PRESENTASI KASUS TONSILOFARINGITIS EC VIRUS
TARASH BURHANUDDIN03010265PRESENTASI KASUSTONSILOFARINGITIS EC
VIRUSAnamnesisIDENTITAS PASIENNama: An.Ibnu MasudSuku
Bangsa:JawaUmur:12 tahun, 3 bulanAgama: IslamJenis
Kelamin:Laki-lakiPendidikan:SDAlamat:Gg. Al. Falah IV RT 008/001,
Benhil, Tanah Abang, Jakarta Pusat
AYAHNama:Tn. Ahmad ZawawiAgama: IslamUmur:49 tahunPendidikan:
S1Suku Bangsa: JawaPekerjaan: Pegawai SwastaAlamat: Gg. Al. Falah
IV RT 008/001, Benhil, Tanah Abang, Jakarta PusatGaji:Rp 2.000.000
Rp 3.000.000IbuNama: Ny. AminahAgama: IslamUmur:47 tahunPendidikan:
SMASuku Bangsa:JawaPekerjaan:Ibu Rumah TanggaHubungan dengan orang
tua: anak kandungANAMNESIS4Riwayat Perjalan PenyakitPasien datang
ke IGD RSAL dr. Mintohardjo dengan demam sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Terdapat keluhan mual, serta muntah. Tidak terdapat
mimisan, gusi berdarah maupun tanda-tanda perdarahan lainnya.
Pasien mengeluh pusing. Terdapat penurunan nafsu makan pada pasien,
pasien juga mengelu nyeri saat menelan, sejak kurang lebih 2 minggu
yang lalu. Terdapat keluhan nyeri perut (nyeri ulu hati) sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah berobat ke klinik 3
hari sebelum masuk rumah sakit, diberikan obat, namun pasien masih
demam. pasien belum BAB sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakitt.
BAK lancar.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKEHAMILANPerawatan Antenatal:
Kontrol rutin ke PuskesmasPenyakit Kehamilan: Tidak
adaKELAHIRANTempat Kelahiran: Praktik bidanPenolong Persalinan:
BidanCara Persalinan: SpontanMasa Gestasi: 37-38 mingguRiwayat
KelahiranBerat badan : 2.900 gramPanjang badan lahir : 50
centimeterLangsung menangis Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama : 7
bulanPsikomotorTengkurap: 4 bulanDuduk: 7 bulanBerdiri: 11
bulanBerjalan: 13 bulanBicara: 8 bulanBaca dan tulis: 4
tahunPerkembangan Pubertas : belum pubertasGangguan Perkembangan :
tidak adaKesan Perkembangan : baik sesuai usia
RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)BCG1 tahunDPT/DT2 bulan4
bulan6 bulanPolio0 ; 2 bulan4 bulan6 bulanCampak9 bulanHepatitis B0
bulan2 bulan6 bulanKesan : Imunisasi dasar lengkap, tetapi belum
pernah dilakukan pengulangan karena orang tua pasien tidak
mengertiRIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI / PASIBUAH / BISKUITBUBUR
SUSUNASI TIM0 2ASI2 4 ASI4 6 ASI6 8 ASI8 10 ASI10 12 ASIKesan :
Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan mendapatkan makanan pendamping
sesuai dengan usianya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2
tahun.
JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYANasi /
pengganti3x/hariSayur1x/hariDaging2x/hariTelur1x/hariIkan2x/mingguTahu1x/hariTempe1x/hariSusu
(merek/takaran)2x/hari, susu Bendera 300ccKesan : Kualitas dan
kuantitas makanan cukup.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH
DIDERITAPENYAKITUMURPENYAKITKETERANGANDiare-Morbili-Otitis-Parotitis-Radang
Paru-Demam Berdarah-Tuberculosis-Demam
Tifoid-Kejang-Cacingan-Ginjal-Alergi-Jantung-Kecelakaan-Darah-Operasi-Difteri-Herpes
di ketiak-11RIWAYAT KELUARGATgl Lahir(Umur)SexHidupLahir
MatiAbortusMati (sebab)Keterangan23 tahunPerempuanSehat18
tahunLaki-lakiSehat12 tahunLaki-lakiPasienDATA KELUARGARiwayat
Penyakit dalam KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien. Tidak terdapat riwayat asma, alergi
makanan maupu obat-obatan pada pasien. Tidak terdapat riwayat
hipertensi, maupun DM pada keluarga pasien.Riwayat Penyakit pada
Anggota Keluarga lain / orang serumahTidak ada anggota keluarga
yang lain/orang serumah yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.
AYAH / WALIIBU / WALIPerkawinan ke-11Umur saat menikah25 tahun23
tahunKosanguinitas--Keadaan kesehatan /Penyakit bila ada--DATA
PERUMAHANKepemilikan rumah : Rumah pribadiKeadaan rumah : Rumah
berukuran 15 x 5 meter. Rumah berlantai 2, dengan 2 kamar tidur, 1
ruang tamu, 2 kamar mandi, dan 1 dapur. Sirkulasi udara di dalam
rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan
mencuci, memakai air sumur. Untuk minum, menggunakan air galon isi
ulang.Keadaan lingkungan :Rumah berada didalam kompleks perumahan
yang cukup padat. Aliran got terbuka dan lancar. Pembuangan sampah
rutin, dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat
samapah utama berada di 20-30 meter dari rumah. Septitank berada di
belakang rumah, kedalaman 10 meter dari dumahKesan : Kondisi rumah
dan lingkungan tempat tinggal cukup baik.PEMERIKSAAN FISIKTanggal:
21 April 2015Pukul: 10.00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak
sakit sedangKesadaran: Compos MentisVital sign: Nadi: 100
kali/menit Suhu: 37,9C RR: 24 kali/menitData Antropometri:: BB : 38
kg TB : 150 cmStatus gizi (menggunakan kurva CDC)BB/U : gizi baik
BB/TB : gizi baikPEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran:
NormocephaliRambut dan kulit kepala: Rambut berwarna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Palpebra tidak ada
kelainan, konjungtiva tidak pucat, kornea jernih, sklera putih,
pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+Telinga: Normotia, serumen +/+ minimalHidung:
Deviasi septum (-), sekret -/-Bibir: Bibir kering, Warna merah
mudaMulut: Mukosa mulut lembab, tidak tampak perdarahan pada gusi
bagian bawah.Gigi-geligi: Hygiene baik, karies (-) V IV III II I I
II III IV V V IV III II I I II III IV VLidah: Normoglotia, lembab,
papil atrofi (-)Tonsil: T2-T2 hiperemisFaring: Hiperemis
LEHER: Tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba
kelenjar tiroid, trakea letak di tengah
THORAKSDinding Thoraks I: Bentuk dada datar, simetris kanan dan
kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARU I: Pergerakan dada
simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak
terdapat retraksi P: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru P:
Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan - hepar : Linea
midclavivularis dextra setinggi ICS VI, peranjakan 1 jari. Batas
paru kiri - gaster : Linea aksilaris anterior setinggi ICS VI A:
Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-. Wheezing -/-, tidak terdapat
suara nafas tambahanJANTUNG I: Ictus cordis tampak pada linea
midclavikularis sinistra setinggi ICS V P: Ictus cordis teraba pada
linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P: Batas kanan
jantung: Linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas
kiri jantung: Linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V Batas
atas jantung: Linea parasternalis sinistra setinggi ICS III A:
Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN I: Datar, simetris A: Bising usus (+) P: Timpani di
seluruh kuadran abdomen P: Supel, nyeri tekan (+) epigastrium,
tidak teraba adanya hepatomegali maupun splenomegali
ANUS: Tidak ada kelainanGENITAL: Jenis kelamin laki-lakiANGGOTA
GERAK: Akral hangat pada keempat ekstremitas.Konvalesen rash pada
kedua tungkai
KULIT: Warna kulit sawo matang, kelembaban baik.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis :Biceps +/+ , Triceps + /+ , Patella +/+ ,
Achilles +/+ Refleks patologis :Babinsky -/- , Chaddok -/- ,
Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM21 April 2015HEMATOLOGIHasilNilai
RujukanLeukosit3.4005.000-10.000/ulEritrosit5.874.2-5.4
juta/ulHemoglobin17.510.8-15.6 g/dlHematokrit5133-45
%Trombosit64.000150.000-450.000/ulHitung
jenisBasofil00-1%Eosinofil01-3%Netrofil batang02-6%Netrofil
segmen5050-70%Limfosit3320-40%Monosit172-8%22 April 2015
HEMATOLOGIHasilNilai
RujukanLeukosit4.5005.000-10.000/ulEritrosit5.44.2-5.4
juta/ulHemoglobin15,610.8-15.6 g/dlHematokrit4533-45
%Trombosit18.000150.000-450.000/ulHEMATOLOGIHasilNilai
RujukanLeukosit6.2005.000-10.000/ulEritrosit5.174.2-5.4
juta/ulHemoglobin14,510.8-15.6 g/dlHematokrit4233-45
%Trombosit15.000150.000-450.000/ul23 April 2015
HEMATOLOGIHasilNilai
RujukanLeukosit5.5005.000-10.000/ulEritrosit4.714.2-5.4
juta/ulHemoglobin13,310.8-15.6 g/dlHematokrit3933-45
%Trombosit45.000150.000-450.000/ul24 April 2015
HEMATOLOGIHasilNilai
RujukanLeukosit4.8005.000-10.000/ulEritrosit4.864.2-5.4
juta/ulHemoglobin13,810.8-15.6 g/dlHematokrit4033-45
%Trombosit89.000150.000-450.000/ul25 April 2015
DIAGNOSISDIAGNOSIS KERJATonsilofaringitis kronis ec virus,
dyspepsia
DIAGNOSIS BANDINGDengue Hemoragic Fever
Anjuran Pemeriksaan penunjangDengue blot
PROGNOSISQuo ad vitam: Ad bonamQuo ad functionam: Ad bonamQuo ad
sanationam: Ad bonam
PENATALAKSANAANMedikamentosa :IVFD RL 40 tpmSanmol 3x1 tab IV
Terpacef 1x2 grPolysilane 3x2 cthNon-medikamentosa :Tirah
baringObservasi keadaan umum dan tanda vitalMinum
(Rehidrasi)Edukasi DietMenjaga kebersihan oral hygiene
RESUME Pasien anak laki-laki, berusia 12 tahun, datang dengan
keluhan demam disertai nyeri menelan sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Dalam beberapa hari perawatan keluhan membaik. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan bibir kering, tonsil T2-T2 hiperemis,
faring yang hiperemis, dan nyeri tekan pada epigastrium. Didapatkan
hasil laboratorium, Leukosit 3.400/ul, eritrosit 5,87 juta/ul,
hemoglobin 17,5 gr/dl, hematokrit 51%, dan trombosit 64.000/ul.
Selama perawatan diberikan terapi IVFD RL 30 tpm, sanmol 3x1 tab,
IV Terpacef 1x2 gr, Polysilane 3x2 cth FOLLOW-UP PASIENTanggal
Perawatan22/04/1523/04/15SDemam (-)Mual (+) Muntah (+)Nyeri perut
(+)Nafsu makan menurunSudah 2 hari belum BABNyeri menelan (+)Pusing
(+)Demam (-)Nyeri perut (+)Mual (-) muntah (-)Nafsu makan
menurunSudah 3 hari belum BABNyeri menelan (+)Batuk (+)OKU: TSS,
Kes: CM, TD 120/70 Suhu 37,4C, HR 110x/menit, RR 24x/menitMata:
CA-/-, SI -/-Mulut: bibir kering, Tonsil T2-T2 hiperemis, faring
hiperemis (+) Leher: KGB & tiroid tidak terabaThorax: Sn
vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)Abd: Supel, BU
(+) normal, NT (+) epigastriumExt: Akral hangat (+)KU: TSS, Kes:
CM, TD 100/70 Suhu 36,7C, HR 72x/menit, RR 28x/menitMata: CA-/-, SI
-/-Mulut: bibir kering (-), Tonsil T2-T2 tenang, faring hiperemis
(-) Leher: KGB & tiroid tidak terabaThorax: Sn vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)Abd: Supel, BU (+) normal, NT
(+) epigastriumExt: Akral hangat (+)ATonsilofaringitis kronis ec
virus, dyspepsiaTonsilofaringitis kronis ec virus, dyspepsiaPIVFD
KAEN 3B 40 tpmIV Terpacef 1x2grOral sanmol 3x1 tab (jika
demam)Polysilane 3x2 cthRanitidine 2x1 tabIVFD Asering 40 tpmIV
Taxegram 2x1 grOral sanmol 3x1 tab (jika demam)Polysilane 3x2
cthRanitidine 2x1 tabFlumucil 3x1Tanggal
Perawatan24/04/1525/04/15SDemam (-)Nyeri perut (+)Mual (-) muntah
(-)Nafsu makan membaikSudah 4 hari belum BABNyeri menelan (-)BAK
normalDemam (-)Nyeri perut (-)Mual (-) muntah (-)Nafsu makan
baikSudah 4 hari belum BABNyeri menelan (+)BAK normalOKU: TSS, Kes:
CM, TD 110/70 Suhu 36,5C, HR 80x/menit, RR 20x/menitMata: CA-/-, SI
-/-Mulut: bibir kering (-), Tonsil T2-T2 tenang, faring hiperemis
(-) Leher: KGB & tiroid tidak terabaThorax: Sn vesikuler, Rh
-/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-), G (-)Abd: BU (+) normal, NT (+)
epigastrium, perut tegang, hepar dan lien tidak teraba membesarExt:
Akral hangat (+)KU: TSS, Kes: CM, TD 110/70 Suhu 36,5C, HR
68x/menit, RR 24x/menitMata: CA-/-, SI -/-Mulut: bibir kering (-),
Tonsil T2-T2 tenang, faring hiperemis (-) Leher: KGB & tiroid
tidak terabaThorax: Sn vesikuler, Rh -/-, Wh -/-BJ I II reg, M (-),
G (-)Abd: Supel, BU (+) normal, NT (-) epigastriumExt: Akral hangat
(+)ATonsilofaringitis kronis ec virus, dyspepsiaTonsilofaringitis
kronis ec virus, dyspepsiaPIVFD Asering 30 tpmIV Taxegram 2x1
grOral sanmol 3x1 tab (jika demam)Polysilane 3x2 cthRanitidine 2x1
tabFlumucil 3x1IVFD Asering 40 tpmIV Taxegram 2x1 grOral sanmol 3x1
tab (jika demam)Polysilane 3x2 cthRanitidine 2x1 tabFlumucil
3x1ANALISA KASUSTelah dirawat an. Ibnu usia 12 tahun 3 bulan dengan
diagnosis kerja Tonsilofaringitis ec virus dan dyspepsia. Diagnosis
kerja ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, dan follow up yang dilakukan pada pasien sejak pertama
kali masuk sampai dengan pasien pulang. Pada anamnesis ditemukan
nyeri menelan dan nyeri perut. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
tonsil dan faring yang hiperemis. Pada pemeriksaan penunjang
ditemukan leukosit yang rendah dan trombosit yang rendah.Terima
Kasih
