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caso clinico
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INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA“JUAN PABLO PEREZ ALFONZO”
IUTEPAL
CASO CLÍNICO
PIE DIABETICO
Integrante Jesús Caile
Tifany RumboSiney Rumbo
Profesora: Lcda. Nancy Perdomo
Maracay, Mayo 2015
Resumen del Caso
Se trata de adulto mayor masculino de 71 años de edad quien ingresa al área de
emergencia el día 20/05/2015 a las 8 am, febril al tacto (Temp. 39°), presentando perdida
de la continuidad de la piel y secreciones purulentas, es revalorado por el equipo de
enfermería y médico, quien decide su ingreso con la siguiente Dx: PIE DIABETICO. Se
realiza acciones de enfermería se cateteriza vía periférica, se circula en realización de cura.
Se administra antibioticoterapia previa orden médica. Y queda a cargo de medicina interna
para decidir conducta y mejoría clínica.
Fundamentos de anatomía y fisiología
El conocimiento de la fisiopatología de las lesiones del pie permite establecer su
tratamiento adecuado. Su desconocimiento ha generado un enfoque incorrecto en la
atención del pie diabético, que durante años se catalogó de manera errónea como un
problema vascular. Las úlceras del pié diabético son de origen vascular son tan solo un 15
% de los casos. La complejidad del padecimiento radica en la heterogeneidad. A los
factores que ocasionan el pie diabético se agrega la coexistencia de otras complicaciones
como ceguera por retinopatía y nefropatía.
Los factores involucrados en mayor o menor magnitud en el desarrollo de úlceras del pie en
pacientes diabéticos son la neuropatía, la angiopatía, el inmunocompromiso, el retorno
venoso disminuido y, desde luego, el traumatismo externo que las desencadena. Para
explicar el origen de la neuropatía diabética se han propuesto dos teorías: la vascular y la
metabólica
TEORIA VASCULAR
En ésta se postula que la disminución existente de la irrigación sanguínea en los nervios
conduce a una hipoxia nerviosa y posteriormente degeneración nerviosa multifocal, se
sostiene sobre estudios que muestran daño microvascular de los vasa vasorum en los
diabéticos, así como en estudios que han demostrado hiperplasia en las paredes de los
pequeños vasos sanguíneos de los nervios y engrosamiento de la lámina basa¡ de los
pequeños vasos neurales Estudios encontraron cúmulos interminables de fibrina con
oclusión de los vasos sanguíneos de los nervios, postulando que la degeneración axonal era
indicativa de embolización.
TEORIA METABOLICA
Postula que la hiperglucemia crónica activa la vía del sorbitol (poliol), lo que incrementa su
concentración con deplesión asociada del mioinositol y actividad reducida de la sodio-
potasio de nosintrífosfatasa Na-K+ATPasa en los nervios periféricos.
La vía del poliol es una vía enzimática alternativa de la utilización de glucosa no
fosforilada, en la cual se encuentran involucradas la aldosa reductasa y sorbitol
deshidrogenasa, que la convierten en sorbitol y luego en fructuosa y nicotinamida adenína
dinucleotido reducida.
El cerebro, los nervios periféricos y otros tejidos que no requieren de la insulina sólo
dependen de la concentración de ésta en su forma intracelular, la vía del p01101 se
encuentra al parecer regulada de esta forma, incrementándose su mayor actividad con
hiperglucemias crónicas.
El mioinositol es un hexanol cíclico hidrosoluble que se encuentra en todo el cuerpo y en
concentraciones altas, obtenido de la dieta o de su síntesis, utilizado para la formación de
fosfolípidos de membrana, circula en forma libre y es filtrado y reabsorbido por el riñón, su
oxidación a ácido glucorónico ocurre dentro de estos órganos. El mioinositol se transporta
en forma activa al interior de los nervios periféricos por un gradiente dependiente de sodio,
su concentración en el nervio periférico es noventa o cien veces de la cantidad de
mioinositol encontrado en el plasma.
En los pacientes diabéticos existe una cantidad aumentada de mioinositol en la orina.
Estudios suponen que durante la hiperglucemia, la glucosa se une en forma competitiva al
sistema de transporte sodio dependiente, consiguiendo la disminución del mioinositol
transportado dentro del nervio. La actividad disminuida de la Na- K- ATPasa, causa
reducción en el transporte del mioinositol y del sodio intracelular, resultando
concentraciones elevadas de sodio, las cuales bloquean la despolarización nodal y retrasan
la velocidad de conducción nerviosa.
El sorbitol, es un subproducto de la vía del poliol, no difunde fácilmente fuera de las
células, por lo que en la hiperglucemia aumenta su concentración intracelular. Evidencias
sugieren que la acumulación del sorbitol, es responsable de la patología nerviosa. Estudios
experimentales demuestran que la neuropatía diabética es secundaria a la acumulación
excesiva de sorbitol (polialcohol), que resulta de la hiperglucemia.
NEUROPATIA
La neuropatía periférica puede ocasionar una pérdida parcial o total de la sensibilidad del
pie o la extremidad, similar a la sensación de engrosamiento del labio que produce la
inyección de anestésico por el dentista.
La neuropatía impide al diabético toda percepción fina. Cualquier corte o traumatismo pude
pasar inadvertido por días o por semanas y no es raro que el paciente refiera que la lesión
"acaba de aparecer", cuando en realidad sucedió mucho antes. No hay cura para la
retinopatía, pero el control estricto de la glucemia disminuye su progresión.
La deformidad conocida como pie de Charcot ocurre como resultado de la disminución de
la sensibilidad. Los pacientes con sensación normal en sus pies de terminan de manera
automática qué presión ejercen sobre un área específica del pie. Una vez que se identifica,
el cuerpo cambia de manera instintiva la posición para aliviar dicha presión. Por ejemplo, al
caminar por un camino empedrado, esta percepción permite modificar continuamente la
posición del pie y del cuerpo al caminar.
Un paciente con neuropatía avanzada el pie pierde este importante mecanismo. La
neuropatía puede afectar la inervación de los pequeños músculos intrínsecos del pie y
disminuir la sensibilidad y percepción del dolor. También puede afectar la inervación
simpática y originar disminución de la sudación. Esta resequedad origina grietas que se
convierten el foco de infección. En consecuencia, se desarrolla, isquemia y necrosis, lo cual
causa ulceración plantar
Fundamentos Fisiopatológicos del Estudio
Definición:
El pie diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos
relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular
periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.1 2
Amputación de la extremidad inferior del afectado es reconocida como un elemento
importante en el padecimiento y también está vinculada a la inestabilidad postural en
personas de edad avanzada con diabetes.
Complicaciones neuropáticas:
Cuando se dice que el pie diabético tiene una “base etiopatogenia neuropáticas” se hace
referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en
el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como
neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos
(nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores).4 En los diabéticos, la
afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad
dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de
deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan
estabilidad a la estructura ósea.5
El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que, si se produce una
herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición
excesiva a fuentes de calor o frío, no se sientan.6 Ya que el dolor es un mecanismo
defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los
diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular
favorece la aparición de deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces,
cambios en la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a
determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar
fatales.7 8 9
Complicaciones vasculares:
La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en los
diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos a causa de la
enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a las células para
que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su
distancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos, podemos
imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se
producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la "alimentación de los tejidos",
incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uñas, el vello.10
Además, la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células y de los
tejidos que las componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria, que
también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Las arterias son responsables de
llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una
herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través de las arterias es como los medicamentos
alcanzan las distintas partes del organismo, así que si un paciente diabético sufre una
infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, el éxito del tratamiento
farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reduce potencialmente porque el
medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe
instaurarse aun asumiendo el riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento local,
es decir, sobre la misma herida, resulta fundamental aunque por desgracia, dadas las
dificultades añadidas, no siempre sea suficiente.11
Complicaciones de las úlceras:
Las úlceras requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén al alcance del
paciente, ya que no solo no se resuelven espontáneamente, sino que tienden a agravarse,
llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o
incluso totales de las zonas afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la
diabetes son la principal causa de amputación no traumática en el mundo.12 La suma de
falta de riego sanguíneo con la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo
infeccioso pueden facilitar la aparición de fenómenos necróticos; dicho de otro modo,
pueden provocar que determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es
eliminando correctamente puede provocar la liberación de toxinas en sangre que acaben por
ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena es subsidiaria de un único tratamiento
posible: la amputación o la muerte (si es que alcanza el sistema circulatorio a niveles
superiores).
Determinación del grado de riesgo en las lesiones del pie diabético:
El interés básico de disponer de una clasificación clínica de los estadios en que cursa el Pie
Diabético responde a la conveniencia de articular los protocolos terapéuticos adecuados a la
necesidad de establecer su valor predictivo en cuanto a la cicatrización de la úlcera. La
clasificación de Wagner (Meggitt/Wagner), valora 3 parámetros: la profundidad de la
úlcera, el grado de infección y el grado de necrosis.
Grado 0: No hay lesión, Pie de riesgo.
Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos
subyacentes.
Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete
el hueso o la formación de abscesos.
Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con
osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena de todo el pie.
Tratamiento:
El Tratamiento local, según el grado de ulceración (escala de Wagner), es:
Grado 0: El pie está en riesgo, no existe lesión, la actitud terapéutica es de índole
preventiva
Grado 1. El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión sobre el área
con úlcera. Generalmente no se presenta una infección.
Grado 2. La infección está presente, por lo que es necesario obtener muestras para cultivo.
Debe realizarse una desbridación, curación tópica y utilizar antibióticos y coadyuvantes.
Dentro de los coadyuvantes más efectivos, novedosos y de fácil aplicación son los
productos a base de Iones de Plata.
Grado 3. Se caracteriza por la existencia de una infección profunda, con formación de
abscesos, a menudo de osteítis. La intervención quirúrgica posiblemente es necesaria.
Grado 4. Los pacientes afectados requieren hospitalización urgente y valoración del
componente isquémico, que en esta fase suele estar sumamente afectado. En términos
generales, se procede a cirugía revascularizadora, para evitar la amputación, o conseguir
que ésta pueda realizarse a un nivel distal de la extremidad.16
Grado 5. Se requiere amputación.
Recomendaciones para el cuidado
Para evitar estos serios problemas en los pies que deriven en la pérdida de un dedo, pie o
pierna, siga las siguientes indicaciones:
Revise sus pies diariamente. Asegúrese de que no tengan heridas, ampollas,
enrojecimiento, hinchazón o problemas de uñas. Utilice un espejo de mano con
aumento para revisar la planta de sus pies. Póngase en contacto con su médico si
nota cualquier anomalía.
Lave sus pies en agua tibia (¡nunca caliente!). Mantenga los pies limpios lavándolos
diariamente. Pero sólo utilice agua tibia; la temperatura que utilizaría para bañar a
un bebé recién nacido.
Tenga cuidado cuando lave sus pies. Lávelos utilizando una toalla suave o una
esponja. Séquelos sin frotar, dejando que la toalla absorba el agua o con suaves
golpecitos con la toalla.
Humecte los pies evitando la zona entre los dedos. Utilice una crema hidratante
diariamente para evitar que la piel seca cause escozor o que se agriete. Pero NO
aplique crema hidratante entre los dedos; esto podría causar una infección por
hongos.
Corte las uñas con cuidado. Córtelas en forma recta y despunte las esquinas. No las
recorte demasiado ya que eso podría causar que la uña se encarne. Si tiene alguna
inquietud sobre sus uñas, consulte a su doctor.
Nunca se corte los callos ni las callosidades. No realice “cirugías de cuarto de baño”
ni use almohadillas medicadas. Visite a su doctor para el tratamiento apropiado.
Use medias limpias y secas. Cámbielas todos los días.
Elija bien el tipo de medias que usa. Evite las medias con elásticos apretados, ya
que reducen la circulación. No use medias gruesas o abultadas (no se ajustan bien y
pueden irritar la piel).
Use medias en la cama. Si se le enfrían los pies durante la noche, use medias. Nunca
use almohadillas eléctricas o bolsas de agua caliente.
Antes de ponerse los zapatos, sacúdalos y revíselos por dentro. Recuerde: es posible
que no sienta una piedra en el zapato, por lo tanto sacúdalos antes de ponérselos.
Mantenga los pies secos y abrigados. No deje que se le mojen los pies en la nieve o
en la lluvia. En invierno use medias y zapatos abrigados.
Nunca camine descalzo. ¡Ni siquiera en casa! Siempre use zapatos o pantuflas.
Podría pisar algo que lo lastime o corte.
Controle su diabetes. Mantenga bajo control sus niveles de azúcar en la sangre.
No fume. El fumar restringe la circulación de la sangre a los pies.
Consulte a su podiatra periódicamente. Hágase revisar regularmente los pies por un
médico especialista en pie y tobillo, quien lo ayudará a prevenir las complicaciones
que causa la diabetes en los pies.
CUADRO DE DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIOS ALTERADOS OBSERVACION
1) Promoción de la Salud.
2) Nutrición SI Peso Corporal superior acorde a edad ( obesidad)
3) Eliminación
4) Actividad / Reposo. SI
5) Percepción / Cognición.
6) Autopercepción.
7) Rol / Relaciones.
8) Sexualidad.
9) Afrontamiento / Tolerancia al stress. SI Ansiedad ante el cambio en el entorno
10) Principios Vitales.
11) Seguridad / Protección. SI Hipertermia: elevación de la temperatura corporal
12) Confort.
13) Crecimiento / Desarrollo.
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de Tecnología
Juan Pablo Pérez Alfonzo
Nombre: P. T. Sexo: M Edad: 71 Fecha de ingreso: 20/05/2015
Diagnostico medico: Pie Diabético.
Dx de Enfermería: Hipertermia R/C Proceso Infeccioso
CUADRO ANALITICO REAL
Datos subjetivos Datos objetivos Dominio alterado Dx de enfermería
Paciente refiere “Tengo mucha fiebre por ese pie q lo tengo feo”
A la inspección decaído, con facie de fiebre, nervioso
Temperatura: 39°C
.
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación
00007 Hipertermia
Hipertermia R/C Proceso Infeccioso E/P pie diabético
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de Tecnología
Juan Pablo Pérez Alfonzo
Nombre: P .T. Sexo: M Edad: 71 Fecha de ingreso: 20/05/2015 Diagnostico medico: Pie DiabéticoDx de Enfermería: Ansiedad R/C cambio en el Entorno
CUADRO ANALÍTICO REAL
Datos subjetivos Datos objetivos Dominio alterado Dx de enfermería
Paciente verbaliza “ me quiero ir, no quiero quedarme aquí”
A la inspección paciente con facie de angustia intranquilo e irritable
Signos Vitales
Pulso: 83 x’
Respiración: 17 x’.
Temperatura: 39 ºC.
Dominio 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrés
Clase 2: respuesta de afrontamiento
00146 Ansiedad
Ansiedad R/C cambio en el entorno
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de Tecnología
Juan Pablo Pérez Alfonzo
Nombre: P T. Sexo: M Edad: 71 Fecha de ingreso: 20/05/2015 Diagnostico medico: Pie Diabético.Dx De Enfermería: Desequilibrio Nutricional Por Exceso R/C Peso Corporal Superior Acorde A La Edad
CUADRO ANALÍTICO DE RIESGO
Datos subjetivos Datos objetivos Dominio alterado Dx de enfermería
Paciente refiere “ahora me da mucha hambre”
Se observa escolar con exceso de masa corporal.
Signos Vitales
Pulso: 83 x’
Respiración: 17 x’.
Temperatura: 39 ºC.
Peso
183 kg
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
00002 Desequilibrio nutricional por exceso.
Desequilibrio Nutricional Por Exceso R/C Peso Corporal Superior Acorde A La Edad.
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de Tecnología
Juan Pablo Pérez Alfonzo
Nombre: P.T. Sexo: M Edad: 71 años
Diagnostico medico: Pie Diabético
Dx de Enfermería: Hipertermia R/C Proceso Infeccioso
PLAN DE ATENCIÓN REAL
Teoría de Enfermería Criterio de Resultado Acciones de Enfermería EvaluaciónLa teoría de Virginia
HendersonTiene relación con el estudio, dice que La función propia de la enfermera(o) consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento.
Al cabo de media hora el paciente logrará regular la temperatura corporal mediante las acciones de enfermería.
Interacción estudiante– usuario. Medirle, registrarle y vigilarle Signos
Vitales: Administrarle medicamento previa
orden médica (Acetaminofén 1 tableta 500mg).
Medios Físicos específicamente compresas húmedas.
Al cabo de media hora el paciente logró regular la temperatura mediante las acciones de enfermería.
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de TecnologíaJuan Pablo Pérez Alfonzo
Nombre: P.T. Sexo: M Edad: 71 Fecha de ingreso: 20/05/2015
Diagnostico medico: Pie Diabético
Dx de Enfermería: Ansiedad R/C cambio en el Entorno
PLAN DE ATENCIÓN REAL
Teoría de Enfermería Criterio de Resultado Acciones de Enfermería EvaluaciónLa teoría de Virginia
Henderson Tiene relación con el estudio, dice que La función propia de la enfermera(o) consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento.
Al cabo de una hora el Paciente disminuirá la ansiedad después de realizadas las acciones de enfermería.
Interacción estudiante- Paciente Medir, registrar y vigilarle Signos
Vitales. Calmar la ansiedad del usuario a
través de comunicación con él. Orientar al Paciente y el familiar
sobre el beneficio de la estadía hospitalaria.
Al cabo de una hora el Paciente logro disminuir la ansiedad mediante las acciones de enfermería.
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Superior
Instituto Universitario de TecnologíaJuan Pablo Pérez Alfonzo
Nombre: P.T. Sexo: M Edad: 71 Fecha de ingreso: 20/05/2015
Diagnostico medico: Pie DiabéticoDx de Enfermería: Desequilibrio Nutricional Por Exceso R/C Peso Corporal Superior Acorde A La Edad
PLAN DE ATENCIÓN DE RIESGO
Teoría de Enfermería Criterio de Resultado Acciones de Enfermería EvaluaciónLa teoría de Virginia
Henderson Tiene relación con el estudio, dice que La función propia de la enfermera(o) consiste en atender al individuo, enfermo o sano, en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento.
A largo plazo el paciente disminuirá de peso después de realizadas las acciones de enfermería.
Interacción estudiante- paciente. Medir, registrar y vigilarle Signos
Vitales. Orientar al paciente y al familiar
sobre la ingesta de alimentos nutritivos y bajos en calorías que le permitirán disminuir de peso.
Orientar al paciente y al familiar sobre los riesgos que produce la obesidad..
A largo plazo el paciente disminuirá de peso después de realizadas las acciones de enfermería.
PLAN DE EGRESO
Nombre: P.T. Sexo: M Edad: 71 años Fecha de ingreso: 20/05/2015 Diagnostico medico: Pie Diabético
Los cuidados son fundamentales para los pacientes, una vez dados de alta y en
riesgo de sufrir complicaciones, hay que incentivarlos a cumplir fielmente las indicaciones
realizadas por el personal médico y Enfermería, siendo algunas de las recomendaciones las
siguientes:
·
Conclusión
Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a
la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta
básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante
esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el
paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de
enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe
resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de
interacción con el usuario, y con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
El pie diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos
relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular
periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.1 2
Amputación de la extremidad inferior del afectado es reconocida como un elemento
importante en el padecimiento y también está vinculada a la inestabilidad postural en
personas de edad avanzada con diabetes.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este
estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de los planes
de cuidado.
RECOMENDACIONES
Al familiar:
Brindarle apoyo emocional y ayuda en todo momento.
Enseñarle e informarle los debidos cuidados para con el paciente.
Orientarlo en cuanto al tratamiento en base a dosis y horarios
Al personal del seguro Social José María Vargas:
Brindar todos sus conocimientos y su colaboración a los pasantes, siempre
conservado esa mística de trabajo y ese sentido de profesionalismo.
A la Profesora: Nancy Perdomo
Que nos siga brindando los conocimientos y las herramientas necesarias para
formarnos como buenos profesionales de la enfermería
Al IUTEPAL:
Mejorar su forma de motivar a los estudiantes para obtener un mejor rendimiento y
desempeño de los mismos teniendo como finalidad profesionales íntegros y de
calidad
A Mis Compañeras:
Que continúen luchando hasta superar cada una de sus metas, en donde el éxito será
el premio a lograr.
