MODULO: Programa de Aprendizagem em Atenção Básica VIII

NOME: Camila Inácio de Lima

Fernanda Raquel Prado Barros

Iná Kelly Pinheiro de Moura

Lara Borges Barbosa

Maklene Alves de Oliveira Siebra

Ronnier Angelo Matias de Sá

CASO CLÍNICO 1

Dolores, sexo feminino, negra, 58 anos, residente em uma casa de apoio para idosos carentes,

é acompanhado pela sua equipe em Saúde da Família. É portadora de Insuficiência renal,

insuficiência cardíaca, devido à diabetes e hipertensão mal controlada de longa data, e cirrose

hepática, devido a um etilismo prévio. Faz uso de atenolol, captopril, losartana e mantém PA média

de 130x95. Ainda, usa metformina, 850mg, 3xdia e glibenclamida, 5mg, 2 vezes ao dia, com HGT

médio no último mês de 140mg/dl. Foi a hospital duas vezes nessa semana sentindo-se mal,

tremendo, suando, sonolenta e “branca como um papel”. Nunca foi orientada quanto a dieta e

exercícios físicos. Apresenta como últimos valores de colesterol total 250, LDL 180 e HDL 35.

Fumante.

Responda:

1. Qual o calendário básico vacinal da sra. Dolores?

Segundo o Calendário de Vacinação do Adulto disponibilizado pelo Ministério da Saúde, as

vacinas preconizadas para a sra. Dolores são: Hepatite B (3 doses, a depender da situação vacinal);

Dupla Adulto (com reforço a cada 10 anos).

2. Devido às comorbidades, quais as vacinas especiais ela deve tomar, além do calendário

vacinal básico?

FACULDADE SANTA MARIA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

BR 230, Km 504 – CX. POSTAL 30 – CEP: 58900-000

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De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunizações, a sra. Dolores, por ter doença hepática

crônica, doença renal crônica, etilismo e ser tabagista, deve tomar ainda as seguintes vacinas:

Influenza, Hepatite A, Pneumocóccica Conjugada (VPC10), Pneumocóccica 23V, Meningocóccicas

Conjugadas (MenC ou MenACWY), Meningocóccica B, Varicela e Hérpes Zóster. Por ela ser

cardiopata, acrescenta-se mais a vacina contra Haemophilus influenza b.

3. Ela entra em quais rastreamentos do Ministério da saúde? Diga a doença, exame e

periodicidade.

A paciente do caso clínico entra nos seguintes rastreamentos:

Rastreamento de dislipidemia. Exame: Dosagem dos lipídios séricos. Observação: O

profissional de saúde deve orientar que o paciente esteja em jejum de 12 horas, evitar

mudanças na rotina alimentar e de atividade física, além de não ingerir bebida alcoólica.

Periodicidade: Não existe evidência quanto à periodicidade. O intervalo ótimo para

rastreamento é incerto e este está principalmente fixado de acordo com o risco cardiovascular.

Rastreamento de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Exame: Aferição ambulatorial

com esfigmomanômetro é a mais amplamente utilizada. Periodicidade: A HAS deve ser

rastreada bianualmente se PA < 120x80 mmHg e anualmente se PA Sistólica estiver entre 120

e 139 mmHg ou a PA Diastólica entre 80 e 90 mmHg.

Rastreamento de tabagismo. Exame: Através da abordagem com cinco passos:

Aborde quanto ao uso de tabaco;

Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de uma mensagem clara e personalizada;

Avalie a disposição em parar de fumar (grau motivacional para mudança de hábito);

Assista-a a parar;

Arranje condições para o seguimento e suporte do paciente.

Periodicidade: Em todos os encontros com os pacientes recomenda-se que os profissionais

de saúde perguntem a todos os adultos (incluídas as gestantes) sobre o uso do tabaco e

forneçam intervenção para que deixem esse hábito.

Rastreamento de abuso de álcool. Exame: Há dois testes mais conhecidos. O AUDIT e o

CAGE, sendo esse último o mais utilizado na atenção primária. O CAGE é constituído das

quatro questões abaixo acerca do hábito de beber:

- Você já sentiu a necessidade de parar de beber?

- Você já se sentiu chateado por críticas que os outros fazem pelo seu modo de beber?

- Você já se sentiu culpado sobre seu jeito de beber?

- Você já teve que beber para iniciar o dia e “firmar o pulso”?

Periodicidade: Não há um intervalo conhecido para realizar os testes de rastreio. Pacientes

com histórico de problemas com álcool, adultos jovens e grupos de alto risco (ex. tabagistas)

podem ser beneficiados com o rastreio mais frequente.

Rastreamento de obesidade. Exame: Através do cálculo do índice de massa corpórea

(IMC), que corresponde ao peso (kg) dividido sobre a altura (metros) ao quadrado.

Periodicidade: Não há recomendação clara sobre a periodicidade do rastreamento, assim ele

fica indicado durante a consulta de exame periódico de saúde.

Rastreamento de câncer de mama. Exame: Mamografia. Periodicidade: Recomenda-se o

rastreamento do CA de mama bianualmente.

Rastreamento de câncer de cólon e reto. Exame: Através da pesquisa de sangue oculto nas

fezes, colonoscopia ou signoidoscopia. Periodicidade: Quanto ao intervalo ideal de

rastreamento, as evidências mostram que tanto o anual quanto o bienal levam a uma redução

semelhante na taxa de mortalidade por câncer de intestino.

4. Segundo o escore da AHA (American Heart Association) 2013, qual o risco

cardiovascular dela em 10 anos?

De acordo com as diretrizes 2013 para avaliação de risco cardiovascular (American

College of Cardiology e American Heart Association), os fatores de risco considerados no

cálculo de risco de o paciente apresentar doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos

são:

Sexo: Feminino; Idade: 58 anos; Raça: Negra.

Nível sérico de colesterol total: 250 mg/dl; HDL: 35 mg/dl.

Pressão Arterial Sistólica: 130 mmHg.

Tabagismo: Sim.

Diabetes: Sim.

Essas informações foram integradas em uma fórmula que estima o risco e o valor

encontrado através da Heart Risk Calculator foi de 41,6%.

5. Ela tem indicação de uso de AAS? Por quê?

Sim. De acordo com o Ministério da Saúde o uso de antiplaquetários, em especial a aspirina em

dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam

hipertensão e doença cardiovascular manifesta. Em pacientes sem doença aterosclerótica definida, o

emprego de aspirina também é recomendado naqueles com HAS, acima de 50 anos e considerados de

alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresentar um evento cardiovascular em 10 anos,

vide Manual Prevenção e Risco Global). Cabe ressaltar, que o benefício deve ser balançado com os

efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrágico e hemorragias gastrintestinais.

Em indivíduos com HAS e risco cardiovascular alto, é recomendado o uso de aspirina profilática

(100 mg/dia), após controle ideal ou próximo do alvo da pressão arterial (<140/90 mmHg).

6. Ela tem indicação de uso de estatinas? Quais? Em quais dosagens?

Sim. De acordo com a diretriz da AHA 2013 dependendo do risco cardiovascular

calculado em novo escore trazido pela própria diretriz, decidimos sobre a intensidade da

terapia. Maior risco exige terapia de alta intensidade, onde se busca calcular risco

cardiovascular por escore próprio da diretriz:

Então, Dona Dolores tem indicação de fazer uso de estatinas de alta – intensidade, conforme tabela acima (High-Intensity Statin Therapy): Atorvastatina 40 – 80 mg e Rosuvastatina 20 – 40 mg.

7. Qual a PA alvo dela? Ela está dentro da PA alvo?

PA alvo: 130x80. Não, o ideal são valores da PA abaixo de 130x85 mmHg, pois retarda a

progressão da nefropatia em pacientes hipertensos diabéticos.

8. O tratamento medicamentoso dela está adequado? Se não, corrija.

Não. Devido à paciente ser negra não pode usar o captopril e losartana. Em pacientes negros e

idosos esses fármacos devem ser evitados, pois apresentam uma ação terapêutica insatisfatória.

Esse fenômeno se deve ao polimorfismo genético da ECA e do angiotensinogênio plasmático. Os

iECAS são aparentemente menos eficazes na redução da pressão arterial em pacientes negros, do

que em pacientes não negros. Isso ocorre, possivelmente, devido a uma maior prevalência de

níveis plasmáticos reduzidos de renina na população negra hipertensa. Não é adequado também

metaclopramida e a glibenclamida, pois ela tem insuficiência renal. Por a paciente se enquadrar

nos grupos especiais, o tratamento adequado pode ser com antagonistas dos canais de cálcio, os

alfabloqueadores e a hidralazina. Havendo contraindicação para o uso de metformina, deve-se

escolher outro agente hipoglicemiante (incluindo a insulina. Alertar a paciente para a

possibilidade de hipoglicemia, orientar como reconhecê-la e tratá-la, particularmente naqueles em

uso de insulina ou secretagogo de insulina. · Nos pacientes com doença renal e diabetes, o

tratamento com sulfonilureias de curta ação é mais indicado do que com as apresentações de

longa ação. É importante interromper o tabagismo, objetivando diminuir a progressão da doença

renal e reduzir os riscos cardiovasculares.

9. O alvo glicêmico dela está atingido?

Não, pois o nível glicêmico idealizado para quem faz uso de hipoglicemiantes orais é <110

em jejum e <160 no pós-prandial.

10. O tratamento farmacológico está adequado? Se não estiver, corrija.

Não, pois a metformina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal (na verdade,

TFG<30 ml/min já contraindica), a glibencamida também é contraindicado em pacientes com IR.

As medicações que podem ser usadas no caso da paciente Dolores são as Glinidas (Repaglinida –

0,5 a 16 mg/dia – 1 a 4 vezes/dia e a Nateglinida – 120 a 360 mg/dia – 1 a 4 vezes/dia) e o

Inibidor da alfaglicosidase (Acarbose – 50 a 300 mg/dia – 3 vezes/dia). Ainda pode ser usado,

caso a insuficiência cardíaca da paciente não corresponda as classes NYHA III e IV, as

Glitazonas (Pioglitazona – 15 a 45 mg/dia – 1 vez/dia), vale ressaltar que o uso em pacientes de

classes NYHA I e II deve ser feito com cautela. Outra correção que deve ser feita é a orientação

quanto a dieta e exercícios físicos, pois a prática desses hábitos leva a uma melhor eficácia do

medicamento e, consequentemente, uma melhor aceitação do paciente ao tratamento.

11. Explique resumidamente quais as orientações para mudança de hábitos que Dolores

precisa adotar.

Dona Dolores é etilista e tabagista, não faz controle adequado de suas doenças crônicas,

diabetes e hipertensão, e nunca foi orientada quanto a uma dieta saudável ou à prática de

exercícios físicos, portanto todos esses itens precisam ser trabalhados com dona Dolores. É

necessário informá-la dos malefícios que o álcool e o cigarro podem trazer a sua saúde,

garantindo suporte multiprofissional adequado para apoiá-la na tentativa de reduzir ou acabar

com o consumo dessas substâncias, em contrapartida, deve-se instruí-la da importância de ingerir

todas as medicações nas doses e horários corretos, obedecendo as instruções do médico, que deve

estar sempre atento aos possíveis ajustes que podem ou devem ser feitos nas medicações.

Ademais, dona Dolores precisa de acompanhamento nutricional; ela deve ser orientada sobre

importância de não passar longos períodos sem comer e dos benefícios que a pratica de exercícios

físicos pode trazer para a sua saúde, minimizando riscos cardiovasculares.

De acordo com o último, 2015, Curso Nacional de Atualização em Pneumologia (CNAP) da

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a taxa de fumantes que conseguem

abstinência de 12 meses por iniciativa própria é de menos de 6%; os que conseguem por

intervenção breve/ aconselhamento sistemático é menos que 10%; pelo tratamento com recursos

simples recomendados pelas Diretrizes do INCA, SBPT (TCC, TRN, BUP), está entre 20 a 40% e

por programa de tratamento institucional multidisciplinar estruturado em tratamento cognitivo-

comportamental (TCC) e medicamentos- Terapia de Reposição de Nicotina (TRN), bupropiona,

vareniclina- tem-se obtido o melhor resultado: mais de 40% conseguiram se abster por 12 meses.

Dessa forma a paciente precisará de acompanhamento psicológico e ser encaminhada ao

pneumologista.

A paciente também precisa de ajuda multidisciplinar em relação ao uso do álcool, visto que já

apresenta cirrose hepática, necessitando de acompanhamento médico e psicológico.

Quanto a dieta, o nutricionista precisa levar em consideração as doenças que a paciente possui

(diabetes e hipertensão) e os níveis alterados de triglicerídeos na tentativa de fazer um cardápio

mais adequado possível, com restrições de açúcares, sais e gorduras prejudiciais e ressaltar a

importância do exercício físico, pelo menos 30 minutos diários. Deve orientá-la à ingestão diária

de pelo menos dois litros de água e deve ajudá-la a manter o peso (IMC) dentro do limite

saudável.