (+)

N. XI : angkat bahu dbn

N. XII : Lidah sewaktu istirahat medial

Kekuatan Motorik : ESD : 55555 ESS : 55555

EID : 55555 EIS : 55555

DIAGNOSA BANDING :

1. Vertigo ec BPPV

2. Secondary Headache

3. Tension Headache

14

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Vertigo

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Canalith

DIAGNOSA ANATOMIK : Inner Ear

DIAGNOSA KERJA : Vertigo ec BPP

PENATALAKSANAAN

Bed rest, head up 30o

IVFD RL 20 gtt/i makro

Betahistine tab 2x6mg

Neurodex tab 1x1

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah Lengkap

Elektrolit

RFT

EKG

Foto thorax AP

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

HASIL LABORATORIUM DARAH

Tanggal : 5 Januari 2013

Hb : 8.5 g% N = 11,7-15,5Leukosit : 11,10 x 103 /mm3 N = 4,5-11,0Trombosit : 320 x 103 /mm3 N = 150-450

15

Bilirubin Total : 1,46Bilirubin Direct : 0,64SGOT : 30SGPT : 16Natrium : 147 mEq/dL N : 135-155Kalium : 4,3 mEq/dL N : 3,6-5,5Chlorida : 113 mEq/L N : 96-106

Hasil EKG

Kesan : Sinus Ritme

FOLLOW UP (4-6 Januari 2013)

Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan

3-01-14 S: Pusing berputar

O: Sens: CM

TD: 130/70 mmHg

HR: 80 x/i

RR: 20 x/I

temp: 37,0 0C

Peningkatan TIK : -

Perangsangan Meningeal : -

Nervus Kranialis

N. I : normosmia

Vertigo ec BPPV -Bed rest

-IVFD RL 20 gtt/i makro

16

N. II : Rc +/+, pupil bulat

isokor, ∅ 3mm



N. VII : dbn




N. XII : Lidah sewaktu istirahat

medial

Kekuatan Motorik : ESD : 55555

ESS : 55555

EID : 55555

EIS : 55555


B/T +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+


H/T -/- -/-

Babinski -/- -/-

5-01-14 S: Pusing berputar (-)

O: Sens: CM

TD: 140/90 mmHg

HR: 78 x/i

RR: 20 x/I

temp: 36.8 0C

Vertigo ec BPPV Bed rest


17

Peningkatan TIK : -


Nervus Kranialis

N. I : normosmia


isokor, ∅ 3mm



N. VII : dbn





medial


ESS : 55555

EID : 55555

EIS : 55555


B/T +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+


H/T -/- -/-

Babinski -/- -/-

6-01-14 S: Pusing berputar (-)

O: Sens: CM

TD: 130/80 mmHg

Vertigo ec BPPV Bed rest


18

HR: 78 x/i

RR: 20 x/I

temp: 36.8 0C

Peningkatan TIK : -


Nervus Kranialis

N. I : normosmia


isokor, ∅ 3mm



N. VII : dbn





medial


ESS : 55555

EID : 55555

EIS : 55555


B/T +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+


H/T -/- -/-

Babinski -/- -/-

Pasoen meminta pulang, segala resiko di tanggung sendiri

19

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan vestibuler

yang paling sering ditemui, dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual

muntah dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap

gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan saraf pusat.1

3.2. Epidemiologi

Secara keseluruhan, prevalensi BPPV telah dilaporkan berkisar 10,7-64

per 100.000 population, dengan prevalensi per tahun 2,4%. Umumnya kejadian

BPPV terjadi pada usia ke-5 atau 7 dekade kehidupan.2 BPPV melibatkan kanalis

semisirkularis posterior dengan angka resolusi lebih dari 95% setelah terapi

reposisi kanalith. Beberapa tahun terakhir, terdapat peningkatan laporan insiden

BPPV kanalis horizontal, namun dengan angka kesuksesan terapi yang masih

rendah (<75%). Hal ini disebabkan kesalahan dalam penentuan letak lesi dan tipe

BPPV kanalis horizontal.1

3.3. Etiologi

Sekitar 50%, penyebab BPPV adalah idiopatik, selain idiopatik, penyebab

terbanyak adalah trauma kepala (17%) diikuti dengan neuritis vestibularis (15%),

migraine, implantasi gigi dan operasi telinga, dapat juga sebagai akibat dari posisi

tidur yang lama pada pasien post operasi atau bed rest total lama.1

3.4. Manifestasi Klinis

Vertigo merupakan suatu bentuk gangguan sensasi gerakan atau gangguan

orientasi ruangan antara pasien dengan lingkungannya. Biasanya sensasi yang

dirasakan berupa sensasi berputar tetapi dapat juga dirasakan berupa bergerak

linear atau jatuh.3 Pasien dapat merasakan dirinya bergerak terhadap ruangan

20

(vertigo subjektif) maupun ruangan sekitar yang bergerak terhadap dirinya

(vertigo objektif).

Keluhan pasien-pasien dengan BPPV berupa vertigo yang dipicu oleh

perubahan posisi kepala, saat berbaring, atau saat bangkit dari tempat tidur.

Bangkitan vertigo timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 1 menit.4

Selain vertigo, beberapa gejala BPPV dapat dijumpai berupa rasa pusing

(dizziness), gangguan keseimbangan (imbalance), sulit berkonsentrasi, dan mual.

Aktivitas yang memicu terjadinya gejala-gejala BPPV bervariasi pada setiap

orang, namun hampir selalu dipicu oleh perubahan posisi kepala. Nistagmus atau

gerakan abnormal bola mata yang ritmik, sering dijumpai pada pasien-pasien

BPPV.5

Beberapa tanda khas dari vertigo vestibular perifer meliputi durasi

episodik yang singkat, dipengaruhi oleh faktor pemberat seperti pengaruh gerakan

kepala, dan dijumpai gejala-gejala otonom seperti berkeringat, pucat, mual, atau

muntah. Selain itu, pada vertigo perifer dapat dijumpai beberapa gejala penyerta

seperti tinitus, gangguan pendengaran, atau kelemahan saraf fasialis. Pada pasien-

pasien dengan vertigo sentral, gejala-gejala otonom yang terjadi umumnya lebih

ringan dan gangguan pendengaran biasanya tidak dijumpai. Beberapa gejala-

gejala penyerta neurologis yang mungkin timbul berupa diplopia, hemianopsia,

lemah, rasa kebas, disartria, ataksia, dan kehilangan kesadaran.3

3.5 Patofisiologi

Terdapat 2 teori besar yang dipercaya dalam patofisiologi BPPV, yaitu :

Teori Cupulolithiasis

Pada tahun 1962, Dr Harold Schuknecht memperkenalkan

teoricupulolithiasis (kupula berat) sebagai penjelasan terhadap kejadianBPPV.

Melalui photomicrograph, ditemukan bahwa terdapat partikelbasofilik yang

menempel di kupula. Dia mendalilkan bahwa terjadiperubahan sensitivitas canales

semicirculares posterior terhadapgravitasi akibat adanya partikel abnormal yang

menempel pada kupulatersebut. Hal ini analog, atau bisa diibaratkan pada keadaan

dimanaterdapat benda yang berat menempel pada sebuah tiang. Tambahanbeban

21

membuat tiang tersebut tidak stabil dan menjadi sulit untuk tetapberada pada

posisi yang netral. Sehingga tiang tersebut dengan lebihmudah bergerak dari satu

sisi ke sisi lain tergantung tiang tersebutdimiringkan ke arah mana. Ketika posisi

akhir tercapai, berat daripartikel tersebut menahan cupula untuk kembali ke posisi

netral. Hal iniditunjukkan oleh adanya nistagmus yang persisten dan juga

menjelaskan rasa pusing yang dialami pasien ketika kepala pasiendimiringkan

kebelakang.5

Teori Canalithiasis

Teori ini dipublikasikan oleh Epley pada tahun 1980. Simptom

BPPVdipercaya lebih konsisten dengan adanya benda padat atau partikelyang

bergerak bebas (canalith) di canales semicirculares posterior daripada adanya

benda yang menempel pada kupula. Ketika kepalapada posisi tegak, partikel yang

terdapat di canales semicircularesposterior berada pada posisi paling mudah

dipengaruhi gravitasi. Ketikakepala dimiringkan kebelakang pada posisi supinasi,

partikel akandirotasikan sekitar 90 derajat searah dengan arkus

canalessemicirculares posterior. Setelah beberapa saat tertinggal, gravitasimenarik

partikel jatuh ke arkus. Hal ini menyebabkan endolimfemengalir dari ampulla dan

menyebabkan kupula terbelokkan ataudefleksi. Defleksi kupula menimbulkan

nistagmus. Kebalikan arah rotasi(dengan duduk kembali) menyebabkan defleksi

balik kupula sehinggaterjadi dizziness dan nistagmus pada arah yang

berlawanan.Teori ini memberi kesan bahwa partikel menunjukkan reaksi

sepertikerikil di dalam sebuah roda. Ketika roda berputar, kerikil tersebutterangkat

sebentar kemudian terjatuh akibat adanya gravitasi. Gerakan jatuhnya partikel ini

memacu saraf secara tidak tepat dan

menimbulkansensasi dizziness. Arah rotasi yang berkebalikan tentu saja akan

menyebabkan aliran yang terbalik juga sehingga arah dizzines juga

berbalik.Sebagai perbandingan terhadap adanya benda pada cupula,keberadaan

benda pada canal ini bisa menjelaskan dengan lebih baik adanya keterlambatan

gejala (delay), nistagmus yang transien danadanya keterbalikan pada posisi tegak.

Teori ini ditunjang oleh penemuan Parnes dan McClure pada 1991 yang

22

menemukan danmendokumentasikan adanya partikel bebas pada

canalessemicirculares posterior pada operasi yang dilakukan.5

3.6 Penegakkan diagnosa

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis

Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-2- detik

akibat perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat

tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan

belakang, dan membungkuk. Vertigo bisa diikuti dengan mual.7

2. Pemeriksaan fisik

Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan

pada evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisik standar untuk BPPV

adalah : Dix-Hallpike dan Tes kalori.7

a. Dix-Hallpike Test

Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan

leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan

vertigo dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai

berikut 8:

1. Pertama-pertama jelasakan pada penderita mengenai prosedur

pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah

beberapa detik.

2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga

ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30°-40°, penderita

diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

3. Kepala diputar menengok ke kanan 45° (kalau kanalis

semisirkularis posterior yang terlihat). Ini akan menghasilkan

kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada

di kanalis semisirkularis posterior.

23

4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita,

penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat

pemeriksa.

5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi

tersebut dipertahankan selama 10-15 detik.

6. Komponen cepat nistagmus harusnya ‘up-bet’ (kea rah dahi) dan

ipsilateral.

7. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah

yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar kearah

berlawanan.

8. Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke

sisi kiri 45° dan seterusnya.

Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke

belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi

nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus

yang timbulnya lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang

dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus

dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan

timbul bersamaan dengan nistagmus8.

b. Tes kalori

Tes kalori ini dianjukan oleh Dix dan Hallpike. Pada cara ini dipakai dua

macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30°C, sedangkan

suhu air panas adalah 44°C. volume air yang dialirkan ke dalam liang

telinga masing-masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air

dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga diperiksa

dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga.

Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-

tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air

panas) pasien diiistirahatkan selama lima menit (untuk menghilangkan

pusingnya)1.

c. Tes Supine Roll

24

Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV dan hasil tes Dix-

Hallpike negative, dokter harus melakukan supine roll untuk memeriksa

ada tidaknya BPPV kanal lateral. BPPV kanal lateral atau disebut juga

BPPV kanal horizontal adalah BPPV terbanyak kedua. Pasien yang

memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV, yakni adanya vertigo yang

diakibatkan perubahan posisi kepala, tetapi tidak memenuhi kriteria

diagnosis BPPV kanal posterior harus diperiksa ada tidaknya BPPV kanal

lateral.6

Dokter harus menginformasikan pada pasien bahwa maneuver ini bersifat

provokatif dan menyebabkan pasien mengalami pusing yang berat selama

beberapa saat. Tes ini dilakukan dengan memposisikan pasien dalam posisi

supinasi atau berbaring dengan telentang dengan kepala pada posisi netral diikuti

dengan posisi rotasi kepala 90 derajat dengan cepat ke satu sisi dan dokter

mengamati mata pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.6 Setelah

nistagmus mereda (atau jika tidak ada nistagmus), kepala kembali menghadap ke

atas dalam posisi supinasi. Setelah nistagmus lain mereda, kepala kemudian

diputar/dimiringkan 90 derajat ke sisi yang berlawanan, dan mata pasien diamati

lagi untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.7

Vestibular Neuritis Labirintitis Penyakit Meniere

Penyebabnya tidak

diketahui, pada

Suatu proses peradangan

yang melibatkan telinga

Suatu kelainan labirin

yang etiologisnya belum

25

hakikatnya merupakan

suatu kelainan klinis di

mana pasien

mengeluhkan pusing

berat dengan mual,

muntah yang hebat serta

tidak mampu berdiri atau

berjalan. Gejala-gejala

ini menghilang dalam

tiga hingga empat hari.

Sebagian pasien perlu

dirawat di rumah sakit

untuk mengatasi gejala

dan dehidrasi. Serangan

menyebabkan pasien

mengalami

ketidakstabilan dan

ketidakseimbangan

selama beberapa bulan,

serangan episodik dapat

berulang. Pada fenomea

ini biasanya tidak ada

perubahan pendengaran.6

dalam. Terdapat beberapa

klasifikasi klinis dan

patologik yang berbeda.

Proses dapat akut atau

kronik, serta toksik atau

supuratif.7

diketahui, dan

mempunyai trias gejala

yang khas, yaitu

gangguan pendengaran,

tinnitus, dan serangan

vertigo. Terutama terjadi

pada wanita dewasa.7

3.7 Penatalaksanaan BBPV

Terapi BPPV tergantung pada patofisologi dan jenis kanal yang terlibat.

Tujuan terapi adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau

26

kupula,mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus

melalui ujung non ampulatory kanal.9

Beberapa teknik manuver telah dikembangkan untuk menangani BPPV

kanalis horizontal.9

1. Barbeceau Manuver

Pasien diminta untuk berputar 360˚ dalam posisi tidur, dimulai dengan

telinga yang sakit diposisi bawah, berputar 90˚ sampai satu putaran lengkap

(360˚). Setiap posisi dipertahankan selama 30 detik. Manuver ini akan

menggerakkan otokonia keluar dari kanal menuju utrikulus kembali.

Gambar 3. Barbecue Manuver

2. Log Roll maneuver

Pasien berputar 270˚ dalam posisi tidur miring ke sisi telinga yang sakit,

berputar 90˚ tiap satu menit menuju ke telinga yang sehat dengan total putaran

270˚

27

Gambar 5. Log Roll Maneuver

3. Gufoni Maneuver

Pasien duduk dengan kepala menghadap lurus ke depan dan direbahkan

dengan cepat ke arah sisi lesi, posisi ini dipertahankan selama satu menit setelah

nistagmus apogeotropik berakhir. Dalam posisi rebah, kepala pasien diputar 450

ke depan (hidung ke atas), posisi ini dipertahankan selam dua menit. Pasien

kembali ke posisi semula.

Gambar 6. Gufoni maneuver23

28

Terapi ini diharapkan mampu mengkonversi nistagmus apogeotropik

menjadi nistagmus geotropik

4. Forced Prolonged Position Maneuver

Pasien diminta untuk tidur miring dengan telinga yang sakit berada di

posisi atas selama 12 jam. Posisi ini diharapkan mampu melepaskan otokonia

yang melekat pada kupula, dan memasukkan otokonia ke utrikulus kembali

dengan bantuan gravitasi.

Barbecue maneuver adalah manuver terapi yang paling banyak digunakan

para klinisi untuk BPPV kanalis horizontal tipe kanalolithiasis maupun

kupulolithiasis, namun sampai saat ini belum ditemukan laporan yang

membandingkan efektifitas masing-masing teknik.

Penatalaksanaan BPPV kanalis horizontal tipe kupulolithiasis sampai saat

ini masih merupakan tantangan tersendiri bagi para klinisi. Prinsip

penatalaksanaan tipe kupulolithiasis adalah melepaskan otokonia dari kupula, dan

memasukkannya kembali ke utrikulus. Hal ini dapat diketahui dengan berubahnya

nistagmus apogeotropik menjadi geotropik.

Keberhasilan terapi di konfirmasi dengan melakukan manuver provokasi

ulang, jika masih terdapat gejala vertigo dan nistagmus, maka manuver terapi

diulang kembali. Umumnya pada manuver provokasi yang ketiga, gejala vertigo

dan nistagmus tidak muncul lagi.9

Keberhasilan terapi pada BPPV digolongkan atas tiga kriteria, yaitu:9

1. Asimptomatis; pasien tidak lagi mengeluhkan rasa pusing berputar, dan head

roll test tidak lagi memberikan gambaran nistagmus.

2. Perbaikan; secara subjektif keluhan vertigo telah berkurang lebih dari 70%,

pasien mampu melakukan aktifitas yang sebelumnya dihindari. Secara objektif

nistagmus horizontal masih muncul pada manuver provokasi

3. Tidak ada perbaikan; jika keluhan vertigo yang dirasakan berkurang <70%, dan

nistagmus muncul dengan intensitas yang sama.

BPPV kanalis horizontal beremisi lebih cepat dan lebih baik daripada BPPV

posterior, hal ini dikarenakan posisi ujung kanalis semisirkularis horizontal yang

terbuka dan sejajar dengan utrikulus sewaktu kepala berada pada posisi sejajar

29

bidang horizontal bumi, sehingga otokonia yang berada di sepanjang kanalis dapat

kembali spontan ke utrikulus.9

3.8 Komplikasi

Walaupun Benign paroxysmal posisitional vertigo(BPPV) tidak nyaman,

namun kelainan ini jarang menimbulkan komplikasi. Adapun komplikasi yang

serius yaitu dari reposisi canalith manuver seperti: mual/ muntah yang dapat

diatasi dengan melakukan prosedur maneuver secara perlahan-lahan , kegagalan

dalam melakukan reposisi canalith maneuver sehingga harus diulang, dan

memburukknya vertigo setelah dilakukan reposisi canalith maneuver.5

3.9. Prognosis

Prognosis Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) setelah

melakukan reposisi canalith maneuver pada umumnya cukup baik. Remisi

spontan dapat terjadi pada pasien dalam waktu 6 minggu, walaupun pada

beberapa kasus tidak pernah terjadi. Setelah mendapat pengobatan, tingkat

kekambuhan pasien ± 10-25 %.5

30

BAB IV

DISKUSI KASUS

RC, perempuan, usia 79 tahun, datang keluhan pusing berputar yang telah

dialami os ± 1 minggu SMRS, dan memberat dalam 2 hari terakhir. Pusing

berputar terutama dirasakan saat os berpindah posisi dari tidur ke berdiri. Pasien

mengeluhkan pusing yang seolah-olah ia berputar terhadap ruangan yang

ditempatinya. Rasa pusing bersifat sementara, dan hilang dalam hitungan menit

namun selalu muncul berulang kali. Pada pasien dijumpai keluhan utama berupa

vertigo yang merupakan suatu tanda khas gangguan sensibilitas propioseptif.

Vertigo dapat dibagi menjadi vertigo sentral yang diakibatkan oleh gangguan dari

sistem saraf pusat dan vertigo perifer yang disebabkan oleh gangguan pada sistem

vestibularis. Keluhan vertigo pada pasien digolongkan menjadi vertigo perifer,

dengan mengacu pada referensi yang menyatakan bahwa manifestasi klinis

vertigo perifer adalah vertigo dengan durasi episodik yang singkat, dipengaruhi

oleh faktor pemberat seperti pengaruh gerakan kepala, dan dijumpai gejala-gejala

otonom seperti berkeringat, pucat, mual, atau muntah.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan vestibuler

yang paling sering ditemui, dengan gejala rasa pusing berputar diikuti mual

muntah dan keringat dingin, yang dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap

gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan saraf pusat. Pada laporan

kasus ini, BPPV merupakan diagnosa kerja yang dipilih karena mengacu pada

referensi bahwa vertigo yang timbul pada penderita BPPV berupa vertigo yang

dipicu oleh perubahan posisi kepala, saat berbaring, atau saat bangkit dari tempat

tidur. Bangkitan vertigo timbul secara mendadak dan berlangsung kurang dari 1

menit. Diagnosa juga diperkuat dengan dilakukannya perasat Dix-Hallpike dengan

hasil positif.

Tujuan terapi BPPV adalah melepaskan otokonia dari dalam kanalis atau

kupula,mengarahkan agar keluar dari kanalis semisirkularis menuju utrikulus

melalui ujung non ampulatory kanal. Namun pada pasien, perasat-perasat untuk

31

melepaskan otokonia tidak dilakukan karena pasien telah pulang atas permintaan

sendiri sebelum dilakukan intervensi pada pasien.

32

BAB V

KESIMPULAN

RC, perempuan, usia 79 tahun, datang keluhan pusing berputar yang telah

dialami os ± 1 minggu SMRS, dan memberat dalam 2 hari terakhir. Pusing

berputar terutama dirasakan saat os berpindah posisi dari tidur ke berdiri. Pasien

mengeluhkan pusing yang seolah-olah ia berputar terhadap ruangan yang

ditempatinya. Rasa pusing bersifat sementara, dan hilang dalam hitungan menit

namun selalu muncul berulang kali. Pada pasien, dilakukan perasat Dix-Hallpike

untuk memastikan diagnosa Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV),

dimana didapatkan hasil pemeriksaan yang positif. Selama rawatan pasien tidak

mendapat pengobatan spesifik seperti perasat-perasat yang dilakukan untuk

melepaskan otokonia karena pasien telah pulang atas permintaan sendiri sebelum

dilakukan intervensi pada pasien.

33

BAB VI

SARAN

Saran pada pasien ini adalah kembali kontrol ke rumah sakit untuk

mendapat rujukan ke dokter spesialis saraf atau dokter spesialis THT-KL agar

perasat-perasat untuk melepaskan otokonia dapat dilakukan bila keluhan kembali

muncul.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Yan Edward SpTHT-KL, Yelvita Roza, 2010. Diagnosis dan

Penatalaksanaan Benign Paroxysmal Positional Vertigo Kanalis

Horizontal. Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Kepala

Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang-Indonesia.

http://repository.unand.ac.id/17573/1/Diagnosis_dan_Penatalaksanaan_Be

nign_Paroxysmal_Positional_Vertigo_Kanalis_Horizontal.pdf

2. Neil Bhattacharyya, MD, et al. 2008. Benign Paroxysmal Positional

Vertigo, In: Clinical Practice Guideline. Otolaryngology–Head and Neck

Surgery 139, S47-S81. http://www.entnet.org/Practice/upload/BPPV-

Els.pdf

3. Thompson, T.L. & Amedee,R. 2009. Vertigo: A Review of Common

Peripheral and Central Vestibular Disorder. The Ochsner Journal Spring;

9(1) : 20-26

4. Storper, I.S. & Roberts, J.K. 2010. Dizziness, Vertigo, and Hearing Loss.

Dalam Rowland, L.P. 2010. Merritt’s Neurology, 12th Edition. New

York : Lippincott Williams & Wilkins

5. Li, J.C. 2013. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Diperoleh dari

http://www.emedicine.medscape.com/article/884261-overview [Diakses

pada 7 januari 2014]

6. Parnes et al. Diagnosis and Management of Benign Paroxysmal Positional

Vertigo (BPPV). CMAJ. 2003;169 (7): 681-93.

http://www.entnet.org/Practice/upload/BPPV-Els.pdf

http://www.entnet.org/Practice/upload/BPPV-Els.pdf

http://repository.unand.ac.id/17573/1/Diagnosis_dan_Penatalaksanaan_Benign_Paroxysmal_Positional_Vertigo_Kanalis_Horizontal.pdf


35

7. Bhattacharyya N, Baugh F R, Orvidas L. Clinical Practice Guideline:

Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck

Surgery. 2008;139: S47-S81.

8. Teixera L.J., Pollonio J.N., Machado. Maneuvers for the treatment of

Benign Positional Paroxysmal Vertigo: a systemic review. Brazilian

Journal of Otorhinolaryngology. 2006;72(1): 130-8.

9. Yan E.,Yelvita R..2010.Diagnosis dan Penatalaksanaan Benign

Paroxysmal Positional Vertigo Kanalis Horizontal. Bagian Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leher Fakultas Kedokteran

Universitas Andalas Padang-Indonesia

http://repository.unand.ac.id/17573/1/Diagnosis_dan_Penatalaksanaan_Be

nign_Paroxysmal_Positional_Vertigo_Kanalis_Horizontal.pdf



Documents

Case Report Neurologi Rumkit