CASO CLINICO PARA SESION BC

Alan Ryszeth Alcntara Hernndez 5 Semestre Bloque AJEFATURA DE ENSEANZASESIN BSICO-CLNICA LUNES 14-10-2013 09:30 A 11:00HRSDR. ARTURO AGUILAR YE

Se trata de paciente femenina de 23 aos de edad que acude primera vez a control prenatal.FECHA:21-09-2013HORA: 9:00 HRSTALLA: 1.44CMPESO: 56KGTA: 100/70mmHgFC: 72XFR: 17XTEMP: 36C

AHF: Todos preguntados y negados.

APNP: Es ama de casa, unin libre, con escolaridad primaria completa (alfabeta), religin catlica, originaria y residente de un poblado rural de la sierra de Soteapan, niega toxicomanas, desconoce hemotipo.

APP: Todos preguntados y negados. Cuenta con esquema de vacunacin completo y actualizado.

AGO: Menarca: l3 aos, con ciclos regulares 3x30 das, IVSA: 14 aos, NPS: 1, MPF anterior: hormonal inyectable mensual desde hace 2 aos, dejo de usarlo hace 3 meses, FUM: 02-07-2013, G3, P2, C0 A0.G1: hace 8 aos (mayo 2004), atendido por partera en hogar sin complicacin aparente. G2 hace 4 aos (marzo 2009), atendido por partera en hogar sin complicacin aparente.

PA: Acude por tener sospechas de embarazo, niega sintomatologa de vasoespasmo, refiere disuria y leucorrea blanquecina ftida, ya percibe movimientos fetales, niega otras perdidas transvaginales y otra sintomatologa de alarma obsttrica. Acude acompaada de su madrina obsttrica.

EF: Consciente, orientada en sus 3 esferas, Glasgow l5, afebril, normotensa, signos vitales estables, buen estado nutricional, buena coloracin, normohidratada, cardiorrespiratorio estable, abdomen globoso por tero gestante, con AFU: 24cms, movimientos fetales presentes, con PUVI con situacin libre, FCF 150x; TV diferido, extremidades integras sin edema, ROTS normales, con buen llenado capilar distal.

PREGUNTAS POR NIVEL DE COMPLEJIDAD

Quinto semestre:

Qu mecanismos adaptativos se ven comprometidos en una mujer embarazada?

Durante el embarazo podemos ver ciertos mecanismos de adaptacin en distintos rganos y estructuras como los siguientes:

Cambios en las trompas de Falopio Facilitan la fecundacin del vulo por el espermatozoide. Regulan el tiempo de transporte del huevo fecundado hacia el tero.Cambios ovricosIniciado el embarazo, la ovulacin cesa y se suspende la maduracin de nuevos folculos. En uno de los ovarios hay la presencia de un cuerpo lteo, el cual tiene su mxima funcin, durante las seis a ocho primeras semanas de gestacin.

Cambios uterinos Crecimiento: Su crecimiento es considerable y se debe a la hipertrofia celular. La masa celular aumenta 20 veces en tanto que el volumen intrauterino lo hace 1000 veces. Peso: aumenta de 70 a 900 y a 1 100 gr al trmino. Tamao: crece de 9 cm a 33 35 cm al trmino del embarazo

Los cambios de contractilidad ocurren durante todo el embarazo, y desde el primer trimestre se registran contracciones irregulares, que en el segundo trimestre pueden ser percibidas a la palpacin. Estas contracciones no dolorosas e irregulares son conocidas con el nombre del autor que por primera vez las describi: Braxton Hicks. Cambios endometriales

Hay proliferacin de la tnica uterina, en preparacin para la implantacin del vulo. Almacenamiento de glucgeno para nutrir el blastocito si ocurre embarazo

Cambios vaginales Aumento en la vascularizacin e hiperemia que afecta la piel, vulva y msculos del perin. Esta vascularizacin acentuada da un color violeta a la mucosa vaginal, (signo de Chadwick o de Jacquemier).

Cambios mamarios Las mamas aumentan de tamao, el pezn crece y se hace ms oscuro y erecto. Las areolas se oscurecen, y las glndulas de Montgomery aumentan de tamao. Preparacin para la lactancia.

Cambios de la pared abdominal

Se puede observar la distensin de la piel por el crecimiento uterino lo que ocasiona ruptura de las fibras elsticas de la capa reticular de la piel. Estas lesiones son de coloracin violcea cuando se trata del primero embarazo y adquieren un color blanco nacarado si es multigesta.

Cambios del aparato cardiovascular El volumen cardiaco se aumenta en un 10% (hasta 75ml). La elevacin del diafragma por la presin del tero desplaza el corazn hacia la izquierda y hacia arriba. Disminuye la viscosidad de la sangre y ocurre la torsin de los grandes vasos a causa del mayor volumen del tero.

Se incrementa la frecuencia cardiaca. El corazn impulsa de 5.0 a 5.5 l/min, en la no embarazada. Este volumen se incrementa de un 30 a 50% hacia el final del primer trimestre. Se eleva el 10% ms durante los dos ltimos trimestres, cuando la gestante se encuentra en decbito lateral.

El pulso se incrementa de 10 a 15 latidos por minuto (80 a 85 / min) y llega a su mximo en el tercer trimestre. Se incrementa la filtracin renal. Se incrementa el transporte de oxgeno.

Cambios de la presin arterial: La presin sistlica y diastlica disminuye durante la primera mitad del embarazo (5 a 10 mm/Hg), despus de lo cual incrementa hasta el nivel de la no embarazada.

Cambios hematolgicos

GLOBULOS BLANCOS: Durante el embarazo hay un aumento en el nmero de los polimorfo nucleares neutrfilos. Por el estmulo estrognico elevado, se observan valores que van desde 10, 000/ml (valor normal) hasta 15, 000/ml. Estos cambios se producen alrededor de los primeros 45 das de gestacin, aumentando progresivamente hasta alcanzar el mximo en el 2do y 3er trimestre.Disminucin de la concentracin plasmtica de IgG e IgA (20 a 30% de su valor normal).

GLOBULOS ROJOS: Durante el embarazo, existe un estado de eritropoyesis acelerado, con aumento del volumen total de glbulos rojos y rpida incorporacin de hierro. Se sospecha que estos cambios son ocasionados por la accin del lactgeno placentario sobre la eritropoyetina; tambin se cree que participa la placenta ya que acta como una fistula arteriovenosa

Cambios del aparato respiratorio

Ocurren cambios que mejoran el intercambio de gases. Mucho antes de que sobrevenga la presin mecnica las costillas ms bajas se ensanchan para incrementar el espacio. El diafragma se eleva 4 cm, y el dimetro transverso del trax aumenta 2 cm.El centro respiratorio es sensible a la progesterona, por lo que conserva bajas las concentraciones sricas de CO2. La concentracin plasmtica fetal de CO2 excede la del plasma materno.

Cambios del aparato digestivo

ESTOMAGO Cambios mecnicos: Existe un desplazamiento del estmago por crecimiento uterino, lo cual condiciona una disminucin del peristaltismo con disminucin del vaciamiento gstrico. Al aumentar de tamao el tero, aplica una presin mayor al estmago e intestino, ocasionando que el apndice se desplaza hacia arriba y a la derecha. La presin venosa se incrementa por abajo del tero crecido INTESTINO Ocurre: Por accin de la progesterona se presenta disminucin del tono y la movilidad del tubo digestivo. Se incrementa la absorcin de agua por el colon. Desplazamiento de los sigmoides hacia arriba, constituyendo un factor obstructivo mecnico por el tero.

Cambios metablicos

Metabolismo de los hidratos de carbono: Al metabolismo de los carbohidratos se le ha dedicado una especial atencin, dado que se ha considerado que el embarazo es un factor diabetgeno en potencia. La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, as como produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas (estrgeno, cortisol, y el lactgeno de la placenta humana) pueden tener efectos bloqueadores en la insulina. A esto se le llama efecto en contra de la insulina, el cual usualmente comienza como en la semana 20 a la 24 del embarazo. A medida que la placenta crece, se producen ms de estas hormonas, y la resistencia a la insulina engrandece. Normalmente, el pncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para sobreponerse a la resistencia de la insulina, pero cuando la produccin de insulina no es suficiente para sobreponerse del efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional

El aumento de peso es paulatino, y se considera que en promedio es de 225 g/semana. A partir del segundo trimestre es posible valorar si el aumento de peso es adecuado multiplicando el nmero de semanas de gestacin por 225 gramos. Compara el peso real con el obtenido. Lo mejor en cuanto al incremento de peso en la mam es de 1kg a 1.5Kg x mes, teniendo una ganancia ponderal de 11 a 12Kg al trmino de la gestacin.

El excesivo aumento de peso durante la gesta puede originar complicaciones, tales como: 7 veces ms posibilidades de sufrir Hipertensin Arterial. 5 veces ms posibilidades de sufrir Eclampsia (hipertensin arterial, edemas, albuminuria, seguidos por convulsiones). Ms posibilidades de presentar diabetes gestacional y macrosoma fetal. Ms posibilidades de sufrir dificultades durante el parto (importantes hemorragias, etc.)

Metabolismo de las grasas: Se piensa que por influencia de los estrgenos y del cortisol, existe un aumento de lpidos, de sus valores normales de 600mg/100ml de sangre hasta 900mg/100ml. Se incluyen todas las fracciones tales como la colesterina y sus esteres, los fosfolpidos, los triglicridos y los cidos grasos libres.

Metabolismo de las protenas: Se reconoce un balance nitrogenado positivo, ya que una ingesta promedio de 10 a 20g al da, se retienen 2 a 3g de nitrgeno. Esta cantidad de protena es utilizada en el desarrollo del embrin, de la placenta y del tero, as como las mamas y tejidos maternos restantes. Las protenas sricas totales estn disminuidas, aunque influye mucho la hemodilucin existente en el embarazo. Esta disminucin proteica se desarrolla a expensas de la albmina, adems parece estar influida por la progesterona y el estrgeno circulante en grandes cantidades. Predispone al edema en miembros inferiores, debido a la disminucin de la presin coloidosmtica de la sangre.

Metabolismo del hierro: El embarazo ocasiona movilizacin de reservas de hierro, con aumento de su absorcin para cubrir las necesidades aumentadas de glbulos rojos, feto y placenta. Se recomienda un aporte diario de 60 a 80mg para mantener niveles adecuados. Al trmino del embarazo, la mujer retiene un promedio de 6 a 7 litros de agua debido a: Presin hidrosttica capilar. Aumento de la presin venosa en miembros inferiores. Presin osmtica coloidal. Permeabilidad capilar elevada. Retencin de sodio

Influencias hormonales: Bajo la influencia de los estrgenos la retencin total de agua es de 6 a 8 litros al final del embarazo, distribuidos entre madre, feto, placenta y lquido amnitico. La progesterona incrementa el tamao del rin.

La secrecin de aldosterona por las glndulas suprarrenales y la de los estrgenos por la placenta equilibran la progesterona, lo que produce dilatacin de los urteres y relajacin de la vejiga y trgono.

Puede haber edema fisiolgico, particularmente por la tarde (vespertino). Puede ocurrir perdida de sodio y electrlitos en la orina (natriuresis). Se produce resorcin de cloruro de sodio y agua por los tbulos renales. No aumento el volumen de orina a causa de secrecin. Disminuye la secrecin de orina en la etapa tarda del embarazo, se incrementa la retencin de lquidos. La vejiga se vuelve edematosa y se lesiona con facilidad.

Cambios del sistema musculo esqueltico La movilidad y flexibilidad de las articulaciones sacroilaca, sacroccocgea y pbica se incrementan en preparacin para el parto. Puede ocurrir espasmo de los ligamentos terosacros y dolor del ligamento redondo. Predispone a dorsalgia y pueden experimentar dolor o adormecimiento de las extremidades superiores, a causa de la inclinacin de los hombros y el trax hacia delante

Cambios de la piel

Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo ms notable en prpados, cara, manos y pies, en donde tambin influye la retencin de lquidos. Hay cambios vasculares que se manifiestan en la piel, especialmente bajo la epidermis y que son conocidos como nevos arcneos, angiomas formados por una arteriola nica, que se ramifica en muchos vasos finos. Las glndulas sudorparas tienden a aumentar su actividad. Las estras en el abdomen, mamas y frecuentemente en la piel de los muslos se deben a la distensin, a la elevacin hormonal y a la deficiente elasticidad de los tegumentos.

Qu aspectos famacodinmicos, hay que tomar en cuenta en esta paciente?

Se debe de tomar en cuenta el tratamiento adecuado para la infeccin vaginal a tratar adems de que debe de ser un antibitico o anti fngico que no est contraindicado durante la etapa gestacional, durante el primer trimestre existe un periodo de susceptibilidad a los teratgenos en este caso a la mayora de los frmacos utilizados. El periodo de mayor sensibilidad es entre la 3-8 semana o de organogenia, de ah a partir de la 9 38 semanas se disminuye esta sensibilidad donde ya hay un periodo de maduracin funcional, a pesar de ello puede continuar un riesgo de anomalas.Se trata de una infeccin por Candida Albicans, aparentemente normal durante el embarazo ya que hay un aumento de Hormonas como el estrgeno que produce un aumento de glucgeno lo que propicia la multiplicacin de microorganismos oportunistas o de la flora normal vaginal.

El Tratamiento puede ser Tpico u Oral

Tpico: Miconazol Crema 2% (5 gr) vulva y vagina al da x 7 dasNistatina vulos o tabletas vaginales 100 000 U 1 aplicacin x 14 das

Oral: Fluconazol 250 mg dosis nicaItraconazol Capsula 200 mg cada 12 horas x 1 da

Usar solo tratamientos locales por 14 das en caso de VC sintomtica durante el embarazo.

Mecanismo de Accin

MiconazolLos azoles se unen a la enzima C14-alfa-d tilemeasa, e inhiben la transformacin de lanosterol en ergosterol. La inhibicin altera la fluidez de la membrana, aumentado la permeabilidad y produciendo una inhibicin del crecimiento celular y de la replicacin.

NistatinaActa ligndose a los esteroles de la membrana celular fngica, resultando en la inhabilitacin de la membrana celular para funcionar como una barrera selectiva, con la subsecuente prdida de los constituyentes celulares esenciales.La nistatina es derivado del Streptomyces noursei y pertenece al grupo qumico polieno antifngico.

FluconazolEs un inhibidor altamente selectivo de la enzima alfa - desmetilasa del citocromo P-450 de los hongos. La desmetilasa de las clulas humanas es mucho menos sensible a la inhibicin por el fluconazol. Si esta enzima no funciona, se acumula una sustancia llamada 14 alfa metilesterol, se pierde subsecuentemente los esteroles normales de los hongos que mantienen ntegra su membrana celular, y se obtiene la actividad fungisttica del fluconazol.

Itraconazol Inhibicin de los sistemas enzimticos de los hongos dependientes del citocromo P450, los cuales sintetizan ergosterol. La principal consecuencia de esta interaccin es la sntesis defectuosa de la membrana celular del hongo con la inhibicin de la enzima lanosterol desmetilasa que lleva a la acumulacin de los lpidos precursores de la membrana, tales como el lanosterol. La selectividad de accin de itraconazol se supone debida a una menor afinidad por los citocromos P450 de los mamferos.

2