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Caso Clinico 2 - presentazione
• Uomo 61a, 170x59Kg, pensionato• Fuma 25 sigarette da oltre 40 anni; abuso
alcolico• Ex lavoratore cave/galleria• Non precedentemente noto al MMG• Richiesta vista a domicilio dalla compagna
per “tosse insistente, affanno e affaticamento, calo ponderale
Dr. Mario Zappa
Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE
• Pz sofferente e poco collaborante ma lucido
• Da 12gg tosse ingravescente, catarro, dispnea per sforzi modesti(cammino) ed astenia profonda
• EO : ronchi e rantoli bilat., ipofonesi base sx
• Toni cardiaci ritmici, non edemi declivi
• PA 115/85fc 89 rit - FR 27 - satO2 90%
• Da alcuni gg fuma “solo” 5-6 sigarette
Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :• pz poco noto , tabagista : BPCO ?• possibile CAP / versamento / eteroplasia
?• cond. gen. impegnative ma non critiche
(CRB)• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?
TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65).
Età ≥ 65 65
Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg oppurePressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg
B
Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min R
Urea Azotemia > 20 mg/dl U
Confusion Confusione mentale di recente insorgenzaC
TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65)
Età ≥ 65 che nella nostra realtà potrebbe essere portata a 7065
Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg
B
Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/minR
Confusion Confusione mentale di recente insorgenzaC
Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravit à delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/mine/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG)Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggrav anti, così come la difficoltà a garantire una adeguata a ssistenza a domicilio.
TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65)
Ospedale22%>3III
Domicilio o Ospedale9,2%2II
Domicilio1,5%0-1 I
LUOGO DI CURAMORTALITÀPUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO
TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).
Ospedale31,0%3-4III
Domicilio o Ospedale8,1%1-2II
Domicilio1,2%0 I
LUOGO DI CURAMORTALITÀPUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO
Fig.1 Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero
1) Anamnesi+Es.obiettivo2) Rx Torace (se praticabile)
3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC
4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile)5) Indice di gravità CURB-65
Indice di gravità CURB-65, CRB-65
Confusione mentaleUrea>20 mg/dl - Sat O2<92% ?
Frequenza respiratoria>30/minutoPressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg
Anni >65anni ?
0->1 2 >3
Classe 1MortalitàBassa(1,5%)
Classe 2MortalitàIntermedia(9,2%)
Classe 3MortalitàElevata(22%)
DomiciliareCoinvolgimentodel curante
Ospedaliero oAmbulatorial
ea-Degenza breveb-Ambulatorialecon controllo a breve
Ospedalierocome polmonite grave.Valutare opportunità di UTI seCURB= 4 o 5
Terapia antibioticaIniziare l’antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi: La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischioSTRATIFICAZIONE del PAZIENTECAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo IICAP LIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III BCAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B
Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :• pz poco noto , tabagista : BPCO ?
• possibile CAP / versamento / eteroplasia ?
• cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)
• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?
DECISIONE : visita pneumologica urgente
2° STEP – VISITA PNEUMOLOGICA
• Anamnesi ed EO come già rilevato • BPCO riacutizzata, modica ipo-O2
CONSIDERAZIONI :• Grave BPCO riacutizzata (1° diagnosi )• Pz. poco affidabile/collaborante, alcolista
DECISIONE: ricovero
• La Ospedalizzazione di un paziente affetto da BPCO pone problemi di ordine clinico, organizzativo ed economico
• Necessario è pertanto un percorso integrato tra pneumologi e medici di medicina generale nella gestione della BPCO per evitare ricoveri impropri
• Motivo di ospedalizzazione è la riacutizzazione della BPCO
Introduzione
Dove trattareDove trattare Come trattareCome trattare
TerapiaTerapiaragionataragionata PrevenzionePrevenzione
FareFarela diagnosila diagnosi
IL MMG E LA GESTIONE DELLE IL MMG E LA GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCORIACUTIZZAZIONI DI BPCO
Miravitlles et al.: Chest 2002; 121: 1449-1455Miravitlles et al.: Chest 2002; 121: 1449-1455
Nuova visita (1%)Nuova visita (1%)
Pronto Soccorso (7%)
Pronto Soccorso (7%)
Ricovero (92%)Ricovero (92%)
Visite (5%)Visite (5%)
Insuccesso (63%)Insuccesso (63%)Farmaci “add-on” (18%)Farmaci “add-on” (18%)
Farmaci iniziali (14%)Farmaci iniziali (14%)
Riacutizzazioni:distribuzione dei costi
poco predittivo il FEV 1 : non correlato alla sintomatologia e non definisce la severità
ACCP = American College of Chest PhysiciansACP-ASIM = American College of Physicians-American Society of Internal Medicine
Chest 2001 ;119 : 1185-1209
La diagnosi di AECB è essenzialmente clinica
PROCEDURE DIAGNOSTICHE PROCEDURE DIAGNOSTICHE NEL PAZIENTE AMBULATORIALENEL PAZIENTE AMBULATORIALE
Non sempre è necessario il ricorsoa procedure diagnostiche-strumentali
nel paziente domiciliare salvo che per eseguire una diagnostica differenziale
possibile
• La dispnea si aggrava• L’espettorato aumenta in quantità
• L’espettorato vira verso (o accentua) la purulenza
Anthonisen NR et alia – Ann Inter Med 1987; 106: 196-204
Una BPCO si riacutizza quando...
L’elevata temperatura corporea non è un parametropredittivo di riacutizzazione grave : pazienti ospedalizzati per grave AECB :
T.C. all’ammissione 36.4°C.
•Radiografia del torace non aiuta a diagnosticare una AECB•Esame batteriologico e colturale ruolo limitato :frequenti riacutizzazioni escreato purulento (ceppi resistenti)• La misurazione del FEV1 non serve in corso di AECBGold standard predittivo di gravità in fase stabile
Can Respir J 2003 ;10 (suppl.B) :3B -32B
Riacutizzazioni e reperti
SiNoPulsiossimetria SaO2<90%
SiNo
Significativa comorbidità(particolarmente cardiaca e diabete insulino dipendente
SiNoElevata velocità di insorgenza
SiNoStato confusionale acuto
Paziente che vive da solo BuoneCondizioni sociali
SiNoIn trattamento con OLT
AlteratoNormaleLivello di coscienza
SiNo
Peggioramento edema periferico
SiNoCianosi
Scarso(Paz.allettato)BuonoLivello di attività
DeteriorateBuoneCondizioni generali
GraveLieveDispnea
Trattamento ospedalieroTrattamento domiciliareFattori
Fattori da considerare nel decidere dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONECRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
•Alterazioni neuro psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza)
•Frequenza respiratoria > 25 atti/ min
•Frequenza cardiaca > 110 batt/min
•Eventuale cianosi : SaO2% < 90% **
•Aumento delle dispnea
•Febbre 38,5° C
•Età avanzata
•Comorbilità ad alto rischio (es. polmonite, miopatia da steroidi)
•Impossibilità a deambulare o ad alimentarsi
•Comparsa o peggioramento di cuore polmonare
•Assenza di risorse disponibili a domicilio per l’assistenza al paziente
Il primo criterio, presente da solo, indica necessità di ospedalizzazione. La presenza di due tra i criteri evidenziati in giallo indica la necessità di ospedalizzazione
RIACUTIZZAZIONE LIEVE: RIACUTIZZAZIONE LIEVE: TRATTAMENTO A DOMICILIOTRATTAMENTO A DOMICILIO
•Non edemi di insorgenza recente•Temperatura < 38,5 °C•FR<25 atti al minuto•FC<110 battiti al minuto •Assenza di aggravamento della cianosi•Assenza di alterazioni neuropsichiche
•Sa O2 % > 90-92% **
•Età< 75 anni•Assenza di comorbilità
Rivalutare il paziente entro 48 ore
Inizio o aumento dei broncodilatatorieventuale antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Continua il trattamento riducendolo quando è possibile
Rivalutare entro poche ore
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Corticosteroidi per via orale
Algoritmo per il trattamento della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni delle BPCO si basa sulla intensificazione della terapia di base con broncodilatatori per via inalatoria e l’associazione eventuale di steroidi per via generale (A)(A) e/o antibiotici (B)
Considerazioni sulla gestione ambulatoriale/domiciliare della BPCO
Primitive:• Infezioni delle vie respiratorie (virali e/o batteriche)
Secondarie:• Polmonite • Scompenso cardiaco Dx o Sn o aritmie• Embolia polmonare• Pneumotorace spontaneo• Somministrazione di O2 inappropriata• Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.)• Malattie del metabolismo (diabete mellito, alteraz. idroelettrolitiche)• Condizioni di scarsa nutrizione• Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori• Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.)• Pat respiratorie terminali (fatica dei muscoli respiratori ecc.)• Malattia in fase terminale
(Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995)
Cause di riacutizzazione di BPCO
Prassi ordinariaPrassi ordinaria èè prescrivere una terapia antibiotica e prescrivere una terapia antibiotica e Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utili zzata Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utili zzata su base empirica in quanto:su base empirica in quanto:
� L’urgenza del quadro clinico impone una terapia antibatterica prima dell’esame dell’espettorato
� Il paziente non riesce ad espettorare
�� Il paziente non intende sottoporsi a manovre invasi ve
Riacutizzazione della BPCO
ESAME ESPETTORATO
PRESSOCHE' COSTANTE L' INQUINAMENTODIFFICILE OTTENERE CAMPIONI VALIDIABITUALE ISOLAMENTO DI SAPROFITI SENZA RUOLO PATOGENETICO
UTILIZZABILE PER LA RICERCA DI PATOGENI NON ABITUALI SOPRATTUTTONEL PAZIENTE CRONICO RECIDIVANTE ( BRONCHIECTAS IE , FIBROSI CISTICA,bpco ).NON UTILIZZABILE PER ANAEROBI
NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ DELL’ ES . DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR:
- non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO
- non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate
- sempre nelle HPA
- l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della polmonite da Pneumocystis Cariniinei pazienti HIV
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e/o viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica ( B)
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE (3)(3)
Un recente studio di metanalisi che ha preso in considerazione i più rigorosi studi caso-controllo degli ultimi 30 anni, ha concluso per una lieve ma significativa differenza a favore della terapia antibiotica, maggiore soprattutto nei soggetti con marcata ostruzione delle vie aeree.
Jama 1995; 273(12): 957-960
Nei pazienti bronchitici cronici senza o con lieve deficit ventilatorio è nella maggior parte dei casi giustificato un atteggiamento di astensione o di attesa.
Lancet 1995; 345: 665-666
TERAPIA ANTIBIOTICATERAPIA ANTIBIOTICA
E’ stata dimostrata l’esistenza di una correlazione tra il deterioramento della funzione respiratoria (valutato attraverso il FEV1) ed i batteri isolati in corso di riacutizzazione.
Riacutizzazione della BPCO
PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCOCON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
S. pneumoniae e cocchiGram-pos.Haemophilus i./ Moraxella c.Enterobacteriaceae /Pseudomonas spp.
Gruppo I: VEMS >50% del predettoGruppo II: VEMS <50%>35 del predettoGruppo III: VEMS <35% del predetto
J Eller, Chest 1998 Gruppo I Gruppo II Gruppo III0
10
20
30
50
60
70
40
%
Stratificazione per valori spirometrici
VEMS
SCELTA EMPIRICA DELLSCELTA EMPIRICA DELL ’’ANTIBIOTICOANTIBIOTICO
Terapia e.v. se richiesto,fluorochinoloni con aumentata attività
pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), penicilline ββββ-lattamasi resistenti con attività anti-pseudomonas, cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con attività antipseudomonas(2 antibiotici per sepsi)
Come sopra piùP. aeruginosa
Riacutiz complicate con rischio di P.aeruginosa : sepsi bronchiale cronica, necessità di terapia prolungata con CS, residenti in ospizi, > 4 riacutiz/anno, FEV1 ≤≤≤≤ 35%
Amoxicillina-clavulanato, fluorochinoloni con aumentata attivitàpneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)
Come sopra piùpneumococchi resistenti, H. influenzae e M. catarrhalis che producono ββββ-lattamasi, alcuni Gram-neg. enterici
Riacutizzazioni complicate: età ≥≥≥≥ 65,>4 riacutiz/anno, >FEV1 < 50% del v.p. ma > 35% del v.p.
Macrolide (azitromicina, claritromicina), cefalosporine di 2ª e 3ª generazione,doxiciclina.
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae , resistenze non comuni
Riacutizzazioni non complicate: < 4 riacutiz/anno. Non patologia associata. FEV1 ≥≥≥≥ 50% del v.p.
Terapia raccomandataPatogeni probabili
Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infe ct 2000; Eller J Chest 1998
• Continuare il trattamento antibiotico per almeno 7-10 giorni, fino alla completa scomparsa dei sintomi e segni clinici
• Impiegare lo stesso antibiotico, se l’intervallo d i tempo intercorso tra i due episodi è stato lungo
• In caso contrario, scegliere un altro antimicrobico
Considerazioniper il trattamento ambulatoriale/domiciliare della BPCO
Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :• pz poco noto , tabagista : BPCO ?
• possibile CAP / versamento / eteroplasia ?
• cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)
• SaO2% : 90 % : ins. Respiratoria ?
DECISIONE : visita pneumologica urgente
perché ?? Invio in P.S.
Rx torace urgente- EGA art urgente ………Spirometria..esami ematoch..
Caso Clinico 2 - presentazione
• Uomo 61a, 170x59Kg, pensionato
• Fuma 25 sigarette da oltre 40 anni; abuso alcolico
• Ex lavoratore cave/galleria
• Noto al MMG per BPCO severa in trattamentocon LABA + ICS + Tiotropio con valori abituali di Sa2% 93-95%
• Richiesta vista a domicilio dalla compagna per “tosse insistente, affanno e affaticamento, calo ponderale
Caso 2 - 1° STEP - VISITA DOMICILIARE
CONSIDERAZIONI :• pz noto , tabagista : BPCO • possibile CAP / versamento / eteroplasia ?• cond. gen. impegnative ma non critiche (CRB)• SaO2% : 90 % : moderato peggioramento rispetto ai valori
abituali
DECISIONE : Riacutizzazione di BPCO • imposto trattamento • Richiedo Rx torace • Rivalutazione entro 48 h
2° STEP – VISITA PNEUMOLOGICA
• Anamnesi ed EO come già rilevato • BPCO riacutizzata, modica ipo-O2
CONSIDERAZIONI :• Grave BPCO riacutizzata (1° diagnosi )• Pz. poco affidabile/collaborante, alcolista
DECISIONE: ricovero
Nessuno criterio presente
Paziente con BPCO stabile
Peggioramento dei sintomi di base
Devono essere esaminati i principali 3 criteri diagnostici:
• dispnea• volume espettorato• purulenza espettorato
Considerare altradiagnosi
3 criteri presenti:riacutiz grave
2 criteri presenti:riacutiz moderata
RiacutizzazionelieveRx torace
BD per via inalatoriaCS sistemici Antibiotici O2 ,se necessarioVM, se necessario
Rx toraceBD per via inalatoria CS sistemiciO2 se necessarioVM, se necessario
Rx torace (?)Broncodilatatori per via inalatoria
1 solo criterio con almeno uno dei seguenti:• Infezione alte vie resp. ultimi 5 gg.• Febbre senza causa• Wheezing• Tosse• F.R o F.C. > 20%
SI NO
progressione nel tempo del danno funzionale insufficienza
respiratoria cronica
insufficienza respiratoria cronica
BPCO lieveBPCO BPCO lievelieve
accelerazione del danno funzionaleaccelerazione del danno funzionale
riacutizzazioni bronchiticheriacutizzazioni bronchiticheriacutizzazioni bronchitiche
BPCO: influenza delle riacutizzazioni BPCO: influenza delle riacutizzazioni nella storia naturale della malattianella storia naturale della malattia
DefinizioneDefinizione
Con il termine di Con il termine di ““ insufficienza respiratoria cronicainsufficienza respiratoria cronica””
si definisce una condizione caratterizzata da una si definisce una condizione caratterizzata da una
progressivaprogressiva e e costantecostante alterazione della pressione alterazione della pressione
parziale dei gas (parziale dei gas (OO22 e COe CO22) nel sangue arterioso.) nel sangue arterioso.
� Pa O2 < 55-60 mmHg (IPOSSIEMIA) � Pa CO2 > 45 mmHg (IPERCAPNIA)
� pH > 7.35(compenso renale con ↑ bicarbonati plasmatici)
Esistono due quadri di insufficienza funzionale respiratoria correlati
all’interessamento di due entità funzionali distinte :
Stadiazione fisiopatologica
il polmone, comprendente il parenchima, le vie aeree e i vasi polmonari, con funzione di scambiatore di gas
la pompa ventilatoria, costituita dai centri respiratori, muscoli respiratori e il torace, che ha la funzione di sostenere la ventilazione alveolare
INSUFFICIENZA POLMONARE CRONICAINSUFFICIENZA POLMONARE CRONICATIPO 1 (PARZIALE) insufficienza di scambio :
ipossiemia (es.fibrosi polmonare)
INSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICAINSUFFICIENZA VENTILATORIA CRONICATIPO 2 (GLOBALE) insufficienza di pompa :
ipercapnia (es. malattie neuromuscolari, BPCO)
Cause di IRCCause di IRC
Traumi, interventi chirurgici
Obesità
Fibrosi pleuricaCifoscoliosi
Pleuriti sierose o fibrinose cronicheAlterazioni della parete toracica
PleuricheMixedema
FlogosiAlcalosi metabolica
Embolie recidivantiMiopatie metaboliche
Congestione cronicaMiastenia grave, Amiotonia
VascolariDistrofia muscolare
TumoriMiopatie primarie o secondarie
Processi intraalveolari cronici (infezioni specifiche, proteinosi)Gravi neuropatie
Infiltrati interstiziali/fibrosi da varie causeSindrome di Guillain Barrè
Fibrosi post-infiammatorieNeuropatie Tossiche
Difetto di sviluppoPoliomielite
EnfisemaSclerosi Laterale Amiotrofica
ParenchimaliSistema Nervoso Periferico
Funzionali (senza lesioni dimostrabili)Depressione del drive respiratorio
Iperplasia ghiandolare/iperplasia delle cellule caliciformiTraumi
Flogosi acute e croniche (infettive,irritative,allergiche)Infezioni e loro conseguenze (es.poliomielite bulbare)
BronchialiEffetto di farmaci
Ostruzione delle prime vie aereeSistema Nervoso Centrale
PolmonariNon polmonari
BPCO
DIAGNOSI• “Una discussione sulla possibilità di identificare
l’ipossiemia sulla base dei segni clinici èpuramente accademica, in quantola misurazione della PaO2 del sangue arterioso è indispensabileper determinare il grado di ipossiemia nel paziente con insufficienza respiratoria.”
ACIDOSI RESP.pH < 7.35
IPERCAPNIAPaCO2 > 45mmHg
IPOSSIEMIAPaO2 < 55mmHg
CRITERI EMOGASANALITICI DI I.R.
CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’Hb
• Il valore della PaO2 èstato scelto perché è ilpunto criticosotto il quale la curva diventa più ripida epiccoli cambiamenti di PaO2sono associati a grandi variazioni nella saturazione dell’Hb.
4. CLASSIFICAZIONE
IR CRONICA RIACUTIZZATA
IR CRONICA
IPOSSIEMICA
IPOSSIEMICA ED IPERCAPNICA
IR ACUTA
CARATTERISTICHEINSORGENZA
IR ACUTA• Si instaura intempi molto brevi, con quadri di
severa entità
• Può essereipossiemicao ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si associasempre il quadro dell’acidosi respiratoria scompensata, in quanto i meccanismi di compenso renale richiedono tempi prolungati per instaurarsi.
� PaO2 < 55mmHg
� PaCO2 > 50mmHg
� pH < 7.35
IR CRONICA
• A lenta insorgenza, conminore severità del quadro clinico
• Può essereipossiemicao ipossiemica ed ipercapnica: in questo caso si osserva in genere un aumento dei bicarbonati plasmatici e un pH vicino alla norma (per il compenso renale)
� PaO2 < 55 mmHg� PaCO2 > 50mmHg� pH > 7.35
V ELEVATO
Q RIDOTTO
V ELEVATO
Q RIDOTTO
V RIDOTTA
Q ELEVATO
V RIDOTTA
Q ELEVATOAB
A) IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE B) SHUNT DX-SX
C) ALTERATO RAPPORTO V / Q
D) ALTERATA DIFFUSIONE
MEMBRANAISPESSITA
MEMBRANAISPESSITA
Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OTLT)
TerapiaTerapia
2. Terapia della IRC
1. Principi di base
3. Trattamento delle complicanze
4. Programmi di riabilitazione e controllo secrezioni
5. Componenti psicosociali, comportamentali ed educazionali
6. Nutrizione
7. Ventilazione meccanica domiciliare
8. Trapianto polmonare
Protratta per almeno 18 h/die consente di :
� migliorare la sopravvivenza
� ritardare l’insorgenza dell’ipertensione polmonare
� ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo
� ridurre il numero di ricoveri ospedalieri
� migliorare la qualità di vità
La condizione di ipossiemia continua viene considerata stabile allorchè sia rilevata in almeno 4 determinazioni consecutive su sangue arterioso in stato di veglia e con paziente a riposo da almeno 1 ora.
¤
ES : A
Criteri per l’ossigenoterapia nell’insufficienza
respiratoria cronica
Indicazioni per l’ossigenoterapia a lungo termine:
• PaO2 ≤≤≤≤ 55 mmHg o SaO2 ≤≤≤≤ 88% indicazione assoluta
• PaO2 = 55-59 mmHg indicazione relativa
( in presenza di cuore polmonare e/o ematocrito > 55%)
Indicazioni per l’ossigenoterapia supplementare:
• PaO2 > 60 mmHg e desaturazionedurante l’esercizio fisico o il sonno
CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’Hb
• Il valore della PaO2 èstato scelto perché è ilpunto criticosotto il quale la curva diventa più ripida epiccoli cambiamenti di PaO2sono associati a grandi variazioni nella saturazione dell’Hb.
Quanto O2 si somministra
11 x min85 mmHg79 mmHg
+ 2,5 l/min
11 x min75 mmHg75 mmHg
+ 2 l/min
15 x min65 mmHg66 mmHg
+ 1,5 l/min
19 x min65 mmHg59 mmHg
+ 1 l/min
19 x min65 mmHg55 mmHg
+ 0,5 l/min
19 x min65 mmHg47 mmHgAria Ambiente
Frequenza Respirat.
PaCO2PaO2Addizione ossigeno
PaCO2PaO2
Diffusione >20 volte vs. O2
SNC controllo nervoso del respiro
EFFETTI DELLA OSSIGENOTERAPIA
• inibisce la vasocostrizione ipossica• dilata selettivamente il circolo polmonare• riduce le resistenze vascolari periferiche• migliora la funzione cardiaca e previene le aritmie• facilita il trasporto di O2 e riduce la policitemia • riduce la sensazione di dispnea• aumenta la capacità di esercizio fisico• migliora la quantità e la qualità del sonno• migliora la qualità di vita • aumenta la sopravvivenza
Sistemi di somministrazione dellSistemi di somministrazione dell’’ OO22
Cannule nasali: due tubuli che vengono inseriti nella parte anteriore delle narici,
sostenuti da un leggero supporto
Maschere semplici: coprono il viso e la bocca. Si somministra O2in concentrazioni
fino al 60%, quando la velocità di flusso è pari a 6L/min.
Maschera di Venturi: l’O2
entrando nella maschera attraverso un getto sottile,
induce un flusso costante di aria che entra attraverso i fori circostanti. Con un
flusso dell’O2
di 4L/min si somministra al paziente un flusso totale (O2+aria) di
circa 40L/min. In questo modo la reinspirazione di gas espirato diventa
trascurabile, per cui non si ha accumulo di CO2
Livelli di ipossiemia e somministrazione iniziale
di ossigeno
Somministrazione raccomandata per ottenere una tensione arteriosa di 60 mmHg
PaO2 FiO2 FlussommHg % L / min.
50 24 1
45 28 2
40 32 3
35 35 4
• Equazione dei gas alveolari:
PAO2 = PiO2 – PaCO2 + F
R
PAO2 = PO2 alveolare PiO2 = PO2 inspirata
PaCO2 = CO2 arteriosa R = rapporto di scambio
respiratorio
Ogni aumento della PO2 inspirata nell’unità di tempo induce sempre un corrispondente aumento della PO2 alveolare, ma non necessariamente della PO2 arteriosa
EFFETTI COLLATERALI
• incremento della capnia• irritazione e secchezza delle vie aeree• aumento della viscosità delle secrezioni
• danni al surfactante
• atelettasie da riassorbimento ( rare , solo per
concentrazioni molto alte )
• incidenti da cattivo utilizzo delle apparecchiature: p pazienti fumatori ??
CONTROINDICAZIONI ????
• PaCO2 > 70 mmHg
• incremento della PaCO2 > 15 mmHg durante assunzione di ossigeno
• O.S.A.S.
• incremento della PaCO2 > 15 mmHg durante il sonno in
pazienti con ipercapnia diurna
Quanto O2 si somministra
11 x min85 mmHg79 mmHg
+ 2,5 l/min
11 x min75 mmHg75 mmHg
+ 2 l/min
15 x min65 mmHg66 mmHg
+ 1,5 l/min
19 x min65 mmHg59 mmHg
+ 1 l/min
19 x min65 mmHg55 mmHg
+ 0,5 l/min
19 x min65 mmHg47 mmHgAria Ambiente
Frequenza Respirat.
PaCO2PaO2Addizione ossigeno
PaCO2PaO2
Diffusione >20 volte vs. O2
SNC controllo nervoso del respiro
GUIDA AUTOVEICOLIIl codice della strada non prevede limitazioni all’ uso di :- contenitori di O2 liquido ( purchè saldamente fissati e non contengano piu’ di 5Kg di O2 liquido )- concentratori a batteria
Sono proibite le bombole ad alta pressione ( O2 gassoso )
Non vi sono limitazioni per i mezzi terrestri e navaliPer il trasporto aerea va ottenuta la autorizzazione
della compagnia aerea
Fino a 1000/1500 mt nessun effettoFra 2000/ 2500 mt = FiO2 15%In cabina aerea : 1800 - 2400 mt
Durante il volo la PaO2 ( nei sani ) cade probabilmente fra 53 e 64 mmHg con SaO2% fra 85 e 91 %
Test all’ ipossia : respirare FiO2 al 15% x 20 min.Se PaO2 > 55 OK
= 50-55 border-line< 50 ossigeno in volo
il test a riposo è comunque poco predittivo : fare test del cammino in ipossiemia
VENTILATORE MECCANICO
Il Ventilatore meccanico è uno strumento che sostitu isce o supporta la funzione dei muscoli respiratori forn endo l’energia necessaria ad assicurare adeguato flusso, pressione e volume di gas negli alveoli durante l’inspirazione.
Può agire:
• aumentando la pressione all’interno delle vie aeree
• riducendo la pressione all’esterno del torace.
M. DEL MOTONEURONEM. DEL NERVO PERIFERICOM. DELLA PLACCA MOTRICEM. PRIMITIVA DEL MUSCOLO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DA IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE
PER DEFICIT DI POMPA NEUROMUSCOLARE
Scopi della VMDScopi della VMD
� Controllare l’ acidosi respiratoria
� Migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno
� Ridurre il lavoro respiratorio
� Riventilare le zone polmonari atelettasiche
Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vi e aeree
L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie aeree che avviene durante l’i nspirazione
Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale
Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale
Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vi e aeree
L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie aeree che avviene durante l’i nspirazione
Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale
Continous Positive Airway Pressure(CPAP) nasale
O.S.A.S SLEEPAPNEA
Nei pazienti con BPCO in stadio IV GOLD sono ormai consolidate le evidenze in base alle quali
• l’ossigenoterapia a lungo termine,
• la ventilazione non invasivaed, in casi molto selezionati,
• la riduzione chirurgica di volume polmonare ed
• il trapianto di polmone ,
devono far parte integrante delle opzioni terapeutiche
“ la BPCO non è una cenerentola nel panorama nosologico dellamedicina interna ed interventistica, ma una condizione patologicamolto stimolante sul piano intellettuale e della cultura scientifica ““