INFORME PSICOLÓGICO DE LA EVALUACIÓN DE LA BATERÍA DE LURIA Y LA BATERÍA DE NEUROPSI

I. ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION

Nombre: Lorena Thais Castro Ríos

Edad: 22 años

Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo -1993

Procedencia: Trujillo

Dirección: Urbanizacion El Molino 356

Grado de instrucción: Superior

Ocupación: estudiante

Estado civil: soltera

Religión: católica

Idiomas: Español e ingles

Dominancia manual: diestra

Nombre del examinador: Ana Paula Angeles Tenorio

Lugar y fecha de la evaluación: Casa de la evaluada 18-04-2014

A. Molestia principal: IrritabilidadConductas agresivasCambios bruscos de emocionesDepresión.Problemas para conciliar el sueño

B. Enfermedad actual:Tiempo de enfermedad: 2 años5 mesesForma de inicio: subitranteCurso: progresivo

Mujer de 19 años, hija única, vive con ambos padres, relata que desde hace más de 2 años, tiempo que coincide con el termino de la secundaria y el inicio de su preparación pre universitaria, ha sentido que su estado emocional ha cambiado notablemente a partir de una relación amorosa problemática .Ella relata que en febrero de 2010 entabla una segunda relación amorosa que en comparación con la primera relación fue mas intensa y problemática ya que en un principio se basó en el amor y la comprensión sin embargo conforme pasaba el tiempo se hacia cada vez mas agresiva ya que discutían constantemente llegando la evaluada a ser victima de maltrato psicológico por parte de su pareja, la relación tuvo una duración de 8 meses y según manifiesta la evaluada los problemas y discusiones eran constantes llegando en varias oportunidades a terminar con la relación sin embargo la ex pareja de la evaluada le pedía volver a entablarla a lo que la ella accedía constantemente. Ella relata una situación particular en la que su ex pareja un día antes de su primer examen de admisión a la universidad habla con ella y le dice que si ingresaba regresaban de lo contrario su relación terminaría para siempre, por lo que la evaluada se sintió presionada al momento de rendir el examen y no logró ingresar La evaluada refiere que durante los 8 meses que duro la relación constantemente se sentía triste, llegando a llorar por lo menos 3 veces a la semana y a mostrarse irritable con sus padres y amigos, además de tener constantes pesadillas que hacían que se despierte gritando. También refiere haber sentido pocas ganas de estudiar por lo que muchas veces dejaba a un lado sus deberes académicos.Manifiesta que tras el término definitivo de esta relación, entablo su 3 relación amorosa que fue muy corta (1mes) pero que la llevo a que constantemente se sintiese deprimida ya que se sentía utilizada y sin capacidad de hacer que alguien se enamore verdaderamente de ella.Relata que tras las dos malas experiencias vividas decide aferrarse a sus estudios por lo que se dedica por completo a estudiar con la finalidad de ingresar a la universidad ,sin embargo en el próximo examen que rinde, no logra ingresar y obtiene muy poco puntaje, refiere que durante esta situación se sintió muy triste y frustrada ya que se había alejado completamente de sus amigos y no lograba ingresar a la universidad.La evaluada decide en el año 2011 ingresar al CEPUNT para ganar mas experiencia y puntaje , por lo cual se dedica a estudiar por completo, sin embargo refiere que sus padres ya cansados de que ella no pueda ingresar a la universidad empiezan a presionarla por lo que con frecuencia la evaluada comienza a tener serios problemas con sus padres , llegando en oportunidades a tener conductas agresivas involuntarias con su madre(la empujo), tras dos postulaciones más a la universidad via CEPUNT y un examen ordinario frustrado, la evaluada decide ingresar a una universidad particular , sin embargo refiere no sentirse bien ya que

su meta era ingresar a la Universidad Nacional de Trujillo .En la actualidad la evaluada refiere sentir gran fastidio por su estado emocional ya que puede estar muy contenta y de pronto comienza a ponerse muy triste de la nada, llegando muchas veces hasta las lagrimas, esta situación aparece todos los días y se acompaña de un desgano por realizar sus labores universitarias. Manifiesta también problemas para conciliar el sueño ya que durante toda la madrugada intenta dormir sin poder lograrlo hasta tempranas horas de la mañana del siguiente y por muy pocas horas (de 4 a 5 horas), la evaluada refiere que estos problemas para conciliar el sueño aparecen junto con la aparición de un muchacho que la corteja y del cual ella no esta muy segura de sus intenciones por lo que constantemente se siente muy ansiosa.

.Antecedentes:a. Historia Personal:

La evaluada es hija única y refiere que su concepción fue planificada. Manifiesta que su madre no tuvo malestares sin embargo presento amenaza de aborto desde los dos meses de gestación por lo que tuvo que guardar reposo durante todo el embarazo y consumió vitaminas, acido fólico y otros medicamente para evitar un aborto y para el buen desarrollo pre natal de la evaluada.

La evaluada refiere que el parto fue por cesárea en el día programado y sin ninguna complicación, en cuanto a su lactancia refiere que fue solo materna hasta los 6 meses y después fue alternada con formula.

En cuanto a su desarrollo motor refiere no haber gateado y haber comenzado a dar sus primeros pasos a los 10 meses y camino a los 12 meses, referente a la adquisición de el habla manifiesta que fue a los 11 meses y su primera palabra fue “papá”.

La evaluada ingreso a los 3 años al jardín, ella refiere que se adapto muy rápido al cambio de ambiente y se le hizo fácil relacionarse con los demás niños y niñas, a menudo jugaba con las niñas ya que era con ellas con las que podía jugar a las muñecas sin embargo le gustaba reunirse en ocasiones con los niños ya que con ellos podía jugar a las escondidas, ella manifiesta que consideraba a todos sus compañeritos de jardín como su hermanitos. La evaluada manifiesta que aprendió a escribir a los 4 años y a los 5 aprendió a leer, culmino el jardín a los 5 años sabiendo leer , escribir y realizando cálculos simples.

Ingreso a la primaria a los 6 años a un colegio de niñas por lo que se le hizo fácil relacionarse , desde pequeña destaco en todos los cursos menos en el curso de historia ya que se le hacia muy aburrido sin embargo ocupo durante los 6 años de educación primaria el 1° puesto de su respectivo grado. Siempre tuvo muchas amigas aunque muy pocas muy cercanas a ella.

A los 12 años ingresa a secundaria a un colegio femenino, ella manifiesta que se adapto rápidamente el nuevo sistema de educación y al incremento de cursos , también refiere

que su vida escolar transcurrió de manera tranquila siempre divirtiéndose en compañía de sus amigas y poniéndole énfasis al estudio por lo que se mantuvo en los primeros puesto. Culmino la secundaria a los 16 años con éxito.

A los 16 años comienza con sus estudios pre universitarios , los cuales no tuvieron mucho éxito ya que tras 5 postulaciones a la UNT no logro ingresar , por lo que a los 19 años(edad actual) decide ingresar a una universidad particular donde actualmente cursa el 1° ciclo de la carrera de Ingeniería Industrial.

b. Historia psicosocial:

La evaluada refiere que en su familia desempeña el papel de hija y que su familia está compuesta por sus padres y ella, ella refiere que la relación familiar es buena y permanecen siempre unidos pero en ocasiones tienen problemas por diferencias de ideas. Refiere que a quien le tiene mayor confianza es a su mama sin embargo es su papá quien le concede los diferentes gustos que a veces tiene.

La evaluada refiere que suele usar su tiempo libre para jugar por internet, realizar ejercicios, estudiar o salir con sus amigas.

c. Antecedentes patológico, psicológicos o neuropsiquiatricos.

La evaluada refiere que desde muy pequeña ha tenido complicaciones con las amígdalas lo que hace que le de mucha fiebre durante estas crisis, refiere también ser alérgica al polvo, pelusas y a los insectos.

También refiere sufrir constantemente de cefaleas lo que hace que en ocasiones vomite y le de fiebre

No presenta familiares con alteraciones mentales.

d. Estado socioeconómico

La evaluada reside en una casa de 1 piso, ubicada en una zona céntrica de la ciudad de Trujillo.

Refiere que tanto su padre como su padre trabajan lo que les permite solventar todos sus gastos y brindarse todas las comodidades necesarias.

En cuanto a su alimentación refiere que es rica en vitaminas y proteínas, sin embargo no se da siempre a horas indicadas

Su ritmo de sueño por las noches se ve alterado en los últimos días ,ya que se le es difícil conciliar el sueño durante la noche y madrugada , lográndolo hacer en las primeras horas del día siguiente y solo por 4 o 5 horas.

e. Revisión por sistemas:

Sueño: de 4 a 5 horas, se altera cuando su ansiedad aumenta. Sed: consume de 2 a 3 litros diarios de agua Ansiedad: alterada desde los últimos 2 años Apetito: disminuido notablemente en los últimos días. Función sexual: inactiva. Hábitos: ninguno.

II. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

A. Apreciación general:

La evaluada presenta pulcritud en su apariencia y completo aliño en su vestir.

En cuanto a su actividad motora no presenta alteraciones ya que en todo momento adoptó una postura correcta, se mostro relajado al expresarse y utilizó correctamente la comunicación no verbal para darle énfasis a sus respuestas cuyo contenido es lógico y coherente con las preguntas planteadasLa entrevistada muestra apertura para con el examen, así como para con la examinadora en cada una de sus actitudes.La evaluada manifestó darse cuanta de las molestias que lo aquejan y sentirse muy fastidiada por eso, sobre todo por su inestabilidad emocional.En cuanto a su nivel de consciencia y considerando los parámetros de la escala de Glasgow, la paciente se encuentra en un nivel 15 considerada como una paciente con consciencia dentro de lo normal.

Su actividad motriz es normal, se comunica correctamente y utiliza constantemente el movimiento de manos para darle énfasis a cada una de sus respuestas, hace pausas solo cuando puede recordar palabras adecuadas para expresarse.

Los resultados obtenidos durante la evaluación al nivel de atención, muestran que la atención sostenida de la evaluada se muestra normal ya que al pedirle que realice las actividades propuestas, las ejecuto con facilidad ya que realizo la sustracción de números de 7 en 7 partiendo de 100, en lo que obtuvo un resultado de 14/14 respuestas. Referente a la evaluación de atención selectiva muestra conservada ya que la evaluada cometió solo un error por omisión durante la prueba de selección y respuesta a la pronunciación de la letra “A”.

En la evaluada se destaca un estado emocional inestable actualmente, esto debido al constante estrés que vive desde hace mucho tiempo debido a su incomodidad por su estado emocional inestable que en muchas ocasiones le trae problemas con sus padres .

La evaluada refiere ser una persona sociable sin embargo no tiene muchos amigos , y la mayoría de su grupo de amigos son chicas .En cuanto a sus relaciones familiares refiere ser una persona irritable pues suele discutir con sus padres cuando no esta de acuerdo con sus ideas.

En cuanto a la lateralidad la evaluada refiere ser diestra y realizar todas sus actividades con la mano derecha ya que consideraba a su mano izquierda como “torpe” debido a la falta de adiestramiento.

INTERPRETACION DEL TEST DE MACHOVER

En la evaluada se puede identificar una necesidad de apoyo para reducir los problemas que se sucinta en su ambiente además de una necesidad de aprobación de las demás personas e hipersensibilidad de la opinión social

Se logra identificar también a una persona frustrada intelectualmente que en la evaluada se afirma sea por sus constantes postulaciones a la universidad sin éxito.

En cuanto a la personalidad de la evaluada se identifica a una persona agresiva con poco control de impulsos, evasión de sus acciones, fuertes temores internos, sentimientos de debilidad y relaciones interpersonales pobres y hostiles.

En cuanto a su toma de decisiones se muestra como una persona con mucha inseguridad y dudas sobre sus decisiones.

En la evaluada también se puede identificar descontento con su propio cuerpo y una estreches emocional con el lado paterno que remplaza a su necesidad de dependencia maternal.

B. Mini mental -examen cognoscitivo

Se empleo el mini mental de Folstein para identificar funciones cognoscitivas alteradas, el resultado que obtuvo la evaluada es de 34 /35, se afirma entonces:

Que la evaluada no presento alteraciones en el nivel orientación y ubicación espacio –temporal( lugares y fechas), durante el test

Presenta un buen nivel de fijación y evocación de series (pesos –caballo – manzana) las cuales repitió y recordó correctamente.

Su nivel de concentración y calculo se encuentra en los parámetros de normalidad ya que fue capaz de realizar los cálculos solicitados y no cometió ningún error en la sustracción de 3 en 3 partiendo del numero 30.

En cuanto al nivel de lenguaje y construcción no presenta alteración alguna ya que fue capaz de identificar el objeto mostrado, repitió la frase solicitada correctamente, e indujo adecuadamente al preguntarle que eran una manzana y una pera a lo que respondió que eran frutas y el rojo y verde a lo que respondió que eran colores.

Finalmente realizo correctamente la actividad propuesta en la hoja en la que se pedía que cierre los ojos y realizo el dibujo solicitado de los polígonos cruzados con algunos detalles alterados como la no coincidencia de las puntas de ambos polígonos.(ver en anexos)

A. EXAMEN DE HABILIDADES COGNITIVAS

A. PERCEPCIÓN VISUAL

1. Agudeza y Campo Visual.

La evaluada muestra una agudeza y campo visual adecuado en ambos ojos. Responde correctamente a cada una de las letras que se le indica.

2. Atención Visuo-Espacial:

a) Al indicarle que trace una marca justo en medio, el paciente logra hacerlo.b) Traza correctamente las dos líneas diagonales, aunque al comienzo duda

un poco.c) Logra encerrar correctamente todas las líneas oblicuas que se le muestran.d) Dibuja correctamente el reloj, al pedirle que indique la hora, lo hace.

3. Discriminación Visual.

a) De objetos: Reconoce y nombra los objetos comunes que se le muestran,. Cuando se le muestran los objetos más difíciles de reconocer, falla una vez al reconocer un yunque

b) De colores: Reconoce y nombra correctamente la mayoría de colores que se le muestran, falla una vez al reconocer el color fucsia., Coloca las plantillas de letras sobre los cuales corresponden.

c) De números: Reconoce y nombra correctamente los números que se le muestran. Además, coloca las plantillas de letras sobre los cuales corresponden.

d) De letras: Reconoce y nombra correctamente las letras que se le muestran. Además, coloca las plantillas de letras sobre los cuales corresponden.

e) De figuras geométricas: Reconoce pero comete 2 errores en la nominación de figuras geométricas (paralelogramo y trapecio). Coloca las plantillas de sobre los figuras que le corresponden.

f) Símbolos: la evaluada no presenta dificultad para la nominación y significación de los símbolos mostrados.

4. Discriminación con información parcial.

a) Figuras mezcladas: la evaluada presenta dificultad para la discriminación de objetos mezclados ya que refiere haber identificado una fresa , lo cual es incorrecto y en el reconocimiento de la figuras mezcladas no logra identificar a la naranja como perteneciente a la imagen.

B. PERCEPCIÓN AUDITIVA1. Repetición de fonemas aislados : la evaluada logra repetir correctamente las

series mencionadas, discriminando cada una de ellas2. Discriminación de ritmos: comete dos errores al reproducir los sonidos.3. Discriminación de ruidos: El paciente responde adecuadamente a los

sonidos que se le reproducen , sin embargo no logra reconocer el sonido de las castañuelas

C. PERCEPCIÓN TACTIL

1. Detección y Gradación: la evaluada percibe correctamente las presiones que se le realizan.

2. Localización Táctil: el evaluado localiza correctamente el lugar en donde recibe el estimulo por lo que hace una puntuación de 6/6.

3. Discriminación de objetos: el evaluado responde adecuadamente a la mayoría de estímulos. Al mostrarle los objetos, los reconoce y nombra adecuadamente.

4. Discriminación Grafoestésica: la evaluada no logra reconocer correctamente todas las cifras que se le trazaron en la palma de la mano ya que confundió el numero 4 por el 9 y el 1 por el 7.

D. MEMORIA :

1. RECUERDO DE HECHOS IMPERSONALES

La evaluada mencionó 5 noticia públicas 3 de ellas pasadas y dos no muy resientes. Al pedirle que nos mencione 5 fechas de festividades las recordó correctamente, entre las fechas mencionadas están: día del trabajador, navidad, año nuevo, salida del señor de los milagros en procesión, fiestas patrias. Y al preguntarle, el nombre del presidente de nuestro país, respondió correctamente.

2. REPRODUCCIÓN SEMÁNTICAEn el primer relato hizo 6 de 23 detalles, en el segundo relato hizo 6 detalles de 22. La evaluada no pudo repetir correctamente las dos frases relatadas ya que no logro recordarlas

3. APRENDIZAJE DE PALABRAS:

La evaluada denomino correctamente las 10 palabras enunciadas y realizo 8 ensayos hasta recordar todas correctamente

4. RECONOCIMIENTO NO VERBAL A LARGO PLAZO

a. visualLa evaluada recordó donde se había ocultado el triangulo y logro denominarlo correctamente además de aparearlo correctamente

b. TACTILLa evaluada pudo reconocer táctilmente cual era el botón que le había dado inicialmente.

PENSAMIENTO CONCRETO

1. Esquema Corporal

a. Reconocimiento de partes del cuerpoAl preguntarle a la evaluada sobre las partes del cuerpo, de las 10 mencionadas, respondió todas correctamente y sin ninguna dificultad.

b. Reconocimiento de los dedos.La evaluada tiene conocimiento sobre el nombre específico de sus dedos y supo reconocerlos y denominarlos correctamente.

c. Diferencia derecha – izquierdaSe le pido a la evaluada que mencione las partes de su cuerpo e identifique a que lado se encuentra (derecha – izquierda), realizó satisfactoriamente la identificación y ubicación de las partes de su cuerpo.

d. Reconocimiento de los defectos motores: el paciente refiere que lo que más le molesta en la actualidad es que suele tropezarse con facilidad y golpear las cosas involutariamente.

ORIENTACIÓN TEMPORAL

a. Al preguntarle la hora sin que mirara el reloj, la evaluado calculo correctamente la hora e identifico la estación del año en la que nos encontramos

b. Experiencia en el TiempoFue satisfactorio el examen, ya que el evaluado se mostraba dispuesto a realizarlo y respondió correctamente a las señales indicadas, tuvo un retraso de 1 minuto en la primera acción y en la segunda acción realizo el calculo correcto del tiempo trascurrido de la señal al tiempo actual.

ORIENTACION ESPACIAL

a. Su respuesta de acuerdo al ambiente en el que se encontraba, fue correcta, al igual que el nombre del distrito y ciudad en donde se ubicaba

b. Orientación en el plano actual: la evaluada pudo realizar el plano de donde se encontraba, así como la trayectoria que realizo.

HABILIDADES CONSTRUCTIVASa. Copia de los modelos gráficos: la evaluada pudo reproducir

satisfactoriamente todas las imágenes presentadas en la ubicación correcta

HABILIDADES MOTORAS:

1. MOVIMIENTO INTENCIONAL ELEMENTAL: a. Posturas segmentarias: la evaluada realizó correctamente los gestos mostrados

, repitiéndolos exactamente igual.

b. Persistencia motriz: la evaluada realizo correctamente el ejercicio y fue capaz de permanecer con los brazos extendidos durante 2 minutos.

2. ACCIONES COMPLEJAS:a. Imitación: la evaluada realizó correctamente la imitación de movimientos.b. Actos secuenciales: la evaluada realiza correctamente la imitación de

secuencias por lo que obtiene un resultado de 6/6.c. Actos sensoriales: la evaluada realiza la simulación de las actividades

propuestas.

d. Tareas de papel y lápiz: el evaluado reprodujo correctamente la serie y realizo el dibujo de la taza que se le solicito sin mayor problema.

3 ° EXAMEN DE LAS HABILIDADES LINGUISTICAS

EXPRESIÓN VERBAL

1. Conversación libre: la evaluada presenta fluidez en su comunicación verbal, las ideas que plantea son lógicas y coherentes con las preguntas propuestas.2. Expresión espontanea: la evaluada pudo identificar correctamente la imagen mostrada y describió con facilidad las acciones realizadas en la escena.3. Expresión automática: la evaluada pudo nominar las series de forma inversa correctamente 4. .Reproducción de las palabras aisladas: el paciente pudo reproducir satisfactoriamente las palabras con las iniciales solicitadas durante el tiempo indicado.

PERCEPCIÓN VERBAL

Repetición de palabras aisladas: el paciente logro repetir todas las palabras mencionadas.

MEMORIA VERBALa. Repetición de series de palabras: reprodujo correctamente las series en

los 3 intentos que se la pidió que hiciera.

b. Repetición de frases sin sentido: la evaluada tuvo dos aciertos en la repetición de frases sin sentido ya que solo fue capaz de recordar las dos primeras frases, la tercera fue expresadas de manera confusa.

c. Aprendizaje de palabras desusadas: el evaluado solo pudo expresar una de las palabras expresadas ya que no pudo recordar correctamente las 4

d. siguientes por lo que obtuvo un resultado de 1/4

USO DE REGLAS GRAMATICALES:

a. Nombrar fonemas de una palabra: la evaluado presento un error en deletreo de la palabra COEVA, ya que no identifico correctamente las letras y su respuesta fue C- O –E –B-A.

b. Reconocimiento de las palabras anómalas: la evaluada no presento errores en el reconocimiento de palabras anómalas.

c. Reconocimiento de las frases anómalas: la evaluada pudo reconocer las frases expresadas correctamente así como las mal dichas.

d. Completamiento de oraciones: el evaluado pudo completar satisfactoriamente las frases expresadas y utilizo correctamente los conectores para dar sentido a las oraciones.

e. Construcción de oraciones: el paciente construyo las siguientes oraciones: Un niño es el futura de la nación. Un amigo se puso de acuerdo con otro amigo para armar un negocio

USO DE LAS REGLAS GRAMATICALESa. Señalar objetos nombrados: el evaluado reconoció de manera muy hábil todos

los objetos mostrados.b. Nombrar:

Colores: menciono correctamente todos los colores Objetos : reconoció todos los objetos de manera correcta. Ruidos: logró reconocer correctamente todos los sonidos hechos. Objetos táctilmente: logro reconocer a través del tacto todos los objetos

que se le brindaron.

c. Designación verbal-verbal: logro responder correctamente a todas las preguntas formuladas.

LECTURA Y ESCRITURA

a. Lectura: la evaluada logro leer todas las letras, silabas, palabras , frases y oraciones simples sin ninguna dificultad.

b. Comprensión de frases escitas: la evaluada efectuó correctamente la acción solicitada después de leerla.

c. Comprensión de historietas: la evaluada logró narrar lo entendido de la historieta mostrada.

d. Escritura al dictado: la evaluada logro copiar la lectura y comprender correctamente la historia, la cual le causo mucha risa.

CALCULO

a. Lectura de números: la evaluada logra denominar los números plasmados en la lámina que se le dio de manera correcta.

b. Escritura de números al dictado: la evaluada logro escribir correctamente todos los números expresados en un tiempo aproximado de segundos

c. Uso de signos de cálculo: la evaluada logro reconocer correctamente el signo que le faltaba a cada una de las operaciones.

d. Operaciones aritméticas: los resultados de las operaciones realizadas fueron correctos y las operaciones fueron las siguientes : 1025*504=5166002008*305=6124407425+209+93+2182=9909

B. DIAGNOSTICO:

Etiológico:

Maltrato psicológico por parte de una pareja amorosa.

Sindrómico:

o Depresión moderada.

o Síndrome de irritación cortical

o Dependencia afectiva.

o Ciclotimia.

o Síndrome Ansioso