Case I : TBC dan DM tipe 2

Ilmu Penyakit Mata

Pembimbing : Dr. Rosalia Septiana,Sp.M

Disusun oleh : Utami Trifina ( 406138073 )

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSPERIODE 15 SEPTEMBER 2014 18 OKTOBER 2014

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Nn. Yuyun Ayu S. Umur: 18 tahun Jenis kelamin: Perempuan Agama: Islam Pekerjaan: Pelajar Status: Belum menikah Alamat: Kuanyar Mayong II. ANAMNESISAutoanamnesis pada hari Rabu, 8 Oktober 2014Keluhan Utama: Mata bengkakRiwayat Penyakit Sekarang: Lokasi : mata kiri Onset: benjolan sejak 1 hari yang lalu. Kualitas : pasien mengaku nyeri pada mata kirinya. Kuantitas: pasien mengatakan matanya semakin sakit. Gejala penyerta : Pasien mengeluhkan mata kiri benjol sejak 1 hari yang lalu. Sekarang mata kirinya tambah sakit. Mata kirinya tidak buram. Tidak gatal, tidak ngerocos. Sekarang sudah lebih kempes daripada kemarin tetapi makin nyeri. Faktor yang memperingan: - Faktor yang memperberat: ketika melihat ke bawah mata kirinya sakit. Kronologi : Kira kira 1 hari yang lalu setelah bangun tidur, mata kiri pasien mulai timbul benjolan. Pasien merasa mata kirinya tambah sakit, tidak gatal dan tidak ngerocos dan masih dapat melihat jelas. Pasien baru merasakan keluhan ini pertama kali . Pasien belum pernah berobat untuk keluhan mata kirinya. Riwayat trauma disangkal, riwayat kenak binatang disangkal, riwayat operasi mata disangkal. .

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes melitus disangkalRiwayat trauma mata (-)Riwayat operasi mata (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupaRiwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes mellitus (-)Riwayat alergi (-)

Riwayat sosial ekonomi: Berobat menggunakan biaya sendiri. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. VITAL SIGN

Tensi (T):110/80 mmHg Nadi (N):84 x/ menit Suhu (T):- Respiration Rate (RR):16x/menit Keadaan Umum:Baik Kesadaran:Compos mentis Status Gizi:Cukup

B. STATUS OFTALMOLOGI

PEMERIKSAANOCULI DEXTRA(OD)OCULI SINISTRA(OS)

Visus Jarak Jauh6/246/6

Auto reffKoreksiS:-1,00 C: -0,50 A: 16S:-1,25 C: -0,50 A: 90 S: 0,00 C: -0,50 A:175Tidak dikoreksi

Bulbus okuliGerak bola mataEnoftalmus Eksoftalmus StrabismusN---N---

PalpebraBenjolanEdemaHiperemisPtosisLagophthalmosEctropionEntropionBlefarospasme--------+ ( inferior )+ ( inferior )+ ( inferior )----

KonjungtivaEdema Injeksi konjungtiva Injeksi siliarInfiltratHiperemis----------

SkleraPutihPutih

KorneaKejernihanInfiltratEdemaArkus senilisSikatriksLeukoma korneaJernih-----Jernih-----

Camera Oculi AnteriorKedalamanHipopionHifema Cukup--Cukup--

IrisWarnaKriptaSinekiaEdemaAtrofiCoklat+---Coklat+---

PupilBentukUkuranLetak Refleks pupil langsung dan tidak langsungBulat 3mmSentral++Bulat 3mmSentral++

LensaKejernihanJernihJernih

Refleks fundus++

Optic DiscBentuk BatasWarna C/D ratioBulat Tegas Kuning kemerahan 0,4Bulat Tegas Kuning kemerahan 0,3

Sistem LakrimasiEpiforaLakrimasi----

Tonometri Digital1714

IV. RESUMESubjektif: Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 18 tahun dengan keluhan utama mata bengkak yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu pada mata kiri. Sekarang mata kiri pasien bertambah nyeri. Keluhan diperberat saat pasien melihat kebawah. Tidak ngerocos dan tidak gatal. Tidak ada riwayat trauma, masuk binatang ataupun operasi mata.

Objektif: PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA(OD) OCULI SINISTRA(OS)

Visus Jarak Jauh 6/24 6/6

KoreksiS:-1,25 C: -0,50 A: 90 Tidak dikoreksi

Palpebra Benjolan Edema Hiperemis - - - + ( inferior ) + ( inferior ) + ( inferior )

V. DIAGNOSA BANDING Hordeolum Chalazion

VI. DIAGNOSA KERJAOS Hordeolum interna

Dasar diagnosis: Anamnesa : Pasien mengeluhkan ada bengkak di mata kiri bagian bawah, nyeri , tidak gatal dan tidak ngerocos. Pemeriksaan : Benjolan (+) di palpebra inferior sinistra

ObjektifPEMERIKSAAN OCULI DEXTRA(OD) OCULI SINISTRA(OS)

Visus Jarak Jauh 6/24 6/6

KoreksiS:-1,25 C: -0,50 A: 90 Tidak dikoreksi

Palpebra Benjolan Edema Hiperemis - - - + ( inferior ) + ( inferior ) + ( inferior )

VII. TERAPI Medikamentosa Tobramicin eye drops 0,3% 6 x 2gtt OD Insto moist 3 x 2 gtt ODS VIII. PROGNOSIS PROGNOSIS Okuli dekstra (OD) Okuli sinistra(OS)Quo Ad Vitam:Ad BonamAd BonamQuo Ad fungsionam:Ad BonamAd BonamQuo Ad Sanationam: Ad BonamAd BonamQuo Ad Kosmetikam:Ad BonamAd Bonam

IX. USUL DAN SARANUsul : Kontrol jika benjolan tidak membaik. Saran : Gunakan tetes mata secara teratur . Edukasi pasien agar jangan menggosok-gosok mata dengan tangan. Kompres air hangat pada mata yang bengkak

7Utami TrifinaFK Universitas Tarumanagara406138073