PRESENTASI KASUSKEHAMILAN DENGAN RIWAYAT SC

Disusun oleh :M.Yudha110.2011.149

Pembimbing :

dr. Ammar Siradjuddin, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSISMF OBSTETRI GINEKOLOGI RSUD SERANG JULI 2015

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridha-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Kehamilan dengan riwayat sc. Penulisan laporan kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh kepanitraan klinik di bagian obstetric dan ginekologi di RSUD dr. Drajat Prawiranegara. Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama kepada dr. Ammar Siradjuddin, Sp.OG yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah kesibukan dan padatnya aktivitas beliau.Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam penulisan laporan kasus ini. Untuk itu penulis mengharapkan kritik maupun saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi para pembaca pada umumnya.Wassalamualaikum Wr.Wb.

Serang, Juli 2015

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Sectio Caesareaadalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atauSectio Caesareaadalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dalam rahim. Peningkatan angka sectio caesarea terus terjadi di Indonesia. Meskipun dictum Once a Caesarean always a Caesarean di Indonesia tidak dianut, tetapi sejak dua dekade terakhir ini telah terjadi perubahan tren sectio caesarea di Indonesia. Dalam 20 tahun terakhir ini terjadi kenaikan proporsi sectio caesarea dari 5% menjadi 20%. Menurut Depkes RI (2010) secara umum jumlah persalinan sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20 25% dari total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi, yaitu sekitar 30 80% dari total persalinan. Peningkatan ini disebabkan oleh teknik dan fasilitas operasi bertambah baik, operasi berlangsung lebih asepsis, teknik anestesi bertambah baik, kenyamanan pasca operasi dan lama perawatan yang menjadi lebih singkat. Di samping itu morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal dapat diturunkan secara bermakna.Untuk itu, penulis ingin mengangkat topik kehamilan dengan riwayat sectio caesaria untuk mengetahui lebih lanjut apa saja indikasi, kontra indikasi serta pemahaman lebih lanjut tentang kehamilan dengan riwayat sectio caesaria.

BAB IIREKAM MEDIK

2.1 IDENTITAS PASIENNama: Ny. MUmur: 39 tahunAlamat: Cimuncang, SerangNama Suami: Tn. APekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamRuangan: VKNo. RM: 18.87.61Tanggal Masuk: 23-06-2015 pukul 11.53 WIB

2.2 ANAMNESAII.1 Keluhan Utama: Ibu hamil mulas-mulas ingin melahirkanII.2 Keluhan Tambahan: II.3 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien ibu hamil datang ke IGD RSUD Dr Drajat Prawiranegara diantar bidan dan keluarga dengan membawa surat rujukan. Ibu mengaku perut terasa mules teratur sejak 7,5 jam sebelum masuk rumah sakit dan belum keluar air-air serta lendir darah. Pada pukul 07.00 wib pasien dibawa ke bidan lilis dan diperiksa, diketahui pasien telah pembukaan 1 cm. karena memiliki riwayat operasi sc 9 tahun yang lalu, ibu kemudian dirujuk ke RSUD. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran dengan usia kehamilan 9 bulan, belum pernah diurut dukun serta minum jamu selama kehamilan.

Riwayat MenstruasiMenarche : 15 tahunSiklus : teratur setiap bulanLama : 7 hariBanyaknya : 4x ganti pembalut/ hariDysmenorrhea: (+) Flour Albus: (+)HPHT: 18 September 2014TP : 25 Juni 2015

Riwayat PernikahanMenikah dua kali selama 2 tahun pada pernikahan terakhirUsia saat menikah: Istri : 27 tahun

Riwayat kehamilan dan persalinan G2P1A0AI : Laki-laki, 9 tahun, Sectio Caesaria, RSUD Serang, BBL 2600 gram, hidupSectio Caesaria : operasi pada tahun 2006

Riwayat kontrasepsiBelum pernah

Riwayat imunisasiImunisasi TT 1x

Riwayat ANCKontrol ke Bidan sebanyak 4 kaliVitamin penambah darah, zat besi dan kalsium jarang diminumBerat badan ibu bertambah setiap bulannya

Riwayat penyakit dahuluAsma : disangkal oleh pasienHipertensi: disangkal oleh pasienPenyakit jantung: disangkal oleh pasienDiabetes militus: disangkal oleh pasienHepatitis : disangkal oleh pasienHIV: disangkal oleh pasienBatu ginjal: operasi batu ginjal (lupa tanggalnya)

Riwayat penyakit keluargaAsma : disangkal oleh pasienHipertensi: disangkal oleh pasienPenyakit jantung: disangkal oleh pasienDiabetes militus: disangkal oleh pasienHepatitis : disangkal oleh pasienHIV: disangkal oleh pasien

2.3 PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum: sedangKesadaran : compos mentisTanda vital: Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 84x/ menit Pernapasan: 21x/ menit Suhu: 36,70C

2. Status GeneralisKepala: Normocephale, rambut hitam tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+)THT: Dalam batas normalLeher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Thoraks: Simetris saat statis dan dinamisMammae: Membesar, Menegang, aerola hiperpigmentasiCor: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : Vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : Bising usus (+), status obstetrikusEkstremitas: Akral hangat, edema (-/-), reflex patella (+/+)

3. Status ObstetrikusInspeksi : Perut tampak membesar sedikit, linea nigra (+), bekas operasi SC dan batu ginjalPalpasi : Leopold 1:TFU : 31 cm Leopold 2: Kanan: tahanan memanjang (punggung) Kiri: teraba bagian ekstremitas Leopold 3: Teraba bulat, keras, melenting, masuk PAP Leopold 4:DivergenHis : 2x10x25 TBJ : (31-12)x155= 2945grAuskultasi : DJJ : 142x/menit, reguler

4. Pemeriksaan Dalam (VT)V/u/v: t.a.k, tenangPortio : depanPembukaan: 1 cmEfficement: 50%Ketuban: (+)Bagian terbawah: kepalaPenurunan: H IPenunjuk: belum dapat ditentukan

2.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM(24-06-2015)Haemoglobin: 5,90 g/dl*Leukosit: 29.130 /ul* Hematokrit: 17,5 %*Trombosit: 119.000/ulMCV: 97,8 flMCH: 32,6 pgMCHC: 33,3 g/dlGDS: 68 mg/dl*HbSAg: (+)

2.5 DIAGNOSA KERJAG2P1A0 Hamil 39 minggu 3 hari inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri + riwayat sc 9 tahun yang lalu a/i letak lintang + inersia uteri + riwayat operasi batu ginjal (HbSAg +), janin tunggal hidup presentasi kepala

2.6 PENATALAKSANAAN1. Observasi keadaan umum2. Observasi kemajuan persalinan,3. Lakukan pemeriksaan ctg4. Observasi tanda-tanda vital5. Observasi DJJ dan his6. Support mental7. Rawat infus RL

2.7 PROGNOSISKehamilan: dubia ad bonamPersalinan: dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggalJamPerjalanan PenyakitTherapy/ Tindakan Medik

23/06/2015

12.40

16.00

16.00

19.00

20.00

21.30

24.00

S/ ibu merasa mulas-mulasO/ KU: sedangKS: compos mentisTD: 110/70 mmHgN: 84x/menitR: 21x/menitT: 36,70CDJJ: 142x/menitHis: 2x10x25TFU: 31cmTBJ: 3100 grPembukaan 1 cmEff 50%, Hodge 1 kepala

A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri+ riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang +riwayat op batu ginjal (HbSAg +), janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +)

S/ ibu merasa mulas-mulasO/ KU: sedangKS : compos mentisTD : 120/70 mmHgN : 89x/menitR : 21x/menitT : 36,60CDJJ : 139x/menitHis : 2x10x25A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri+ riwayat sc 9 th yll a/I letak lintang +riwayat op batu ginjal, janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +)

Memeriksa kemajuan persalinan Vulva/uretra/vulva: tidak ada kelainanPembukaan 2cm, ketuban +, eff 30%, penurunan kepala hodge 1, denominator sutura sagitalis melintang

Memberi diit 1 porsi : ibu habis porsi

S/ ibu merasa mulas-mulasO/ KU: sedangKS : compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 91x/menitR : 22x/menitT : 36,70CDJJ : 139x/menitHis : 2x10x26

Kemajuan perrsalinanVulva/uretra/vagina tidak ada kelainanPembukaan 2 cm, ketuban +, eff 40%, penurunan kepala hodge 1, denominator sutura sagitalis melintang

A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri+ riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang +riwayat op batu ginjal, janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +)

S/ ibu merasa mulas-mulasO/ KU: sedangKS : compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 86x/menitR : 20x/menitT : 36,40CDJJ : 142x/menitHis : 2x10x26A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri+ riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang +riwayat op batu ginjal, janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +)

Observasi kemajuan persalinanVT: vulva/uretra/vagina: tidak ada kelainan, pembukaan 2 cm,ketuban +, eff 50%, penurunan kepala hodge 1, denominator sutura sagitalis melintangMemasang infus RL 20 tpm(IGD)

Terpasang infus RL 20 tpmObs Ku, Ks, Tanda vital, DJJ, his, dan kemajuan persalinanSupport mental ibuMelakukan ctg

Terpasang infus RL lb.1 20 tpmObs Ku, Ks, Tanda vital, DJJ dan hisSupport mental

Rawat infus RL lb.1 20 tpmObs Ku, Ks, Tanda vital, DJJ dan hisAnjuran relaksasi jika ada hisSupport mental

Rawat infus RL 20 tpmAnjurkan ibu miring ke kiriSupport mental

23/06/201504.00

05.00

06.35

08.00

10.45

13.45

15.15

15.45

16.00

16.40

19.00

20.25

21.05

22.00Observasi kemajuan persalinanVT : - v/u/v : t.a.k , tenang pembukaan : 2 cm ketuban : (+) efficement : 50% penurunan : kepala Hodge I denominaor: sutura sagitalis melintang

S/ ibu merasa mulas-mulasO/ KU: sedangKS : compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 88x/menitR : 22x/menitT : 36,90CDJJ : 140x/menitHis : 2x10x27A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri+ riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang +riwayat op batu ginjal, janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +)

Observasi vital signKU: sedangKS : compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 88x/menitR : 22x/menitT : 390CDJJ : 140x/menitHis : 2x10x27

S/ ibu merasa mulas-mulasO/ KU: sedangKS : compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 89x/menitR : 28x/menitT : 360CDJJ : 138x/menitHis : 3x10x35VT : - v/u/v : t.a.k , tenang pembukaan : 2 cm ketuban : (+) efficement : 50% penurunan : kepala Hodge I denominaor: sutura sagitalis melintang ppv (+) warna merah segar, ibu tidak kooperatif /meneran sejak semalam

A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini+ riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang +riwayat op batu ginjal, janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +)

S/ ibu mengatakan keluar darah banyak dan terasa lemasO/ KU: sedangKS : compos mentisTD : 110/80 mmHgN : 119x/menitR : 29x/menitT : 35,40CDJJ : 90x/menitHis : 3x10x35VT : - v/u/v : t.a.k , tenang pembukaan : 4 cm ketuban : (-) efficement : 50% penurunan : kepala Hodge II denominaor:UUK kadep ppv (+) warna merah segar, ibu tidak kooperatif /meneran sejak semalamterpasang RL 20 tpm

A/ G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu fase aktif dengan ketuban pecah dini 2,5 jam yll + riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang + inersia uteri +riwayat op batu ginjal + susp RUI, janin tunggal hidup presentasi kepala + fetal distress

Pasien dating dari ruang ok dengan anastesi spinal + umumS/ -O/ KU: lemahKS : kpoTD : 120/80 mmHgN : 93x/menitR : 25x/menitT : 36,70CLuka op tertutup hypapix tidak ada rembesan darah, drainase (+) 30cc warna merah, ppv (+) tdk inaktif, infus terpasang 2 lineTangan kanan RL 20 tpm, tangan kiri NaCL 0,9% 20 tpm, DC (+) 1000cc warna kuning jernih, O2 4 lpm

A/ P2 +1 A0 post sc + histerekomi 2 jam yll atas indikasi rupture uteri + riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang + post syok hipovolemik + post transfuse 2 labu di ok, bayi IUFD

Observasi TPRSTD : 90/60 mmHgN : 131x/menitR : 28x/menitT : 36,20C

S/ -O/ KU: lemahKS : kpoTD : tidak terabaN : tidak terabaR : 28x/menitT : 36,10CPPV (+) sedikit inaktifTerpasang -monitor(+) SpO2 90%,-ventilator (+)-infus RL lb1 20tpm-syring pump morfin 2amp dan sedatum 2cc/jam

Pemeriksaan:-luka op tertutup hypapix (tidak ada rembes darah)-drain (+) 250cc merah kecoklatan-DC (+) urin 2000cc kuning kecoklatan-post transfuse 2 labu di ok

A/ P2 +1 A0 post sc + post histerekomi 4 jam yll atas indikasi rupture uteri + riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang + post syok hipovolemik + post op batu ginjal, bayi IUFD

Lapor SpOG: konsul neuro

S/ -O/ KU: burukKS : kpoTD : 90/60 mmHgN : 140x/menitR : 30x/menitT : 360CKontraksi uerus baik,TFU 2 jari dibawah pusatPPV (+) sedikit inaktif

Pemeriksaan H2TlHb: 5,8 g/dl

S/ Pasien apneu O/ KU: burukKS : comaTD : tidak terabaHR: 43 x/menitSpO2: (-)DC: 200ccMonitor SpO2 (-)Terpasang: -RL + ketorolac 20 tpm (tangan kanan)-NaCl 0,9% 20 tpm (tangan kiri)-RL 20 tpm (kaki)A/ P2 +1 A0 post sc + post histerekomi 10 jam yll atas indikasi rupture uteri + fetal distress + apneu + anemia, bayi IUFD (HbSAg +)

Rawat infus RL lb.1 20 tpmObs Ku, Ks, Tanda vital, DJJ dan hisAnjuran relaksasi jika ada hisSupport mental

Terapi paracetamol 1 tablet

Rawat infus RL lb.1 20 tpmObs Ku, Ks, Tanda vital, DJJ dan hisAnjuran relaksasi jika ada hisSupport mental

Rawat infus RL lb.1 20 tpmObs Ku, Ks, Tanda vital, DJJ dan hisSupport mentalMemasang O2 4 lpm

Lapor SpOG a/p SC citoMeminta SIO: SIO sc, mow, anastesi, sio (+) di ttd oleh suami disaksikan bd.fitriyani

Meminta SIO keadaan janin,Mengambil sampe darah,Siapkan lembar op dan konsul anastesi

Hubungi r.ok, r.bayi, r.wkMembawa pasien ke ruang ok

Rawat O2, drain, dan DCObs Ku, Ks, Tanda vital, ppvSupport mentalMemasang monitor SpO2Memasang three way (morfin 2 amp + sedatum 15 mg dalam 20 NS/2cc/ jam) syring pump

R/ cefotaxime 2x1, ketorolac 3x1, asam traneksamat 2x1

Memasang infus di kaki kiri 3 line RL labu II diguyur

Lapor dr anastesi : guyur infus di kaki RL labu III

Lapor SpOG : transfuse PRC s/d Hb 10 gr/dlSyring pump + spuit 50cc isi norepinerin 4,5cc/jam (tangan kiri)

-Memberitahu keluarga hasil pemeriksaan- Obs Ku, Ks, Tanda vital, PPV-rawat infus, monitor, DC, drain, ventilator + syring pump

Rawat luka op: rembesan darah (-)Rawat infus 3 line :-tangan kiri norepinefrin 4,5 cc/jam dlm syring pump-tangan kanan RL lb II guyur

Rawat DC(+) urin 200cc warna merah kecoklatanRawat drain 20 cc warna merah

Gol darah B (+) tetes 4 labu

Lapor dr.Rasyid:-cairan NS+neurosantie-status epileptikus e.c. eklamsia post partum-loading dose phenytoin dlm NaCl 0,9% lapor hasil dlm 1 jam-inj.citicholin 2x1 gr-inj. Dexametason 3x1 amp-inj.om2 1x1 amp-sistenol tab 4x1-lab lengkap

Lapor dr jaga ruangan

-SA 2 amp/iv-RJP 1 siklusHR (-), RR (-), SpO2 (-)Th: I amp adrenaline--RJP 1 siklus + adrenalineHR (-), RR (-), SpO2 (-)RJP 1 siklus + adrenalineHR (-), RR (-), SpO2 (-)

22.30

Pasien dinyatakan meninggal oleh dr.Eka dihadapan perawat ICU, bidan VK dan keluarga

BAB IIITINJAUAN TEORI

III.1. PENGERTIANTerdapat beberapa pencetus sectio caesarea, antara lain : a. Sectio caesarea merupakan prosedur bedah untuk pelahiran janin dengan insisi melalui abdomen dan uterus. b. Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. c. Sectio caesarea atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Sehingga penulis dapat menyimpulkan bahwa sectio caesarea adalah suatu tindakan operasi yang bertujuan untuk melahirkan bayi dengan jalan pembukaan dinding perut.

III.2. INDIKASIBerdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka dikelompokkan 4 kategori (Edmonds,2007) : Kategori 1 atau emergency Dilakukan sesegera mungkin untuk menyelamatkan ibu atau janin. Contohnya abrupsio plasenta, atau penyakit parah janin lainnya. Kategori 2 atau urgent Dilakukan segera karena adanya penyulit namun tidak terlalu mengancam jiwa ibu ataupun janinnya. Contohnya distosia. Kategori 3 atau scheduled Tidak terdapat penyulit. Kategori 4 atau elective Dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan tim operasi. Dari literatur lainnya, hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency dan elective Caesarean section. Disebut emergency apabila adanya abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus. Passenger bila malaposisi ataupun malapresentasi. Serta Passage bila ukuran panggul sempit atau adanya kelainan anatomi.

2.1 Indikasi Ibua. Panggul Sempit Absolut Pada panggul ukuran normal, apapun jenisnya, yaitu panggul ginekoid, anthropoid, android, dan platipelloid. Kelahiran pervaginam janin dengan berat badan normal tidak akan mengalami gangguan. Panggul sempit absolut adalah ukuran konjungata vera kurang dari 10 cm dan diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena panggul sempit, kemungkinan kepala tertahan di pintu atas panggul lebih besar, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambatnya pembukaan serviks.

b. Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi Tumor dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Tumor yang dapat dijumpai berupa mioma uteri, tumor ovarium, dan kanker rahim. Adanya tumor bisa juga menyebabkan resiko persalinan pervaginam menjadi lebih besar. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung melalui vagina atau harus dilakukan tindakan sectio caesarea. Pada kasus mioma uteri, dapat bertambah besar karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. Dapat pula terjadi gangguan sirkulasi dan menyebabkan perdarahan. Mioma subserosum yang bertangkai dapat terjadi torsi atau terpelintir sehingga menyebabkan rasa nyeri hebat pada ibu hamil (abdomen akut). Selain itu, distosia tumor juga dapat menghalangi jalan lahir. Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih penting. Ovarium merupakan tempat yang paling banyak ditumbuhi tumor. Tumor yang besar dapat menghambat pertumbuhan janin sehingga menyebabkan abortus dan bayi prematur, selain itu juga dapat terjadi torsi. Tumor seperti ini harus diangkat pada usia kehamilan 16-20 minggu. Adapun kanker rahim, terbagi menjadi dua; kanker leher rahim dan kanker korpus rahim. Pengaruh kanker rahim pada persalinan antara lain dapat menyebabkan abortus, menghambat pertumbuhan janin, serta perdarahan dan infeksi.

c. Plasenta Previa Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mengakibatkan syok yang fatal. Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terdapat di bagian atas uterus. Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta mengikuti perluasan segmen bawah rahim. Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir. Disebut plasenta previa komplit apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. Plasenta previa parsialis apabila sebagian permukaan tertutup oleh jaringan. Dan disebut plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

d. Ruptura Uteri Ruptura uteri baik yang terjadi dalam masa hamil atau dalam proses persalinan merupakan suatu malapetaka besar bagi wanita dan janin yang dikandungnya. Dalam kejadian ini boleh dikatakan sejumlah besar janin atau bahkan hampir tidak ada janin yang dapat diselamatkan, dan sebagian besar dari wanita tersebut meninggal akibat perdarahan, infeksi, atau menderita kecacatan dan tidak mungkin bisa menjadi hamil kembali karena terpaksa harus menjalani histerektomi. Ruptura uteri adalah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum.Kausa tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan parut bekas sectio caesarea sebelumnya. Selain itu, ruptur uteri juga dapat disebabkan trauma atau operasi traumatik, serta stimulus berlebihan. Namun kejadiannya relatif lebih kecil.

e. Disfungsi Uterus Mencakup kerja uterus yang tidak adekuat. Hal ini menyebabkan tidak adanya kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim. Dan ini membuat kemajuan persalinan terhenti sehingga perlu penanganan dengan sectio caesarea.

f. Solutio Plasenta Disebut juga abrupsio plasenta, adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta sebelum janin lahir. Ketika plasenta terpisah, akan diikuti pendarahan maternal yang parah. Bahkan dapat menyebabkan kematian janin. Plasenta yang terlepas seluruhnya disebut solutio plasenta totalis, bila hanya sebagian disebut solutio plasenta parsialis, dan jika hanya sebagian kecil pinggiran plasenta yang terpisah disebut ruptura sinus marginalis.Frekuensi terjadinya solutio plasenta di Amerika Serikat sekitar 1% dan solutio plasenta yang berat mengarah pada kematian janin dengan angka kejadian sekitar 0,12% kehamilan atau 1:830.

2.2 Indikasi Janin a. Kelainan Letak 1. Letak Lintang Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala berada di salah satu fossa iliaka dan bokong pada sisi yang lain. Pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi didapati abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka. Penyebab utama presentasi ini adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Selain itu bisa juga disebabkan janin prematur, plasenta previa, uterus abnormal, cairan amnion berlebih, dan panggul sempit.

2. Presentasi Bokong Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3 4% dari seluruh persalinan aterm. Presentasi bokong adalah malpresentasi yang paling sering ditemui. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 30%.). Faktor resiko terjadinya presentasi bokong ini antara lain prematuritas, abnormalitas uterus, polihidamnion, plasenta previa, multiparitas, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

3. Presentasi Ganda atau Majemuk Presentasi ini disebabkan terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi ini antara lain prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda.

b. Gawat Janin Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin (DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Untuk keperluan klinik perlu ditetapkan kriteria yang termasuk keadaan gawat janin. Disebut gawat janin, bila ditemukan denyut jantung janin di atas 160/menit atau di bawah 100/menit, denyut jantung tak teratur, atau keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan. (Prawirohardjo, 2009). Keadaan gawat janin pada tahap persalinan memungkinkan dokter memutuskan untuk melakukan operasi. Terlebih apabila ditunjang kondisi ibu yang kurang mendukung. Sebagai contoh, bila ibu menderita hipertensi atau kejang pada rahim yang dapat mengakibatkan gangguan pada plasenta dan tali pusar. Sehingga aliran darah dan oksigen kepada janin menjadi terganggu. Kondisi ini dapat mengakibatkan janin mengalami gangguan seperti kerusakan otak. Bila tidak segera ditanggulangi, maka dapat menyebabkan kematian janin.

c. Ukuran Janin Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya pertumbuhan janin yang berlebihan disebabkan sang ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus). Bayi yang lahir dengan ukuran yang besar dapat mengalami kemungkinan komplikasi persalinan 4 kali lebih besar daripada bayi dengan ukuran normal. (. Menentukan apakah bayi besar atau tidak terkadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara : i. Adanya riwayat melahirkan bayi dengan ukuran besar, sulit dilahirkan atau ada riwayat diabetes melitus.ii. Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya (edema, dll). iii. Pemeriksaan disproporsi sefalo atau feto-pelvik.

2.3 Indikasi Ibu dan Janin a. Gemelli atau Bayi Kembar Kehamilan kembar atau multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya sesuai dengan hukum Hellin. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu, mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain anemia pada ibu, durasi kehamilan yang memendek, abortus atau kematian janin baik salah satu atau keduanya, gawat janin, dan komplikasi lainnya. Demi mencegah komplikasi komplikasi tersebut, perlu penanganan persalinan dengan sectio caesarea untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayi bayinya.

b. Riwayat Sectio Caesarea Sectio caesarea ulangan adalah persalinan dengan sectio caesarea yang dilakukan pada seorang pasien yang pernah mengalami sectio caesarea pada persalinan sebelumnya, elektif maupun emergency. Hal ini perlu dilakukan jika ditemui hal hal seperti : Indikasi yang menetap pada persalinan sebelumnya seperti kasus panggul sempit. Adanya kekhawatiran ruptur uteri pada bekas operasi sebelumnya.c. Preeklampsia dan Eklampsia Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Bila tekanan darah mencapai 160/110 atau lebih, disebut preeklampsia berat.Sedangkan eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan karena kelainan neurologi) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala preeklampsia. Janin yang dikandung ibu dapat mengalami kekurangan nutrisi dan oksigen sehingga dapat terjadi gawat janin. Terkadang kasus preeklampsia dan eklampsia dapat menimbulkan kematian bagi ibu, janin, bahkan keduanya.

2.3.4 Indikasi Sosial Menurut Mackenzie et al (1996) dalam Mukherjee (2006), permintaan ibu merupakan suatu faktor yang berperan dalam angka kejadian sectio caesarea yaitu mencapai 23%. Di samping itu, selain untuk menghindari sakit, alasan untuk melakukan sectio caesarea adalah untuk menjaga tonus otot vagina, dan bayi dapat lahir sesuai dengan waktu yang diinginkan. Walaupun begitu, menurut FIGO (1999) dalam Mukherjee (2006), pelaksanaan sectio caesarea tanpa indikasi medis tidak dibenarkan secara etik.

III.3. KLASIFIKASIa. Sectio caesarea transperitonealis : Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri. Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira kira sepanjang 10 cm. Kelebihan : 1. Mengeluarkan janin lebih cepat 2. Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih 3. Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan : 1. Infeksi mudah menyebar 2. Sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan berikutnya.

Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim. Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira kira 10 cm. Kelebihan : 1. Penjahitan dan penutupan luka lebih mudah 2. Mencegah isi uterus ke rongga peritoneum 3. Kemungkinan ruptura uteri lebih kecil. Kekurangan : 1. Luka dapat melebar 2. Keluhan kandung kemih postoperatif tinggi.

b. Sectio caesarea ekstraperitonealis Sectio caesarea yang dilakukan tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.

III.4. TAHAPAN4.1. Vagina (Sectio Caesarea Vaginalis) Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : a. Sayatan memanjang (vertikal) menurut Kronig b. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr c. Insisi Klasik d. Sayatan huruf T terbalik (T-incision).

4.2. Melahirkan Janin & Plasenta Pada presentasi kepala, satu tangan diselipkan ke dalam rongga uterus diantara simfisis dan kepala janin, lalu kepala diangkat secara hati-hati dengan jari dan telapak tangan melalui lubang insisi dibantu oleh penekanan sedang transabdominal pada fundus. Setelah kepala lahir, tarik bahu secara ringan dan hati-hati. Begitu juga dengan bagian tubuh lainnya. Bila presentasi bukan kepala, atau bila janin lebih dari satu, atau keadaan-keadaan lainnya, insisi vertikal segmen bawah rahim terkadang lebih menguntungkan. Perhatikan juga apakah terdapat perdarahan. Bila janin telah lahir, segera keluarkan plasenta. Masase fundus, yang dimulai segera setelah janin lahir dapat mengurangi perdarahan dan mempercepat lahirnya plasenta.

4.3. Penjahitan Uterus Setelah plasenta lahir, uterus dapat diangkat melewati insisi dan diletakkan di atas dinding abdomen, atau biasa disebut eksteriorisasi uterus. Keuntungan eksteriorisasi uterus ini antara lain dapat segera mengetahui uterus yang atonik dan melemas sehingga cepat melakukan masase. Selain itu, lokasi perdarahan juga dapat ditentukan dengan jelas. Insisi uterus ditutup dengan satu atau dua lapisan jahitan kontinu menggunakan benang yang dapat diserap ukuran 0 atau 1. Penutupan dengan jahitan jelujur mengunci satu lapis memerlukan waktu lebih singkat. 4.4. Penjahitan Abdomen Setelah rahim telah tertutup dan memastikan tidak ada instrumen yang tertinggal, maka dilakukan penutupan abdomen. Sewaktu melakukan penutupan lapis demi lapis, titik-titik perdarahan diidentifikasi, diklem dan diligasi. Otot rektus dikembalikan ke letaknya semula, dan ruang subfasia secara cermat diperiksa. Fasia rektus di atasnya situtup dengan jahitan interrupted. Jaringan subkutan biasanya tidak perlu ditutup secara terpisah apabila ketebalannya 2 cm atau kurang. Dan kulit ditutup dengan jahitan matras vertikal dengan benang sutera 3-0 atau 4-0.

4.5. Penyulit Pascaoperasi Morbiditas setelah sectio caesarea dipengaruhi oleh keadaan-keadaan ketika prosedur tersebut dilakukan. Penyulit yang dapat terjadi mencakup histerektomi, cedera operatif pada struktur panggul, serta infeksi dan perlunya transfusi. Rajasekar dan Hall (1997) secara spesifik meneliti laserasi kandung kemih dan cedera uretra. Insidensi laserasi kandung kemih pada saat operasi sesarea adalah 1,4 per 1000 prosedur, dan untuk cedera uretra adalah 0,3 per 1000. Cedera kandung kemih cepat terdiagnosis. Sebaliknya diagnosis cedera uretra sering terlambat terdiagnosis.

III.5. KOMPLIKASIa. Infeksi Puerperal (nifas) Ringan, kenaikan suhu beberapa hari saja Sedang, kenaikan suhu disertai dehidrasi dan perut kembung Berat, dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. b. Perdarahan, karena : Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka Atonia Uteri Perdarahan pada plasenta c. Luka kandung kemih, emboli paru dan komplikasi lainnya yang jarang terjadi. d. Kemungkinan ruptura uteri atau terbukanya jahitan pada uterus karena operasi sebelumnya.

III.6. PROGNOSISDitentukan berdasarkan umur dari kehamilan, penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul.

BAB IVDISKUSI

Permasalahan:1. Apakah diagnosis sudah tepat?2. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

Pembahasan:1. Apakah diagnosis sudah tepat? Diagnosis masuk : G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan inersia uteri+ riwayat sc 9 th yll a/i letak lintang +riwayat op batu ginjal, janin tunggal hidup presentasi kepala (HbSAg +) Diagnosis akhir :P2 +1 A0 post sc + post histerekomi 10 jam yll atas indikasi rupture uteri + fetal distress + apneu + anemia, bayi IUFD (HbSAg +) +

Anamnesis Pada kasus, berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan yang sesuai dengan teori ,yaitu pasien mengeluhkan perut mules ingin melahirkan sejak pukul 04.30 wib (23/6 2015). Perut mules tanpa disertai keluarnya air-air. Selain itu, pasien juga mengakui belum keluar lendir darah dari jalan lahir, dan memiliki riwayat operasi sc dan batu ginjal. His pada pasien masih tergolong jarang dan tidak lama (His : 2x10x25). Berdasarkan teori, diagnosis inpartu kala 1 fase laten dapat ditegakkan melalui anamnesis yaitu adanya kontraksi uterus dan keluarnya lendir darah (bloody show) tetapi harus diikuti dengan pemeriksaan fisik berupa pengukuran his dan pembukaan serviks. Dari anamnesis didapatkan pasien merasa perut terasa mules yang teratur namun belum ada lendir darah yang keluar dari jalan lahir.

Pemeriksaan fisikPada kasus, pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal, baik pemeriksaan tanda vital, maupun status generalisata dari pasien. Pada pasien didapatkan adanya tanda-tanda inpartu berupa his 2x10x25. Status obstetrikus pada pasien juga dalam batas normal sesuai umur kehamilan .

Pemeriksaan dalamPada kasus, pasien ini dilakukan pemeriksaan dalam pada saat pertama kali datang untuk menentukan ada tidaknya pembukaan. Pada saat di lakukan pemeriksaan dalam pada pasien pembukaan portio masih 1 cm, dengan konsistensi tebal lunak.Pemeriksaan dalam vagina dibatasi seminimal mungkin dan dilakukan per 4 jam guna memantau kemajuan persalinan dan pada pasien inpartu akan ditemukan penipisan portio dan pembukaan 4cm untuk fase aktif. Pemeriksaan dalam pada saat pasien datang pertama kali adalah penting untuk menilai apakah sudah ada pembukaan sehingga pasien berada dalam kondisi inpartu.TeoriKasus

Pemeriksaan dalam dilakukan : Seminimal mungkin untuk mencegah infeksi. Menilai sudah dalam persalinan. Penipisan portio .Pemeriksaan dalam dilakukan : Saat pertama kali dating dan tiap 4 jam. Untuk memantau kemajuan persalinan. Portio tebal lunak eff 50%

Pemeriksaan laboratoriumBerdasarkan pemeriksaan tersebut dan penunjang, yaitu : laboratorium bahwa Hb pada pasien 5,90 g/dl (rendah/anemia), leukosit pasien (29.130 /ul tinggi), hematokrit 17,5 % rendah,gula darah sewaktu (68 mg/dl) dan (HbSAg +) kesimpulannya pasien mengalami anemia serta penurunan gula darah yang mampu menyebabkan fetal distress .

2. Apakah penatalaksanaan sudah tepat? Melakukan CTG pada awal pasien dating untuk mengetahui kesejahteraan janin Memantau djj, his dan kemajuan persalinan untuk memantau apakah dapat dilakukan persalinan pervaginam Memantau keadaan umum pasien serta anjuran relaksasi bila ada his agar meminimalisir indikasi operasi sc pada pasien.

BAB IVKESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan : Diagnosis pada pasien ini sudah tepat dengan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang menunjukan diagnosisnya mengarah ke inersia uteri pada awal kedatangan dengan riwayat sc dan op batu ginjal. Tatalaksana yang diberikan sudah tepat, pasien telah dilakukan CTG untuk menilai kesejahteraan janin, dan pemantauan kemajuan persalinan. Namun, pasien tidak kooperatif saat diminta tidak meneran jika terjadi his yang dilakukan pasien sejak semalam sehingga mengalami perdarahan dan diagnosa dinaikan menjadi suspect ruptura uteri.

Saran : Dalam menentukan apakah pasien dapat menjalani persalinan pervaginam dengan riwayat sc hendaknya selalu menilai kesejahteraan janin serta keadaan ibu. Anjuran kepada ibu agar tidak meneran wajib dilakukan guna meminimalisir keadaan ibu sehingga tidak masuk dalam indikasi operasi sc untuk persalinan selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Achadiat M.C., 2004. Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. 2. Boyle Maureen., 2004. Kedaruratan dalam Persalinan. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 3. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010. Hal: 677-682. 4. Depkes RI Direktorat Jenderal BinKesMas ., 2002. Program Safe Motherhood di Indonesia. Depkes RI Jakarta 5. Jumiarni, S.M., 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 6. Mochtar R., Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif Obstetri sosial, EGC jakarta. 7. WHO Depkes RI FKMUI., 1998, Materi Ajar Modul Safe Motherhood. 8. Wiknjosastro S., 2005. Ilmu Kebidanan ,Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. 9. Williams., 2002, Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta.