CASO CLÍNICO

Katerine Díaz.Adriana Castillo Dr. Washington

Orellana

CARRERA DE MEDICINA HUMANA

ANAMNESIS

Datos de Filiación

Nombre : NN Edad : 20 años. Sexo : femenino Estado Civil : soltera Instrucción : superior incompleta Profesión : ninguna Ocupación : estudiante Lugar de Nacimiento : Loja Lugar de Residencia : Loja Residencias Ocasionales : ninguna Religión : Católica Raza : Mestiza Grupo Sanguíneo : ORH+

MOTIVO DE CONSULTADolor Abdominal

Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a esta casa de salud.

ENFERMEDAD ACTUAL

Revisión Actual de Sistemas• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- Aparentemente normal

• SISTEMA DIGESTIVO.- lo referido en enfermedad actual

• SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO.- Aparentemente normal

• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.

• SISTEMA LOCOMOTOR.- Aparentemente normal El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.

Antecedentes Patológicos Personales•Ninguno

Antecedentes Gineco-Obstétricos•Menarquía: 13 años

•Ciclos menstruales: irregulares

•Duración: 4 -5 días

•Cantidad: moderada

•Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.

•Vida sexual activa: no

Antecedentes Patológicos Familiares No Refiere

Hábitos FISIOLÓGICOS

Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos Micción: 4 veces durante el día Deposición: 2 veces día.

 

PATOLÓGICOS Alcohol: NO Tabaco: NO Drogas: NO Alergias: Ninguna

 

Condiciones Socio-Económicas

Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de

hormigón armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y

todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un

perro) en el interior de la casa.

Fuente: Directa  

Personalidad: Extrovertida

EXÁMEN FÍSICO GENERAL

TA FC FR T(axilar) Peso TallaAL INGRESO 94/60 88x’ 24x’ 39.6°C 60kg 1.58AL REALIZAR HC 110/72 76x’ 18x’ 37° 60Kg 1,58

•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.

•FASCIES:

• Somatoexpresiva: Normal

• Psicoexpresiva: Tranquila

•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico

•ESTADO NUTRICIONAL:

•MARCHA: eubásica

•ACTITUD Y DECUBITO: Acostada, Decúbito Dorsal Activo

•PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo, hidrótica.

•FANERAS: implantación, forma y color normales.

•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

AL MOMENTO DEL INGRESO

Pcte álgica, intranquila, conjuntivas rosadas, MOH. Corazón rítmico. Pulmones ventilados,

Abdomen RHA (+), dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha,

Mac Burney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.

Cabeza CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan

prominencias, depresiones o puntos dolorosos.    

CARA: Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normales

 

Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de acomodación y consensual presente.

 

BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.

 

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo permeable.

 

Cuello Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del

resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA.

TóraxTORAX ANTERIOR Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de

amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de cicatrices.

 

PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.

PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta 7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el 11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio intercostal.

 

AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.

TORAX POSTERIORINSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos respiratorios normales.

 

PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías, expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal.

 

PERCUSIÓN: sonoridad.  

AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.  

 

Abdomen INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, no

se observa latido aórtico. Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm de longitud con bordes eritematosos en FID.

 

PALPACIÓN: Suave depresible, con dolor leve a la palpación sobre herida quirúrgica.

 

PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.

AUSCULTACIÓN: RHA (+)

Región Genital

No se explora 

Extremidades Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia de cicatrices, movimientos articulares conservados. Muy escasa pilificación. Turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y fuerza normal.

PROBLEMAS ACTIVOS

Dolor abdominal Anorexia Náusea Alza térmica Taquipnea Signo de Mac Burney (+) Signo del Obturador (+) Blumberg (+),

LISTA DE PROBLEMAS

RESPIRATORIO GENITO

URINARIO SISTÉMICO GASTROINTESTINAL

CARDIOCIRCULATORIO

Taquipnea Alza térmica Dolor Abdominal

    Náusea

    Anorexia 

Signo de Mac Burney (+)

Blumberg (+),

Signo del Obturador (+)

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

CLÍNICA DEL PCTE COLECISTITIS PANCREATITIS APENDICITIS GASTRITIS

Dolor abdominal x x x x

Anorexia x x

Náusea x x x x

Alza térmica(39°C)

x x x

TaquipneaSigno de Mac Burney (+)

x

Blumberg (+) X

Signos del Obturador (+)

x

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis Aguda

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

PRUEBAS FECHA

BIOMETRÍA HEMÁTICA 26-06-2013  

Leucocitos 13.48  Neutrofilos 89.60  Linfocitos 0.94  

Eosinófilos 0  HTO 32.9  HB 10.5  

Plaquetas 170  QUÍMICA SANGUÍNEA  

Glucosa 100.3  Creatinina 1.2  

Urea 38  EMO  

Hematíes 5-7  Células epiteliales numerosas  

Piocitos 10-12  Moco ++  

Bacterias +++  

DATOS DE LABORATORIO

ECO DE ABDOMEN

Se realiza rastreo ecográfico de abdomen, se observa imagen

tubular Alargada, no compresible con transductor en fosa

iliaca derecha

DATOS DE IMAGEN

NOTA POSTQUIRÚRGICA

Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda GII Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía Tiempo: 1:30 Anestesia: General  

Hallazgos: Líquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio

distal fibropurulentas. Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm edematosa. Congestiva en su tercio distal Coprolito en base. Base normal.

INDICACIONES

NPO CSV L/R 1000cc pasar 3000cc en4h Metoclopramida 10mg IV c/8h Tramal 100mg IV c/8h

1.-NPO2.- CSV3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h 4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h.5.- Tramal 50mg IV STAT.6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.7.- Ondacetron 8 mg IV STAT.8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).

Apendicitis Aguda GII

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO