Case Tht Meri

7/17/2019 Case Tht Meri

http://slidepdf.com/reader/full/case-tht-meri 1/14

PENDAHULUAN

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis

disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus. Penyakit ini sering

diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang padaiklim-iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari otitis eksterna sangat

komplek dan sejak tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor

pencetus dari penyakit ini seperti ranca !1"#$% mengatakan bah&a

berenang merupakan penyebab dan menimbulkan kekambuhan. 'enturia

dkk !1"84% menganggap bah&a keadaan panas, lembab dan trauma

terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan faktor penting untuk

terjadinya otitis eksterna.

(o&ke dkk !1"84% mengemukakan pemaparanterhadap air dan penggunaan lidi kapas dapat menyebabkan terjadi otitis

eksterna baik yang akut maupun kronik.

Penyakit ini merupakan penyakit telinga bagian luar yang sering

dijumpai, disamping penyakit telinga lainnya. erdasarkan data yang

dikumpulkan mulai tanggal )anuari *+++ sd esember *+++ di Poliklinik

( /' (.0dam alik edan didapati 1+243 kunjungan baru dimana,

dijumpai 832 kasus !8,+2 % otitis eksterna, *8* kasus !*,3* % otitis

eksterna difusa dan #8# kasus !#,44 % otitis eksterna sirkumskripta 1,*.

5aktor penyebab timbulnya otitis eksterna antara lain, kelembaban,

penyumbatan liang telinga, trauma local dan alergi. 5aktor ini

menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema

dari epitel skuamosa. 6eadaan ini menimbulkan trauma local yang

mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, in7asi dan menimbulkan

eksudat. akteri patogen pada otitis eksterna akut adalah pseudomonas

!41 %, strepokokus !**%, stalokokus aureus !1#% dan bakteroides

!11%.1,*,$

Otitis eksterna akut difusa adalah penyakit yang terutama timbul

pada musim panas dan merupakan bentuk otitis eksterna yang paling

umum. erjadinya kelembaban yang berlebihan karena berenang atau



mandi menambah maserasi kulit liang telinga dan menciptakan kondisi

yang cocok bagi pertumbuhan bakteri. 4

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI TELINGA

9ambar 1. 0natomi telinga

1. Telinga luar

elinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai

membran timpani. aun telinga terdiri dari tulang ra&an elastin dan

kulit. :iang telinga berbentuk huruf ', dengan rangka tulang ra&an

pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalamrangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira ; *,# - $cm.*

Kulit liang telinga

Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak

kelenjar serumen dan rambut. 6elenjar keringat terdapat pada

seluruh liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit

dijumpai kelenjar serumen. 6analis auricularis e<ternus dilapisi olehkulit yang terikat erat pada tulang ra&an dan tulang yang



mendasarinya karena tidak adanya jaringan subkutan di area

tersebut. engan demikian daerah ini menjadi sangat peka. $

:iang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama

dengan lapisan kulit pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitelskuamosa. 6ulit liang telinga merupakan lanjutan kulit daun telinga

dan kedalam meluas menjadi lapisan luar membran timpani.

:apisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian tulang

ra&an dari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang ra&an

tebalnya +,# = 1 mm, terdiri dari lapisan epidermis dengan

papillanya, dermis dan subkutan merekat dengan perikondrium.

>pidermis dari liang telinga bagian tulang ra&an biasanya terdiri

dari 4 lapis yaitu sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan

tanduk.

:apisan liang telinga bagian tulang mempunyai kulit yang

lebih tipis, tebalnya kira-kira +,* mm, tidak mengandung papilla,

melekat erat dengan periosteum tanpa lapisan subkutan, berlanjut

menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupi sutura

antara tulang timpani.

Otot daun telinga terdiri dari $ buah otot ekstrinsik dan enam

buah otot intrinsik. Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior,

m.aurikularis superior dan m. aurikularis posterior. Otot-otot ini

menghubungkan daun telinga dengan tulang tengkorak dan kulit

kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa

orang tertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk

menggerakan daun telinganya keatas dan keba&ah dengan

menggerakan otot-otot ini. Otot intrinsik terdiri dari m. helisis

mayor, m. helisis minor, m. tragikus, m.antitragus, m. obligus

aurkularis, dan m.transpersus aurikularis. Otot-otot ini berhubungan

bagian-bagian daun telinga.

Perdarahan

0rteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal

dari cabang temporal supersial dan aurikular posterior dari arteri

karotis eksternal.



Permukaan anterior telinga dan bagian luar liang telinga

didarahi oleh cabang aurikular anterior dari arteri temporalis

supersial. 'uatu cabang dari arteri auricular posterior mendarahi

permukaan posterior telinga. anyak dijumpai anastomosis diantaracabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari

liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah

oleh cabang aurikular dalam arteri maksilaris interna.

?ena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam

umumnya bermuara kevena jugularis eksterna dan vena mastoid.

0kan tetapi, beberapa vena telinga mengalir kedalam vena

temporalis supercial dan vena aurikularis posterior.

Site! li!"ati#

6elenjar limfa regio tragus dan bagian anterior dari auricula

mengalir ke kelenjar parotid, sementara bagian posterior auricular

mengalir ke kelenjar retroauricular. /egio lobulus mengalir kelenjar

cervicalis superior. $

Perara"an

Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih

antara saraf-saraf kutaneus dan kranial. @abang aurikular temporalis

dari bagian ketiga saraf trigeminus !A.?% mensara permukaan

anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior liang

telinga dan segmen depan membrana timpani.Permukaan

posteromedial daun telinga dan lobulus dipersaran oleh pleksus

servikal nervus aurikularis mayor. @abang aurikularis dari nervus

fasialis !A.?BB%, nervus glossofaringeus !A.BC% dan nervus vagus !A.C%

menyebar ke daerah konka dan cabang-cabang saraf ini menyara

dinding posterior dan inferior liang telinga dan segmen posterior

dan inferior membrana timpani. $

$. Telinga Tengah

elinga tengah merupakan bangunan berbentuk kubus yang terdiri

dariD *



• embran timpaniE yaitu membran brosa tipis yang

ber&arna kelabu mutiara. erbentuk bundar dan cekung

bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik

terhadap sumbu liang telinga.embran timpani dibagi atas * bagian yaitu bagian atas

disebut pars 7accida !membrane 'harpnell% dimana lapisan

luarnya merupakan lanjutan epitel kulit liang telinga

sedangkan lapisan dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia,

dan pars tensa merupakan bagian yang tegang dan

memiliki satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri

dari serat kolagen dan sedikit serat elastin.• ulang pendengaranE yang terdiri dari maleus, inkus dan

stapes. ulang pendengaran ini dalam telinga tengah saling

berhubungan.

• uba eustachiusE yang menghubungkan rongga telinga

tengah dengan nasofaring.

%. Telinga Dala!

9ambar *. 0natomi telinga dalam

elinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah

lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari $ buah kanalis

semisirkularis. Fjung atau puncak koklea disebut helikotrema, yang



berfungsi menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala

vestibule. *

6analis semisirkularis saling berhubungan secara tidak

lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisanmelintang koklea tampak skala vestibule sebelah atas, skala timpani

sebelah ba&ah dan skala media !duktuskoklearis% diantaranya.

'kala vestibule dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan skala

media berisi endolimfa. asar skala vestibuli disebut sebagai

membran vestibuli !/eissner embrane% sedangkan skala media

adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ corti

yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf

perifer pendengaran. Pada skala media terdapat bagian yang

berbentuk lidah yang diebut membran tektoria, dan pada membran

basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel

rambut luar dan kanalis @orti, yang membentuk organ @orti.#

&. 'ISIOLOGI

Proses pendengaran dia&ali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh

daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau

tulang koklea. 9etaran tersebut menggetarkan membran timpani

diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang

akan mengamplikasikan melalui daya ungkit tulang pendengaran dan

perkalian perbandingan luas membran timpani dan daya tingkap lonjong.

>nergi getar yang diamplikasi ini akan diteruskan ke stapes yang akan

menggetarkan tingkap lonjong sehigga perilimfa pada skala vestibuli

bergerak. 9etaran ini diteruskan melalui membrane /eissner yang

mendorong edolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara

membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini proses ini merupakan

rangsang mekanik yang akan menyebabkan terjadinya de7eksi stereosilia

sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion

bermuatan lisrik dari badan sel. 6eadaan ini menimbulkan proses

depolarisasi sel rambut, sehingga neurotransmitter ke dalam sinapsis

yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu



dilanjutkan ke nucleus auditoris sampai ke korteks pendengaran !area $"-

4+% di lobus temporalis. *,#

9ambar 2. 5isiologi pendengaran

(. DE'INISI

Otitis eksterna difus dikenal dengan swimmer ear !telinga perenang%

atau telinga cuaca panas ! hot weather ear % adalah infeksi pada *$ dalam

liang telinga akibat infeksi bakteri yang menyebabkan pembengkakan

stratum korneum kulit sehingga menyumbat saluran folikel.

erjadinya kelembaban yang berlebihan karena berenang atau mandi

menambah maserasi kulit liang telinga dan menciptakan kondisi yang

cocok bagi pertumbuhan bakteri. Perubahan ini dapat juga menyebabkan

rasa gatal di liang telinga sehingga menambah kemungkinan trauma

karena garukan $,# .

D. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini merupakan penyakit telinga bagian luar yang sering

dijumpai, disamping penyakit telinga lainnya. erdasarkan data yang

dikumpulkan mulai tanggal )anuari *+++ sd esember *+++ di Poliklinik

( /' (. 0dam alik edan didapati 1+243 kunjungan baru dimanadijumpai 832 kasus !8,+2 % otitis eksterna, *8* kasus !*,3* % otitis



eksterna difusa dan #8# kasus !#,44 % otitis eksterna sirkumskripta.

Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab

dan jarang pada iklim - iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari otitis

eksterna sangat komplek dan sejak tahun 1844 banyak penelitimengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti ranca !1"#$%

mengatakan

bah&a berenang merupakan penyebab dan menimbulkan kekambuhan.

'enturia dkk

!1"84% menganggap bah&a keadaan panas, lembab dan trauma terhadap

epitel dari

liang telinga luar merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis

eksterna. Aan 'ati @A dalam penelitiannya di /'.'umber Garas 56

FA0/ )akarta mulai 1 )anuari 1"8+ sampai dengan $+ esember 1"8+

mendapatkan 1.$2+ penderitabaru dengan diagnosis otitis eksterna yang

terdiri dari 3$$ pria dan 2$2 &anita1 .

E. ETIOLOGI

Otitis eksterna dapat disebabkan oleh infeksi bakteri sepertiPseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, 'taphylococcus,

'treptococcus, dan beberapa bakteri gram negatif. 'erta dapat juga

disebabkan oleh jamur sereti )amur golongan 0spergillus atau @andida sp.

Otitis eksterna difusa dapat juga terjadi sekunder pada otitis media

supuratif kronis 4,".

eberapa faktor yang mempermudah terjadinya otitis eksterna, yaitu D 3,2

• erajat keasaman !p(%

Ph pada liang telinga biasanya normal atau asam, p( asam

berfungsi sebagai protektor terhadap kuman. ila terjadi perubahan p(

menjadi basa maka akan mempermudah terjadinya otitis eksterna yang

disebabkan oleh karena proteksi terhadap infeksi menurun.

• Fdara



Fdara yang hangat dan lembab lebih memudahkan kuman dan jamur

mudah tumbuh.• rauma

rauma ringan misalnya setelah mengorek telinga merupakan factor

predisposisi terjadinya otitis eksterna.• erenang

erutama jika berenang pada air yang tercemar. Perubahan &arna

kulit liang telinga dapat terjadi setelah terkena air.

'. Pat)*i)l)gi

'aluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara

membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran

telinga. embersihkan saluran telinga dengan cotton bud !kapaspembersih% bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa

mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga

kotoran menumpuk disana.$

Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan

penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau

berenang. 6ulit yang basah dan lembut pada saluran telinga lebih mudah

terinfeksi oleh bakteri atau jamur. 'ecara alami, sel-sel kulit yang mati,termasuk serumen akan dibersihkan dan dikeluarkan dari gendang telinga

melalui liang telinga. @otton bud dapat mengganggu mekanisme

pembersihan tersebut sehingga sel-sel kulit mati dan serumen akan

menumpuk di sekitar gendang telinga. asalah ini juga diperberat oleh

adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. 6eadaan

diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk kedalam liang

telinga ketika mandi atau berenang. 6ulit yang basah, lembab, hangat,

dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi

pertumbuhan bakteri.

0danya faktor perdisposisi otitis eksterna difus dapat menyebabkan

berkurangnya lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel

skuamosa. 6eadaan ini menimbulkan trauma lokal yang memudahkan

bakteri masuk melalui kulit, terjadi in7amasi, dan cairan eksudat. /asa

gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi, lalu terjadi



pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses infeksi

menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa

nyaman dalam telinga. 'elain itu, proses infeksi akan mengeluarkan

cairan nanah yang bisa menumpuk dalam liang telinga sehingga hantarasuara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran.

Ayeri pada telinga dapat terjadi karena kulit liang telinga luar

beralaskan periostium dan perikondrium bukan bantalan jaringan lemak

sehingga memudahkan cedera atau trauma. 'elain itu, edema dermis

akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.

6ulit dan tulang ra&an pada 1 $ luar liang telinga luar bersambung

dengan kulit dan tulang ra&an daun telinga sehingga gerakan sedikit saja

pada daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang ra&an liang

telinga luar sehingga mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada

penderita otitis eksterna difus.

@uaca panas dan lembab menyebabkan pembengkakan stratum

korneum kulit sehingga menyumbat saluran folikel. erjadinya

kelembaban berlebihan karena berenang atau mandi menambah maserasi

kulit liang telinga dan menciptakan kondisi yang cocok untuk

pertumbuhan bakteri. Perubahan ini juga menyebabkan rasa gatal di liang

telinga sehingga menambah kemungkinan trauma karena garukan. (al ini

pun dapat merupakan proses permulaan infeksi.

'e&aktu terjadi hiperemia dan edema kulit liang telinga, timbul rasa

gatal hebat yang berangsur-angsur menjadi rasa nyeri. :iang telinga

meradang dan bengkak difus yang terasa nyer bila daun telingadigerakkan. erdapat sekresi cairan serosa. 'ementara penyakit makin

berlanjut, cairannya menjadi seropurulan dan dem menyumbat sebagian

atau seluruh liang telinga menutupi gendang telinga. eskipun proses ini

biasanya terbatas pada liang telinga, lekuk intertragus dan lobul juga

dapat terkena iritasi cairan yang keluar. Papula dan vesikel kecil-kecil

timbul pada permukaan kulit, tetapi tidak selalu terlihat karena sulitnya

pemeriksaan.$



9ambar $. Patosiologi Otitis >ksterna

G. GEJALA KLINIK

+aa enuh ada telinga merupakan keluhan yang umum pada

tahap a&al dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya

rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga.1

Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan

pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada

kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak

merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta.

Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.1

+aa a#it di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa

rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti

terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut. eskipun rasa

sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering

merupakan gejala sering mengelirukan. 6ehebatan rasa sakit bisa

agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Bni

diterangkan dengan kenyataan bah&a kulit dari liang telinga luar

langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga

edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakityang hebat. :agi pula, kulit dan tulang ra&an 1$ luar liang telinga



bersambung dengan kulit dan tulang ra&an daun telinga sehingga

gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan

tulang ra&an dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang

hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.

1

Kurang endengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari

otitis eksterna akut. >dema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau

purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama,

sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli

konduktif. 6eratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-

obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang

mengakibatkan peredaman hantaran suara.1

H. DIAGNOSIS

Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan dengan gejala a&al

berupa gatal. /asa gatal berlanjut menjadi nyeri yang sangat dan

terkadang tidak sesuai dengan kondisi penyakitnya !mis, pada folikulitis

atau otitis eksterna sirkumskripta%. Ayeri terutama ketika daun telinga

ditarik, nyeri tekan tragus, dan ketika mengunyah makanan.

/asa gatal dan nyeri disertai pula keluarnya sekret encer, bening

sampai kental purulen tergantung pada kuman atau jamur yang

menginfeksi. Pada jamur biasanya akan bermanifestasi sekret kental

ber&arna putih keabu-abuan dan berbau.

Pendengaran pasien bisa normal atau sedikit berkurang, tergantung

pada besarnya furunkel atau edema yang terjadi dan telah menyumbat

pada liang telinga.

idapatkan ri&ayat faktor predisposisi misalnya kebiasaan berenang

pada pasien, ataupun kebiasaan mengorek kuping dengan cotton bud

bahkan menggunakan bulu ayam yang merupakan media penyebaran

infeksi.

Pemeriksaan 5isik pada pasien bisanya menunjukkanD

• 6ulit 0> edema, hiperemi merata sampai ke membran timpani

dengan liang 0> penuh dengan sekret. )ika edema hebat,

membran timpani dapat tidak tampak.



• Pada folikulitis akan didaptkan edema, hiperemi pada pars

kartilagenous 0>.• Ayeri tragus !H%• idak adanya partikel jamur•

0denopati reguler dan terkadang didapatkan nyeri tekan.4

I. PENATALAKSANAANOtitis ekseterna difusa harus diobati dalam keadaan dini sehingga

dapat menghilangkan edem yang menyumbat liang telinga. Fntuk tujuan

ini biasanya perlu disisipkan tampon berukuran I < # cm kedalam liang

telinga mengandung obat agar mencapai kulit yang terkena. 'etelah

dilumuri obat, tampon kasa disisipkan perlahan-lahan dengan

menggunakan forsep hartmann yang kecil. Penderita harus meneteskanobat tetes telinga pada kapas tersebut satu hingga dua kali sehari. alam

48 jam tampon akan jatuh dari liang telinga karena lumen sudah

bertambah besar.Polimiksin dan colistemethate merupakan antibiotik yang paling

efektif terhadap pseudomonas dan harus menggunakan vehiculum

hidroskopik seperti glikol propilen yang telah diasamkanbahan kimia lain,

seperti gentian violet * dan perak nitrat # bersifat bakterisid dan bisa

diberikan langsung ke kulit liang telinga. 'etelah reaksi peradangan

berkurang, dapat ditambahkan alcohol 2+ untuk membuat liang telinga

bersih dan kering.Pasien harus diingatkan mengenai kemungkinan kekambuhan yang

mungkin terjadi pada pasien, terutama setelah berenang. Fntuk

menghindarinya pasien harus menjaga agar telinganya selalu kering,

menggunakan alcohol encer secara rutin tiga kali seminggu. )uga harus

diingatkan agar tidak menggarukmembersihkan telinga dengan cotton

bud terlalu sering *.

J. K)!li#ai• Perikondritis• 'elulitis• ermatitis aurikularis.4



DA'TA+ PUSTAKA

1. 0bdullah, 5. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring

dengan Salep Ichthyol (Ichthammol) pada titis !ksterna "kut ,

*++$.4. 0rdan, )uliarti, 'at&ika, et al. *++8, Sinopsis Ilmu Kesehatan #elinga

$idung #enggorok% 0vailable from D httpD&&&.(F.pdf.co.id .#. oies. 1""2. uku 0jar Penyakit ( edisi keenam. )akartaD >9@3. 0rdan, )uliarti, 'at&ika, et al. *++8, Sinopsis Ilmu Kesehatan #elinga

$idung #enggorok% 0vailable from D httpD&&&.(F.pdf.co.id .2. 'oepardi, Bskandar, A., ashiruddin, )., et al. !eds%., !*++2%, Buku

"jar Ilmu Kesehatan #elinga& $idung& #enggorok& Kepala dan Leher

!disi Keenam& )akarta D 9aya aru.8. 'osialisman, 0lan P. hal, (elmi. *++2. 6elainan elinga :uar.uku

0jar Blmu 6esehatan elinga (idung enggorok 6epala dan :eher.

(al. #". )akarta D alai Penerbit 56FB.

http://www.thtub.pdf.co.id/




Documents

Case Tht Meri