BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Z

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Masuk RSAL : 04 Oktober 2012

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 5 Oktober 2012 pukul 21.00

a. Keluhan Utama

Terdapat Benjolan di leher kiri ± sejak 3 tahun SMRS

b. Keluhan Tambahan

(-)

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan timbul benjolan pada leher sebelah kiri ± sejak 3 tahun

SMRS. Benjolan awalnya hanya kecil saja sebesar kelereng, namun makin lama semakin

membesar dengan ukuran ± 17 x 9 cm. Os mengaku terkadang benjolan tersebut

mengganggu proses menelan dan akibatnya nafsu makan os juga menurun, dan os juga

mengaku terkadang benjolan tersebut terasa nyeri. Os menyangkal adanya suara serak, os

juga menyangkal adanya sesak, demam, serta mual dan muntah.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Os sebelumnya sudah pernah dilakukan pengobatan serta dilakukan diagnosis PA

di RSUD belitung pada bulan oktober tahun 2011. Dan Os sebelumnya pernah datang ke

RSAL dengan rujukan dari RSUD belitung dan dirawat serta dilakukan pengobatan pada

1

bulan mei tahun 2012, namun os tidak menyelesaikan pengobatannya dengan alasan

biaya. Os menyangkal adanya penyakit paru, os juga menyangkal adanya penyakit

hipertensi ataupun DM.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang serupa dengan os dan juga tidak

ada yang memiliki penyakit hipertensi, DM, alergi, dan asma pada keluarga pasien.

f. Riwayat Kebiasaan

Os mengaku merokok, tetapi saat ini sudah berhenti. Os tidak suka

mengkonsumsi alcohol dan tidak pernah mengkonsumsi narkoba.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 70 x/ menit

Pernapasan : 22x/ menit

Suhu : 36,6 ˚ C

KULIT

Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi

maupun hiperpigmentasi.

Lesi : Tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesicular, pustule,

maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh

yang lain.

Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit.

Turgor : Baik

Suhu raba : Hangat

KEPALA

2

Ekspresi : ekspresif

Simetri wajah : simetris

Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus

Pertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam bercampur putih

Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah

Deformitas : tidak terdapat deformitas

MATA

Bentuk : normal kanan, kedudukan bola mata simetris, mata kiri tampak sedikit

mengecil akibat dorongan dari tumor.

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, edema, perdarahan, blefaritis,

xantelasma

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus, mata kiri tidak dapat

diperiksa

Konjungtiva : kanan : anemis (-)

: Kiri : tidak dapat diperiksa

Sclera : tidak ikterik

Pupil : Kanan : bulat, diameter 3mm, reflex cahaya langsung (+) dan tidak

langsung (+),

Kiri : tidak dapat diperiksa

Eksoftalmus : -/-

Endoftalmus : -/-

TELINGA

Bentuk : normal

Liang telinga : lapang

Serumen : -/-

Nyeri tarik auricular : -/-

Nyeri tarik tragus : -/-

HIDUNG

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

3

Cavum nasi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN

Bibir : normal, tidak pucat,tidak sianosis

Gigi-geligi : tidak dapat diperiksa

Mukosa mulut : tidak dapat diperiksa

Lidah : tidak dapat diperiksa

Tonsil : tidak dapat diperiksa

Faring : tidak dapat diperiksa

LEHER

Status Lokalis

KELENJAR GETAH BENING

Leher : Status Lokalis

Aksila : tidak teraba pembesaran KGB di aksila

Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB di inguinal

THORAX

PARU

Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun

dinamis.

Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga IV pada line

midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela

iga ke VIII pada linea axillaris anterior

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

JANTUNG

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung : ICS III,IV,V linea sternalis dextra

Batas kiri jantung : ICS V, 1 cm di lateral linea midclavicularis sinistra

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

4

ABDOMEN

Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran

vena.

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus 3x/ menit

PUNGGUNG DAN PINGGANG

Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-)

GENITALIA

Tidak tampak kelainan dari luar

EKSTREMITAS

Ekstremitas atas :

Kanan : tidak terdapat kelainan, akral hangat, oedem (-)

Kiri : tidak terdapat kelainan, akral hangat, oedem (-)

Ekstremitas bawah :

Kanan : akral hangat, oedem (-)

Kiri : akral hangat, oedem (-)

STATUS LOKALIS

(Regio Colli Sinistra )

Inspeksi : tampak benjolan dari kelenjar submental ke arah submandibula kiri

sampai kelenjar parotis kiri dengan ukuran ± 17 x 9 cm, kulit disekitar benjolan

tidak tampak hiperemis, tiroid dan trakea tidak dapat dinilai.

Palpasi : - teraba benjolan dengan ukuran ± 17 x 9 cm , dengan konsistensi keras,

berbatas tegas, permukaan tidak rata, dan tidak dapat digerakan, nyeri tekan pada

benjolan (-)

(Regio Colli Dextra)

Inspeksi : tampak benjolan di bagian submandibula kanan dengan ukuran ± 3 x 4

cm, kulit disekitar benjolan tidak tampak hiperemis, tiroid dan trakea tidak dapat

dinilai.

5

Palpasi : - teraba benjolan dengan ukuran ± 3 x 4 cm , dengan konsistensi keras,

berbatas tegas, permukaan rata, dan tidak dapat digerakan, nyeri tekan pada

benjolan (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 04 Oktober 2012

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Leukosit : 6.600/ul (normal 5.000-10.000/ul)

Eritrosit : 4,93 juta/mm3 (normal 4,5-5,5 juta/mm3)

Hemoglobin : 13,5 gr/dl (normal 14-18 gr/dl)

Hematokrit : 41% (normal 43-51%)

Trombosit : 174.000/mm3 (normal 150-400ribu/mm3)

LED : 15 (<20)

Hitung Jenis Leukosit

- Basofil : - (0-1%)

- Eosinofil : 2 (1-3%)

- Batang : 2 (2-6%)

- Segmen : 73 (40-70%)

- Limfosit : 16 (20-40%)

- Monosit : 7 (2-8%)

Pemeriksaan Glukosa Darah

Glukosa darah sewaktu : 91 mg% ( normal 80-125 mg%)

Pemeriksaan Kimia Darah

SGOT : 18 u/L (normal <35 u/L)

SGPT : 11 u/L (normal <41 u/L)

Ureum : 16 mg/dl (17-43 mg/dl)

Kreatinin : 0,9 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)

6

Pemeriksaan Hematologi

Masa perdarahan/Bleeding time : 2,30’’ menit (normal 1-6 menit)

Masa pembekuan/Clotting time : 13,00’’ menit (normal 10-16 menit)

PATALOGI ANATOMI

RSUD Belitung (24 Oktober 2011)

Makro : tiga buah jaringan terbesar ukuran 1,5x1x0,5 cm, terkecil diameter 0,3 cm,

outih kecoklaatan, kenyal

Mikro : sediaan sebagian dilapisi kapsul jaringan ikat, subkapsuler tampak massa

tumor yang terdiri dari sel-sel bentuk bulat oval yang hiperplastis memadat diffuse

berbagai ukuran, inti sel polimorfi, hiperkromatis, mitosis ditemukan. Diantaranya

tampak stroma jarigan ikat fibrokolagen disertai dilatasi dan pembendungan

pembuluh darah

Kesimpulan : Non-Hodgkin Malignant lymphoma mixed type intermediate grade

u/r colli sinistra

CT-SCAN CERVICAL

RSAL (03 Mei 2012)

Tampak lessi massa di leher bagian kiri mulai cervical atas sampai bawah (ukuran

± 18 x 15 x 10 cm) densistas homogen, berbatas tegas, lobulated pasca kontras

menyangat homogen. Massa tersebut mendesak parotis kiri ke anterosperior,

mendesak dan tidak menyempitkan trake ke kanan.

Tampak pembesaran kelenjar getah bening cervical kanan dan subclavicula kiri

Tiroid kanan dan kiri : bentuk, ukuran dan densitas dalam batas normal. Posisi

terdesak ke kanan

Kelenjar ludah parotis kanan, submandibula kanan normal

Nasopharynx, larynx yang terscan : baik, tidak tampak kecurigaan massa di fossa

rossenmuller maupun larynx.

7

Pembuluh darah cervical yang tervisualisasi : terlihat arteri communis dan

percabangannya terdesak ke kanan, namun caliber masih baik. Vena jugularis kiri

terkesan kompresi, tida tervisualisasi dengan baik

Otak yang terscan baik

Penembalan mukosa maksillaris kiri dan kanan, ethmoidalis kiri. Sinus paranasalis

lainnya dan mastoid yang terscan baik

Tulang mandibila, cervical dan clavicula terscan intak

KESAN :

Massa di leher kiri mulai dari cervical atas sampai bawah (ukuran ± 18 x 15

x 10 cm) densistas homogen, berbatas tegas lobulated pasca kontras

menyangat homogen. Massa tersebut mendesak parotis kiri ke anterosperior,

mendesak dan tidak menyempitkan trake ke kanan.

sugestif Lymphoma

Sinusitis maksillaris bilateral, ethmoidalis kiri

V. DIAGNOSIS KERJA

Limfoma Maligna Non-Hodgkin

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Limfoma Maligna Hodgkin

VII. PENATALAKSANAAN

Konservatif :

- Pro kemoterapi (CHOP)

o Cyclophosphamide

o Hydroxydouhomycin

o Oncovin

o Prednison

- Diet tinggi kalori tinggi protein

- Nutra cell

8

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP 1 SEPTEMBER 2012

S : Terdapat Benjolan di leher kiri dan kanan (di submandibula), mual (-), muntah (-),

demam (-), pusing (-)

O : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 60x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,5˚ C

Status lokaslis :

regio colli sinistra

Inspeksi : tampak benjolan dari kelenjar submental ke arah submandibula kiri

sampai kelenjar parotis kiri dengan ukuran ± 17 x 9 cm, kulit disekitar benjolan

tidak tampak hiperemis, tiroid dan trakea tidak dapat dinilai.

Palpasi : - teraba benjolan dengan ukuran ± 17 x 9 cm , dengan konsistensi keras,

berbatas tegas, permukaan tidak rata, dan tidak dapat digerakan, nyeri tekan pada

benjolan (-)

Regio colli dextra

Inspeksi : tampak benjolan di bagian submandibula kanan dengan ukuran ± 3 x 4

cm, kulit disekitar benjolan tidak tampak hiperemis, tiroid dan trakea tidak dapat

dinilai.

Palpasi : - teraba benjolan dengan ukuran ± 3 x 4 cm , dengan konsistensi keras,

berbatas tegas, permukaan rata, dan tidak dapat digerakan, nyeri tekan pada

benjolan (-).

A : Limfoma Malignant Non - Hodgkin

P : Lanjutkan Pengobatan

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Pendahuluan

Limfoma non-Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat.2,3

Limfoma non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal

dari limfosit B, limfosit T dan kadang berasal dari sel NK (Natural Killer) yang berada dalam

sistem limfe yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, penjalaran klinis, respon

terhadap pengobatan maupun prognosis. LNH merupakan kumpulan penyakit keganasan

heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T.

Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan

terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam

tumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya. Insiden

Limfoma Non Hodgkin ± 8 kali lipat Limfoma Hodgkin, insiden baru tahun 2004 di amerika

serikat 50.000 kasus lebih, di china di perkirakan lebih dari 40.000 kasus. Insiden NHL

meningkat sangat pesat. Ras orang kulit putih memiliki risiko lebih tinggi daripada orang kulit

hitam di Amerika dan Asia. Jenis kelamin rasio laki dan perempuan sekitar 1.4:1.

II.2. Anatomi

Sistem Limfatik

Merupakan bagian dari sistem kekebalan tubuh yang dimana memainkan peranan

penting dalam pertahanan tubuh yang berfungsi melawan infeksi dan sejumlah penyakit

lainnya, termasuk kanker. Sistem limfatik termasuk sistem sirkulasi (cairannya = getah

bening) dimana membantu transportasi zat seperti : sel, protein, nutrien, produk

sisa/buangan di seluruh tubuh.

Organ-organ limfatik meliputi :

Limfe nodus

Thymus

Lien=limpa

Tonsil

Sumsum tulang

10

Lymphnodes = kelenjar getah bening

Makroskopik:

- Kacang/ginjal

- Ovoid

- Hillus bagian cekung tempat keluar/masuk pembuluh darah

- Terdapat pada:

Regio Axilaris

Regio Inguinalis

Sepanjang perjalanan pembuluh besar dari leher, dalam rongga dada, perut

Regio Mesenterium

Mikroskopik

- Parenkhim

terdiri dari jaringan Limfoid yang ditembus oleh pembuluh getah bening khusus sinus-

sinus getah bening

- Stroma

a. Kerangka Retikuler

Terdiri dari : - Sabut Retikuler (anyaman)

- Sel Retikuler (mata anyaman)

- Sel bebas (terletak dalam anyaman)

b. Kerangka Kollagen

membentuk: - Kapsul

- Trabekule

11

Gambar 1. Nodus limfa

Fungsi Kelenjar Getah Bening:

1. Pertahanan tubuh Limfosit & Plasma Cell

2. Penyaringan Cairan Limfe

3. Produksi Limfosit

4. Pembentukan Antibodi

Thymus

Lokasi:

Bagian proximal mediastinum dan sebelah ventral dari pembuluh besar yang

meninggalkan jantung

Makroskopik:

- Merupakan masa pipih, warna abu-abu

- Terdiri dari 2 Lobus yang masing-masing dihubungkan dengan jaringan ikat

Mikroskopik:

- Tiap lobus dilapisi kapsul tipis yang terdiri dari jaringan ikat longgar

- Tiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus dan sekat-sekat jaringan ikat

Fungsi Thymus

Membentuk Limfosit

Lien

Merupakan organ Limfatik terbesar yang terletak pada Hypochondrium kiri

dibawah diafragma.

- Fungsi:

Membentuk sel darah

Merusak sel darah merah

Menyaring darah

Cadangan darah

12

- Mempunyai kapsul jaringan ikat padat yang terdiri dari sabut kollagen, elastis

dan otot polos

- Hillus bagian Cekung tempat keluar masuknya : pembuluh darah dan

pembuluh limfe.

Tonsil

Gambar.2 Organ Limfoid

II.3. Definisi

Limfoma maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar getah bening/sistem

limfatis, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening yang terkena. Dapat dibedakan

menjadi dua, limfoma Hodgkin dan limfoma Non Hodgkin.

Dapat dibedakan menjadi dua yaitu Limfoma Hodgkin dan Limfoma Non Hodgkin.

Limfoma non-hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar

getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari limfoma ini berkembang

sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang lainnya menyebar dengan cepat (dalam

beberapa bulan). Penyakit ini lebih sering terjadi dibandingkan dengan penyakit Hodgkin.

Limfoma non-Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat

padat.2,3 Limfoma non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat

berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang berasal dari sel NK (Natural Killer) yang berada

dalam sistem limfe yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, penjalaran klinis, respon

13

terhadap pengobatan maupun prognosis. LNH merupakan kumpulan penyakit keganasan

heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T.

Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan

terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam

tumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.1

II.4. Epidemiologi

Pada tahun 2004 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 50.000 kasus lebih dan 26.100

meninggal karena LNH, dan di China diperkirakan lebih dari 40.000 kasus. Insidensi LNH

meningkat sangat pesat seiring bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-

84 tahun.1

LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Di Amerika serikat, 5% kasus LNH

baru terjadi pada pria dan 4% pada wanita per tahunnya. Pada tahun 2002, LNH dilaporkan

sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-40 tahun.1,4

Saat ini angka pasien LNH di Amerika Serikat semakin meningkat dengan pertambahan

5-10% pertahunnya, menjadikannya urutan kelima tersering dengan angka kejadian 12-15 per

100.000 penduduk. Di indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan

leukemia menduduki urutan ke enam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya

mengapa angka kejadian LNH terus meningkat. Adanya hubungan erat antara penyakit LNH dan

AIDS memperkuat dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi.4

II.5. Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi bukti-bukti menunjukkan adanya hubungan dengan

virus yang masih belum dapat dikenali. Sejenis limfoma non-Hodgkin yang berkembang dengan

cepat berhubungan dengan infeksi karena EBV, HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type

I), yaitu suatu retrovirus yang fungsinya menyerupai HIV penyebab AIDS.5

Abnormalitas sitogenetik, seperti translokasi kromosom. Seperti pada limfoma Burkitt

yang merupaka limfoma sel B dan mempunyai ciri abnormalitas kromosom, yaitu translokasi

lengan panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan panjang kromosom nomor 14 (14q).

II.6. Faktor Resiko

Beberapa faktor risiko terjadinya LNH, antara lain :1,3,4,6

14

1. Imunodefisiensi

25% kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara

lain adalah: severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common

variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia.

Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali

dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari

hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal

2. Agen Infeksius

EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt endemik, dan lebih jarang

ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma

Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma

Burkitt belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan

faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan

meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan

posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.

3. Paparan Lingkungan dan Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah

peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida

dan pelarut organik.

4. Diet dan Paparan Lainnya

Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak

hewani, merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet

II.7. Patogenesis

Pada sebuah penelitian Lukes mengeluarkan kelenjar getah bening regional beberapa hari

setelah vaksinasi cacar. Temyata folikel-folikel dalam kelenjar getah bening regional akan

membesar. Di samping itu jumlah sel besar ("blast — like" cells) dalam centrum germinativum

akan amat meningkat hingga sebagian dari folikel-folikel ini penuh berisi sel-sel limfoblast yang

besar tadi.Juga dalam daerah paracortex akan ditemukan. kenaikan jumlah sel-sel yang

15

bentuknya menyerupai limfoblast tadi. Berdasarkan data di atas Lukes membuat suatu teori

mengenai urutan transformasi limfosit bila ada rangsangan antigen .

Bila ada rangsangan antigen maka imfosit-limfosit B dalam kelenjar getah bening akan

bertransformasi menjadi sel yang intinya melekuk ( "cleaved cells"). Sel "cleaved" yang kecil ini

kemudian akan membesar dan memiliki sejumlah sitoplasma yang berwarna biru. Lukes

menamakannya "large cleaved cells " dan menganggap kejadian ini sebagai stadium ke—2 dari

proses transformasi limfosit B. Pada stadium ke—3 lekukan pada inti sel tadi akan meng hilang,

inti sel berubah menjadi bulat dan tampak adanya anak inti. Sel yang dinamakannya "small non

cleaved cells' ini mempunyai sitoplasma lebih besar dari sel pada stadium 2 "Small non—cleaved

cells" ini akan membesar lagi hingga; diameternya mencapai 4—5 kali semula. Sel yang

dinamakan "large non—cleaved cells " ini mempunyai inti yang jelas dan sitoplasma yang besar

serta berwarna biru tua.

Stadium 1 sampai dengan 4 ini terjadi dalam centrun germinativum sel folikel. Sel-sel

pada stadium 1 s/d 3 tak banyak mengalami mitosis sedangkan sel-sel "large non—cleaved "

aktif bermitosis. Sel "large non—cleaved" ini kemudian akan keluar dai folikel dan masuk ke

dalam daerah paracortex. Di sini sel tersebut akan bertransformasi menjadi sel yang mempunyai

sitoplasma besar, biru tua dan beranak inti besar biasanya hanya sebuah. Sel yang tersebut

terakhir ini dinamakan imunoblast. Imunoblast kemudian akan berubah menjadi "plasmablast"

yang selanjutnya berubah menjadi sel plasma. Sel plasmalah yang kemudian membuat

imunoglobulin (antibodi). Apabila ada antigen masuk ke dalam tubuh kita maka limfosit T juga

akan bertransformasi menjadi imunoblast. Secara morfologik amat sukar untuk membedakan

imunoblast T dan imunoblast B.

Perbedaan antara proses transformasi pada limfosit T dan B adalah bahwa, pada limfosit

T proses ini tidak melampaui ke—4 stadium diatas, serta imunoblast T tidak bertransformasi

lebih lanjut menjadi sel plasma. Sedangkan pada limfosit B, rangsangan antigen menyebabkan

transformasi sel yang akhirnya menghasilkan sel-sel plasma. Sel plasma inilah yang membentuk

antibodi ("reaksi immunitas humoral"). Penerapan pemeriksaan imunologik pada kelenjar-

kelenjar getah bening menunjukkan bahwa sel besar yang terdapat pada centrum germinativum

adalah limfosit B semata-mata.

Di samping itu limfosit-limfosit B dari centrum germinativum mempunyai kekhususan

yakni memiliki reseptor yang kuat terhadap komplemen, di samping memiliki imunoglobulin

16

pada permukaan sel (surface immunoglobulin). Sel plasma yang merupakan produk akhir dari

limfosit B tidak lagi memiliki imunoglobulin pada permukaan selnya. Sel sel ini juga tidak

memiliki reseptor terhadap komplemen, namun sebaliknya ia memiliki imunoglobulin

intraseluler (intracytoplasmic immunoglobulin). Di antara kedua stadium ini terdapat stadium

pro—sel plasma yang hanya memiliki imunoglobulin pada permukaan sel tanpa memiliki

reseptor pada komplemen. Di antarastadium pro—sel plasma dan limfosit (B) dari centrum

germinativum ada lagi suatu stadium dengan sifat imunologik tertentu pula. Sebelum limfosit B

menjadi limfosit centrum germinativum, ia harus melalui beberapa stadium, antara lain stadium

pro—limfosit B (pre—B limphocyte)dsb. Semua stadium ini telah diketahui sifat-sifat

imunologiknya.

Para ahli hematologi di pusat-pusat penelitian ' yang besar, kemudian melakukan

pemeriksaan sitologik (cleaved cells, dsb) dan imunologik (ada tidaknya imunoglobulin pada

permukaan selnya, dsb) dari sel kanker kelenjar getah bening. Salah seorang yang mempunyai

pengalaman cukup banyak adalah Habishaw dari Inggris yang telah melakukan pemeriksaan

yang cermat pada 157 penderita kanker kelenjar getah bening jenis non—Hodgkin. Dari

penelitiannya Habeshaw melihat bahwa sel-sel (imfoma malignum ini ternyata pada umumnya

dapat dibagi dalam 3 golongan besar : Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik

maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium sel centrum germinativum (small

cleaved,large cleaved,dsb) Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun

imunologik dari salah satu atau beberapa stadium "post follicular" (immunoblast, proplasma

cells, plasma cells,memory B cells).

Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik maupun imunologik dari salah

satu atau beberapa stadium "pre—follicular" (pre—B limphocyte, dsb). Pemeriksaan semacam di

atas juga menunjukkan bahwa semua sel kanker limfoma malignum yang berasal dari limfosit B

selalu mempunyai sifat monoklonal. Maksudnya, ada limfoma malignum yang terdiri dari

limfosit B pembentuk imunoglobulin M—kappa, ada yang terdiri dari limfosit B pembentuk

imunoglobulin M—lamda, G—kappa, G—lamda dan seterusnya. ara peneliti lain kemudian

dapat menunjukkan bahwa frekuensi limfoma malignum pada penderita-penderita pe-nyakit

imunologik jauh lebih tinggi dari pada mereka yang tidak menderita penyakit ini, bahkan ada

17

yang cenderung untuk mengatakan bahwa sebagian besar penderita-penderita penyakit Syorgen

akan berubah menjadi penderita limfoma malignum.

Kelainan kromosom (terutama kromosom 14) yang didapat pada penyakit defisiensi

imunologik ternyata juga ditemukan pada sel-sel limfoma malignum. Data-data di atas

menyebabkan sebagian besar peneliti beranggapan bahwa penyakit limfoma malignum (non—

Hodgkin) sebenarnya hanyalah suatu reaksi imunologik yang abnormal semata-mata. Jauh

sebelum adanya hasil-hasil penelitian di atas sebenarnya Salmon dan Saligman (1974) telah

mengajukan hipotesa di atas. Hasil penelitian lebih lanjut ternyata banyak menyokong hipotesa

kedua ahli ini. Salmon dan Saligman berpendapat bahwa penyakit limfoma malignum ini

diaklbatkan oleh suatu "oncogenic event" terhadap sekelompok limfosit B yang bereaksi

terhadap suatu antigen asing. Oncogenic event ini menyebabkan terjadinya hambatan

transformation pada salah satu stadium transformasi sel limfosit B.

Karena stimulasi antigen ini tetap ada, sedangkan limfositlimfosit B tadi tak dapat

membentuk antibodi yang diperlukan karena transformasinya terhenti sebelum menjadi sel

plasma: reaksi imunologik ini akan terus menerus berlangsung. Akibatnya terjadilah penimbunan

sel-sel limfosit B pada salah satu (atau beberapa) stadium transformasinya. Karena proliferasi sel

ini disebabkan stimulasi suatu antigen "tertentu" maka limfosit B yang bertransformasi hanya

limfosit B yang "bersangkutan" pula. Oleh karena itu pada penyakit limfoma malignum selalu

didapat sel B yang monoklonal (immunoglobulin M—kappa, M—lamda, G—kappa dst.)

II.8. Klasifikasi

Penggolongan histologis LNH merupakan masalah yang rumit dan sukar, yang sering

menggunakan istilah-istilah yang dimaksudkan untuk tujuan yang berbeda-beda sehingga tidak

memungkinkan diadakannya perbandingan yang bermakna antara hasil dari berbagai pusat

penelitian. Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL.1

Perkembangan terakhir klasifikasi yang banyak dipakai dan diterima di banyak pusat

kesehatan adalah formulasi praktis (“Working Formulation”/WF) dan REAL/WHO (Revised

European-American Classification of Lymphoid Neoplasms). WF menjabarkan karakteristik

klinis dengan deskriptif histopatologis, namun belum menginformasikan jenis sel limfosit B atau

T, maupun berbagai patologis klinis yang baru. WF membagi LNH atas derajat keganasan

rendah, menengah dan tinggi yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi

18

WHO/REAL beranjak dari karakter imunofenotif (sel B, sel T dan sel NK) dan analisa “lineage”

sel limfoma. Klasifikasi terakhir ini diharapkan menjadi patokan baku cara berkomunikasi di

antara ahli hematologi-onkologi medik.1

Tabel II.1.

Klasifikasi LNH menurut Working Formulation/WF1

19

Tabel II. 2. Klasifikasi LNH menurut REAL/WHO1

20

Hal yang perlu dicatat adalah 25 % penderita LNH menunjukkan gambaran sel

limfoma yang bermacam-macam pada satu lokasi yang sama; maka dalam hal ini

pengobatannya harus berdasarkan gambaran histologis yang paling dominant. Oleh

karena itu diagnosis klasifikasi LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan

semata evaluasi sitologi atau biopsi sumsum tulang.1

II.9. Gejala

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di suatu tempat

(misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar secara perlahan

dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil

(amandel) menyebabkan gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam

dada atau perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan : Gangguan pernafasan,

berkurangnya nafsu makan, sembelit berat, nyeri perut, pembengkakan tungkai.5

Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma dan leukemia

memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum tulang,

saluran pencernaan dan kulit. Pada anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma

ke dalam sumsum tulang, darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan pembesaran

kelenjar getah bening. Masulknya sel limfoma ini menyebabkan anmeia, ruam kulit dan gejala

neurologis (misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). Biasanya yang membesar adalah

kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan : pengumpulan cairan di sekitar paru-paru

sehingga timbul sesak nafas, penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau

muntah, penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan cairan.5

21

Gejala Penyebab

Kemungkinan

timbulnya gejala

Gangguan pernafasan

Pembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar getah bening

di dada

20-30%

Hilang nafsu makan

Sembelit berat

Nyeri perut atau perut

kembung

Pembesaran kelenjar getah bening

di perut

30-40%

Pembengkakan tungkai Penyumbatan pembuluh getah

bening di selangkangan atau perut

10%

Penurunan berat badan

Diare malabsorbsi Penyebaran limfoma ke usus halus 10%

Pengumpulan cairan di

sekitar paru-paru (efusi

pleura)

Penyumbatan pembuluh getah

bening di dalam dada

20-30%

Daerah kehitaman dan

menebal di kulit yang

terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit 10-20%

Penurunan berat badan

Demam

Keringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke seluruh

tubuh 50-60%

Perdarahan ke dalam saluran

pencernaan

Penghancuran sel darah merah oleh

limpa yang membesar & terlalu

22

Anemia (berkurangnya

jumlah sel darah merah)

aktif

Penghancuran sel darah merah oleh

antibodi abnormal (anemia

hemolitik)

Penghancuran sumsum tulang

karena penyebaran limfoma

Ketidakmampuan sumsum tulang

untuk menghasilkan sejumlah sel

darah merah karena obat atau terapi

penyinaran

30%

Pada akhirnya

bisa mencapai

100%

Mudah terinfeksi oleh

bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan

kelenjar getah bening,

menyebabkan berkurangnya

pembentukan antibodi

20-30%

Tabel II.3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 5,9

Perbedaan karakteristik klinis Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma nonHodgkin (NHL)

Limfoma Hodgkin (HL) Limfoma nonHodgkin (NHL)

Keluhan pertama berupa limfadenopati

superficial terutama pada leher

Sekitar 40% timbul pertama di jaringan

limfatik ekstranodi

Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe,

dapat dalam jangka waktu sangat panjang

Perkembangannya tidak beraturan

23

tetap stabil atau kadang membesar dan

kadang mengecil

Limfadenopati lebih lunak, lebih mobile Berderajat keganasan tinggi. Sering

menginvasi kulit (merah, udem, nyeri),

membentuk satu massa relatif keras

terfiksir.

Berkembang relatif lebih lambat,

perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi

terapi lebih baik

Progresi lebih cepat, perjalanan penyakit

lebih pendek, mudah kambuh, prognosis

lebih buruk

II. 10. Pendekatan Diagnostik

A. Anamnesis

1. Umum :

Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan

Demam tinggi 38 °C 1 minggu tanpa sebab

Keringat malam

Keluhan anemia

Keluhan organ (mis lambung, nasofaring)

Penggunaan obat

2. Khusus :

Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Rheuma)

Kelainan darah

Penyakit infeksi (Toksoplasma, Mononukleosis, TBC, Sifilis,)

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pembesaran KGB

2. Kelainan/pembesaran organ

3. Performance Status : ECOG atau WHO / Karnofsky

24

C. Pemeriksaan Penunjang :

a.   Laboratorium

1)   Rutin/standar

Hematologi :

- Darah perifer lengkap (DPL) : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED,

Hitung jenis

- Gambaran darah tepi (GDT) : Morfologi sel darah

Analis urin :

- Urine lengkap

Kimia Klinik

- SGOT/SGPT, LDH, protein total, albumin/globulin

- Asam Urat dan Fosfatase Alkali

- Gula darah puasa dan 2 jam pp

- Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P

2)    Khusus (Atas indikasi) :

- Gamma GT

- Cholinesterase

- LDH/fraksi

- Serum Protein Elektroforesis (SPE)

- Imuno Elektroforese (IEP)

- Tes Coomb

- B2 Mikroglobulin

b. Biopsi

1)   Biopsi KGB dilakukan cukup 2 kelenjar yang paling representatif, superficial,

dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak

perlu biopsi intra abdominal atau intra torakal. Spesimen kelenjar diperiksa:

- Rutin/Standar

Histopatologi : REAL-WHO dan Working Formulation

- Khusus

Imunoglobulin permukaan

Imunohistokimia

25

2)   Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. FNAB dilakukan

atas indikasi tertentu.

3)   Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparatomi.

c. BMP (aspirasi sumsum tulang) dan biopsi sumsum tulang

Dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm

d. Radiologi

1)      Rutin/Standar :

- Foto thorax PA dan lateral

Bila rasio mediastinum : toraks > 0,35 maka pertimbangkan CT Scan toraks

- USG seluruh abdomen

Bila USG abdomen ada kelainan, pertimbangkan CT Scan seluruh abdomen

(atas dan bawah)

2)      Khusus

- CT Scan Thorax

- CT Scan Andomen

g. Immunophenotyping :

Parafin panel : Sel B, Sel T, Sel NK dan CD20

II.11. Stadium

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi

jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah

namun juga ukurannya.

Hal ini sangat penting

dalam menilai hasil

pengobatan. Disepakati

menggunakan sistem

staging menurut  Ann Arbor 1,6,7,8

26

Tabel II.4. Stadium Ann Arbor1

Gambar.II.1. LNH stadium 110 Gambar II.2. LNH stadium II 10

27

Gambar 3. LNH stadium IIE 10 Gambar 4. LNH stadium III10

Gambar 5. LNH stadium IV10

II.12. Diagnosis Banding

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah

bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas

adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan

gambaran selular getah bening yang khas.

Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah

dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas

(prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering

disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat

malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6 bulan. Kadang-kadang

28

kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistem dapat

diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem

saraf, sistem darah, dan lain-lain.2

Limfadenitis Tuberkulosa

Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering

ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan

tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh

tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium

disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-

anak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut

kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah- muntah dan lekositosis

ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi

kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.2

II.13. Penatalaksanaan

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang

dapat dilakukan adalah : 2

1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik

- Kemoterapi : obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP

(Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone)

- Radioterapi : LNH sangat radiosensitif.

Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif.

Radioterapi : Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

- Stadium I : Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP

(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II – IV : kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk

tujuan paliasi.

29

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1. setelah siklus kemoterapi ke-empat

2. setelah siklus pengobatan lengkap

Sediaan Obat Keterangan

Obat tunggal Klorambusil

Siklofosfamid

Digunakan pada limfoma tingkat rendah

untuk mengurangi ukuran kelenjar getah

bening dan untuk mengurangi gejala

CVP (COP) Siklofosfamid

Vinkristin

(onkovin)

Prednison

Digunakan pada limfoma tingkat rendah

dan beberapa limfoma tingkat menengah

untuk mengurangi ukuran kelenjar getah

bening dan untuk mengurangi gejala

Memberikan respon yang lebih cepat

dibandingkan dengan obat tunggal

CHOP Siklofosfamid

Doksorubisin

(adriamisin)

Vinkristin

(onkovin)

Prednison

Digunakan pada limfoma tingkat

menengah & beberapa limfoma tingkat

tinggi

C-MOPP Siklofosfamid

Vinkristin

(onkovin)

Digunakan pada limfoma tingkat

menengah & beberapa limfoma tingkat

tinggi dan juga digunakan pada penderita

30

Prokarzibon

Prednison

yang memiliki kelainan jantung & tidak

dapat mentolerans doksorubisin

M-BACOD Metotreksat

Bleomisin

Doksorubisin

(adriamisin)

Siklofosfamid

Vinkristin

(onkovin)

Deksametason

Memiliki efek racun yg lebih besar dari

CHOP & memerlukan pemantauan ketat

terhadap fungsi paru-paru & ginjal

Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

ProMACE/

CytaBOM

Prokarbazin

Metotreksat

Doksorubisin

(adriamisin)

Siklofosfamid

Etoposid

bergantian

dengan Sitarabin

Bleomisin

Vinkristin

(onkovin)

Metotreksat

Sediaan ProMACE bergantian dengan

CytaBOM

Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

MACOP-B Metotreksat

doksorubisin

(adriamisin)

siklofosfamid

vinkristin

(onkovin)

prednison

Kelebihan utama adalah waktu

pengobatan (hanya 12 minggu)

Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

31

Bleomisin

Tabel 5. Kombinasi sediaan kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin 5,9

II.14. Prognosis

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin Indolen dan

Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki prognosis yang relatif baik,

dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium

lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non

Hodgkin Agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat

disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.1

Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi “divergen” baik

pada kelompok Indolen maupun Agresif. International Prognostic Index (IPI) dugunakan

untuk memprediksi outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan

kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun dapat pula

digunakan pada hampir semua subtype LNH.9,10

Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu :

1. usia,

2. serum,

3. status performance

4. stadium anatomis

5. jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena

Derajat keganasan rendah : tidak dapat sembuh namun dapat hidup lama, derajat

keganasan menengah : sebagian dapat disembuhkan, derajat keganasan tinggi : dapat

disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak diobati.10

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Reksodiputro, A. dan Irawan, C. “Limfoma Non-Hodgkin”. Disunting oleh

Sudoyo, Setyohadi, Alwi, Simadibrata, dan Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 2007. P.717-23.

2. Santoso M, Krisifu C. Diagnosis dan Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin.

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober – Desember 2004. P. 143-6

3. Davey P. Limfoma. At a Glance Medicine. Alih bahasa : Rahmalia A. Editos :

Safitri A. Jakarta : Penerbit Erlangga, 2006. p.318-9

4. Vinjamaram, S. Lymphoma, Non-Hodgkin. 2010

http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview. [diakses 04 oktober

2012].

5. Anonim. Limfoma Non Hodgkin. http//:medicastore.com/penyakit/Limfoma

Non Hodgkin.html [diakses 04 oktober 2012]

6. Yuen AF, Jacobs C. Lhymphomas of the Head and Neck. Byron J et al. Head

and Neck Surgery-Otolaryngology. 3th edition. Lippincott Williams & Wilkins.

2001. p.121-32.

7. Adams GL. Tumor-tumor Ganas Kepala dan Leher. BOIES Buku Ajar Ilmu

Penyakit THT. Alih bahasa : Wijaya C. Editor : Effendi H, Santoso K.

Jakarta : EGC, 1997. p.429-50

8. American cancer society. How Is Non Hodgkin Lymphoma Staged. 2009.

http//:oncologychannel.com/nonhodgkins/staging.shtml [diakses 04 oktober

mei 2012]

9. Anonim. Limfoma Non Hodgkin. http//:dharmais.co.id/new/content.php?

page=article [diakses 11 mei 2012]

10. Quade G. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment. Juni

2009.http://meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062958.html [diakses 05

oktober 2012]

33