STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Meidhani Laila NIM : 0708120387

NAMA PASIEN : Nn. A PEND : SMAUMUR/TGL LAHIR : 15 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : JawaPEKERJAAN : Siswa NO RM RSAA : 77 20 87ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 16/09/14STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Gatal dan bentol kemerahan pada tangan dan kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan gatal pada tangan dan kaki.

Awalnya gatal dirasakan di kaki kanan, kemudian kaki kiri, kemudian kedua lengan. Setelah gatal timbul bentol kemerahan yang berwarna merah pucat, mulanya muncul beberapa bentol kecil sebesar jarum pentul kemudian melebar, membengkak, terasa hangat, tidak hilang jika ditekanan, dan menghilang perlahan-lahan. Gatal disertai dengan rasa nyeri dan rasa gatal semakin bertambah dimalam dan pagi hari. Pasien mengaku tidak ada makan makanan yang berbeda dari biasanya. Tidak ada bengkak pada mata, tidak ada sesak maupun suara serak. Pasien tidak ada menggunakan lotion, minyak atau balsem yang belum pernah dipakai sebelumnya.

- Pasien tidak mengeluhkan demam, lemas dan tidak ada nyeri sendi atau pendarahan..

- Pasien menyangkal penggunaan obat dalam waktu dekat sebelum gejala muncul.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Tidak ada dalam keluarga yang memiliki keluhan yang sama- Tidak ada riwayat alergi dalam keluarga

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : komposmentisKeadaan gizi : baik

Pemeriksaan Thorak : Tidak Ada KelainanPemeriksaan Abdomen: Tidak Ada Kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : regio dorsum manus dextra¸ antebrachialis sinistra, crurallis posterior dextra dan sinistra

Efloresensi : urtika berbentuk eritema dan edema (+), makula eritem (+), vesikel (-), bula (-), skuama (-)

Penyebaran: Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukanPewarnaan dengan KOH : tidak dilakukanPewarnaan GRAM : tidak dilakukanPewarnaan GIEMSA : tidak dilakukanPewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : - Pemeriksaan diff count ( eosinofil )

RESUME : Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan gatal pada tangan dan kaki. Awalnya gatal

dirasakan di kaki kanan, kemudian kaki kiri, kemudian kedua lengan. Setelah gatal timbul bentol kemerahan yang berwarna merah pucat, mulanya muncul beberapa bentol kecil sebesar jarum pentul kemudian melebar, membengkak, terasa hangat, tidak hilang jika ditekanan, dan menghilang perlahan-lahan. Gatal disertai dengan rasa nyeri dan rasa gatal semakin bertambah dimalam dan pagi hari. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan urtika berbentuk makula eritema dan edema (+), dengan penyebaran generalisata.

DIAGNOSIS BANDING : - Urtikaria - Purpura anafilaktoid- Pitiriasis rosea

DIAGNOSIS : UrtikariaTERAPI

UMUM : - Hindari faktor-faktor yang dapat memicu alergi- Jangan di garuk pada bagian tubuh yang terasa gatal

KHUSUS :- SISTEMIK:

Cetirizin tablet 10 mg 1x1

- LOKAL : Bedak salisil 2 % 100 gr

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Bonam QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Bonam