I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUsia: 27 tahunJenis kelamin: Laki
- lakiAgama: IslamPendidikan: Strata-1Pekerjaan: HonorerAlamat: Jl.
Kalimantan Kelurahan Rawa Makmur BengkuluNo RM: 03.31.11Tanggal
Pemeriksaan : 16/07/2014 pukul 16.00 WIB
II. Riwayat PsikiatriA. Keluhan UtamaPasien ingin berhenti
menggunakan shabu-shabuB. Riwayat Gangguan
SekarangAUTOANAMNESISPada tahun 2007 ketika pasien berusia 22
tahun, menurut pengakuan pasien, dirinya mulai mengonsumsi
shabu-shabu. Pertama kali pasien mengaku hanya ingin coba-coba
karena ajakan temannya yang mengatakan bahwa dengan mengonsumsi
shabu-shabu pikiran akan terasa nyaman, stamina meningkat dan dapat
membangkitkan rasa percaya diri, saat itu pasien mengaku pertama
kali mengonsumsi shabu-shabu bersama teman-temannya. Awalnya pasien
mendapatkan shabu-shabu secara cuma-cuma dari teman-temannya dan
dinikmati secara bersam-sama. Biasanya pasien mengonsumsi
shabu-shabu jika diajak teman-temannya saja, setelah beberapa bulan
mengonsumsi shabu-shabu pasien mengaku sering merasakan keinginan
kuat atau dorongan yang memaksanya untuk menggunakan shabu-shabu
kembali. Pasien mengaku kesulitan dalam mengendalikan hal tersebut
hingga pasien mengonsumsi shabu-shabu hampir setiap 1-2 bulan
sekali. Kemudian pasien sering membeli shabu-shabu dengan
teman-temannya untuk di pakai sendiri jika sedang merasa stres atau
banyak pikiran. Menurut pengakuan pasien setelah mengonsumsi
shabu-shabu pasien merasakan stamina dan kepercayaan diri
meningkat, lebih bersemangat menjalani aktivitas, tidak merasa
lapar dan bisa tahan tidak tidur hingga 2-3 hari. Biasanya pasien
mengonsumsi shabu-shabu dengan cara menghirupnya. Pasien tidak
mencampurkan shabu-shabu dengan obat-obatan lainnya.Pasien mengaku
merasa selalu membutuhkan shabu-shabu untuk dapat merasa
bersemangat, percaya diri, bisa tidak ngantuk dan tidak merasa
lapar. Dibutuhkan dalam jumlah yang lebih banyak dari jumlah awal
untuk mendapatkan efek yang sama disangkal. Tahun 2008 pasien mulai
merokok. Pasien mengaku hanya merokok saat bersama temannya (2-3
kali sebulan), pasien biasanya merokok 2-4 batang jika sedang
berkumpul dengan teman-temannya. Selain itu pasien juga mengaku
pernah mengonsumsi alkohol 2 kali saat bersama temannya. Pasien
minum 1-2 botol alkohol hingga pasien mabuk. Pasien tidak ingat
jenis atau kadar alkohol yang diminumnya. Namun mengonsumsi rokok
dan alkohol tersebut tidak dikonsumsi secara rutin, karena pasien
mengaku efek yang didapatkan tidak begitu menyenangkan seperti
mengonsumsi shabu-shabu. Tidak ada gejala yang muncul saat pasien
berhenti mengonsumsi rokok dan alkohol tersebut.Pasien mengatakan
dirinya sadar bahwa kebiasaannya akan merugikan kesehatannya.
Pasien tahu bahwa dirinya harus menghentikan kebiasaan ini, namun
dorongan untuk mengonsumsi shabu-shabu sulit untuk
dikendalikan.Pada bulan Januari 2011 pasien mengatakan bahwa
dirinya sempat mencoba berhenti mengonsumsi shabu-shabu. Ia
kemudian merasa lemas pada seluruh tubuhnya, pasien juga merasa
kurang semangat dan tidak percaya diri dalam beraktivitas jika
tidak mengonsumsi shabu-shabu. Kemudian pasien kembali mengonsumsi
shabu-shabu dan mengaku setelah mengonsumsi shabu-shabu keluhan
tadi menghilang dan ia dapat beraktivitas seperti biasa. Tetapi
walaupun masih menggunakan shabu-shabu pasien mulai mengurangi
kebiasaannya untuk menggunakan shabu-shabu. Menurut pasien hanya
menggunakan shabu-shabu sesekali saja jika bersama teman. Kemudian
pasien lebih sering menjual shabu-shabu kepada teman-temannya yang
lain dibandingkan menggunakannya.Bulan Februari 2013 pasien pernah
dipenjara selama 6 bulan karena tertangkap oleh polisi sedang
melakukan transaksi jual-beli shabu-shabu dengan temannya. Selama 6
bulan di penjara, pasien berhenti mengonsumsi shabu-shabu yang
lebih sering dikonsumsinya. Pasien mengaku awalnya dirinya menjadi
gelisah, tidak enak badan, dan tidak bersemangat sejak berhenti
menggunakan shabu-shabu saat itu. Pasien menyangkal pernah melihat
bayangan atau suara-suara aneh baik selama mengonsumsi shabu-shabu
/ alkohol atau saat berhenti menggunakannya. Pasien merasa sedih
atau kehilangan semangat dibandingkan biasanya. Pasien masih dapat
tidur walaupun tidak selelap biasanya. Setelah menjalani hukuman
selama 6 tahun, pasien mengaku merasa tertekan dan merasa tidak
berharga karena telah mengecewakan istri dan keluarganya sehingga
pasien berniat ingin berhenti total setelah bebas dari
penjara.ALLOANAMNESISDiperoleh dari istri pasien, Ny. I seorang
perempuan yang menikah dengan pasien pada tahun 2012. Pasien
tinggal serumah di rumah milik sendiri. Menurut istri pasien,
pasien adalah tipe orang yang mudah dekat dengan orang lain. Dari
awal pertemuannya, Ny. I tidak mengira bahwa pasien adalah seorang
pengguna narkoba, karena pasien tidak pernah menceritakan
kepadanya. Pasien menceritakan tentang kebiasaannya menggunakan
narkoba sekitar 3 bulan setelah menikah kepada Ny. I, dan Ny. I
berusaha memberikan semangat dan dorongan kepada suami agar bisa
berhenti untuk menggunakan narkoba. Istri pasien ingin suaminya
sembuh dan terbebas dari obat-obatan. Semenjak hidup bersama, istri
pasien menyangkal jika pasien pernah mengamuk atau bersikap kasar
di rumah. Pasien juga tidak pernah terlihat berbicara sendiri atau
mengaku melihat bayangan. Selain itu, pasien juga tidak pernah
memperlihatkan menggunakan obat-obatan sehingga istri pasien
menganggap suaminya telah berhenti mengonsumsi obat-obatan.Pasien
sehari hari bekerja sebagai sopir direktur disalah satu rumah sakit
di kota bengkulu. Pasien pergi bekerja biasanya bersama-sama dengan
istrinya seorang perawat pagi hari, biasanya pasien dan istrinya
juga pulang bersama-sama sore hari. Pasien biasanya istirahat
setelah pulang kerja dan kadang-kadang pergi bertandang kerumah
temannya untuk keperluan tertentu. Biasanya pasien sering pergi
kerumahnya temannya jika hari libur untuk beberapa jam dan istri
pasien tidak merasa keberatan ataupun curiga dengan kebiasaan
pasien.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan
PsikiatriDisangkal2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah
mengalami gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Tahun 2007
mengkonsumsi shabu-shabu Tahun 2008 pasien merokok dan minum
alkohol Pasien tidak tidak menggunakan zat psikoaktif lainnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadia. Riwayat pranatalPasien lahir
dengan sehat melalui persalinan normal dan cukup bulan, ditolong
bidan. Tidak ada gangguan bermakna selama pasien didalam
kandungan.b. Riwayat masa kanak-kanak Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada
gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. c. Riwayat masa
remajaPasien memiliki banyak teman dan sudah mulai berpacaran.d.
Riwayat masa dewasaMenurut istri pasien, pasien memiliki teman yang
cukup banyak karena kepribadian pasien yang cepat dekat dengan
orang lain dan ramah dengan orang disekitarnya. e. Riwayat
pendidikanPasien telah menyelesaikan strata-1 di universitas swasta
kota bengkuluf. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai sopir
direktur di salah satu RS di kota bengkulu.g. Riwayat agamaPasien
beragama Islam dan jarang melakukan ibadah.h. Aktivitas
sosialPasien sudah jarang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
semenjak keluar dari penjara dan rehabilitasi. Tetapi sesekali
pasien pergi kerumah temannya yang menurut pasien bisa memberikan
pengaruh positif kepadanya, karena pasien tidak mau sampai jatuh
pada kesalahan yang sama.
E. Riwayat KeluargaDi keluarga tidak ada yang memiliki kebiasan
serupa dengan pasien. Pasien merupakan anak bungsu dari empat
bersaudara. Pasien dan semua saudara-saudaranya telah menikah.
Kakak tertua pasien adalah laki laki tinggal dirumah yang terpisah
dengan pasien, begitu juga dengan kakak pasien yang kedua dan
ketiga.
Keterangan :
Pasien
Keluarga inti pasien
F. Situasi Sosial SekarangPasien tinggal dengan istri di
Bengkulu. Lingkungan tempat tinggal pasien terkesan kurang baik,
sedangkan hubungan keluarga dengan tetangga pasien juga kurang
baik. Puskesmas juga tidak begitu jauh dari rumah pasien. Saat ini
pasien masih bekerja sebagai sopir RS di Kota Bengkulu. Dalam biaya
pengobatan pasien dibantu dengan adanya surat keterangan tidak
mampu dari dinas sosial, sehingga tidak dikenai biaya. Hubungan
pasien dengan kedua orang tua dan kakaknya cukup baik, setiap hari
libur biasanya pasien dan istrinya menyempatkan main ke rumah orang
tua dan keluarga terdekatnya. Pasien ingin membahagiakan istri dan
keluarga dan tidak mau mengecewakan atau mempermalukan keluarganya
lagi. Pasien mau berhenti total dari kebiasaannya.
G. Persepsi Pasien Terhadap DirinyaPasien menyadari bahwa
kebiasaan dirinya mengonsumsi narkoba salah dan tidak baik untuk
kesehatannya. Pasien memiliki keinginan yang kuat untuk sembuh dan
bebas total dari kebiasaanya. Pasien berjanji akan berusaha
berhenti total dari mengonsumsi shabu-shabu. Pasien juga berjanji
untuk tidak mengulangi kesalahannya dulu.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanLaki
- laki usia 27 tahun, dengan postur atletikus, berpenampilan cukup
rapi, warna kulit kuning langsat, rambut sedang berwarna hitam,
kuku dan badan tampak bersih, memakai baju kaos oblong warna biru
dan celana pendek berwana hitam, tampak tenang.2. KesadaranSecara
kualitas dalam batas normal3. Perilaku dan Aktivitas
PsikomotorKeadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan
gerak-gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan
abnormal/involunter.4. Sikap terhadap pemeriksaPasien kooperatif,
kontak mata (+) adekuat. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
baik.
B. Keadaan Afektif1. Mood: Eutimia2. Afek: Normoafek3.
Keserasian: Serasi
C. Bicara / Verbalisasi Kuantitas : Jumlah kata kata banyak,
pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan jelas. Kualitas : Bicara spontan, menyambung, volume
bicara normal, intonasi dan pengucapan jelas dan pembicaraan dapat
dimengerti. Tidak ada hendaya berbahasa
D. Fungsi Intelektual / Kognitif1. Taraf pendidikan, pengetahuan
umum dan kecerdasan Taraf pendidikanPasien lulusan strata-1
Pengetahuan UmumBaik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika
diberi pertanyaan2. Daya konsentrasi Baik, pasien dapat mengikuti
wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. 3. Orientasi
Waktu: Baik, pasien mengetahui saat wawancara, hari rabu sore
tanggal 16 juli 2014, pukul 16.00 WIB Tempat : Baik, pasien
mengetahui dia sedang berada dirumahnya Orang : Baik, pasien
mengetahui siapa saja saudaranya, siapa saja yang tinggal serumah
dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara oleh siapa. Situasi :
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang konsultasi dan
wawancara.4. Daya Ingat Daya ingat jangka panjang Baik, pasien
masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah SD, SMP, SMA. Daya
ingat jangka pendekBaik, pasien dapat mengingat warna baju yang
digunakannya kemarin Daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengingat
nama pemeriksa dan menyebutkan kembali 5 angka yang disebut oleh
pemeriksa Akibat hendaya daya ingat pasienTidak terdapat hendaya
daya ingat pada pasien saat ini.5. Kemampuan menolong diri
sendiriBaik
E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Tidak ada 2. Ilusi: Tidak
ada3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak ada
F. Proses Pikir1. Proses pikir : Realistas2. Arus pikira.
Produktivitas: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan.b. Kontinuitas: Koheren, mampu memberikan jawaban sesuai
pertanyaan.c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya
berbahasa3. Isi pikiran: Waham curiga (-), waham kebesaran (-)G.
KemauanKemauan pasien dalam batas normal.H. TilikanTilikan derajat
6.
IV. PEMERIKSAAN FISIKa. Status Generalis KU: Tampak Sehat
Sensorium: CM (GCS: E4 V5 M6)Vital Sign TD: 110/80 mmHg Nadi: 85
x/menit RR: 19 x/menit Suhu: 36,5 oC
b. Status InternusKepala Normocephali, rambut tidak mudah
dicabut, pertumbuhan rambut merata, dan warna rambut hitam.
Mata Sklera ikterik -/-, conjungtiva palpebra anemis -/-, edema
palpebra -/-
Hidung deformitas (-), tidak ada sekret.
Telinga deformitas (-), liang lapang, membran timpani intak
Mulut bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), papil lidah
tersebar merata, mukosa lidah merah
Leher Dalam batas normal
Thorax Tidak terdapat scar, simetris kiri dan kanan
Paru IPernapasan Statis-Dinamis kiri = kanan.
PDalam batas normal
PDalam batas normal
ADalam batas normal
Jantung Iiktus kordis tidak terlihat
Piktus kordis teraba di ICS V linea mid calavikularis
sinistra
PDalam batas normal
ABunyi jantung normal
Abdomen IDatar, tampak benjolan (-)
ABising usus (+)
PTimpani (+) di seluruh regio abdomen
PDalam batas normal
Ektrimitas Pitting edema (-/-) pada ekstrimitas, akral teraba
hangat.
c. Status Neurologisi. Saraf kranial: dalam batas normalii.
Saraf motorik: dalam batas normaliii. Sensibilitas: dalam batas
normaliv. Susunan saraf vegetatif: dalam batas normalv. Fungsi
luhur: dalam batas normal
V. FORMULASI DIAGNOSIS Laki laki 27 tahun mengonsumsi
shabu-shabu sejak usia 22 tahun hampir setiap 1-2 bulan sekali.
Sekarang pasien sudah tidak mengkonsumsi shabu-shabu lagi. Marah
marah, bicara kacau, dan susah tidur terutama karena terlambat atau
lupa minum obat, bukan karena mendengar suara bisikan Mengkonsumsi
rokok sampai sekarang
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I F 19.00 Gangguan mental dan
Perilaku akibat penggunaan zat multipel dan zat psikoaktif lainnya
tanpa komplikasiAksis II Tidak adaAksis IIITidak adaAksis
IVGangguan dalam pergaulan dengan keadaan lingkungan sekitarAksis
VGAF scale 80 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, dll) GAF scale 90 81 (Mutakhir)
VII. PROGNOSISFaktor yang mempengaruhi prognosis ke arah baik,
antara lain : Pasien ada keinginan untuk sembuh dan bebas obat
total Kesadaran pasien untuk kontrol dan minum obat tinggi Istri
dan orang orang disekitar rumah (tetangga) mendukung pasien untuk
sembuh dan bebas obat total Pasien masih memiliki keinginan untuk
bekerja Pasien berjanji untuk tidak kembali ke kesalahan yang
sama
Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara
diatas sebagai berikut :Quo Ad Vitam: Ad bonam Quo Ad Functionam:
Ad bonamQuo Ad Sanationam: Ad bonam
VIII. Terapi Psikofarmaka Risperidone tab 2 x 2 mg Alprazolam
tab 2 x 0,5 mg Psikoterapi & Edukasi Menyarankan untuk mencari
kesibukan dan interaksi sosial dengan orang lain dengan tujuan
untuk mengatasi kambuhnya gejala Memberikan dukungan dan meyakinkan
kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup untuk menghadapi masalah
yang sedang di alami. Menganjurkan untuk mengurangi atau bahkan
menghentikan kebiasaannya merokok, karena dapat menghambat kerja
obat.
IX. PEMBAHASANGangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
didefinisikan sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda
tingkat keparahannya akibat penggunaan satu/lebih zat psikoaktif
(dengan atau tanpa resep dokter).Dari hasil wawancara, tidak
ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan gejala-gejala
psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau
gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental
organik (F0) dapat disingkirkan. Selain itu, ditemukan riwayat
konsumsi rokok, alkohol, shabu dan ganja. Dengan demikian, gangguan
mental akibat penggunaan zat multipel (F19) perlu dipikirkan.
Dari hasil wawancara dan pemeriksaan psikiatri, dengan
berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa
penderita mengalami gangguan psikotik akut akibat penggunaan zat
multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19). Kriteria
diagnostik secara umum telah terpenuhi yaitu adanya riwayat
penderita dalam penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur,
bukan akibat sindrom ketergantungan dan bukan keadaan putus zat,
tetapi tampak adanya gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya
halusinasi auditorik, visual dan taktil dan gangguan psikomotor
dengan manifestasi mengamuk.Psikosa didefinisikan sebagai suatu
gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality).
Hal ini diketahui dengan terdapatnya gangguan pada hidup perasaan
(afek dan emosi), proses berfikir, psikomotorik dan kemauan
sedemikian rupa sehingga semua ini tidak sesuai dengan kenyataan
lagi.tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan dengan
gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat
trauma atau gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding
gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan.Melalui hasil
wawancara, ditemukan gangguan psikotik yang dialami pasien pertama
kali 10 tahun yang lalu, dengan riwayat 2 kali menjalani perawatan
di RSJ dan RS di Pekanbaru, dengan gejala marah marah, bicara
kacau, halusinasi auditorik (+), waham kebesaran (+), waham curiga
(+), waham rujukan (+) dengan onset pertama kali 45 hari, maka
gangguan psikotik akut bisa disingkirkan dan diagnosis yang
mendekati adalah skizofrenia (F 20). Dikaitkan dengan kekambuhan
pasien 1 tahun berikutnya sejak onset pertama kali muncul dan
adanya riwayat satu episodik psikotik yang jelas di masa lampau
untuk skizofrenia (keluhan bicara kacau, halusinasi, waham) dan
adanya perawatan diri dan kinerja yang buruk mengarahkan
kemungkinan diagnosis ke arah skizofrenia residual (F 20.5).
Menilai keadaan pasien sekarang, dilihat dari gejala pasien terkait
adanya waham dan halusinasi yang sekarang sudah tidak pernah
dialami oleh pasien sejak 1 tahun terakhir, menunjukkan
berkurangnya gejala dari gangguan yang dialami oleh pasien, namun
pasien masih sering marah marah, bicara kacau dan susah tidur bila
telat atau lupa minum obat, menunjukkan bahwa sudah mengarah pada
keadaan remisi, namun belum bisa sepenuhnya terlepas dari konsumsi
obat, maka diagnosis bisa dipikirkan ke arah skizofrenia residual
remisi tak sempurna (F 20.54)
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta:
Direktorat Jenderal Kesehatan Indonesia; 1993. 2. Maslim R. Buku
Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Cetakan Pertama. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma
Jaya; 2001.3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat
Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK-Unika Atma Jaya; 2007.4. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti.
Buku Ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003.
12
