Historia clnica

CASO CLINICOI. ANAMNESIS

1. FILIACION: Nombres y apellidos: FRANSISCA VILELA DE DIAS Edad: 90 aos Sexo: FEMENINO Grado de instruccin : primaria incompleta lugar de nacimiento: huancabamba Fecha de nacimiento: 10/08/1921 Lugar de procedencia: la huerta Domicilio actual: el molino chocope Estado civil: casada Ocupacin: criaba animales, vendia leche, era ama de casaMolestia principal: disnea, dolor abdominal, edema de miembros inferiores 2. Enfermedad actual: Tiempo de enfermedad: 4 dias Forma de inicio: insidioso Evolucin (curso): progresivo3. Relato cronolgico:Paciente de 90 aos con antecedente de hipertensinarterial tratada con losartan de 50 mg 1 vez al dia con la comida, acude el dia viernes a emergencia del hospital II de chocope por presentar hinchazn de miembros inferiores desde hace 1 semana , disnea a pequeos esfuerzos que cesa con el reposo hace 1 semana ,paciente refiere tener tos productiva, persistente de predominio nocturno desde hace ms de 1 ao, y expectoracin de color verde. Acompaado de esto la paciente refiere presentar sensacin de hinchazn abdominal.

Sed: disminuido Apetito: conservado Sueo: aumentado Peso: conservado Deposiciones: de consistencia normal Orina : de consistencia normal 2 veces al dia

4. Antecedentes personales: HTA No TBC No asma bronquial Alergias (lana) intervenciones quirrgicas (prolapso )5. Antecedentes patolgicos

BronconeumonaHipertensin arterial

6. Antecedentes familiaresEsposo muri por infarto

7. Perfil del paciente

Vive con sus dos hijos varones en su casa, su relacin con ellos es buena , su vivienda es de 1 piso hecho de cemento y no cunet con todos los servicion bsicos: consume agua de poso y no tiene desague, solo cuenta con luz electricaHbitos alimentarios: en la maana consume caf + 1 pan; en el almuerzo sopa ,arrozfrejoles,etc; en la cena caf con pan.

II. EXAMEN FSICO

1. Signos vitales:

Temperatura: Frecuencia cardiaca: 72 Presin arterial: 130/70 Frecuencia respiratoria: 30x min

2. Apreciacin general del paciente: AREG,REN, lucida3. PIEL Y ANEXOS: MACULAS EN AMBOS BRAZOS PECHO Y CARA , DISMINUCION DE LA TURGENCIA CUTANEA, PIEL SECA4. CABEZA: NORMOCEFALO,SIMETRICO, NO DOLOROSO5. Aparto respiratorio:CREPITANTES EN HEMITORAX DERECHO POSCION SUPERIOR6. Aparato cardiovascular: Datos relevantes 1. Edad: 70 aos2. Debilidad del miembro inferior izquierdo.3. Forma de inicio de la enfermedad : brusco4. Evolucin (curso): progresivo.5. Asimetra facial6. Disartria7. PA: 190/100 mmHg8. TC cerebral (5h despus del evento) mltiples hipo densidades cerebrales pequeas9. Bipedestacin con oscilopulciones10. Romberg negativo11. Marcha con claudicacin hacia la izquierda12. Hemiparecia comn izquierda flcida a predominio crural con babinski.13. ROT disminuido simtricamente.14. No dficit sensitivo15. Dismetra en mmss izquierdo16. Reflejo corneal presente17. No nistagmus18. Reflejo nauseoso presente19. Antecedente de padres hipertensos20. Antecedente haber tomado bebidas alcohlicas por muchos aos.

Problemas de salud1) Enfermedad cerebro vascular isqumica: Debilidad del miembro inferior izquierdo. Forma de inicio de la enfermedad : brusco TC cerebral (5h despus del evento) mltiples hipo densidades cerebrales pequeas ROT disminuido simtricamente. Asimetra facial Disartria Marcha con claudicacin hacia la izquierda Hemiparecia comn izquierda flcida a predominio crural con babinski. Bipedestacin con oscilopulciones Antecedente haber tomado bebidas alcohlicas por muchos aos.

2) Hipertensin arterial PA: 190/100 MMHG Antecedente de padres hipertensos

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Accidente cerebrovascular isqumico transitorio: por el anlisis del problema 1 se llega a esta conclusin ya que el paciente presenta hipodensidades en su tomografa hecho que nos hace pensar en un ACV isqumico; puesto que la duracin fue menor de 24 hrs entonces nos hace pensar en un ACV transirorio .

Hipertensin arterial

PLAN DIAGNOSTICO1. Accidente cerebrovascular isqumico transitorioAunque el diagnstico del ACV agudo es esencialmente clnico, el papel de las neuroimgenes para entender la fisiopatologa y guiar la terapia es fundamental es por eso que para el diagnstico se refiere. Tomografa o escanografa cerebral computadorizada (TAC)Es el examen ms importante para el estudio diagnstico de la ECV. Un TAC simple es suficiente y ayuda adems a diferenciar entre hemorragia e infarto cerebral, pues en el caso de la hemorragia aparece inmediatamente un aumento de la densidad del tejido nervioso en el sitio de la lesin. Debe tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad caracterstica del infarto cerebral no aparece hasta despus de 24 a 48 horas, en algunos casos, pero lo que interesa es descartar que la ECV no sea hemorrgica, y esto se puede hacer por medio del TAC. El paciente en emergencia tiene una TC donde se aprecian hipodensidades este hecho nos hace plantearnos la hiptesis de un ACV isqumico. Electrocardiograma (ECG):Servira para descubrir cambios importantes en el ritmo cardaco, que pueden ayudarnos a evaluar la etiologa de la ECV. Adems, permite establecer la hipertrofia ventricular izquierda y la presencia de infartos de miocardio silenciosos. Trplex carotdeo: El trplex carotdeo se pedira en casos de sospechar de embolias, cuya fuente de origen son los vasos del cuello (enfermedad carotdea, embolia, trombosis o diseccin). Rayos X de traxSon de utilidad para evaluar la silueta cardaca, lesiones pulmonares y otras alteraciones, como por ejemplo lesiones en la aorta. Doppler transcraneal La ecografioa doppler de los sistemas carotideos y vertebrales, son partes de los estudios sistemticos de pacientes con ACV isqumicos, se pedira para observar manera no invasiva si hay estenosis, oclusiones y disecciones de los grandes vasos del cuello.

Estudios hematolgicosLos estudios hematolgicos, como el hemograma completo y la eritrosedimentacin, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), son tiles cuando hay que anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL permite aclarar posibles etiologas del ECV (neurosfilis, sndrome antifosfolpido).

2. Hipertensin arterial Para hacer el diagnstico de HTA, se debe promediar dos o ms mediciones tomadas con un intervalo de dos minutos, por lo menos. Si stas difieren por ms de 5 mm Hg, se deben obtener mediciones adicionales. Es recomendable realizar tomas en das diferentes antes de establecer el diagnstico definitivo.PLAN DE TRATAMIENTO 1. Accidente cerebrovascular isqumico transitorio

Medidas Generales: Se debe establecer lnea intravenosa e infusin de solucin salina 0,9 % o solucin de lactato Ringer a razn de 30-50 mL/h. Como el paciente no est hipotenso entonces se puede administrar la rpida infusin de fluidos evitando el riesgo potencial de edema cerebral. Corregir las alteraciones electrolticas en especial la hiponatremia e hipocalcemia que se presenta por la hipertensin arterial del paciente. Mantener vigilancia mediante ECG (hasta un 8 % pueden tener isquemia aguda). Los trastornos del ritmo y la prolongacin del QT son frecuentes. Suspender la ingestin va oral en las primeras 24 h aun para los lquidos, porque la afeccin bulbar puede provocar parlisis de los msculos inervados a este nivel, la disminucin de la conciencia, los vmitos y los alimentos pueden producir obstruccin de la va area o broncoaspiracin. Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante proteccin de la va area y la administracin de oxgeno suplementario si es procedente. Controlar la TA: la mayora de los pacientes tiene una elevacin de sus cifras de TA despus de un AVE y el aumento moderado de estas no es una emergencia hipertensiva a menos que el paciente tenga isquemia miocrdica, diseccin artica o insuficiencia ventricular izquierda. En la mayora de los casos este incremento de la TA se resuelve aliviando el dolor, la agitacin, los vmitos o el aumento de la presin intracraneal o la retencin urinaria aguda. Si se usaran drogas antihipertensivas se tendra que tener en cuenta que se recomienda el tratamiento solo cuando la TAM exceda los 140 mm Hg y las drogas que se van a utilizar debern cumplir los requisitos siguientes:

No causar deterioro del nivel de vigilia. No tener efecto sobre la vasculatura cerebral.Por ello recomendamos los frmacos hipotensores siguientes: Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min y repetir la dosis o doblarla cada 20 min hasta disminuir la TA al rango deseado o hasta alcanzar dosis acumulativa de 300 mg. Metoprolol: 5 mg por va i.v. en 1 min y repetir cada 5 min hasta lograr efectos deseados o dosis acumulativa de 15 mg. Propranolol: 1 mg por va i.v. titular y repetir segn respuesta tensional y frecuencia cardiaca. Tratamiento Especfico:1) Agente antiagregante plaquetario:Los tratamientos trombolticos pueden usarse por va endovenosa o intraarterial y tienen como objetivo la recanalizacin del vaso obstruido y permitir la reperfusin tempranas del tejido isqumico.El ms usado actualmente es el activador del plasminogeno tisular (t-PA) que puede emplearse en forma segura y eficaz por va endovenosa, en el caso de pacientes seleccionados en las tres primeras horas de iniciado el evento agudo. La trombolisis intraarterial mecnica y qumica es un tratamiento promisorio.Los antiagregantes plaquetarios que han demostrado ser eficaces para la prevencin secundaria del ACV son:

cido acetil saliclico: El cido acetilsaliclico (aspirina) es el nico antiplaquetario que ha sido sometido a estudios prospectivos como tratamiento del accidente isqumico acta en las plaquetas inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el riesgo de infarto cerebral isqumico o la muerte de los pacientes en un 31%. La dosis que se recomienda es de 325 mg diarios, pues con ella hay menor riesgo de sangrado intestinal (menor del 3%), la administracin de aspirina en las primeras 48 h despus del accidente reduca muy poco el peligro de una recada y el riesgo de mortalidad.

Ticlopidina: La ticlopidina, antiagregante plaquetario de accin comprobada, dado su costo y efectos colaterales lo colocan como droga de segunda lnea (250 mg cada 12 h). La combinacin de ASA-ticlopidina tiene efectos sinrgicos.Aadir dipiridamol no aporta beneficio adicional y no tiene utilidad teraputica comprobada.

Clopidogrel

2) Anticoagulantes: Se recomienda en los pacientes con accidente cerebral isqumico y fuente embolia de origen cardiaco, excepto que se trate de una endocarditis infecciosa. Heparina 1 500-2 000 U/h en infusin continua. Despus de 48 h reducir la dosis para mantener la duplicacin del TPT. Debe seguirse luego con anticoagulacin oral para mantener el TP entre 1,5-2 veces el control. No recomendamos anticoagulacin rutinaria en el ATI aunque puede ser una opcin en pacientes sintomticos a pesar de tratamiento antiagregante.

2. Hipertensin arterial

Control de la TASi se usaran drogas antihipertensivas se tendra que tener en cuenta que se recomienda el tratamiento solo cuando la TAM exceda los 140 mm Hg. Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min y repetir la dosis o doblarla cada 20 min hasta disminuir la TA al rango deseado o hasta alcanzar dosis acumulativa de 300 mg. Metoprolol: 5 mg por va i.v. en 1 min y repetir cada 5 min hasta lograr efectos deseados o dosis acumulativa de 15 mg. Propranolol: 1 mg por va i.v. titular y repetir segn respuesta tensional y frecuencia cardiaca.

Evolucin:S Subjetivo: viene por presentar hemiparesia y disartria de miembro inferior izquierdo O Objetivo:O - Objetivo

Glucemia 120mg/dl

urea18

creatinina1.7

Tomografa computarizada Presencia de hipodensidades

Sistema neurolgicoHemiperesia izquierda con reflejo de babinski positivo, ROT disminuido, claudicacin en la marcha

A - Assessment / Evaluacin:Horacio de 70 aos consulta porque desde hace 1dia comenz a presentar debilidad del miembro inferior izquierdo y dismetra facial. Al examinarlo se encuentra ECG= 15 ptos. Bipedestacin con oscilo pulsiones multidireccionales Romberg (-). Marcha con claudicacin hacia la izquierda. Hemiparecia comn izquierda flcida a predominio crural con babinski. ROT disminuido simtricamente. no dficit sensitivo. Dismetra en MMSS izquierda. No signos menngeos pupilas isocoricas y foto reactivas.

P Plan: Plan Diagnostico: Tomografa computarizada de cerebro, Electrocardiograma, Trplex carotdeo, Rayos X de trax, Doppler transcraneal , Estudios hematolgicos.

Plan Teraputico: ACV isqumico : a. Se debe establecer lnea intravenosa e infusin de solucin salina 0,9 % o solucin de lactato Ringer a razn de 30-50 mL/hb. Corregir las alteraciones electrolticas en especial la hiponatremia e hipocalcemia que se presenta por la hipertensin arterial del paciente.c. Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante proteccin de la va area y la administracin de oxgeno suplementario si es procedente.d. Controlar la TAe. Usar Agente antiagregante plaquetario: cido acetil saliclicof. Ticlopidina: La ticlopidina, antiagregante plaquetario de accin comprobada, dado su costo y efectos colaterales lo colocan como droga de segunda lnea (250 mg cada 12 h).

HTA: a. Control de la TAb. De ser necesario usar frmacos antihipertensivos

Plan de Seguimiento:

a. Mantener vigilancia mediante ECGb. Tamizaje de presin arterial

Plan de Educacin:

1) Informarle al paciente sobre la importancia de controlar la hipertensin arterial para mantener la presin sistlica inferior a 140 mm Hg y el diastlico inferior 90 mm Hg.2) Informarle al paciente sobre el efecto del alcohol en la ECV para que no vuelva a consumir otra vez.3) Recomendarle actividad fsica, segn tolerancia.4) Ensearle sobre los factores de riesgo para sepa cmo controlarlos y asi evitar las complicaciones.