KEGAWATDARURATAN NEUROLOGI

KEGAWATDARURATAN NEUROLOGIdr. Syarif Indra, Sp.SBagian/SMF NeurologiFK UNAND / RS Dr. M. Djamil PadangPendahuluanKegawatdaruratan : Serangan penyakit tiba-tibaButuh diagnosis, tindakan dan penanganan segeraBertujuan untuk menekan angka kesakitan dan kematianPelaksana harus mempunyai pengetahuan yang adekuat tentang penyakit, mampu berkonsultasi dengan baik dengan bidang terkait.

Kegawatdaruratan neurologi : Suatu kondisi di bidang neurologi yang memerlukan tindakan pengobatan segera dan bila tidak dilakukan dapat menyebabkan kerusakan lebih berat bahkan kematian.

Carroll LS dan Lorenzo N (2007): 9 jenis kegawatdaruratan neurologi yaitu:Perubahan status mental dan komaNyeri kepalaCerebrovascular accident : strokeVertigoBangkitan kejang : status konvulsivus/epileptikusNeuropathi perifer: krisis miastenia, SGBMultipel sklerosis, neuritis optikGangguan otot: periodik paralisisJaringan otak merupakan jaringan dengan tingkat metabolisme tinggi, meskipun pada area dengan densitas kapiler yang rendah.

Dengan sedikit saja gangguan akan menimbulkan gangguan fungsi.

Fungsi sel otak sangat tergantung pada ketersediaan O2 & energi (glukosa) yang kontinyu.

Tidak ada cadangan O2 dan sumber energi di otak.5Injuri serebral :PrimerSekunder

Pada stroke akut, trauma kepala, kejang, infeksi SSP, hipoksik-iskemik akan terjadi gangguan metabolisme otak berupa ketidak-seimbangan antara suplai & kebutuhan (demand).

Mekanisme pada kegawatan neurologi

Mekanisme Injuri Primer Serebral, melalui:TraumaIskemiaInflamasiKompressiMetabolisme

7Injuri Otak SekunderHipoperfusiGlobalRegional HipoksiaGangguan elektrolit atau asam basaInjuri reperfusi.

8Evaluasi cerebral blood flow dengan mengetahui cerebral perfusion pressure (CPP)Kontrol autoregulasi regional cerebral blood flowHubungan antara deliveri O2 dengan kebutuhan O2CPP = MAP ICP (normal 60-100 mm Hg)Infark cerebri tergantung waktu, bila CBF:5 ml/100 g/min ~ 30 minutes, 10 ml/100 g/min ~ > 3 hours, 15 ml/100 g/min ~ > 3.5 hours, 18 ml/100 g/min ~ > 4 hours.

Cerebral Blood Flow (CBF)AutoregulasiNormal : CPP 70 100 mmHg.Untuk mempertahankan CBF 50 ml/100mg/ menit dibutuhkan CPP 40 - 140 mm Hg

AUTOREGULASI Mekanisme AutoregulasiEfek lokal dari ion H+ pada pembuluh darah otak. Aliran lambat hipoksia atau hiperkapnia asidosis vasodilatasi serebral dan peninggian CBF.Hipokapnia atau alkalosis vasokonstriksi serebral. Refleks miogenik sebagai respon terhadap peregangan otot arteri akibat peningkatan aliran darah. Gangguan AutoregulasiAkibat stroke, trauma kepala, kejang, hipoksik-iskemikCBF bervariasi sesuai dengan CPPKeadaan patologis berupa tekanan perfusi pasifCPP CBF Iskemik (sinkop)CPP CBF "luxury perfusion (ensefalopati hipertensif)CPP < 70 mmHg trauma sekunder.Prinsip Injuri SerebralCegah pemakaian O2 abnormalAtasi demamAtasi kejangAtasi rasa cemas, agitasi dan nyeriAtasi menggigilStimulasi seminimal mungkin.Jaga deliveri O2Pastikan transportasi O2 baikUsahakan tekanan darah optimalHindari hiperventilasi rutinUsahakan euvolemiaIntubasi yang cepat bila ada tanda-tanda TIKBerikan nimodipine pada SAH13

Jenis-jenis kegawatdaruratan Neurologi :

TIK meningkat : stroke, neoplasma, abses, traumaKejang : epilepsi, stroke, infeksiPenurunan kesadaran : stroke, neoplasma, infeksi, trauma, epilepsiKelemahan/kelumpuhan : stroke, trauma, infeksi, SGB

Peningkatan TIK

Normal TIK: 5-20 cmH2OPenyebab : SOL dan edem serebri (edem vasogenik dan edem sitotoksik)Edem vasogenik: rusaknya fungsi BBB pada neoplasma/infeksi (abses)Edem sitotoksik : disfungsi membran sel dan peningkatan cairan intraseluler pada stroke, trauma kepala Mekanisme kontrol keseimbangan volume

Otak80%LCS10%Darah10%Otak86%LCS7%Darah7%Otak90%LCS6%Darah4%TIK NormalTIK NormalTIK(>20 mm Hg)Peninggian TIK iskemia, kompressi16Tanda-tanda peningkatan TIK:Sakit kepala Akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan venaMemburuk pada pagi hari.Diperberat oleh aktivitas.MuntahTidak didahului mual.Mungkin projektilPerubahan tingkat kesadaran Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin tidak spesifik: gelisah, irritabilitas, letargi.17Perubahan Vital SignCushings triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul belakangan), pola nafas iregular (late sign)Perubahan suhu Ocular signsPelebaran pupil akibat tekanan pada N IIIRefleks pupil melambat dan anisokor.Penurunan fungsi motorik Hemiparesis atau hemiplegia Dekortikasi gangguan pada traktus motorikDeserebrasi kerusakan berat pada mesensefalon dan batang otak

18Terapi penatalaksanaan peningkatan TIK:Posisi tidur 15-300 Usahakan tekanan darah yang optimal.Atasi kejang.Atasi rasa cemas.Atasi rasa nyeri.Menjaga suhu tubuh normal < 37,50 C.Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit.Atasi hipoksia.Mengurangi volume LCS:Pada hidrosefalus TIK . 3 cara :kateter intraventrikel, Lumbal punksiKateter lumbal.Pengaliran LCS dengan kateter lumbal dapat dikerjakan apabila diyakini pada pemeriksaan imaging tidak didapatkan massa intrakranial atau hidrosefalus obstruktif. Mengurangi volume darah intravaskuler:Hiperventilasi alkalosis respiratori akut vasokonstriksi menurunkan TIK. Hemodilusi mempunyai efek menguntungkan terhadap ADO dan DO2 serebral. Hematokrit 30% vasokonstriksi mengurangi CBV dan TIK. Manitol/cairan osmotik lain efek vasokonstriksi CBF .Barbiturat atau obat anestesi CMRO2 ADO CBV dan TIK. Hipotermia (pendinginan)

Kejang

Gerakan otot berulang yang biasanya berhenti spontan dalam 2 menitGawat darurat status epileptikus yaitu serangan kejang > 30 menit terus menerus dan tanpa perbaikan kesadaranPenatalaksanaan : oksigenasi, sirkulasi, terapi komplikasi, terapi farmakologis ( benzodiazepin, fenitoin, valproat, fenobarbital, topiramat)Etiologi :Pada penderita epilepsi : putus obat, dosis obat tidak adekuatBukan penderita epilepsi :stroke, trauma kepala, tumor otak, gangguan metabolik, intoksikasi

Penatalaksanaan :Umum : perbaiki fungsi vital: amankan jalan nafas, awasi tekanan darah dan jalan nafas, pemasangan jalur intravena, NGT, kateter urine, EKGTerapi medikamentosa :Hentikan kejang dan koreksi komplikasiTahap premonitoring : diazepam 10 mg iv/per rektalTahap 1 tahap kompensasi (0-30 menit)Diazepam 10 mg iv /per rektal, jika status berlanjut, ulang pemberian setelah 15 menitTahap II tahap dekompensasi (30-60 menit)Jika status berlanjut setelah 30 menit, maka :Rawat intensifFenitoin iv dalam NaCl 0,9 % dosis 15-18 mg/kg kec 50 mg/menit awasi TD dan EKG atau fenobarbital 10-20 mg/kg sampai 100 mg/menit dengan pengawasan TD dan respirasi

Tahap III tahap refrakter (>60 menit)Anastesi umum dengan propofol atau tiopental di ICU

ADALAHBRAIN ATTACKSTROKEStrokePISIskemik/infark (80%)Perdarahan (20%)PSASTROKEGejala & tanda klinisAnamnesa Pemeriksaan fisik neurologi:- kesadaran- saraf kranial- gangguan motorik- gangguan sensorik

B. Stroke skor : Algoritma Stroke Gajah Mada, Siriraj Stroke SkorD. CT scan & MRIC. Laboratorium darahPemeriksaan KlinisPenatalaksanaan UmumPosisi kepala & badan 200 -300 Pasang infusBebaskan jalan nafas (berikan O2 1-2 L/1 sampai ada hasil pemeriksaan gas darah)4. Kandung kemih dikosongkan (kateterisasi intermitten)5. Penatalaksanaan tekanan darah secara khusus6. Hiperglikemia atau hipoglikemia segera dikoreksi 7. Suhu tubuh dipertahankan normal8. Asupan nutrisi per oral (hasil fungsi menelan baik) , bila gangguan menelan (+) / penurunan kesadaran NGT (1500 kalori)9. Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan 10.Pemberian cairan IV 24 jam I11. Mobilisasi & rehabilitasi dini bila kontra indikasi (-)

Krisis MiastenikKrisis miastenia : Eksaserbasi penyakit miastenia gravis dimana kelumpuhan menyebabkan episode akut kegagalan pernafasan yang memerlukan alat respirator.

Merupakan suatu keadaan yang mengancam nyawa.

Etiologi: Infeksi saluran pernafasanPemakaian obat-obatan miasteniaGejala: Kelemahan motorik semakin beratKelemahan otot pernafasanDisfagiStridor

Penatalaksaan : Identifikasi pencetusRespiratorTerapi disfungsi neuromuskuler

Sindroma Gullain BarreKedaruratan penyakit ini berupa kegagalan pernafasan, sehingga terkadang memerlukan ventilator

Gejala klinis: Diawali dengan lemah keempat anggota gerak denganpola asendingDisertai dengan kelainan sensorik

Penatalaksanaan :Terapi suportif dengan monitoring fungsi vitalPemasangan intubasiTerapi medika mentosa : IVIG dan plasmaparesis

Cedera medula spinalisEtiologi :Kecelakaan lalu lintasJatuh dari ketinggian > 3 X tubuh pasienBeban aksial tinggiKekerasan di daerah spinalKecelakaan olah raga

Jenis : Fraktur, dislokasi, luka tembus,EDH, SDH, Pada keadaan ini dapat terjadi Syok spinal:Paralis flasid, gangguan kontrol BAB dan BAKHilangnya tonus anal, refleks, kontrol otonom

Penatalaksanaan : Identifikasi pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik(primary survey dan secondary survey) rujuk

KesimpulanKegawatdaruratan neurologi : Suatu kondisi di bidang neurologi yang memerlukan tindakan pengobatan segera dan bila tidak dilakukan dapat menyebabkan kerusakan lebih berat bahkan kematian.

Tujuan penatalaksanaan : Mengoptimalkan peluang pasien untuk hidup, Meminimalkan sequelleMenurunkan beban keluargaTERIMAKASIHChart1108010

Sheet1CSFBrainBlood108010